CARTA DE DERECHOS del afiliado y del paciente del Régimen Subsidiado

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1 CARTA DE DERECHOS del afiliado y del paciente del Régimen Subsidiado Versión 2.00

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3 CARTA DE DERECHOS del afiliado y del paciente del Régimen Subsidiado

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5 RÉGIMEN SUBSIDIADO 5 ÍNDICE Generalidades Quiénes somos? Qué es el Régimen Subsidiado? Qué es el SISBÉN? Quién realiza la encuesta SISBÉN? Qué es una EPS del Régimen Subsidiado? Cuáles son las funciones de la EPS? Cómo afiliarme a una EPS del Régimen Subsidiado? Glosario Derechos de los afiliados y pacientes Deberes de los afiliados y pacientes Responsabilidad del usuario frente a su salud Plan de beneficios Qué es el POS-S? Qué beneficios recibo como afiliado de Capital Salud EPS-S? Actividades, procedimientos, intervenciones y servicios complementarios cubiertos en el POS-S Servicios de demanda inducida Acciones para la recuperación de la salud - Cobertura de Servicios de Primer Nivel de Complejidad - Cobertura de Servicios de Segundo y Tercer Nivel de Complejidad - Atenciones de Alto Costo Medicamentos Cobertura de Servicios en casos de accidente de tránsito Atención inicial de Urgencias Qué es una Urgencia? Pág Te entiende. Te atiende

6 6 CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Pág. Interrupción voluntaria del embarazo Plan Obligatorio de Salud para Comunidades Indígenas Servicios no incluidos en el pos-s Exclusiones del POS-S Periodos de carencia Pagos moderadores Copagos Cuotas de recuperación Red de prestación de servicios Red de urgencias Mecanismos de acceso a los servicios Puntos de Atención al Usuario (PAU) Líneas de atención al Usuario - Solicitud de Citas Portal Web Transporte y estadía Condiciones para la verificación de derechos Cambio IPS Participación social Qué es la asociación de usuarios? Cuál es su objetivo? Comité de control social Comité de comunicaciones Comité de salud y convivencia Comité de planeación y gestión Cómo participar? Solución de conflictos Inspección, vigilancia y control

7 RÉGIMEN SUBSIDIADO 7 CARTA DE DESEMPEÑO Pág. Indicadores de calidad Indicadores de calidad de las IPS Posición en el ordenamiento (ranking) Entidad Promotora de Salud Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Calidad en el servicio y Acreditación Comportamiento como pagador de servicios Sanciones Te entiende. Te atiende

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9 RÉGIMEN SUBSIDIADO 9 CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE RÉGIMEN SUBSIDIADO GENERALIDADES Es el documento que le permitirá, en su condición de afiliado al Régimen Subsidiado, contar con una completa orientación de los aspectos más importantes que nuestros usuarios deben saber sobre el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S), la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que le prestarán los servicios, así como los derechos y deberes de los afiliados y los pacientes, entre otros aspectos. RECUERDE Señor(a) usuario(a): ayúdenos a prestar un mejor servicio. Usted puede participar activamente en la Asociación de Usuarios y velar por las garantías, derechos y deberes del Sistema de Seguridad Social en Salud para el Régimen Subsidiado. Su participación es de vital importancia. Acompáñenos! QUIÉNES SOMOS? Somos una empresa especializada en el aseguramiento de la salud, cuidando del bienestar de nuestros afiliados y siguiendo las indicaciones del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S). QUÉ ES RÉGIMEN SUBSIDIADO? Es el conjunto de normas, mecanismos y procedimientos que rigen la vinculación de la población sin capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en Salud, para tener acceso a los servicios de salud contemplados en el Plan de Beneficios Subsidiado, a través del subsidio que ofrece el Estado. En el país, esta población se encuentra identificada mediante la encuesta SISBÉN en los niveles 1, 2 y 3. QUÉ ES EL SISBÉN? Es el Sistema de Identificación de Selección de Beneficiarios de Subsidios de los programas sociales del Estado como educación, vivienda, bienestar social y salud. Contiene información sobre la situación económica, nivel educativo, número de integrantes del núcleo familiar, situación sanitaria y la ubicación de vivienda para poder clasificar cada familia en un nivel determinado. QUIÉN REALIZA LA ENCUESTA SISBÉN? Esta encuesta la realiza el Departamento Administrativo de Planeación en cada uno de los municipios del país. Para tener acceso a la misma, usted debe llevar el recibo de pago de algún servicio público y la cédula de ciudadanía del solicitante, dicho trámite es de carácter personal. QUÉ ES UNA EPS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO? Es una entidad que se encarga de asegurar la salud de los afiliados y administra los recursos del Régimen Subsidiado para garantizar la prestación de los servicios contemplados en el POS-S. Estos servicios se prestan a través de la contratación de IPS de la Red Pública y Privada. CUÁLES SON LAS FUNCIONES DE LA EPS? Promover la afiliación de la población beneficiaria del Régimen Subsidiado, garantizando la libre elección. Inscribir y afiliar la población beneficiaria del Régimen Subsidiado. Informar sobre los beneficios del POS-S y la red de servicios, así como los deberes y derechos de los beneficiarios del Régimen Subsidiado. Garantizar la prestación de los servicios médico-asistenciales incluidos en el POS-S. Te entiende. Te atiende

