Curso de Pie y Tobillo

Transcripción

1 Curso de Pie y Tobillo Lesiones tendinosas Dr. Ángel Arnaud Dr. Jorge Elizondo Residente: Dr. Mauricio Espinosa Benavides ISSSTE

2 Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS Rara Trauma directo Función (Extensor MTF ) (IFP, IFD, dorsiflexor de pie, eversion) Deformidad (dedos en garra)

3 Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Reparación primaria Férula 90º de 3 a 4 sem. Inicio con movilidad pasiva Técnica de Kessler

4 Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DEL 1er ORTEJO Lesión directa o laceración Se asocia a lesiones (arteria pedia dorsal y tendón tibial anterior). No dolorosa Examen de Push-up

5 Lesión Tendones Extensores EXTENSOR LARGO DEL 1er ORTEJO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Reparación primaria sutura no absorbible Férula 90º + limitación de dorsiflexion de 3 a 4 sem. Inicio con movilidad pasiva. Kessler Krackow

6 Lesión del Tibial anterior Ruptura poco frecuente Masculinos 75% Asociada a procesos degenerativos (AR, gota, diabetes) Edad avanzada (no dolorosa) Jóvenes por flexión plantar forzada (dolorosa)

7 Tibial anterior Sitio de ruptura

8 Dolor y edema de la cara anterior del tobillo. Dorsiflexión del tobillo débil Incapacidad para subir una colina. Resonancia Magnética Tibial anterior Cuadro clínico

9 Ruptura de tibial anterior Tratamiento Conservador vs. Qx Edad Nivel de actividad Tiempo de lesión Reaparición aguda Conservador - férula.

10 Tibial anterior Tratamiento Qx, reparación primaria Tenodesis

11 Tibial anterior Posquirúrgico Bota corta 90, sin apoyo. Apoyo parcial a las 3 semanas. Movilidad a las 6 semanas. Fisioterapia. Apoyo total progresivo. Actividad deportivo a las 12 semanas.

12 Ruptura crónica de tibial anterior Reconstrucción Técnica de Pulvertaft

13 Lesión del peroneo largo Poco común Rupturas longitudinales, desgarros parciales, tenosinovitis, lesiones del os peroneum

14 Peroneo largo Tenosinovitis Traumatismo, esguinces, sobreuso. Diagnostico Dolor (aumenta con el ejercicio, disminuye al reposo). Resonancia Magnética Tratamiento -Conservador (Ferulas, rehabilitación). - Quirúrgico

15 Ruptura del peroneo largo Es muy rara Se asocia a Diabetes Mellitus AR Psoriasis Rupturas No Traumáticas - -Inyección de esteroides

16 Ruptura del peroneo largo Cuadro Clínico Historia de esguinces repetitivos Dolor a la palpación Engrosamiento en el trayecto del tendón Dolor a la eversión forzada

17 Ruptura del peroneo largo Estudios de imagen

18 Ruptura del peroneo largo Tratamiento conservador Factores Nivel de actividad. Tiempo de evolución. Bota corta Fisioterapia

19 Ruptura del peroneo largo Tratamiento Qx Escisión del Os peroneo Reparación del tendón Tenodesis a peroneo corto

20 Ruptura del peroneo largo Postqx Bota corta 90 Ligera eversión Fisioterapia activa y pasiva a las 6 sem Actividades deportivas a las 12 sem

21 Lesión del peroneo corto Compresión en flexión plantar Trauma de tobillo agudo o repetitivo

22 Peroneo corto Tipos de desgarro Sobel Grado 1 - Abierto o Aplastado Grado 2 - Ruptura o división parcial menor a 1 cm. Grado 3 - Ruptura completa de 1 a 2 cm. Grado 4 - Ruptura completa mayor de 2 cm.

23 Lesión del peroneo corto Cuadro clínico Sensación repentina de desgarro o antecedente traumático. Edema, equimosis. Dolor Exacerbación Región posterior de los de síntomas maléolo al lateral caminar Resonancia Magnética

24 Lesión del peroneo corto Tratamiento conservador Férula o bota corta de yeso. Fisioterapia. Plantillas. En seguimientos a 8 meses se ha demostrado alto índice de falla.

25 Lesión del peroneo corto Tratamiento Qx Postqx Bota corta sin apoyo Apoyo a las 4 sem Movilidad a las 8 sem 75% buenos resultados

26 Luxación de peroneos Rara Poco diagnosticada Se asocia a trauma Dorsiflexión y eversion repentina del tobillo con contractura violenta de peroneos

27 Tendones peroneos

28 Luxación de peroneos Cuadro clínico Dolor importante en cara posterior de maleolo lateral. (agudo) Crepitación a la palpación Eversion activa contra resistencia causa luxación. Se recomienda explorar tobillo contralateral para descartar laxitud.

29 Luxación de peroneos Clasificación de Eckert y Davis Grado I 55% Grado II 33% Grado III 16%

30 Luxación de peroneos Radiografías AP, Lateral y mortaja RM Pequeño fragmento de corteza de maleolo lateral es patognomónico de luxación GIII

31 Luxación de peroneos Tratamiento conservador Bota corta 4 semanas Apoyo a las 2 semanas Fisioterapia a las 6 semanas Buenos resultados en 50 a 60% Lesión aguda

32 Luxación de peroneos Tratamiento Qx Reparación directa del retináculo superior Rápida recuperación

33 Luxación de peroneos Postqx Bota corta, ligero equino y eversión sin apoyo Cambio de yeso a plantígrado a las 2 semanas Se retira yeso a las 6 semanas, se inicia rehabilitación.

