Podemos suponer que la humanidad padece. Organización de la asistencia psiquiátrica. D. Barcia Salorio, A.G. Alcántara Lapaz

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1 C apítulo 53 Organización de la asistencia psiquiátrica D. Barcia Salorio, A.G. Alcántara Lapaz EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA EPOCA PREHIPOCRÁTICA Podemos suponer que la humanidad padece enfermedades mentales desde sus ancestrales orígenes, de hecho, Crow (1997), aplicando ideas del darwinismo, propone una nueva hipótesis que liga la existencia de la esquizofrenia a la adquisición del lenguaje; el cerebro del ser humano ha seguido una lateralización y especialización para desarrollar el lenguaje, de modo que un fallo en este proceso podría subyacer en la génesis de la esquizofrenia. Si esto es así, la esquizofrenia está presente en la humanidad desde que ésta consigue comunicarse mediante el lenguaje. Los estudios arqueológicos y antropológicos nos muestran que, desde la antigüedad y en las más diversas culturas, la humanidad se ha esforzado en tratar a aquellos que enloquecían. El reflejo más antiguo que ha llegado hasta nuestros días son los cráneos trepanados con herramientas de sílex o bronce, con los que, se supone, se permitía salir a los humores o malos espíritus y así curar al enajenado. Posteriormente, con la porción de hueso estirpada se elaboraban colgantes a modo de amuletos para conjurar los males. El trato dispensado a los locos ha estado siempre condicionado por el concepto que se tuviera de la enfermedad mental y su encaje en la cosmogonía de la cultura correspondiente. En algunos pueblos, los enajenados no eran tomados por enfermos, sino como seres con la especial capacidad de contacto con los dioses, lo que convertía a los enajenados en mediadores con lo divino, reservándoseles un lugar privilegiado en la sociedad. Sin embargo, la concepción dominante es la de la enfermedad mental como consecuencia de la posesión del cuerpo del enfermo por divinidades, espíritus o demonios o por la influencia de magias y poderes malignos. Esta visión perduró hasta el desarrollo del mundo grecorromano, donde pierde fuerza, para resurgir en la Edad Media; la asunción de que la enfermedad mental era consecuencia de lo maligno, de lo diabólico trajo funestas consecuencias para los enfermos mentales. Esto ha perdurado hasta nuestros días, manifestándose en temor y marginación hacia los locos que, incluso en sociedades desarrolladas como la nuestra, podemos observar cotidianamente. En estos tiempos en los que el pensamiento científico aún no se había desarrollado, magia, religión y una idea del mal (cristalizada en el pensamiento judeo-cristano como pecado o en el griego como ofensa a los dioses o impiedad) se mezclan en el origen de las enfermedades mentales. La asistencia se organizaba en un contexto religioso y mágico, de ahí que predominaran los métodos terapéuticos basados en sortilegios, filtros, conjuros, procesiones, bailes, ofrendas o sacrificios, para ahu- 925

2 yentar a los espíritus malignos y ganarse el perdón o favor de las divinidades. Todo esto convenientemente oficiado por chamanes, hechiceros y sacerdotes. Disponemos de ejemplos en diversas culturas de ámbitos geográficos muy separados. Las primeras civilizaciones urbanas ligadas a los grandes ríos de Oriente Próximo (Asiria, Egipto, Babilonia, etc.) consideraban la enfermedad, física y mental, como debida al castigo de dioses ofendidos. En la Biblioteca Nacional de París se guarda una estela egipcia, del siglo XII a. de J.C., que relata como la princesa asiria, Bint Reschid, padecía al ser poseída por un espíritu maléfico, siendo curada gracias a la intervención del dios Khnos, que le transmitió su virtud. Esta característica de la enfermedad mental como un espíritu que poseía al individuo enfermo, y que podía ser desplazado, se daba en diversas culturas no relacionadas, como en el Perú incaico, donde se colocaba a un cerdo junto al enfermo para que pasaran al animal los espíritus responsables de la enfermedad. Los libros sagrados de la India, los Vedas y sobre todo el Yajur-Veda, entienden también a los trastornos psiquiátricos, como posesiones demoníacas. Así, Manú interpretó la locura y la epilepsia como una expiación de faltas cometidas en una vida anterior, engranando la enfermedad mental en la cadena de reencarnaciones de la religión hindú. Para los antiguos hebreos la locura era un castigo divino por los pecados, de lo que podemos encontrar numerosos ejemplos en el Antiguo Testamento. En aquella época, en la que no se planteaba en absoluto la división entre Neurología o Psiquiatría, el máximo interés se centraba en las conductas aparentes de los pacientes, entrando todos en una turbulenta categoría de poseídos. La enfermedad que más atención llamó a los médicos antiguos, y a la sociedad en general, fue la epilepsia o mal divino ; los ataques epilépticos eran interpretados como la posesión de una divinidad que incluso podía manifestarse a través de los gritos del enfermo con el resto de personas. En la medicina griega previa al hipocratismo, a los enfermos mentales se les denominaba como demoníacos, poseídos por los dioses o energúmenos. Hay numerosos ejemplos de esto en la mitología y en los versos de Homero. En la Iliada, Ajax arremete contra el ganado como contra los enemigos, cuando al volver en sí y percatarse de su locura se mata a sí mismo. En la Odisea, Ulises se hace pasar por loco arando y sembrando de sal la arena de la playa. Las hijas de Proteo, rey de Argos, enloquecieron como castigo por quebrantar el culto de Dionisios y robar oro de la estatua de Hera. Creyéndose vacas, erraban por los campos mugiendo. Melampo, pastor que vivió ocho siglos antes que Hipócrates y famoso por sus curaciones con hierbas naturales, fue llamado para sanarlas. Les aplicó eléboro y las sometió a carreras hasta que cayeron rendidas, para después darles un baño en las fuentes de Arcadia. Es curioso como aquí se mezclan conceptos farmacológicos, probablemente extraídos de la tradición popular que pudo conocer los efectos purgantes y sedantes del eléboro, con las purificaciones que el agua de una determinada fuente podía ejercer. Un uso similar se le daba en la medicina ayurvédica a la Sarpagandha (Rauwolfia serpentina), que se empleaba en el tratamiento de las locuras, combinando su uso con ritos para expulsar demonios o purificar. Posteriormente se acabó aislando el alcaloide reserpina que fue el primer fármaco antipsicótico eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia. Al ser consecuencia de una falta, la enfermedad mental exigía expiación y purificación. Era en los templos donde se prestaba asistencia. Santuarios como los de Delfos, con sus secretos y misterios, ofrecían la posibilidad de una cura milagrosa. El ejemplo más paradigmático de la combinación de medicina y religión en el mundo griego antiguo es la figura de Asclepios (renombrado Esculapio por los romanos), además supuso desarrollar una red y un programa asistencial. Su historia fue recogida por Homero, nueve siglos antes de Cristo y cinco antes de Hipócrates. Asclepios, hijo de Apolo, fue educado en el arte de la medicina por el centauro Quirón. Sus hijos Macaón y Podaleiros fueron famosos médicos del ejercito griego en la guerra de Troya. En torno a Asclepios se formo el linaje de los asclepiades (o esculapios), sacerdotes-médicos que oficiaban en los templos de Asclepios y se entragaban a la curación y a la transmisión de su saber médico. El templo de Asclepios más famoso se levantó en Epidauro, su ciudad natal, en el siglo VI a. de J.C., del que aún se conservan las ruinas. Alrededor del templo se construyeron más edificios auxiliares, baños, gimnasios y hasta un estadio. Todo estaba rodeado de jardines y de estatuas de médicos famosos y dioses propicios, y numerosas inscripciones relatando las curaciones logradas. En toda Grecia se transmitían oralmente las historias de las sanaciones maravillosas; es claro que se generaba una predisposición favorable en los enfermos, y que a su llegada al templo el ambiente creaba una intensa atmósfera de sugestión. Se oficiaban ceremoniales y ritos que impactaban a los pacientes; había que purificarse en sucesivos y baños y quemar incienso y otros perfumes, todo esto acompañado de músicas y plegarias a los dioses. Solían seguirse regímenes alimenticios e higiénicos con el fin de purificar al enfermo. Eran frecuentes las ceremonias efectistas, como las procesiones nocturnas o la aplicación de tratamientos por parte de sacerdotes vestidos a modo de dioses. Se usaba la interpretación de los sueños como indicios mandados por los dioses, de donde se extraían consejos para los pacientes. Tras este proceso de instrucción se permitía acceder al paciente a la estatua del dios, con la que se ponía en contacto la parte enferma del cuerpo. Cuando no se mejoraba, se repetía el proceso, y si finalmente no se conseguían resultados 926