10 10 CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE CÓMO AFILIARME A UNA EPS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO? La afiliación se hace a través de un proceso de libre elección que se realizará en concurso con las autoridades municipales, así: Las autoridades locales en cada entidad territorial (alcaldes) convocarán a las personas que se encuentren identificadas como potenciales beneficiarias de los subsidios de salud a participar del proceso de libre elección, donde las afiliaciones y traslados son continuas. Durante este proceso, la autoridad territorial deberá garantizar que no se presenten afiliaciones de una misma persona a varias EPS. Una vez Capital Salud EPS-S sea elegida por el potencial beneficiario como su EPS-S, el proceso se inicia con la firma del Formulario Único de Afiliación y Traslado (FUNAT) por parte de la cabeza del núcleo familiar, el cual certificará en el formulario de afiliación que todas las personas integrantes de su núcleo familiar están vivas, no se encuentran afiliadas a otra entidad y residen en el municipio en donde se realiza la libre elección. Así mismo, Capital Salud EPS - S hará entrega del carné de afiliación y la carta de derechos del afiliado y del paciente al jefe del núcleo familiar. Para todos los efectos legales, dicha afiliación adquiere vigencia a partir de la suscripción del formulario de afiliación y validación de la misma por parte del FOSYGA. GLOSARIO 1. Promoción de la Salud: Consiste en proporcionar a las personas los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. 2. Prevención de la enfermedad: Son las acciones que se realizan para detectar tempranamente los factores de riesgo y para proteger al usuario de algunas enfermedades de manera específica. 3. Demanda inducida: Hace referencia a la acción de organizar y orientar a la población hacia la utilización de servicios de protección específica y detección temprana y a la adhesión a los programas de control. 4. Enfermedad de Alto Costo: Las enfermedades de alto costo son aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo y tratamiento. El Plan Obligatorio de Salud brinda cobertura a los tratamientos utilizados en el manejo de estas enfermedades. 5. Procedimientos menores: Son servicios de baja complejidad técnica en su realización, que requieren de una sala especial que debe ser atendida por personal entrenado, por ejemplo: curaciones, nebulizaciones, inyectología, retiro de puntos, lavado de oídos, etc. 6. Hospitalización de menor complejidad: Es el ingreso a una Institución Prestadora de Servicios de Salud (Hospitales, Clínicas), para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico, que incluye los recursos básicos físicos, humanos y de equipamiento disponibles, y que requiere para la atención de un paciente. DERECHOS DE LOS AFILIADOS Y PACIENTES Usted, como paciente y en su condición de afiliado de Capital Salud EPS-S, sin restricción por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religión, opiniones políticas o de cualquier índole, origen social, posición económica o condición social, tiene derecho a: Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restricción a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, desde su primer día de afiliación. Acceder a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el plan de beneficios y que sean requeridos con necesidad. Acceder a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud. A qué Capital Salud EPS-S autorice los servicios que requiera. El acceso a los servicios de salud será oportuno, de calidad y eficiente. Que sus necesidades sean escuchadas y satisfechas, de manera consistente y con expectativas razonables de servicio. Acceder a los servicios de salud sin que se le exija el cumplimiento de cargas administrativas propias de la EPS-S. Toda persona tiene derecho a que se autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su médico tratante. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.

