Para una vida más sana! Carta de Derechos de los Afiliados y de los Pacientes

Transcripción

1 Para una vida más sana! Carta de Derechos de los Afiliados y de los Pacientes

2 SERVICIOS CUBIERTOS POR LA EPS, PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN Y EXCLUSIONES 1. QUÉ SERVICIOS ME PRESTA LA EPS? Los servicios que le brinda su EPS son atención de urgencias, consulta de medicina general y especializada, atención médico-quirúrgica ambulatoria y hospitalaria, atención de partos y cesáreas, atención odontológica, programas de promoción y prevención, acciones para la recuperación de la salud, imágenes diagnósticas, laboratorios y servicios de rehabilitación. A partir del primero de enero de 2012 entró en vigencia el acuerdo 029 de Diciembre 28 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud CRES. Puede ampliar esta información en nuestra página web 2. QUÉ HACE SALUDCOOP PARA PREVENIR MIS ENFERMEDADES? A SaludCoop no sólo le interesa tratar sus enfermedades, sino prevenirlas. Por esto, ha diseñado para usted y toda su familia, programas de Promoción de la Salud y Prevención de la enfermedad, a los cuales podrá acceder sin costo en su IPS de I Nivel. Los programas a disposición de las familias afiliadas a la EPS son: PARA NIÑOS Y NIÑAS DE 0 A 10 AÑOS Programa Ampliado de Inmunizaciones (vacunación) EDAD Recién Nacido Dos meses Cuatro meses VACUNA Anti hepatitis B Antituberculosa - BCG Vacuna oral de Poliovirus Pentavalente : Difteriatosferina - tétanos (DPT), Haemophilus I nfluenza tipo b y Hepatitis B Rotavirus Vacuna oral de Poliovirus Pentavalente : Difteriatosferina - tétanos (DPT), Haemophilus I nfluenza tipo b y Hepatitis B Rotavirus Programa de Crecimiento y Desarrollo (control del niño sano) EDAD VACUNA Vacuna oral de Poliovirus Seis meses Pentaval ente: Difteriatosferina -tétanos (DPT), Haem ophilus I nfluenza tipo b y Hepatitis B 1 año Triple Viral (SRP) Antiamarílica Primer Refuerzo de Polio 18 meses Primer refuerzo de DPT 5 Años S egundo Refuerzo de Polio y DPT Refuerzo Triple Viral (SRP) Este es un programa donde los niños y niñas menores de diez años, son atendidos por el médico o la enfermera, con el fin de identificar oportunamente problemas que puedan afectar su adecuado crecimiento o su desarrollo y generar las intervenciones necesarias. Primer mes de nacido Durante el primer año de vida De 1 a 2 años De 2 a 7 años De 8 a 9 años Una consulta Una consulta cada tres meses Una consulta cada cuatro meses Una consulta cada seis meses Una consulta al año 1

3 PARA LOS JÓVENES Programas de detección de alteraciones del joven Para los jóvenes de 10 a 29 años se realiza una consulta médica con el fin de detectar e intervenir tempranamente problemas de salud en este grupo de edad. Se informa y orienta sobre la salud sexual y reproductiva, prevención de adicciones, actividad física y nutrición. Debe realizase mínimo una consulta cada tres años entre los 10 y los 21 años de edad. PARA LA PAREJA: Programa de Planificación Familiar. Consejería y seguimiento en planificación familiar Métodos hormonales (orales, inyectables) incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), Dispositivo Intrauterino (DIU), inserción del implante subdérmico, anticoncepción de emergencia, esterilización femenina y masculina. PARA LAS MUJERES Detección Temprana de Cáncer de Cuello Uterino: Toma de citología vaginal: Para mujeres de 25 a 69 años o menores que hayan iniciado vida sexual activa. Este examen permite detectar tempranamente el cáncer de cuello uterino y por lo tanto realizar un tratamiento oportuno. Detección Temprana de Cáncer de Seno: Enseñanza para la práctica del auto examen y una mamografía cada dos años para las usuarias mayores de 50 años. PARA LAS MUJERES GESTANTES Ÿ Valoración mensual por médico o enfermera para seguimiento de la gestación e identificación oportuna de complicaciones. Ÿ Clasificación del riesgo en todas las consultas. Ÿ Solicitud de exámenes. Ÿ Formulación de sulfato ferroso y ácido fólico. Ÿ Aplicación de vacuna toxoide tetánico diftérico. Ÿ Educación en factores de riesgo, estimulación intrauterina y medidas preventivas, entre otros. PARA LOS ADULTOS Detección de alteraciones del adulto Una consulta médica cada cinco años, a partir de los 45 para el control de los factores de riesgo de enfermedades como: cardiovasculares, del metabolismo, musculoesqueleticas y cáncer entre otras. PARA TODA LA FAMILIA Programa de Salud Oral Control de placa bacteriana, profilaxis, aplicación de flúor, sellantes y retiro de los cálculos dentales. Programa de Salud Visual Examen para detectar problemas de agudeza visual a nuestros afiliados en diferentes edades 4, 11, 16 y 45 años examen oftalmológico a personas de 55, 65, 70, 75 y 80 años. 2