3 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA se acusaba al enfermo de impiedad y era expulsado del templo. Se calcula que en el mundo griego llegaron a existir unos 500 templos de estas características. Sin embargo acabaron convirtiéndose en centros de charlatanería y mercadería para lucro de los sacerdotes. Hipócrates los criticó a causa de sus falsas promesas y sus deseos especulativos. Galeno reconoció aspectos psicológicos de las enfermedades cuando señaló que los templos de Esculapio eran prueba de que muchas dolencias graves podían curarse mediante tratamientos morales. PERÍODO HIPOCRÁTICO Hipócrates de Cos nació en la isla de mismo nombre en el siglo V a. de J.C., el siglo de Pericles, el de máximo apogeo de la civilización ateniense. Por entonces las más afamadas escuelas médicas estaban en Cos, Cnido y Rodas. Hipócrates recorrió Grecia como periodeuta (médico ambulante), acumulando numerosas observaciones, con un espíritu que desechaba prejuicios y la pretensión de aguzar el razonamiento. Luchó contra la concepción divina de las enfermedades, entendiendo éstas como fenómenos de la naturaleza. Debido a la escasez de recursos terapéuticos, centró su interés en la clasificación y pronóstico. En el campo de las enfermedades mentales aportó una clasificación muy avanzada para su época; era capaz de reconocer cuadros delirantes con fiebre (frenesís) y sin fiebre, manías, melancolías, delirios alcohólicos, histeria y epilepsia. Sentó las bases de los tratamientos médicos de las enfermedades mentales, luchando contra las curas pseudo-religiosas de los asclepiades. Aunque usó muchos métodos similares a los de los asclepiades, como los ejercicios higiénicos y curas de orientación moral, los purgantes, las sangrías y el eléboro o la mandrágora, los desvistió de las ideas religiosas con las que se usaban. Una de sus más importantes aportaciones fue establecer al cerebro como órgano por el que pensamos, sentimos o soñamos, y también, como base de las enfermedades mentales, postulando que en éstas se daban complejos fenómenos a nivel cerebral. En el siglo III a. de J.C. la preponderancia del mundo griego se desplaza hacia Alejandría. De esta época podemos resaltar a Herófilo y Erasístrato. Herófilo aisló a los nervios de músculos y tendones y estableció que servían para recibir y transmitir información de la médula y el cerebro. Erasístrato distinguió entre nervios motores y sensitivos, describe la anatomía del cerebro e insiste en que es en el cerebro donde reside la inteligencia y la capacidad de experimentar sensaciones. A pesar de esta intensa investigación neuroanatómica y neurofisiológica no permanecieron insensibles a los afectos y pasiones. Erasístrato puede que sea el primer psiquiatra de la historia. Fue llamado para atender al príncipe Antioco de Siria, éste se hallaba gravemente postrado en su habitación. Erasístrato se percató de la favorable reacción del paciente al entrar Estratónica, bella esclava del harén real. Tras ser incapaz de encontrar otra enfermedad, consideró que el príncipe sufría de aflicción de amor, recomendando al rey Velenco que renunciara a la esclava para que el príncipe pudiera desposarla, con lo que curó. Es el primer indicio de una Psiquiatría psicodinámica. PERÍODO GRECORROMANO Roma recoge la tradición griega y la desarrolla, con lo que gran número de médicos griegos acuden a Roma, logrando un nuevo impulso. Ejemplo de esto son autores como Asclepíades, Celso, Sorano y Galeno. Asclepíades (siglo II a. de J.C.) introdujo la distinción entre ilusión sensorial y alucinación, anticipándose a la definitiva definición de Esquirol del siglo XIX. Se esforzó en introducir tratamientos y un mejor trato para los enfermos mentales; por esta época era frecuente su confinamiento a habitaciones oscuras, oponiéndose a esto por considerar que facilitaban las apariciones de delirios y alucinaciones. Diseñó camas que acunaban y serenaban a los enfermos, diversas modalidades de baños y se opuso a las sangrías indiscriminadas. Celso, discípulo de Asclepíades, era un ecléctico y su labor fue más de compilación que de innovación. Recogió toda la tradición de medidas higiénicas: baños, dietas, música, etc. Aunque defendía el uso de las cadenas en los agitados. Usó la farmacopea de la época como el beleño, adormidera o el eléboro. A Sorano (siglo II d. de J.C.), se le considera un eslabón de primer orden en cuanto a la transmisión de la medicina griega a la Edad Media. Somete a revisión las medidas higiénicas, adoptando pautas más adecuadas, individualizando tratamientos según la patología e introduce principios de psicoterapia. Recomendaba aislar al enfermo en un cuarto aislado y tranquilo, moderadamente iluminado y ventilado, con ventanas elevadas para impedir el suicidio por precipitación. Recomendaba las contenciones más como método de precaución y salvaguarda del paciente que como tratamiento o castigo. Con los delirantes sugiere adoptar una actitud que no enfrente, pero tampoco fomente sus delirios. Intentaba reconducir a los pacientes a las situaciones contrarias de su patología; a los maníacos los trataba con seriedad, mientras que con los deprimidos se mostraba amigable, hacía representar obras de teatro en las que los pacientes expresaran afectos opuestos a los de su psicopatología. También buscaba fomentar un intelecto más preparado mediante la lectura, la oratoria ante un público benevolente o los viajes. No consideraba indicados tratamientos como el alcohol, las cadenas, los encierros a oscuras, enemas y sangrías excesivas o la práctica del amor. 927

4 Con Galeno (siglo II) culmina la medicina grecorromana, dominando la escena médica durante quince siglos. Tras él las hechicerías y supersticiones se impondrían en la Edad Media. Aunque sus aportaciones a la anatomía y fisiología del sistema nervioso fueron capitales para la época, no produjo aportaciones en el ámbito de la asistencia psiquiátrica. Podríamos concluir que la Psiquiatría griega nos ofrece las primeras descripciones de cuadros clínicos, y varios intentos de clasificarlos, abundantes métodos terapéuticos físico-higiénicos, una rudimentaria actitud psicoterapéutica y los primeros medicamentos sedantes, todo esto, empleado desde el empirismo. DE LA EDAD MEDIA A LA FUNDACIÓN DE LOS PRIMEROS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS Tras la caída del Imperio Romano, el mundo occidental sufrió un severo retroceso. En medicina, con grandes dificultades para lograr formación alguna, la asistencia cayó en manos de barberos y bañeros, mientras que la Psiquiatría en las de sacerdotes y santeros. Como ya comentamos anteriormente, la enfermedad mental volvió a ser conceptualizada como debida a posesiones diabólicas, malos espíritus o hechicerías, por lo que para tratarlas se utilizaron toda suerte de rogativas, oraciones o conjuros, cuando no la tortura y la hoguera. En una primera época la atención a los enajenados se organizó desde el punto de vista de la caridad hacia el enfermo, que era entendido más bien como un desgraciado que había sufrido los efectos del demonio o algún mal espíritu; a la locura se le despojó de su condición de alteración de la naturaleza, postulado por los hipocráticos, para ser enjuiciada desde lo religioso. Sin embargo persistió la actitud humanitaria de la medicina grecorromana, en la asistencia que los monjes daban a los enfermos mentales al recogerlos en abadías y conventos. A pesar de los avatares, la Iglesia nunca se desprendió del todo de esta mentalidad, aunque conforme avanzó la Edad Media fue perdiendo fuerza, cayéndose en la aplicación de la demonología a los enfermos mentales. Más tarde, esta tradición humanitaria resurgiría con fuerza en España para, y de una forma decisiva, dar lugar a una red asistencial de instituciones dedicadas a los enfermos mentales. Surgieron santos intercesores para recuperar la razón (San Guy y San Valentín) y sitios de peregrinación para enajenados. Ejemplo paradigmático de esto sería el santuario del pueblo belga de Gheel. Allí se hallaron los restos atribuidos a Santa Dimpna, una princesa