11 RÉGIMEN SUBSIDIADO 11 Capital Salud EPS-S dará protección especial a los niños y niñas, por lo que dará acceso irrestricto a los menores de edad a todos los servicios de salud que requiera para conservar su vida, su dignidad, y su integridad así como para desarrollarse armónica e integralmente. Se entiende por niña o niño, toda persona menor de 18 años. Acceder al servicio de urgencias con la rapidez que su condición amerite, sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atención en una Institución Prestadora de Servicios de salud de la red definida por la entidad promotora de salud. Acceder de manera oportuna a la atención prioritaria de las peticiones que formule, cuando se trate de evitar un perjuicio irremediable, de acuerdo con lo establecido en el artículo 20 de la Ley 1437 de Disfrutar y mantener una comunicación plena y clara con el personal de la salud, apropiada a sus condiciones sicológicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos o tratamientos. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores o curadores promoverán la adopción de decisiones autónomas por parte de los menores de edad. Usted tiene derecho a conocer la información registrada en su Historia Clínica, a la confidencialidad sobre los datos allí consignados y a estar al tanto de los detalles de su salud, manteniendo una comunicación clara, precisa y suficiente con los profesionales que intervengan en su proceso de atención. Mantener la confidencialidad y secreto de su información clínica, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorización o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos. Aceptar o rechazar procedimientos, por sí mismo o, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minoría de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia por escrito de su decisión. Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud que respete sus creencias y costumbres, su intimidad, así como las opiniones personales que tenga, sin recibir trato discriminatorio. Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad. Recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta oportuna. Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia médica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizado para su ejercicio. Elegir libremente el médico y en general los profesionales de la salud, como también a las instituciones de salud que le presten la atención requerida dentro de la oferta disponible. Ser respetado en su voluntad de participar o no en investigaciones realizadas por personal científicamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos, métodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donación de sus órganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos. Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad. Recibir una segunda opinión por parte de un profesional de la salud en caso de duda. Recibir la valoración científica y técnica por parte de la Entidad Promotora de Salud, cuando del concepto médico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio. Recibir protección especial cuando se padecen enfermedades catastróficas o de alto costo. Te entiende. Te atiende

12 12 CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Acceder a los bienes y servicios de salud con continuidad. El acceso a un servicio de salud debe ser continuo y en ningún caso puede ser interrumpido súbitamente. Recibir por parte de Capital Salud EPS-S y a solicitud del usuario, toda la información que requiera para saber cómo funciona el sistema de salud y cuáles son sus derechos, las razones por escrito por las cuales no se autoriza el servicio, la indicación de cuál es la Institución Prestadora de Servicios de Salud que tiene la obligación de realizar las pruebas diagnósticas que requiere y una cita con un especialista, y acompañarla durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos. Los pagos moderadores (copagos y cuotas de recuperación), no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad económica de acuerdo con la estratificación socioeconómica de soportar el pago del mismo, pero sin detrimento de contribuir con el pago a la suficiencia financiera del sistema. Para la verificación de derechos, se solicitará únicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnológico que permita demostrar el derecho. No podrá exigirse al afiliado, copias o fotocopias auténticas de ningún documento. Tener la posibilidad de recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno. Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no será prestado, cuando se presente dicha situación. Acceder a los servicios de salud de acuerdo con el principio de integralidad. Presentar derechos de petición en los términos establecidos en la Ley 1437 de 2011 o la norma que lo sustituya, tanto a Capital Salud EPS-S como a la Institución Prestadora de Servicios de Salud y demás entidades del Sector Salud. Este derecho incluye el de pedir información, examinar y requerir copias, formular consultas, quejas, denuncias y reclamos, las cuales deberán ser resueltas de manera oportuna y de fondo. DEBERES DE LOS AFILIADOS Y PACIENTES Los afiliados deben cumplir con los siguientes deberes: Velar por el mejoramiento, conservación y recuperación de la salud personal y de los miembros de su hogar y/o comunidad. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Asistir de manera puntual a las citas que solicite o le sean asignadas. Afiliarse con toda su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud entregando los documentos que acrediten con suficiencia y claridad a sus beneficiarios. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios de salud. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, así como los recursos del mismo. Cumplir las normas del sistema de salud. Actuar de buena fe frente al sistema de salud. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.