4 3. QUÉ SERVICIOS NO ME CUBRE LA EPS? Los criterios generales para las exclusiones explícitas del Plan Obligatorio de Salud son los siguientes: 1. La tecnología en salud considerada como cosmética, estética, suntuaria o de embellecimiento, así como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2. La tecnología en salud de carácter experimental o sobre la cual no exista evidencia científica, de seguridad o costo efectividad, o que no haya sido reconocida por las autoridades nacionales competentes. 3. La tecnología en salud que se utiliza con fines educativos, instruccionales o de capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud. 7. Aquellos que expresamente defina la Comisión de Regulación en Salud. (Acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011) Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud las siguientes tecnologías en salud: 1. Cirugía estética con fines de embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética. 2. Tratamientos nutricionales con fines estéticos. 3. Diagnóstico y tratamientos para la infertilidad. 4. Tratamientos o curas de reposo o del sueño. 5. Medias elásticas de soporte, corsés o fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales y aquellos otros dispositivos, implantes, o prótesis, necesarios para procedimientos no incluidos expresamente en el Acuerdo Medicamentos y dispositivos médicos cuyas indicaciones y usos respectivamente no se encuentren autorizados por la autoridad competente. 7. Tratamientos con medicamentos o sustancias experimentales para cualquier tipo de enfermedad. 8. Trasplante de órganos e injertos biológicos diferentes a los descritos en el Acuerdo Tratamiento con psicoanálisis. 10.Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el Acuerdo

5 11. Tratamiento con fines estéticos de afecciones vasculares o cutáneas. 12. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación. 13. Tecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintas a los necesarias de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas. 14. Pañales para niños y adultos. 15. Toallas higiénicas. 16. Artículos cosméticos. 17. Suplementos o complementos vitamínicos, nutricionales o nutracéuticos, salvo excepciones expresas en la norma. 18. Líquidos para lentes de contacto. 19. Tratamientos capilares. 20. Champús de cualquier tipo. 21. Jabones. 22. Cremas hidratantes. 23. Cremas antisolares o para las manchas en la piel. 24. Medicamentos o drogas para la memoria. 25. Medicamentos para la disfunción eréctil. 26. Medicamentos anorexígenos. 27. Edulcorantes o sustitutos de la sal. 28. Enjuagues bucales y cremas dentales. 29. Cepillo y seda dental. 30. La internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros. 31. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud. 32. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologías en salud descritas en el Acuerdo La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiología, según criterio del profesional de la salud tratante. 34. La atención en los servicios de internación en las unidades de cuidados intensivos, intermedios o quemados de pacientes con diagnóstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donación de sus órganos, que estará a cargo de la Entidad Promotora de Salud del receptor. 4