irlandensa que abrazó la fe cristiana y que huyó de las persecuciones a las que la sometió su propio padre, que finalmente la capturó y decapitó. Gheel se convirtió en el siglo VII en lugar adonde acudían las familias de los enajenados, fue creciendo progresivamente, por lo que acabó por convertirse en una colonia para locos. En la Iglesia de Gheel se hallaba una estatua de la santa con el demonio a sus pies, donde los enfermos se postraban para conjurar su enfermedad. La asistencia se organizaba en novenarios, de modo que los enfermos hacían procesiones alrededor y dentro de la Iglesia durante ocho días, permitiéndoseles al noveno día postrarse ante la santa donde se les conjuraba. Si los resultados no eran eficaces se repetía el proceso. No podemos evitar establecer un paralelismo entre esto y las actividades de los esculapios. A lo largo de la Edad Media se lleva a cabo un proceso de demonización de los enajenados. La enfermedad mental pasó de ser motivo importante de los libros de medicina para incorporarse a los manuales de los inquisidores. El enfermo mental deja de ser visto como un desdichado que sufre al demonio para convertirse en hereje cómplice de Lucifer. Se cometieron todo tipo de tropelías y abusos contra los locos a los que se torturaba y quemaba como modo de expulsar los demonios. En el siglo XV el Papa Inocencio VIII emite la bula Desiderantes Affectibus (1484) en la que empuja a la Iglesia a perseguir todo tipo de brujerías, culmen intelectual de esta actitud es el nefando Malleus Malleficarum (Martillo de Hechiceros) de Sprenger y Kraemer (1487); durante todo este siglo, Europa se llena de hogueras (a pesar de la fama, estas fueron mucho más frecuentes y numerosas en la Europa Central y del Norte que en España, donde la Inquisición quemó a menos gente y mostró más ahínco en perseguir a las minorías religiosas, que a los herejes), fenómeno que llega, mucho más atenuado, hasta el XVIII, aunque en la mentalidad popular perduró hasta casi nuestros días. Durante este tiempo el mundo árabe recoge a la ciencia griega, que luego transmitiría a Europa por las zonas de contacto, como la Península Ibérica o Sicilia. Su influencia en la medicina se hizo notar; se fundan hospitales donde también se atiende a los locos, como ocurrió en El Cairo y en el más famoso de Bagdad, aunque parece refutable que estas instituciones fueran exclusivamente hospitales mentales, ya que cumplían funciones similares a la de los hospicios europeos. Sin embargo la idea de que los enajenados se hallaban poseídos por algún mal espíritu era muy fuerte entre el pueblo y la clase médica. La creación de los hospitales en Europa se frena hasta el siglo X. Tenemos sus antecedentes en los hospicios que se crean, sobre todo en Francia, para recoger a los deshauciados y marginados, más desde un punto de vista de caridad que de actividad médica asistencial. En estos hospicios se recogían muchos locos, a los que se daba cobijo y se cuidaba, pero no se prodigaban unos cuidados médicos específicos dirigidos a tratar sus enfermedades. En España se daría un cambio radical en la asistencia recogiendo la tradición humanitaria a través, sobre todo, de la Iglesia (ejemplos de esto se recogen 928

5 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA en Las Etimologías de San Isidoro y las VII Partidas de Alfonso X). En 1409, el padre Jofré, de la Orden de la Merced, funda, bajo el nombre de Hospital d inocents, follcs i orats, el primer manicomio del mundo; ciertamente, podemos considerar a ésta como la primera institución creada específicamente para el cuidado y tratamiento de los enfermos mentales. Existe una considerable distancia entre los hospicios, que recogían a todo tipo de pobres e indigentes desde un punto de vista caritativo, y este hospital del padre Jofré. Además se promueve en España un movimiento asistencial, que se constituye en el más adelantado de Europa. Rápidamente surgen más manicomios; en 1425 se funda el de Zaragoza, al que seguirían los de Sevilla (1436), Valladolid (1436), Palma de Mallorca (1457), Toledo (1480), Granada (1525) y el que sería el primer hospital psiquiátrico de América, fundado por Fray Bernardino Alvarez en México (1567), bajo el nombre de Hospital de San Hipólito. Esta actividad asistencial también se extiende por Europa, así los españoles Francisco Ruiz y Diego Angel Bruno fundan en Roma (1548) la primera institución psiquiátrica italiana con el nombre de Santa Maria di Poveri Pazzi. En estos hospitales psiquiátricos se les dispensó a los enfermos mentales un trato humanitario, se diseño un programa de laborterapia (con un verdadero fin terapéutico y alabado posteriormente por Pinel) y recibieron atención específica por parte de médicos. Los autores de origen anglosajón suelen considerar al Bethlehem Hospital como el primer manicomio. Este fue fundado por Enrique III en 1274, y hay datos de que ya en 1377 ya recogía a enfermos mentales. Pero en esto no se diferencia de la situación que se daba en otros muchos hospicios del resto de Europa. Sólo se tienen referencias de que los enfermos mentales recibieran asistencia médica regular y específica a partir de A pesar de todo este esfuerzo asistencial, a finales de la Edad Media y principios del Renacimiento la estigmatización y marginación de los enfermos mentales era muy acusada. Sólo así es comprensible el cruel fenómeno de las naves de los locos. Los pacientes permanecían embarcados en los ríos de Brabante y Renania y eran conducidos de una a otra ciudad, de las que eran repetidamente despedidos. Aparte de esto, los locos eran sistemáticamente expulsados de las murallas de las ciudades, no cuentan en el nuevo orden urbano. Al contemplar esta situación nos damos cuenta del gran momento humano y clínico que supuso, en lo asistencial, la obra de personajes como el padre Jofré. DE LOS PRIMEROS HOSPITALES PSIQUIÁTRICOS A LA REVOLUCIÓN FRANCESA La asistencia psiquiátrica entra nuevamente en decadencia. A pesar de la fundación de los primeros manicomios y de una nueva visión más humana hacia el enajenado, el tono general de la asistencia psiquiátrica va a ser el de cobijar a los enfermos mentales, empezando a darse un cambio, en el sentido de que esto deja de hacerse por el bien del enfermo y constituye un modo de mantenerlo alejado de la sociedad, fenómeno que surge paralelo al desarrollo de un poderoso mundo urbano. También se da un cambio en tanto en que los hospitales dejan de ser principalmente promovidos por las órdenes religiosas (la de San Juan de Dios es uno de los mejores ejemplos), para empezar a serlo por las autoridades civiles; a pesar de esto, en nuestro país la actividad de la Iglesia en el campo de la Psiquiatría asistencial llega hasta nuestros días (Sanatorio Psiquiátrico de Ciempozuelos). A la enfermedad mental se le va desposeyendo de la concepción religiosa previa, pasando a ser criterios sociales los más importantes para su manejo. En el XVIII se daba un proceso de progresiva urbanización en Europa. Los enfermos mentales, mejor adaptados al medio rural, encuentran mayores dificultades para desenvolverse en las urbes. A su vez, las familias de los enajenados encuentran más difícil su contención en las ciudades. Empiezan a aparecer los pobres ; aquellos que se podrían engranar en el sistema productivo eran puestos a trabajar, mientras que los pobres improductivos, de entre ellos los enajenados, eran asilados en hospitales que no distinguían entre locos, vagabundos u otros personajes asociales. Esto da un proceso de progresiva institucionalización de los enfermos mentales con la creación de gran número de asilos (en Inglaterra la mayoría de ellos eran privados, mientras que en la Europa continental eran públicos) dando lugar a lo que se ha denominado como el gran encierro. Los locos compartían reclusión con el resto de marginados sociales, como rufianes y prostitutas, y soportar las mismas cadenas, encierros y privaciones que en otros tiempos. Los tratamientos tampoco resultaban muy avanzados y no se iba más allá de los métodos que compiló Celso: dietas, sangrías, purgantes, baños, ejercicio extenuante y todo tipo de encierros son lo habitual. El período de la Ilustración llevó consigo un mayor interés y desarrollo de las ciencias, las médicas entre ellas, aunque apenas fue importante para la Psiquiatría. EL SIGLO XIX Este siglo nos trajo la primera revolución de la Psiquiatría y su establecimiento como especialidad médica con un carácter científico, siendo abanderado este cambio por Pinel y escenificado en la liberación de las cadenas de los enfermos mentales de los grandes manicomios de París (La Bicètre y La Salpêtrière). Pinel había sido encargado por la revolución francesa para que reformara dichas instituciones, 929