13 RÉGIMEN SUBSIDIADO 13 RESPONSABILIDAD DEL USUARIO FRENTE A SU SALUD Capital Salud EPS-S dentro de sus programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, propende por la generación de estilos de vida saludables, para lo cual en conjunto con su Red Prestadora de Servicios de Salud, pone a su disposición, un equipo asistencial y administrativo para brindar servicios de salud adecuados para el tratamiento de enfermedades. Sin embargo, el cuidado de la buena salud es una tarea de todos y en especial del propio afiliado, por lo cual los invitamos a entender la responsabilidad que reviste la protección de la integridad física y psicológica, y a tomar decisiones responsables y saludables para usted y su comunidad. Algunas de las acciones que como afiliado puede realizar en procura del mejoramiento de su salud, que le permita llevar a cabo un estilo de vida saludable, son las siguientes: Evite el consumo excesivo de alcohol. No consuma sustancias psicoactivas y alucinógenas. No fume. Aliméntese de manera adecuada y balanceada. Realice ejercicio moderado y de acuerdo a su edad. Manténgase alejado de situaciones que puedan ser peligrosas para Usted o su familia. PLAN DE BENEFICIOS QUÉ ES EL POS-S? Es el conjunto de servicios de salud a los que tiene derecho un afiliado del Régimen Subsidiado. Su finalidad es la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la curación de la misma en caso de presentarse, y la rehabilitación de acuerdo con la normatividad vigente. QUÉ BENEFICIOS RECIBO COMO AFILIADO A LA EPS CAPITAL SALUD EPS - S? ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS, INTERVENCIONES Y SERVICIOS COMPLEMENTARIOS CUBIERTOS EN EL POS-S En el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado se cubren las actividades, procedimientos e intervenciones descritas a continuación: SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDA Capital Salud EPS-S presta servicios de salud a través de su red prestadora, encaminados a informar y educar a sus afiliados sobre las acciones encaminadas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, con el fin de reducir el riesgo de enfermedad y mortalidad por causas evitables, así como implementar estrategias que les garanticen, de acuerdo con las condiciones de edad, género y salud, el acceso a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana, a través de: Vacunación. Atención del parto y del recién nacido. Atención en planificación familiar a hombres y mujeres: se brinda información y asesoría sobre el método anticonceptivo más indicado para que decida de manera libre y responsable, en qué momento desea tener hijos. Se cubren los métodos temporales y definitivos utilizados en la planificación familiar, según lo dispuesto en el plan de beneficios para el Régimen Subsidiado. Detección temprana del cáncer de cuello uterino: la toma y lectura de la citología será asumida por Capital Salud EPS - S, además de la biopsia en resultados y estudio anatomopatológico con coloración de rutina. Atención preventiva en salud oral. Detección temprana de las alteraciones de la agudeza visual. Detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de diez años. Detección temprana de las alteraciones del embarazo. Detección temprana de las alteraciones en jóvenes de 10 a 29 años. Detección temprana de las alteraciones de los adultos mayores a partir de los 45 años cada 5 años. Colposcopia con biopsia y estudio anatomopatológico con coloraciones de rutina para la detección precoz del cáncer cervico-uterino. Esterilización quirúrgica femenina. Vasectomía o esterilización masculina como método definitivo de planificación familiar. Te entiende. Te atiende

