PROCESO GESTION SALUD CÓDIGO SUBPROCESO ASEGURAMIENTO AS-001

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1 PROCESO GESTION SALUD CÓDIGO SUBPROCESO ASEGURAMIENTO AS-001 TIPO DE PROCESO MISIONAL VERSIÓN 1 PROCEDIMIENTO PÁGINA: 1 de 7 1.OBJETIVO Asegurar la inclusión en el régimen subsidiado de la población pobre y vulnerable al sistema general de seguridad social en salud del municipio de Sincelejo 2. ALCANCE Abarca los niveles 1 y 2 del del municipio de Sincelejo 3. NORMAS Constitución nacional articulo 48 del 90 Ley 100 de 1993 Ley 715 de 2001 Ley 1122 de 2007 Acuerdo 244 de 2003 Acuerdo 343 de 2007 Acuerdo 253 de 2003 Resolución 812 de 2006 Acuerdo 306 de 2005 Resolución 5078 de DEFICINIONES EPS-S: empresas promotoras de salud subsidiada ESE: empresa social del estado IPS: instituciones prestadoras de salud POS-S: plan obligatorio de salud subsidiado SGSSS: sistema general de seguridad social en salud UPC-S: es el valor que el estado paga a una EPS-S perca pita para la atención de un afiliado al régimen subsidiado anualmente AFILIACION: es el ingreso de una persona al régimen subsidiado, a través de la libre escogencia de su EPS-S CARNET: es el documento que identifica al portador como afiliado a una EPS-S PRIORIZADOS: son las personas potenciales a afiliar al régimen subsidiado BASE DE DATOS: listado de personas que pertenecen al régimen subsidiado NOVEDADES: son eventos que modifican la base de datos por nacimientos, fallecimientos, multiafiliaciones y duplicidades. ARS: Administradores del Régimen Subsidiado

2 PÁGINA 2 de 7 5. DOCUMENTOS Y REGISTROS DE REFERENCIA DOCUMENTOS Caja de herramientas para gestión municipal de régimen subsidiado REGISTROS Base de datos del régimen subsidiado Actas de visitas a EPS-S Actas de digitados Informe de carnetizacion 6. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO PROVEEDOR ENTRADAS ACTIVIDADES SALIDAS CLIENTE RESPONSABLE Comunidad en general Afiliados EPS-S Ministerio de la protección social SUPERSALUD DASALUD EPS-S ESE DANE DNP Fondo local de salud FOSIGA Ministerio de Cultura IMDER Min hacienda Cabildos Indígenas Solicitudes y peticiones Soportes documentales de los contratos Acuerdos, resoluciones, circulares Base de datos del Datos poblacionales Documentos COMPES Directrices aseguramiento Información financiera Identificación, selección y priorización Afiliación Contratación Listado de priorizados suspensiones temporales suspensiones definitivas activaciones Depuración de base de datos reintegros Respuestas de quejas y reclamos Informes de actas de supervisiones Comunidad en general Afiliados Ministerio de la protección social SUPERSALUD DASALUD EPS-S ESE DNP Fondo local de salud Secretaria de Salud

3 PÁGINA 3 de 7 6. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO PROVEEDOR ENTRADAS ACTIVIDADES SALIDAS CLIENTE RESPONSABLE Gobernadores de Cabildos Ministerio del Interior ICBF ACR Acción Social Dependencias internas Recepción resolicitudes en general y entes de control Acuerdo Concejo Municipal Flujo financiero Informes de Interventoría Contratos Conceptos técnicos Oficios Avales de cuentas 7. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES ACTIVIDADES Identificación, selección y priorización Afiliación Contratación Flujo financiero DETALLE Recepción base de datos del Verificación de los datos Selección de los potenciales beneficiarios Priorización de acuerdo a la normatividad Elaboración de listado mediante acto administrativo Publicación del mismo Listado censales y población ROM Socialización del acto publico con EPS-S y entes de control Publicación convocatoria Convocatoria publica Proceso de libre escogencia de la EPS-S Radicación de los formularios de afiliación Revisión de los informes de las actas de carnetizacion de las EPS-S Recepción de soportes documentales Actas de visitas de supervisión a la contratación Revisión de informes de Interventoría Requerimientos a las EPS-S Recepción de cuentas de cobro de las EPS-S Revisión y aval de cuentas por la Interventoría