6 por lo que se decide a trabajar desde dentro de ellas. Esto supone un importante cambio, el médico ya no va de visita al asilo de lunáticos, sino que trabaja en él, lo que le va a facilitar el realizar una importante labor clínica, en la cuál, el primer paso es la observación, descripción y clasificación de los trastornos. También supone una nueva humanización del trato del enfermo (curiosamente Pinel los liberó de su cadenas, pero les puso camisas de fuerza) y un intento de tratamiento que se denominó cura moral. En este tratamiento se pretende serenar al paciente a través de la paciencia, la bondad y la higiene, y en aquellos que se pueda practicar se lleva a cabo la laborterapia. Los primeros psiquiatras se dieron pronto cuenta de que los pacientes, en general, respondían mejor a la cura moral que a los tratamientos punitivos y de fuerza. Este movimiento se expandió por Italia e Inglaterra, gracias a la labor de Chiarugi y Tuke, y en Francia fue continuado por Esquirol, a la sazón, discípulo de Pinel. Posteriormente la laborterapia fue perdiendo su carácter terapéutico y en la época de los grandes manicomios supuso una forma de mantener el orden social. Además del trabajo se introdujeron tímidamente las terapias ocupacionales, en un rudimento de lo que hoy en día serían los métodos socioterápicos; se fomentaba la lectura, las excursiones y la expresión artística a través de la música, la pintura o la representación teatral. El uso de la agricultura cristalizaría más tarde en la creación de colonias agrícolas para la rehabilitación de pacientes crónicos. El arsenal terapéutico aumentó y se diversificó, dentro de la escasez de la época. Empezaron a usarse los opiáceos, los derivados del cloral, el éter, el paraldehído y el cloroformo. Sin embargo el arsenal de purgas, eméticos y tónicos poco eficaces siguió siendo usado. Afortunadamente las sanguijuelas y sangrías entraron en un ya definitivo declive. Las técnicas de reclusión (aunque más humanizadas), dietas, duchas y actividad física, siguieron siendo usadas. Este movimiento reformista consideraba a la institución como eje del tratamiento del enajenado, lo que generó la creación de grandes manicomios, orientados ya hacia aspectos puramente psiquiátricos y dejando atrás la reclusión con marginados sociales; paradójicamente esto acabó convirtiéndose en otra modalidad de marginación social. Partían del supuesto de que la sociedad influye de forma nefasta en el enfermo mental por lo que se precisa recluirlo y aislarlo de ésta. Una de las primeras cosas que se hicieron fue dotar de los instrumentos legales adecuados, por lo que en toda Europa se dictaron leyes que permitían el ingreso de los enfermos mentales por motivos no exactamente clínicos y por autoridades civiles; restos de esta mentalidad han llegado hasta nuestro siglo, aunque ya podemos considerarla eliminada. Este modelo se ha mantenido en gran parte y hasta casi nuestros días, aunque con otro espíritu, han seguido funcionando manicomios que se conceptualizaron según estas ideas del XIX. Los nuevos manicomios se edifican en las afueras de las ciudades o lejos de éstas para establecer un lugar de trabajo, de educación moral y física y de reforma, además de convertirse en un método de aislamiento, seguridad y prevención. Se estructuran a menudo como pequeños pueblos, con su teatro, capilla, talleres, huertos, etc., en un intento de mantener al paciente en un sistema social equilibrado y lograr su rehabilitación. En los manicomios se constituye un orden social en el que el médico es el jefe, observándose una perfecta jerarquía. Posteriormente con el aumento de la burocracia y de los pacientes y de sus necesidades económicas, la figura del administrador se hace más relevante, dándose un conflicto entre lo clínico y lo económico. Conforme avanza el siglo la Psiquiatría se fue desarrollando académicamente, con grandes figuras que la introdujeron en la Universidad, sin embargo la asistencia se fue deteriorando y el modelo manicomial empezó a demostrar cierta inercia. La escasez de métodos terapéuticos eficaces hacen que el médico comienze a distanciarse de la asistencia clínica, estando más interesado por la historia clínica que por el paciente. Empezaron a distinguirse entre pacientes agudos y crónicos (esta última categoría equivale casi a incurable), con lo que en las ciudades universitarias se crearon clínicas urbanas para los pacientes agudos, que serían a la postre clínicas universitarias, y grandes manicomios alejados de los núcleos urbanos para los pacientes crónicos. EL SIGLO XX El principio de este siglo nos trajo la segunda revolución psiquiátrica y el desarrollo de la higiene mental. Como antecedente tenemos la denuncia que hizo la maestra estadounidense Dix (1848) del estado de los hospicios de locos, lo que dio lugar a la creación de varios asilos siguiendo modelos más humanos. La segunda revolución se inició con la denuncia de las condiciones de los manicomios por parte de un paciente, el escritor Beers (1909), que con su libro A mind that found itself (Una mente que se encontró a sí misma) provocó un gran escándalo y propició el desarrollo de un movimiento higienista en favor del enfermo mental. El propio Beers, junto con los psiquiatras James y Meyer, fundaron una sociedad para la higiene mental en Connecticut, movimiento que se extendió por Norteamérica, creándose un comité a nivel nacional y promoviendo la creación de otros parecidos en Canadá y Europa. En España se crea una Liga Española de Higiene Mental (1926) impulsada por los neuropsiquiatras formados en Alemania, de donde traían los nuevos estudios biológicos, pero también la inquietud por el buen cuidado del enfermo mental. Sin embargo, el desarrollo de estas sociedades estuvo entorpecido por el ambiente bélico de la época. 930

7 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA La siguiente revolución psiquiátrica, la tercera, vendría dada por los avances biológicos en cuanto al tratamiento. Von Jauregg logra la primera terapéutica biológica occidental que fue exitosa en las psicosis. Demostró que los pacientes mejoraban tras sufrir episodios de fiebre elevada, por lo que intentó varios modos de inducir fiebre, decantándose finalmente por la malarioterapia. Sus estudios merecieron el premio Nobel de Medicina en Fue el primer tratamiento que permitió dar de alta a una serie de pacientes de los manicomios y sirvió de acicate para el desarrollo de nuevas terapéuticas. En 1922 Klaesi desarrolla el empleo de barbitúricos en la inducción de narcosis permanente, lo que se denominó curas de sueño. Sakel observa los efectos de una sobredosis de insulina en una paciente esquizofrénica, lo que le lleva a diseñar los choques insulínicos, publicados en Este mismo año, von Meduna aplica los choques cardiazólicos con provocación de crisis convulsivas, partiendo de un supuesto antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia y, tres años más tarde, Cerletti y Bini crean el electroshock para generar las crisis convulsivas, encontrando un tratamiento que se mantiene hasta hoy como el más eficaz en las depresiones y de efectos no despreciables en la mayoría de psicosis. En 1936 Moniz comienza a aplicar la lobotomía prefrontal tras sus observaciones en animales. Esto y el desarrollo de la arteriografía le valieron el premio Nobel de Medicina. Todos estos avances revolucionan el campo psiquiátrico al empezar a encontrarse terapéuticas biológicas que podían ofertar alguna eficacia, frente a la nada absoluta de los tiempos anteriores. Sin embargo la Psiquiatría de orientación biológica se estanca en su desarrollo al fracasar los programas de investigación neuropatológica en las enfermedades mentales. No se logra encuadrar a las enfermedades mentales en un modelo anatomoclínico o fisiopatológico, con lo que el interés se desplazó hacia las psicoterapias, que irrumpieron en el panorama clínico con el desarrollo de la psicología experimental y científica, y el psicoanálisis. La psicoterapia preocupaba poco a los psiquiatras, centrados en la Psiquiatría pesada de los manicomios, por lo que no es de sorprender que la psicoterapia psicoanalítica surja de Freud, procedente de la Neurología. La psicoterapia psicoanalítica no empieza a tener influencia hasta los años 20, tras una decisiva