14 14 CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD El POS-S incluye las actividades, procedimientos e intervenciones según los siguientes niveles de cobertura y grados de complejidad: a) Cobertura de servicios de primer nivel de complejidad: el plan cubre la atención para todos los afiliados en el Régimen Subsidiado, de todos los eventos y problemas de salud susceptibles de ser atendidos por médico general y/o personal auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no especializados, en forma ambulatoria o con hospitalización según lo definido legalmente. Los servicios incluyen la consulta de medicina general, consulta y tratamientos odontológicos básicos, atención hospitalaria, suministro de medicamentos, exámenes de diagnósticos (laboratorio clínico, radiografías) y atención de urgencias. b) Cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. De conformidad con lo establecido en el Acuerdo 029 de 2011, en concordancia con lo establecido en el Acuerdo 032 de 2012 expedidos por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), los usuarios del Régimen Subsidiado afiliados a Capital Salud EPS-S, tendrán los mismos derechos a los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Contributivo. Entre las coberturas de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad se encuentran las siguientes: Atención integral de la mujer embarazada y atención integral, es decir atención del proceso de gestación, parto y puerperio. Atención ambulatoria por ginecobstetricia y atención hospitalaria quirúrgica (incluyendo el legrado obstétrico y/o no quirúrgico). La consulta de oftalmología y optometría con suministro de lentes y montura hasta por un valor del diez por ciento (10%) de un Salario Mínimo Mensual Legal Vigente. Atención de casos con diagnóstico de cataratas de cualquier procedencia y grupo de edad, que incluye tratamiento con o sin lente intraocular y atención de las complicaciones inherentes a las cataratas y a su tratamiento. Atención de rehabilitación funcional. Atención de los casos de ortopedia y traumatología de cualquier etiología y todo grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no quirúrgica, diagnóstica y terapéutica con las tecnologías de salud descritas en el Plan Obligatorio de Salud que sean pertinentes con las excepciones descritas en el Acuerdo 29 de 2011 y demás normatividad modificante y concordante. Atención de los siguientes procedimientos quirúrgicos: apendicectomía, histerectomía, colecistectomía, herniorrafía inguinal, herniorrafía crural, herniorafia umbilical, ginecología por laparoscopia según cobertura del POS-S. Actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación descritas en la normatividad vigente. El suministro de prótesis y órtesis incluidas en el POS-S se hará en calidad de préstamo, con el compromiso de su devolución al terminar el uso. Servicios de hospitalización mental hasta 90 días al año. Psicoterapia individual y grupal hasta por 30 sesiones al año cada una. Suministro de prótesis dentales para mayores de 60 años. Suministro de elementos para medición y seguimiento de diabetes. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes diabéticos tipo 2 de 45 años o más de acuerdo a las coberturas descritas en el Acuerdo 29 de 2011 y demás normatividad modificante y concordante. Atención ambulatoria de mediana y alta complejidad de los pacientes hipertensos de 45 años o más de acuerdo a las coberturas descritas en el Acuerdo 29 de 2011 y demás normatividad modificante y concordante.

15 RÉGIMEN SUBSIDIADO 15 c) Atenciones de alto costo: garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos: Casos de pacientes con diagnóstico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad que requieran atención quirúrgica, incluyendo actividades y procedimientos de cardiología y hemodinámica para diagnóstico, control y tratamiento en los casos que se requieran, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio, así como la reprogramación de marcapasos durante los primeros treinta (30) días posteriores al egreso, la prótesis endovascular Stent coronario convencional no recubierto, la cardiectomía del donante y el transporte o preparación del órgano en los casos de trasplante de corazón, las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación cardiaca para los casos quirúrgicos contemplados. Casos de pacientes que requieran atención quirúrgica para afecciones del sistema nervioso central de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad, incluyendo las afecciones vasculares y neurológicas, intracraneales y las operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos según las coberturas del POS-S. Incluye atención de las afecciones de columna vertebral y/o del canal raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula como consecuencia de un trauma que requiera atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología. Casos de pacientes en cualquier edad con diagnóstico de insuficiencia renal aguda o crónica con actividades, procedimientos e intervenciones de cualquier complejidad necesaria para la atención de la insuficiencia renal y/o sus complicaciones inherentes a la insuficiencia renal. Además, determinación de microalbuminuria para el diagnóstico de ERC. Casos de paciente clasificado como gran quemado, es decir, que presenten los siguientes síntomas: Quemaduras profundas mayores al 20% de extensión de superficie corporal. Quemaduras profundas en cara, manos, periné o pies independientemente de su extensión. Casos de infección por VIH, atención integral del portador asintomático del virus VIH y del paciente con diagnóstico de SIDA. Prueba de genotipificación para el VIH, de acuerdo a las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH/SIDA. Casos de pacientes con cáncer: la cobertura comprende la atención integral ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad. Incluye la mamografía para diagnóstico y control. Mamografía y biopsia para tamizaje, diagnóstico y control de cáncer de seno. Atención de pacientes que requieran reemplazo articular parcial o total de cadera o rodilla que incluye: Los procedimientos quirúrgicos, la prótesis y los derechos de hospitalización de la complejidad necesaria. Las actividades, intervenciones y procedimientos de medicina física y rehabilitación para los pacientes sometidos a reemplazo. El control y tratamiento posterior. Cuidados intensivos: garantiza la atención dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): pacientes críticamente enfermos, salvo las excepciones establecidas en el POS-S. Neonatos (recién nacidos) frente a todas las patologías de cualquier causa que requieran atención en la UCI. La cobertura de medicamentos está incluida durante el tiempo de permanencia en UCI, de conformidad con lo establecido en el listado de medicamentos vigente. Cobertura de servicios de hospitalización diferentes a la UCI: para atención hospitalaria de los casos y eventos descritos en el presente documento, el POS-S cubre habitación compartida en los servicios de hospitalización general de la complejidad necesaria. Sólo para las coberturas del POS-S. Implante coclear, incluyendo insumo para menores de 2 años. MEDICAMENTOS Las EPS deben garantizar los medicamentos descritos en el Manual de Medicamentos vigente del sistema, siempre y cuando se trate de los casos y eventos referidos en el presente documento. COBERTURA DE SERVICIOS EN CASOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO En caso de que los costos ocasionados por la atención de accidentes de tránsito superen lo establecido en las normas vigentes sobre la materia, la EPS cubrirá los servicios necesarios siempre y cuando se traten de casos y eventos o servicios establecidos en el POS-S. Te entiende. Te atiende

