Nationwide Life Insurance Co:UC Irvine (Platinum) Período de cobertura: 09/21/ /18/2016

Transcripción

1 Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en o llamando al Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite de gastos de bolsillo? Qué no está incluido en el límite de gastos de bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de proveedores? Respuestas $200 por persona para proveedores preferidos; $300 por persona para proveedores no preferidos. No se aplica a los servicios preventivos/de bienestar ni a los medicamentos recetados dentro de la red, en el Centro de salud para estudiantes o con un referido del Centro de salud para estudiantes. No. Sí, $1,600 por persona, $12,700 por familia para proveedores participantes. Primas, cargos facturados de saldo, atención médica que este plan no cubre, coseguro y deducibles fuera de la red, y tratamiento electivo. No. Sí, visite para consultar una lista de los proveedores participantes. Por qué es importante? Debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utiliza. Consulte su póliza o el documento del plan para ver cuándo comienza el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos después de pagar el deducible. No debe pagar los deducibles para servicios específicos, pero consulte el cuadro que comienza en la página 2 para consultar otros costos para los servicios que cubre este plan. El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que podría pagar durante un período de cobertura (por lo general un año) para su participación en los costos de servicios cubiertos. Este límite lo ayuda a planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no cuentan para el límite de gastos de bolsillo. En el cuadro que comienza en la página 2 se describen los límites en cuanto a lo que el plan pagará por servicios cubiertos específicos, como visitas al consultorio. Si utiliza un médico preferido u otro proveedor de atención médica, este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que es posible que su médico u hospital preferido utilice un proveedor no preferido para algunos servicios. Los planes utilizan el término dentro de la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de su red. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para ver cómo paga este plan los diferentes tipos de proveedores. 1 de 8

2 Necesito un referido para ver a un especialista? Hay algún servicio(s) que el plan no cubra? Sí. Sí. Este plan pagará los costos para consultar a un especialista (dentro y fuera de la red) por los servicios cubiertos si tiene una aprobación escrita del Centro de salud para estudiantes (Student Health Center). Algunos de los servicios que este plan no cubre se encuentran enumerados en la página 4. Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional sobre servicios excluidos. Copago es una cantidad fija en dólares (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su pago de coseguro será el 20 % de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más que la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación). Este plan puede animarlo a que use proveedores preferidos cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Los servicios que podría necesitar preferido (dentro de fuera de la red la red) Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Consulta con su médico principal para tratar una herida o enfermedad Limitaciones y excepciones Copago de $15 Coseguro del 40 %. Consulta con un especialista Copago de $30 Coseguro del 40 %. Consulta con otro proveedor de la Servicios de atención quiropráctica Copago de $30 Coseguro del 40 %. salud limitados a 20 visitas por año de póliza Servicios Sin cargo Coseguro del 40 %. preventivos/evaluaciones/vacunas 2 de 8

3 Si tiene que hacerse un examen Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos recetados visite Eventos médicos comunes Si le hacen una cirugía ambulatoria Si necesita atención inmediata Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Imágenes (CT/PET scan, MRI) Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Medicamentos genéricos Copago de $10 Medicamentos de marcas preferidas Medicamentos de marcas no preferidas Los servicios que podría necesitar Arancel del centro (centro de cirugía ambulatoria) Copago de $35 Copago de $50 preferido (dentro de la red) Copago de $10 y luego Copago de $35 y luego Copago de $50 y luego fuera de la red Cubre hasta un suministro para 30 días (medicamentos recetados minoristas) Es posible que usted tenga que pagar la diferencia entre uno de marca o uno genérico, además del copago de la marca, cuando exista un genérico equivalente disponible. Limitaciones y excepciones Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Tarifa del médico/cirujano Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional sobre un reembolso por múltiples procedimientos realizados en la misma sesión de cirugía. Servicios de la sala de emergencias Copago de $100 Copago de $100. Traslado médico de emergencia Coseguro del 10 %. Coseguro del 10 %. Cuidado urgente Copago de $50 Coseguro del 40 %. 3 de 8