gira de conferencias de Freud por Norteamérica. Tras la intensa emigración de psicoanalistas de Europa a los Estados Unidos a raíz de la II Guerra Mundial, la asistencia psicoanalítica cobra importancia, desarrollándose una gran red de asistencia privada. Igualmente se fue desarrollando la psicología cognitiva y conductista, fuera del ámbito de la Psiquiatría y gracias a la obra de autores como Pavlov o Watson. Los avances farmacológicos suponen un nuevo empujón de la revolución biológica alrededor de Delay y Pichot publican la terapia aversiva con disulfiram en el alcoholismo (1949), más tarde Delay y Deniker acreditan la capacidad antipsicótica de la clorpromazina (1952), médicos indios y Kline aplicaron la reserpina (1954), Cade introduce el litio en el tratamiento del trastorno bipolar (1949) y Künhn demuestra la eficacia de la imipramina en las depresiones (1956). Hasta ahora hemos logrado numerosos avances en la terapéutica farmacológica, pero en esencia no ha habido ningún otro descubrimiento del grado de los aquí descritos, cuya eficacia no ha sido aún superada. Querríamos insistir en la importancia de la aparición de los antipsicóticos, ya que permitieron revolucionar la asistencia de los manicomios al encontrar un método seguro de controlar, tanto los síntomas psicóticos como los cuadros de agitación, de una forma eficaz, evitando medidas de fuerza y aislamiento. Además mostró eficacia en un buen número de pacientes crónicos, que se consideraban casos irresolubles. Ya con la reserpina, Kline pudo dar de alta a un 22% de pacientes y con las primeras experiencias con la clorpromazina en pacientes crónicos se alcanzó una mejoría de hasta un 60%. Ha sido la introducción de los fármacos antipsicóticos lo que ha permitido revolucionar y superar la asistencia manicomial. No querríamos pasar adelante sin realizar un comentario de la antipsiquiatría, especialmente respecto de la importancia que tuvo en cuanto a la asistencia. Este es un movimiento heterogéneo que intenta desposeer a la Psiquiatría de su carácter científico y médico, pudiendo ser entendido como una reacción a los excesos racionalistas de la Psiquiatría manicomial, al mal cuidado que se hacía de los pacientes en los manicomios y al uso inadecuado de métodos terapéuticos (terapia electroconvulsiva como sistema punitivo). Entienden la esquizofrenia, caballo de batalla de la antipsiquiatría, como resultado del funcionamiento sociofamiliar, considerando que ésta es un mito y tomando al esquizofrénico por un ser creativo de capacidades extraordinarias aunque sometido y reprimido por la sociedad, que no puede tolerar sus efectos subversivos. Consideró que el deterioro del esquizofrénico crónico, incluso la enfermedad en sí, era consecuencia directa de un largo ingreso manicomial, lo que se ha denominado institucionalización, por lo que habría que devolverlos a la sociedad para recuperar a estos pacientes. Es importante que las reivindicaciones de la antipsiquiatría sobre excesos y carencias de la Psiquiatría han sido asumidos por ésta, pero esta corriente fue más allá de una mera denuncia del estado de la asistencia, como ocurrió a principios de siglo con el movimiento higienista, intentando convertirse en una alternativa que estableciera un nuevo orden en el campo que la Psiquiatría ocupa. En Italia la figura más destacada fue Basaglia que, desde planteamien- 931

8 tos marxistas y preocupado por la dinámica de poder en la relación de los psiquiatras con los pacientes, promovió la ley 180 de 1978 dirigida a reducir los internamientos psiquiátricos; hoy día, esta ley sigue vigente. La antipsiquiatría propugnó, de forma combativa, un proceso de desinstitucionalización, que fue asumido por muchos profesionales, aunque sin planteamientos tan radicales y más bien desde lo que se ha dado en llamar Psiquiatría Social y Comunitaria. Esta desinstitucionalización se ha llevado a cabo durante la década de los 80, con diversa fortuna. Paralelamente se ha dado un proceso de creación de una red asistencial ambulatoria y una potenciación de los servicios de agudos de los hospitales urbanos, sitos en lo que hoy se conoce como hospitales generales. Este proceso de salida del manicomio no ha sido sólo de los enfermos, sino que también ha afectado a los psiquiatras, en especial con la creación de unidades de Psiquiatría Comunitaria o Salud Mental, que se establecen como primer eslabón de la asistencia, pretendiendo hacer esto desde y detro del seno de la sociedad, con una atención más global del paciente, yendo más allá de los límites del modelo médico; en cierto modo se ha hecho un viaje contrario al que se dio con la creación de los manicomios, en el que los locos fueron apartados de la sociedad y eran los médicos los que se incorporaban a ellos, mientras que ahora, son los locos los que se incorporan a la misma sociedad de los médicos. El proceso de desinstitucionalización también ha acarreado problemas a los pacientes; con un espíritu optimista, se le dio el alta a muchos pacientes a los que se creía dar la libertad, aunque lo cierto es que muchos de ellos se han visto expuestos a una sociedad agresiva a la que no se han podido adaptar. Se han desmantelado muchos manicomios, pero en bastantes sitios, y por razones a veces puramente económicas, no se ha completado una red alternativa. Una proporción de pacientes psicóticos crónicos se han incorporado a los vagabundos (suponiendo una proporción de un 10-20% de estos), los sin casa (homeless), siendo en las zonas urbanas de Estados Unidos donde este problema parece haber sido más llamativo; esta circunstancia no es nueva en la historia, resultando penoso que los enfermos mentales permanezcan desasistidos en las calles de las grandes urbes, con lo que, en cierto modo, se da una situación peor a la de cuando se recogía en hospicios o conventos a los enajenados. Refiriéndose a la experiencia que de este problema tuvo en Nueva York, Luis Rojas Marcos afirmó: Conmovidos por el sufrimiento de estas personas y avergonzados por la situación, tanto las autoridades municipales como los profesionales de la psiquiatría están comenzando a poner en práctica medidas para paliar los estragos causados por la desinstitucionalización. Esto es el reflejo de que aquella institucionalización no era la verdadera causa de la esquizofrenia. Otro problema relacionado es el de puertas giratorias o batientes de la unidades psiquiátricas de agudos, consistente en que pacientes crónicos son repetidamente ingresados ante las descompensaciones que sufren al no poderse tratar al paciente (debido al estado del paciente o la insuficiencia de los medios) en el seno de la comunidad. No deja de ser irónico que hoy en día pueda ser un problema la falta de unidades de media y larga estancia para enfermos mentales. El movimiento de apertura de los manicomios a la sociedad no sólo fue debido a la beligerancia de la antipsiquiatría, sino que también desde la misma Psiquiatría hubo quién señaló la conveniencia de realizar reformas. Ejemplo de esto es la propuesta de Valenciano, redactada en 1962, ajustándose a las pautas de la OMS. Para Valenciano el núcleo de la asistencia es el hospital psiquiátrico, sobre el que se articulan los demás recursos. Esto no impide que introduzca servicios abiertos o extrahospitalarios. Supedita la actividad asistencial a la evolución y necesidades del enfermo, ofertando terapéuticas biológicas y psicológicas, tanto al enfermo como a la familia, haciendo uso del ingreso hospitalario sólo si el estado del paciente o la necesidad de un tratamiento especializado lo hace necesario, con la perspectiva de un alta lo más precoz posible apoyándose en el paso intermedio de un Hospital de día o de noche. Como se ve, el hospital ha dejado de ser una estación terminal y definitiva. Para asegurar la buena relación de las diferentes actividades asistenciales, recomienda que los psiquiatras del hospital dediquen, al menos, una tercera parte de su tiempo a los servicios abiertos y extrahospitalarios. En esta propuesta, el manicomio sigue siendo el eje central, pero deja de ser lo más importante para desplazarse la importancia hacia las necesidades clínicas de los pacientes. En la apertura de los manicomios también fue importante la experiencia que se extrajo por parte de la Psiquiatría militar durante las dos guerras mundiales. Los psiquiatras militares se percataron de que la evacuación de los soldados a zonas alejadas conseguía una baja reincorporación de estos a su puesto. Ante esto se desarrollaron los llamados principios de la psiquiatría en combate (atención próxima a la zona de combate, inmediatez en el diagnóstico y tratamiento, simplicidad terapéutica y fomento de expectativas de mejoría). La aplicación de estos principios a la psiquiatría civil nos viene a decir que es preferible intervenciones ágiles en el medio del paciente a acciones lentas en el marco de grandes y despersonalizadas instituciones psiquiátricas. Quisieramos hacer un último comentario con respecto a lo que ha sido la reciente asistencia psiquiátrica española. El logro de una sanidad pública y universal es de trascendental importancia en este país, pero esto no era así hasta hace poco. La responsabilidad del mantenimiento de los manicomios recayó sobre las Diputaciones Provinciales, con un carácter 932