16 16 CARTA DE DERECHOS DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS Las EPS del Régimen Subsidiado, deben garantizar la atención inicial de urgencias conforme la definición contenida en la normatividad vigente. La atención subsiguiente y/o el tratamiento definitivo solamente será garantizado por la EPS si corresponde a los casos y eventos descritos para el POS-S. QUÉ ES UNA URGENCIA? Prestación oportuna de servicios de salud, con el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras mediante tecnologías en salud, para la atención de usuarios que presenten alteración en la integridad física, funcional y/o mental, por cualquier causa, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Las urgencias son atendidas en cualquier IPS del territorio nacional, sin que para esto, sea necesario autorización previa de Capital Salud EPS - S. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO Capital Salud EPS-S informa que la Sala Plena de la Corte Constitucional de la República de Colombia despenalizó la práctica de interrupción voluntaria del embarazo, antes de la semana 22 de gestación, ante la presencia de cualquiera de las siguientes tres circunstancias: Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada por un médico. Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidos o de incesto. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD PARA COMUNIDADES INDÍGENAS Las EPS del Régimen Subsidiado que afilian a la población indígena, deberán concertar con las comunidades indígenas la adecuación sociocultural y logística de los contenidos del POS-S, previa aprobación de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud y aprobación definitiva por el Ministerio de Salud y Protección Social y/o la entidad que haga sus veces, dentro del tope máximo de la UPC subsidiada sin disminuir los contenidos previstos en el POS-S. Igualmente deberán ser concertadas las formas de prestación de servicios del POS-S, objeto de la concertación y las IPS que constituyen la red prestadora. SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS-S Para los afiliados al Régimen Subsidiado, los servicios no incluidos en el POS-S serán financiados por las direcciones territoriales de salud en el nivel de su competencia, con los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud en el componente de prestación de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la demanda. Los servicios no incluidos en el Acuerdo 029 de 2011, podrán ser solicitados por el médico tratante del paciente al Comité Técnico Científico de la EPS-S. Para ello deberá presentar los siguientes documentos: justificación médica, orden o fórmula médica y resumen de la Historia Clínica. Estos deberán estar completamente diligenciados por parte del médico tratante de conformidad con lo establecido en la Resolución 3099 de 2008 y demás normatividad concordante sobre la materia. Las solicitudes podrán realizarlas directamente las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud a través de los canales de comunicación establecidos para el efecto, o en su defecto, el usuario si lo desea, a través de los Puntos de Atención al Usuario. En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando esté en riesgo la vida del paciente, el médico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio médico o prestación de salud a utilizar no incluida en el Plan Obligatorio de Salud y posteriormente realizar el trámite de autorización definido en la Resolución 3099 de EXCLUSIONES DEL POS-S Los servicios que no estén expresamente incluidos en el Plan de Beneficios, se consideran excluidos del Plan Obligatorio del Régimen Subsidiado de Salud. Entre los servicios excluidos que se encuentran expresamente definidos por la Comisión de Regulación en Salud, se encuentran los siguientes: 1. La tecnología en salud considerada como cosmética, suntuaria o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.

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