4 PÁGINA 4 de 7 Envió a presupuesto para tramite de pago 8. RECURSOS HUMANOS FINANCIEROS TECNOLOGICOS INFRAEXTRUCTURA Profesional universitario (2) Técnico (1) Auxiliar administrativo (2) Técnico Administrativo Número de afiliados por valor de UPC Hardware: equipos de computo e impresoras Software: en licitación, servicio de internet, red Instalaciones locativas para desarrollar el trabajo inadecuadas 9. SEGUIMIENTO Y MEDICION DE LA GESTION DEL PROCESO NOMBRE DEL INDICADOR FORMULA FRECUENCIA RESPONSABLE Disponibilidad de la base de datos de personas priorizadas como potenciales beneficiarios Días transcurridos entre el inicio de la disponibilidad de la base de datos de priorizados y el inicio de la contratación /150 días EFICACIA % de utilización de cupos del régimen subsidiado Nº de cupos utilizados / el total de cupos disponibles X100 De acuerdo a las ampliaciones de cobertura Líder del proceso % de contratos debidamente legalizados Nº de contratos legalizados / el total de EPS-S inscritas X 100 Anual EFICIENCIA % de inconsistencias encontradas Nº de técnicos utilizados /Nº de inconsistencias detectadas Líder del proceso

5 PÁGINA 5 de 7 % de formularios radicados con cumplimiento de Requisitos Nº de formularios radicados / el número de cupos de potenciales beneficiarios priorizados en el régimen subsidiado X100 De acuerdo a ampliación de cobertura % de contratos revisados Nº de contratos / el total de contratos X100 Semestral % de inconsistencias detectadas Registro con inconsistencias detectadas/total de registros con inconsistencias corregidas X 100 % de duplicidades detectadas Registros duplicados detectados sobre el total de registros duplicados depurados X 100 EFECTIVIDAD % de novedades digitadas oportunamente % de solicitudes de actualización digitadas oportunamente Nº de novedades digitadas oportunamente en el mes/total de solicitadas en el mes X100 Nº de solicitudes de actualización / el total de solicitudes en el mes X100 Líder del proceso % de afiliados con carnet Nº de beneficiarios carnetizados X EPS-S/ Nº de afiliados por EPS-S X 100 Semestral % de contratos realizados con base en lo programado Nº de contratos realizados / el Nº de contratos programados X100 Semestral

6 PÁGINA 6 de PUNTOS DE CONTROL ID ACTIVIDAD(ES) DE CONTROL OBSERVACIONES DE CONTROL REGISTROS DE CONTROL 1 Identificación, selección y priorización Que ingresen al régimen subsidiado aquellas personas que cumplan los requisitos de ley Base de datos de priorizados 2 Afiliación Verificar que los afiliados sean los efectivamente priorizados Base de datos de priorizados 3 Contratación Que las EPS-S cumplan con los requisitos establecidos en el objeto contractual Soportes documentales 4 Flujo financiero Que no se pague una cuenta por mas de una vez Aval de cuentas 11. RIESGOS ASOCIADOS IMPACTO PROBABILIDAD VALORACION DEL RIESGO (I + P) NOMBRE DEL RIESGO DESCRIPCION DEL RIESGO POSIBLES CONSECUENCIAS Aceptable 3 Tolerable 4 Moderado 5 Importante 6 Inaceptable MANEJO DEL RIESGO MEDIDAS Ingreso de personas al régimen subsidiado con capacidad de pago Que las personas que son de estratos 4,5y 6 se encuentran encuestadas en el con niveles 1 y 2 No atención de personas que realmente lo necesitan X X Inaceptable Depuración base de datos Incumplimiento del objeto contractual Terminación de un contrato por causas excepcionales Desestabilización en la atención al usuario X X Tolerable Enviar listado de afiliados de ese contrato a la secretaria de salud departamental para la distribución oportuna en las otra EPS-S inscritas en el municipio de Sincelejo

7 PÁGINA 7 de 7 Duplicidad de pagos Que una cuenta se pague más de una vez Detrimento patrimonial Sanciones X X Importante Efectivo control de cuentas Perdida de documentos Manipulación de la base de datos No contar con un archivo debidamente organizado Cambio de los registros originales Sanciones Demandas Violación del derecho al usuario de permanecer en el régimen subsidiado siempre que llene los requisitos de Ley La no confiabilidad de la información Sanciones X X Inaceptable X X Tolerable Capacitación en manejo de archivos Sistema de archivos adecuados y seguros Copias de seguridad de información Validación de la base de datos y copia de seguridad Bases de datos legalizada con sus respectivas licencias ELABORO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA Trinidad Monsalve Morales Profesional especializado REVISÓ Amiraida Mendoza Causado Secretario de Salud APROBÓ Amiraida Mendoza Causado Secretario de Salud -

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