9 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA a veces más benéfico que asistencial, estando la Psiquiatría fuera del sistema de la Seguridad Social, cosa que no ha ocurrido en el resto de Europa. Esto ha supuesto una escasez de recursos crónica con un estancamiento de la Psiquiatría respecto del resto de la Medicina y de las necesidades reales de la sociedad. Como reflejo de esto podemos pedir prestadas las palabras del Prof. Llavero (1974): El estado actual de nuestra asistencia psiquiátrica muy poco evolucionada y a veces realmente inhumana representa la continuación de un lamentable y largo pretérito, como exponente de una insensibilidad, una desgana, una anarquía de estructura psiquiátrica y medicosanitaria. En la actualidad este panorama ha cambiado, y aunque persisten déficits y necesidades, no creemos que en ningún momento se pueda hablar de asistencia inhumana a los enfermos mentales, al igual que consideramos que el modelo asilar o de custodia de los enfermos mentales está plenamente superado. MODALIDADES Y ORDENACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS Anteriormente hemos expuesto las diversas direcciones y sentidos que han seguido los caminos de la asistencia psiquiátrica hasta nuestros días. Ahora pretendemos reflejar los diferentes niveles y modos de asistencia y la manera en la que se interrelacionan. LA ASISTENCIA A VARIOS NIVELES Y SU INTEGRACIÓN Hoy en día la asistencia se ha diversificado, con diferentes grados de especialización y de capacidades. Esto no supone la existencia de sistemas paralelos, sino que deben funcionar armónicamente para responder a las necesidades de los pacientes. Esto último debe convertirse en el verdadero sentido de nuestras actuaciones, fuera de concepciones dogmáticas de la patología psiquiátrica. En la Psiquiatría actual se ha llevado a cabo un proceso de sectorización de la asistencia, con una delimitación clara de un territorio y una población (alrededor de habitantes) que atender, lo que debe asegurar una disponibilidad y accesibilidad razonable. Esta distribución supone que en cada área o sector se debe de disponer de los diversos recursos que permitan la asistencia de la gran mayoría de los pacientes a la vez que permitir la prevención, tratamiento y rehabilitación. Esta articulación no debe ser sólo de recursos humanos y terapéuticos, sino también de acciones, lo que a menudo se ha plasmado en la realización de programas dirigidos a un fin específico. LOS CENTROS DE SALUD MENTAL El primer eslabón lo constituye la Psiquiatría comunitaria que se establece en los Centros de Salud Mental adoptando el modelo de Salud Pública y reconociendo los aspectos biopsicosociales de la enfermedad mental. Las líneas esenciales de este modelo asistencial fueron ya expuestas por el National Insitute of Mental Health estadounidense en Los equipos profesionales de estos Centros han dejado de ser únicamente psiquiatras, para además incorporarse psicólogos, enfermeros y asistentes sociales; esto concede la posibilidad de proporcionar asistencia a los pacientes en los diferentes niveles de problemas, requiriendo una elevada coordinación de los miembros del equipo. Este equipo se apoya a su vez en los médicos generales o de familia, personal de enfermería y en los servicios sociales ajenos al ámbito sanitario. Una buena relación entre el psiquiatra y el médico de familia, hará posible que éste sea capaz de detectar más casos (un importante número de suicidas han contactado con su médico de cabecera en los meses previos a consumar el suicido) y a tratar muchos de ellos, cosa que no hará si no se siente respaldado por un especialista en la materia. En la actualidad los médicos residentes de medicina familiar y comunitaria pasan un período de su formación por las unidades de salud mental, lo que les proporciona habilidades clínicas para enfrentarse a esta tarea. Es en los Centros de Salud Mental donde puede promoverse una prevención primaria (disminución de la incidencia de la patología) en Psiquiatría. A nivel general habría que detectar situaciones de riesgo y vulnerabilidad en la población, en la que habría que intervenir mediante la psicoprofilaxis propugnada por Caplan mediante aportes que permitieran un mayor desarrollo del crecimiento y salud de los miembros del área. La dificultad reside en los problemas para llevar a la práctica estas acciones, que además no son exclusivas de la salud mental. A nivel individual, este nivel de prevención se ha dirigido hacia la intervención y mediación en situaciones de crisis, precisando a menudo acciones dirigidas más a la familia y lo social que a problemas específicamente clínicos de los sujetos. La mayoría de los problemas clínicos que se van a tratar en las Unidades de Salud Mental se corresponden a trastornos ansiosos y depresivos (generalmente no de intensidad grave). La aparición de estos equipos, cuyo fin enunciado ha dejado de ser la enfermedad mental para dirigirse a la salud, nos permite tratar de estas patologías menores a un gran volumen de la población, aunque nos enfrentamos al problema de la banalización de la Psiquiatría y a una cierta psicologización de la vida cotidiana, por lo que no es infrecuente que se demande asistencia por problemas no exactamente clínicos, aunque sí humanos. Una mera limitación de recursos, fenómeno extensible a toda la medicina, nos debe hacer plantear- 933

10 nos y reflexionar sobre qué debemos tratar, ante la necesidad de priorizar unos objetivos. El hecho anteriormente expuesto no limita la importancia de las Unidades de Salud Mental en el tratamiento de la esquizofrenia (y otras psicosis), constituyéndose en imprescindibles intermediarios para mantener al enfermo en su ambiente social, de modo que a la vez que se le aporta el tratamiento más adecuado, se le hace un seguimiento para intentar la detección precoz de recaídas y se le dirige hacia actividades rehabilitadoras a realizar en centros de día o talleres protegidos. Ante lo expuesto la Unidad de Salud Mental se constituye en el sitio idóneo para llevar a cabo programas que intervengan en los diferentes niveles de prevención y con carácter diverso, desde la promoción de la salud hasta acciones puramente farmacológicas, e incluso fuera del ámbito de la unidad como en las empresas o colegios. Como ejemplos de esto podemos comentar grupos de relajación, detección precoz de abusos infantiles, información sobre drogas a escolares, clínicas de litio o de neurolépticos depot, programa de seguimiento de clozapina, psicoeducación de familiares de enfermos de esquizofrenia y demencia de Alzheimer, etc. Como ya hemos dicho, una de las características de la asistencia debe ser la disponibilidad y la accesibilidad. Esto supone que se debe huir del modelo de ambulatorio con citas muy rígidas y consultas saturadas, en la medida que los recursos humanos así lo permitan. Hay que ser flexible en la asistencia en especial en la contención de una serie de pacientes que de no ser atendidos pueden acabar ingresando en un corto plazo de tiempo. Además se suma la realidad de que si los pacientes se sienten desatendidos, tenderán a acudir a las puertas de urgencia de los hospitales. Evidentemente, articular la atención de un modo ágil y flexible puede dar lugar a abusos por parte de algunos usuarios, a los que se debe explicar la necesidad de unos límites firmes, pero no rígidos; de todos modos consideramos que esta actitud acaba produciendo más beneficios que perjuicios. UNIDADES PSIQUIÁTRICAS EN LOS HOSPITALES GENERALES La tendencia actual de atención a los enfermos psiquiátricos agudos es a ser realizada en las unidades de agudos de los hospitales generales, además, así lo establece la Ley General de Sanidad en nuestro país. Estas