34 Luxación crónica de peroneos Transferencia del tendón de Aquiles. Tratamiento Qx División del ligamento peroneo calcáneo Técnica de Ellis-Jones Técnica de Platzgummer

35 Luxación crónica de peroneos Osteotomía de peroneo calcáneo. Tratamiento Qx Osteotomía en bloque.

36 Luxación crónica de peroneos Complicaciones Qx Lesión del nervio sural Desgarros (fricción) Disminución de la movilidad Reluxación Buenos resultados 95%

37 Tendinitis Tendón de Aquiles

38 Tendón de Aquiles Peritendinitis Peritendinitis con tendinosis Tendinosis -Proceso crónico -Se asocia a rupturas -Peritendo adelgazado -Acumulación de liquido Puddu

39 Tendón de Aquiles Peritendinitis Signos y síntomas Dolor (aumenta con ejercicio) Dolor a la palpación Perdida de dorsiflexion. Tendinosis

40 Tendón de Aquiles Deformidad de Haglund Prominencia calcáneo posterosuperior. Líneas paralelas de Pavlov.

41 Tendón de Aquiles TRATAMIENTO Conservador Férula ( 3 a 6 semanas) Rehabilitación Buenos resultados en lesión aguda (50%) (3 a 6 semanas)

42 Tendón de Aquiles TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Reseccion de deformidad de Haglund. Desbridamiento Técnica de Baxter

43 Ruptura del tendón de Aquiles Epidemiología Incidencia 0.2% Masculinos 5 a 1 Predominio de lado derecho Tercera a cuarta década Traumatismo indirecto (stress mecánico + degeneración intratendinosa)

44 Ruptura del tendón de Aquiles MECANISMO DE LESION INDIRECTA (Arner y Lindholm) MECANISMO DIRECTO Laceraciones 1. Dorsiflexion inesperada + contracción enérgica de gemelos. Trauma (caida directo en pozo) Herida profunda 2. Dorsiflexion con rodilla en extensión (al realizar carga). 3. Dorsiflexion violenta con el tobillo en flexión plantar (Salto de una superficie alta)

45 Tendón de Aquiles Ruptura espontánea Factores asociados Inflamatorios y autoinmunes (AR, Gota) Enf. Infecciosas (Sífilis) Daño por quinolonas - Corticoesteroides 50% (orales o inyecciones locales)

46 Tendón de Aquiles Sitios de rupturas 4-14% 72% 14 a 24%

47 Ruptura del tendón de Aquiles Cuadro clínico Dolor, edema, equimosis Limitación a flexión plantar. Defecto palpable. Prueba de Thompson (+)

48 Ruptura del tendón de Aquiles Estudios de Imagen Radiografía lateral de tobillo US RM

49 Ruptura del tendón de Aquiles Tratamiento Conservador vs. Qx Morbilidad baja Sin complicaciones Qx Costo hospitalario bajo Mayor índice de nueva ruptura (18%)

50 Ruptura del tendón de Aquiles Indicación Qx Absolutas Ruptura aguda Ruptura longitudinal parcial Nueva ruptura Relativas Tendinosis y peritendinitis crónica Falla al tratamiento conservador Mayor a 6 meses

51 Ruptura del tendón de Aquiles Contraindicación Qx Edad avanzada. Inactividad. Complicaciones en piel por cirugía previa. Enfermedad sistémica. (diabetes mellitus) Tabaquismo.

52 Ruptura del tendón de Aquiles Tx conservador Bota larga en equino por 6 semanas Bota corta plantígrado por 6 semanas Inicio de movilidad y fisioterapia progresiva.

53 Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Reparación primaria (93% de buenos resultados). Doble sutura de Bunnell Doble sutura de Kessler Doble sutura de Krackow

54 Ruptura del tendón de Aquiles Postqx Bota alta en equino por 4 semanas Bota corta 4 semanas plantígrado. Apoyo parcial progresivo de 8 a 10 semanas Fisioterapia y rehabilitación Actividad deportiva a los 8 meses

55 Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Reparación TECNICA PERCUTANEA Reportes de 12% a 33% de re-rupturas. Técnica de Ma y Griffith (1977)

56 Ruptura del tendón de Aquiles Ruptura CRONICA Tx Qx Falla diagnostica. Contractura del complejo soleo-gemelos.

57 Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Técnica de Bosworth Reporta buenos resultados. Estudio en 6 pacientes (de 1 hasta 14 meses de retraso)

58 Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx Técnica de Arner y Lindholm

59 Ruptura del tendón de Aquiles Técnica de V-Y

60 Ruptura del tendón de Aquiles Tx Qx TRANSFERENCIA TENDINOSA Técnica de White y Kraynick

61 Tratamiento Qx Injertos Sintéticos Malla de MARLEX (Ozaki) DACRON (Lieberman) -lesiones agudas -No requiere inmovilización postqx. Aloinjero Tendón de Aquiles (Nellas)

62 Tratamiento Qx Complicaciones Cicatriz queloide. Lesión de nervio sural (Neuromas) Adherencias. Infecciones. Fístulas. Recidiva.