4 Si lo admiten al hospital Arancel del hospital (habitación) Coseguro del 10 %. Copago de $500 y luego Tarifa del médico/cirujano Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Consulte el documento de su plan para obtener información adicional sobre un reembolso por múltiples procedimientos realizados en la misma sesión de cirugía. Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar preferido (dentro de la red) fuera de la red Limitaciones y excepciones Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Exámenes prenatales de rutina, primer examen posparto, exámenes y ecografías de rutina Todos los demás cuidados prenatales y posparto Copago de $15 Coseguro del 40 %. Coseguro del 10 %. Copago de $500 y luego Copago de $15 Coseguro del 40 %. Coseguro del 10 %. Copago de $500 y luego Sin cargo Coseguro del 40 %. Se paga como cualquier otra afección Se paga como cualquier otra afección 4 de 8

5 Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Cuidado de la salud en el hogar Sin cargo Coseguro del 40 %. Limitado a 100 visitas por año de póliza Servicios de rehabilitación Copago de $30 Coseguro del 40 %. Servicios de recuperación de las Copago de $30 Coseguro del 40 %. habilidades Cuidado de enfermería especializado Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Limitado a 100 días por año de póliza Equipo médico duradero Coseguro del 10 %. Coseguro del 10 %. Cuidado de hospicio Coseguro del 10 %. Coseguro del 40 %. Servicios por luto limitados a 60 visitas por año de póliza Examen de la vista Sin cargo hasta los $150 luego un 40 % Limitado a un examen por año por persona menor de 19 años Limitado a un par de anteojos por año o Anteojos Cubierto bajo examen de la vista lentes de contacto a cambio de los anteojos Consulta dental Sin cargo Sin cargo Consulte su póliza o el documento del plan para obtener información adicional. Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte la póliza o los documentos del plan para más información sobre otros servicios excluidos). Cirugía cosmética (excepto para corregir Tratamiento para la infertilidad. Cuidado dental (para mayores de 18 años) deformidades congénitas o afecciones a causa de Atención de rutina de la vista (para mayores de Atención a largo plazo. lesiones por accidente, cicatrices, tumores o 18 años) Audífonos enfermedades) Programas para bajar de peso Personal de enfermería particular Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios). Cuidados de los pies de rutina ante la ausencia Cirugía bariátrica (1 procedimiento de por vida) de diabetes, trastornos circulatorios de las Acupuntura Atención que no es de emergencia cuando viaja extremidades inferiores, enfermedad vascular Atención quiropráctica (20 visitas) fuera de los EE. UU. (se aplican límites) periférica, neuropatía periférica o insuficiencia venosa o arterial crónica. 5 de 8

6 Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federales y estatales pueden brindar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico siempre que pague su prima. Sin embargo, hay excepciones como las siguientes: Si comete fraude. Si la aseguradora deja de brindar servicios en el Estado. Si se muda fuera del área de cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora al También puede comunicarse con el departamento de seguro de su estado al o visitar Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Para realizar preguntas acerca de sus derechos, este aviso o para obtener asistencia, puede comunicarse con: el administrador del plan en o llamando al o comunicarse con el Departamento de Seguros de California (California Department of Insurance), Attn: Consumer Services Division, 300 S. Spring St, South Tower, Los Angeles, CA Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser cobertura esencial mínima. Este plan o esta póliza ofrece cobertura mínima esencial. Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60 % (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Servicios de acceso en diferentes idiomas: Español: Para obtener asistencia en español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chino ( 中 文 ): 如 果 需 要 中 文 的 帮 助, 请 拨 打 这 个 号 码 Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la página siguiente. 6 de 8

7 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría este plan los servicios médicos en situaciones distintas. Úselos para tener una idea general de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Esta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios serán distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $6,650 Usted paga: $890 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Recetas $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 Usted paga: Deducibles $200 Copagos $30 Coseguro $510 Límites o exclusiones $150 Total $890 Control de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una enfermedad bien controlada) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $4,450 Usted paga: $950 Ejemplos de los costos: Recetas $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorio y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 Usted paga: Deducibles $200 Copagos $550 Coseguro $120 Límites o exclusiones $80 Total $950 7 de 8

8 Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo están basados solamente en el tratamiento de la condición mencionada en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También lo ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo de una condición real. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos de bolsillo. 8 de 8