unidades se caracterizan por tener pocas camas, en comparación con los grandes manicomios, y un rápido relevo de estas, lo que supone una estancia media de alrededor de días por paciente. Para poder mantener este objetivo se debe ser capaz de diagnosticar y tratar una gran diversidad de patologías en relativamente poco tiempo. El hecho de que se integre en un hospital general hace que sea posible trabajar con otras especialidades y disponer con facilidad de pruebas complementarias, por otra parte absolutamente necesarias en el ejercicio de una Psiquiatría moderna. Las ventajas que ofrecen este tipo de unidades se pueden resumir diciendo que nos hacen posible un diagnóstico y tratamiento precoz, un menor aislamiento del paciente respecto de su medio, mayor facilidad en el acceso, integración con el resto de la medicina permitiendo así una supresión de la estigmatización que el manicomio conlleva (no sólo por parte del público general, sino incluso por parte de la clase médica, permitiendo a otros médicos el considerar aspectos psicopatológicos en las patologías que atienden). Otras actividades relacionadas con las unidades psiquiátricas de agudos son la investigación, la formación y la docencia, promoviendo así entre los profesionales de la salud una actitud favorable hacia la higiene mental. Aunque en un principio el peso de la asistencia recae más sobre un modelo médico, lo que conlleva una mayor proporción de psiquiatras en la plantilla, no se puede desechar la actividad de psicoterapeutas, neuropsicólogos, asistentes sociales y terapeutas ocupacionales. Ineludiblemente estas unidades deben prestar atención en la puerta de urgencias del hospital y deben sostener una actividad de interconsulta con otros servicios dentro del hospital; como ejemplo de la importancia de esta actividad señalamos el peor pronóstico y mayor tiempo de ingreso que tienen las personas mayores que ingresan en un hospital por causa médico-quirúrgica y que padecen trastornos depresivos. Debe mantenerse una estrecha relación, de ida y vuelta, con los centros de salud mental, lo que no es óbice, como ya señaló Valenciano, para que se disponga de consultas externas en el propio hospital. La mayoría de unidades psiquiátricas de los hospitales generales comparten la particularidad de controlar los accesos y no permitir la estancia de familiares por la noche. La cuestión de unidad abierta o cerrada suele ser una cuestión de tamaño o de posibilidades arquitectónicas, ya que, por lo general, las unidades pequeñas de alrededor de 10 camas suelen ser abiertas y corresponder a hospitales comarcales, mientras que las unidades de hospitales situados en ciudades suelen ser de un tamaño de entre camas y permanecer cerradas. Por lo demás la estructura de las habitaciones suele ser igual a la de cualquier hospital. Sí que se hace preciso disponer de una o varias salas y de una terraza adecuadamente resguardada donde los pacientes permanezcan la mayor parte del día. También es conveniente el disponer de habitaciones especialmente acondicionadas para acoger a pacientes confusos, agitados, catatónicos, suicidas y a aquellos que precisen contención mecánica por el motivo que sea, donde se permite la observación continua mediante cámaras o cristales unidireccionales. En los hospitales que por volumen de pacientes se requiere con mayor frecuencia de es- 934

11 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA tos cuidados se pueden establecer pequeñas unidades de cuidados psiquiátricos intensivos. A pesar del optimismo terapéutico generado tras la revolucionaria década de los 50, existe una proporción de pacientes psicóticos crónicos que no van a responder, o lo hacen de forma insuficiente, a los tratamientos psicofarmacológicos. Es debido a esto que las unidades de media y larga estancia se hacen necesarias. Si no se establece una adecuada relación entre las unidades de corta y media larga estancia se puede provocar la saturación y taponamiento de las unidades de los hospitales generales. Otro de los recursos intermedios que permite adelantar el alta de las unidades hospitalarias y también prevenirlas son los hospitales de día. Estas unidades suelen constituirse en la inmediaciones de las unidades hospitalarias. Permiten reducir mucho el coste de la asistencia y mantener al paciente en contacto con el entorno social y familiar. LAS UNIDADES DE ESTANCIA MEDIA Y LARGA Es frecuente que estas unidades se hayan establecido sobre los edificios y fincas de los antiguos manicomios, a menudo por la dificultad de encontrar zonas donde sea bien aceptada la implantación de una institución para enfermos mentales. La experiencia clínica nos ha hecho ver que aún son necesarias, aunque sin el tamaño de los grandes manicomios. Lo ideal sería residencias asistidas de moderado volumen que mantengan a los pacientes cerca de su ambiente habitual. Como se ve, esta orientación surge más de atender una necesidad concreta de unos pacientes que como repetición y copia de los manicomios. Su adecuado funcionamiento a la larga supone un abaratamiento del coste de la asistencia en las unidades de agudos, así como contribuir a su buen funcionamiento al absorber pacientes a los que no se puede dar el alta, pero que no se pueden beneficiar por más tiempo de la asistencia en una unidad de agudos. Las unidades de estancia media o de subagudos deben entenderse como instrumentos para acoger a aquellos pacientes que precisan un ingreso más prolongado, con el fin de conseguir una recuperación que permita al paciente ser dado de alta, es por esto que a menudo se constituyen también como unidades de rehabilitación. Por muy diversas razones, clínicas y sociales, no siempre es posible el alta definitiva del paciente (en cuanto a restauración completa), con lo que a menudo se llevan a cabo soluciones intermedias, como la de pisos protegidos, gestionados desde estas unidades, o la de centros de día. En los países del primer mundo, la concesión de pensiones a aquellos miembros de la sociedad que no pueden trabajar por razones de enfermedad, ha permitido cierta autonomía a los enfermos mentales, con lo que organizados desde una unidad de rehabilitación, pueden mantenerse insertados en la sociedad. Las actividades de las unidades de media estancia están marcadas por su objetivo rehabilitador, por lo que es el ámbito ideal de la laborterapia, terapia ocupacional y terapias expresivas, así como del entrenamiento en habilididades sociales. Un modelo similar de actividades son realizadas en muchos centros de día y centros de rehabilitación sin mediar ingreso de los pacientes. En esencia, es tan sólo ésta la única diferencia en cuanto a las actividades. Muchas de estas unidades, en especial las de estancia larga, han sido entregadas a las administraciones de bienestar social, antes que a las sanitarias, con lo que los psiquiatras clínicos han perdido cierto control sobre el flujo de pacientes. A menudo la población es de carácter heterogéneo, recogiendo ancianos dementes, psicóticos crónicos de larga evolución y retrasos mentales de las más diversas condiciones, clínicas y sociales, con lo que, en cierto modo, se vuelve a dar el modelo del hospicio. Como ya se ha comentado, no es infrecuente que nos encontremos con el problema de una larga lista de espera para acceder a este tipo de recursos. LAS UNIDADES ESPECIALIZADAS Se está generando un fenónemo de especialización dentro de la Psiquiatría debido a la creciente complejidad de la asistencia. De entre éstas podríamos señalar tres, la paidopsiquiatría, la gerontopsiquiatría y la asistencia de los trastornos de la alimentación. El eje fundamental del ejercicio de la paidopsiquiatría está constituido por los centros de salud mental, siguiendo un modelo que no se distingue de los adultos. La asistencia de autistas y retrasados mentales da pie a la necesidad de crear residencias específicas, apartadas de las de los adultos, donde intentar la mayor estimulación y rehabilitación de estos pacientes. Las necesidades hospitalarias de la paidopsiquiatría son menores que las de la psiquiatría del adulto, estableciéndose como unidades especializadas en hospitales terciarios de referencia, difiriendo de las de adultos en la accesibilidad de los padres al contacto con el menor, que debe ser más fluido. La gerontopsiquiatría hace necesaria una mayor colaboración entre médico de cabecera, geriatras, neurólogos e internistas. La mayor parte de la asistencia debe ser realizada desde los centros de salud mental, a menudo desde la realización de programas específicos (detección precoz de demencias, por ejemplo), sin necesidad de una individuación física de la actividad. En los hospitales, la asistencia se debe llevar a cabo entre la unidad psiquiátrica cerrada y la planta de medicina interna (donde puede permanecer con su familia) en función del estado del paciente. Se debe considerar la necesidad de disponer habitaciones y mobiliario adaptados a pacientes ancianos. En el hospital general la interconsulta de gerontopsiquiatría es muy importante, siendo un campo a desarro- 935

12 llar, ya que la población anciana ocupa la mayoría de camas de los hospitales generales pero sin embargo, porcentualmente, no supone la mayoría de interconsultas psiquiátricas, por lo que se pasan por alto patologías psiquiátricas, que al no ser tratadas inciden negativamente en el estado global del paciente. Uno de los grandes problemas sociales que se plantea con los ancianos es la asistencia de la enfermedad de Alzheimer; en la actualidad se está pasando de una tendencia a la institucionalización de muchos de estos ancianos, al desarrollo de residencias asistidas y centros de día, donde se les mantiene estimulados. Estos centros se caracterizan por ser diseñados de modo que no haya barreras arquitectónicas, sin escatimar la seguridad, y se proporcionen modos de orientación, como personalizar las habitaciones o evitar pasillos con largas filas de puertas todas iguales. Además del cuidado y tratamiento farmacológico de estos pacientes, hay hueco para la aplicación de técnicas rehabilitadoras, como las terapias expresivas. Muchas familias se beneficiarían de unidades de día donde poder mantener unas horas a sus familiares enfermos, y donde a estos se les pueda proporcionar una rehabilitación, que individualmente no es factible prestar en el hogar. La asistencia a los trastornos de la alimentación requiere unas condiciones diferentes del resto de pacientes. La asistencia ambulatoria no se sale del modelo de centro de salud. La asistencia en casos de ingreso de una unidad de agudos se tiende a realizar en unidades separadas de las del resto de pacientes, se debe disponer de un espacio donde permanezcan la mayor parte del día, no simplemente cobijadas, sino realizando alguna actividad ocupacional o realizando grupos terapéuticos. Sería ideal que se dispusiera de un área de comedor separada del resto. A menudo es útil que se permita personalizar la habitación y el entorno, en un intento de búsqueda de calidez humana y de autoidentificación en el proceso curativo. Es importante que se pueda disponer de comodidades, pero se debe evitar el proporcionar recursos para que las pacientes manipulen la alimentación o el peso de forma artificial, al igual que, si se considerara por parte del terapeuta, se debe poder controlar el baño. Complemento ideal de estas unidades, que requieren el ingreso de forma prolongada, es una unidad de hospitalización diurna. LA CUESTIÓN DE LAS TOXICOMANÍAS El tratamiento sistemático de las toxicomanías se introduce en los manicomios mediante la creación de pabellones de alcohólicos en los que los métodos aversivos eran la norma. Con el cierre de los manicomios se han creado en algunos hospitales generales unidades específicas de desintoxicación, incluyendo otros tóxicos, por lo general ya fuera del control de médicos psiquiatras. En parte esto es una exigencia de la necesidad de la participación de importantes recursos y conocimientos médicos en el manejo de las modernas técnicas de desintoxicación (métodos ultrarrápidos en los opiáceos) y de la separación que las toxicomanías han sufrido de la Psiquiatría. Con el problema de la heroína se introdujo el uso de opiáceos de vida media larga (metadona, LAAM), estando actualmente abierto un debate respecto de la administración controlada de heroína, del que la creación de narcosalas (espacios higiénicos y seguros donde el toxicómano puede administrarse la sustancia ilegalmente conseguida) puede ser un primer paso. Los centros de atención a drogodependientes se han separado del resto de unidades ante todo por una demanda social de no mezclarse con estos pacientes. Con la separación de las toxicomanías de la asistencia psiquiátrica se nos plantea el problema de la escasa atención de la elevada comorbilidad psiquiátrica de los sujetos toxicómanos, aspecto éste que, en muchas áreas de nuestro país, queda por resolver. LOS FAMILIARES COMO ELEMENTO DE ASISTENCIA No podríamos olvidar la importancia de la familia en cuanto a la asistencia de los enfermos mentales crónicos. Son las familias las que principalmente sostienen a estos enfermos en la comunidad, dándose la circunstancia de que algunos de estos ingresan en centros asistenciales, más que por su psicopatología, por la cuestión de carecer de familia y ser incapaces de prodigarse autocuidado alguno, cuando menos autoadministración de un tratamiento psiquiátrico a menudo rechazado. En ocasiones se plantea el problema de un enfermo mental crónico que sufre recaídas frecuentes, el esquizofrénico sin conciencia de enfermedad que abandona sistemáticamente el tratamiento sería el caso tipo, con conductas muy disruptivas, la mayoría de las veces en el ámbito familiar, y que no puede ser contenido en un recurso de tipo estancia media debido a su escasez, por lo que la familia debe sostener al paciente en situaciones que no son las idóneas, ni para la familia ni para el enfermo. Muchos de estos pacientes serán llevados por los familiares a las puertas de urgencia de los hospitales generales con unidades psiquiátricas de agudos, recurso que no es el más indicado y que no debe ser saturado para un eficaz rendimiento. Aunque el tema ha sido principalmente estudiado en los familiares de enfermos de Alzheimer, afecta a todos aquellos que deban enfrentarse a la cronicidad de un familiar, desarrollándose incluso una psicopatología específica y un impacto en la calidad de vida en el ámbito de los cuidadores. Quizá sea necesario plantearse programas de apoyo más allá de la psicoeducación, no sólo del enfermo mental crónico sino de sus familias. 936

13 ORGANIZACIÓN DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA Bibliografía 1. Asch SS. History of the general hospital psychiatric inpatient unit. Psychiatric Clinics of North America, 1987; 10: Ayuso JL, Calve A. La psiquiatría en el hospital general. Paz Montalvo, Madrid, Baca E. Psiquiatría y Atención Primaria. Monografías de Psiquiatría. Jarpio, Madrid, Barcia D. Asistencia psiquiátrica en un centro especializado en el marco de un hospital general. Actas Luso Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1968; 4: Barcia D. Historia de la Psiquiatría española. You & us, Madrid, Barcia D. Historia de la Psicofarmacología. You & us, Madrid, Barcia D, Fuster P, Martínez F, Román F. Organización de la asistencia extrahospitalaria. Symposium sobre Asistencia Psiquiátrica. Valladolid, Barcia D, Morcillo L, Ruiz ME, Pozo P, Salorio P. La significación de las unidades psiquiátricas hospitalarias en el marco de la asistencia psiquiátrica. Informaciones Psiquiátricas 1989; 2: Cozza KI, Hales RE. Psychiatry in the Army: a brief historical perspective and current developments. Hospital Community Psychiatry 1991; 42: Crow TJ. Is schizophrenia the price that Homo sapiens pays for language? Schizophrenia Research 1997; 28: Fichter M, Quadflieg N, Koniarczyk M, Greifenhagen A, Wolz J, Koegel P, Wittchen HU. Mental illness in homeless men and women in Munich. Psychiatrie Praxix 1999; 26 (2): Hansen V. Psychiatric service within primary care. Mode of organization and influence on admission-rates to a mental hospital. Acta Psychiatrica Scandinavica 1987; 76( 2): Jones DA, Peters TJ. Caring for elderly dependents: effects on the carers' quality of life. Age Ageing 1992; 21: Menéndez F. El modelo comunitario en salud mental. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 1989; 28: Santo-Domingo J. Análisis funcional de un centro psiquiátrico de agudos. Revista de Sanidad e Higiene Pública 1963; 37: Schene AH, Gersons BPR. Effectiveness and application of partial hospitalization. Acta Psychiatrica Scandinavica 1986; 74: Thornicroft G, Strathdee G. How many psychiatric beds? British Medical Journal 1994; 309: Valenciano L. La estructura del hospital psiquiátrico. Temas de asistencia psiquiátrica. Dirección General de Sanidad. Madrid, Warneke L. A psychiatric intensive care unit in a general hospital setting. Canadian Journal of Psychiatry 1986; 31:

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