6 4. QUÉ DERECHOS TENGO, COMO PACIENTE DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD, IPS, CLÍNICA O INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD? Sus derechos como paciente están definidos en la resolución de y son: Ÿ Elección libre del profesional e IPS entre las opciones que le brinde la Entidad Promotora de Salud dentro de su red de servicios. Ÿ Comunicación plena y clara con el médico. Ÿ Confidencialidad en la historia clínica. Ÿ Respeto de decisiones en caso de enfermedad irreversible. Ÿ Explicación de costos por parte de médicos e instituciones. Ÿ Atención no condicionada a pago de honorarios en caso de urgencia. Ÿ Recibir o rehusar ayuda espiritual. Ÿ Respeto a la decisión de participar en investigaciones. Ÿ Respeto a la voluntad de donación de órganos. Ÿ Derecho a morir con dignidad. 5. QUÉ DEBERES TENGO COMO AFILIADO? Ÿ Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. Ÿ Afiliarse con su grupo familiar a la misma EPS. Ÿ Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar. Ÿ Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización. Ÿ Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se refiere la ley. Ÿ Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud. Ÿ Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los servicios, prestaciones sociales y laborales. 5

7 Ÿ Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. Ÿ Acudir cumplidamente a las citas, controles médicos, talleres, charlas y diferentes programas de promoción y prevención. Ÿ Pagar oportunamente UPC adicionales, copagos y cuotas moderadoras. Abstenerse de: 1. Solicitar u obtener servicios y/o medicamentos no necesarios, ya sea para sí mismo, para sus beneficiarios o para personas que legalmente no tienen derecho. 2. Prestar su carné de afiliación o el de sus beneficiarios 3. Incluir en su grupo familiar como beneficiarios a personas que deben aportar como cotizantes. 4. Afiliar como servicio doméstico al cónyuge y/o compañero permanente o a familiares hasta el quinto grado de consanguinidad. 5. Suministrar información falsa en su afiliación sobre su relación laboral (si la tiene). Cualquier persona con vínculo establecido por ley como un empleador, debe cotizar como independiente. 6. QUÉ SON LOS PERÍODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN? Es el número mínimo de semanas que se debía cotizar para acceder a algunos servicios de alta complejidad, estos ya no existen a partir del 1 de enero de 2012 de acuerdo con la Ley 1438 de enero de QUÉ ES CUOTA MODERADORA? Es un aporte en dinero que debe ser pagado por todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) cuando asisten al médico general, especialista, odontólogo o a consulta con un profesional paramédico, cuando se reciben medicamentos, al tomarse exámenes de laboratorio o radiografías de tratamientos ambulatorios. El valor de esta cuota es establecido por ley, se modifica anualmente y depende de lo que usted cotice, de acuerdo con su salario (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). La información de dicho valor la puede obtener en el momento de solicitar su cita, en nuestra página web o directamente en su IPS. Los valores de las cuotas moderadoras, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la IPS, son las siguientes: NIVEL NIVEL DE INGRESOS VALOR 1 Cotizantes con ingresos inferiores a 2 SMLMV* $ Cotizantes con ingresos entre 2 y 5 SMLMV* $ Cotizantes con ingresos superiores a 5 SMLMV* $ *Salario mínimo legal mensual vigente % SMDLV* 11.70% 46.10% % Valor vigente hasta el 31 de diciembre de A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web o en el Call Center Línea Nacional y en Bogotá QUÉ ES UN COPAGO? Es un aporte en dinero definido por ley que corresponde a una parte del valor del servicio y tiene como finalidad ayudar a financiar el sistema (Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS). Los copagos son pagados únicamente por los beneficiarios con base en el ingreso base de cotización de su cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley. La información de los rangos la puede obtener en nuestra página web y en la línea de atención al usuario. 6

8 7 Usted debe pagar copago en todos los servicios del POSC en los cuales no se cobra cuota moderadora. No se cobra copago en los siguientes eventos: Servicios de promoción y prevención Programas de atención materno infantil Programas de control en atención de enfermedades transmisibles Atención inicial de urgencias Enfermedades catastróficas o alto costo Los valores de los copagos, que deben ser pagados en efectivo previo a la atención en la IPS, son las siguientes: INGRESO BASE DE COTIZACIÓN MENOR A 2 SMMLV* ENTRE 2 Y 5 SMLMV* MAYOR A 5 SMLMV* Porcentaje del valor del servicio Tope máximo por servicio (manejo de una patología especifica en el mismo año) Tope máximo por año (valor máximo por año en diferentes patologías) 11,5% 17,3% $ $ $ $ ,0% $ $ *Salario mínimo legal mensual vigente Valor vigente hasta el 31 de diciembre de A partir del primero de enero de cada año se actualiza con base en el nuevo salario mínimo legal vigente. A partir de esta fecha puede ser consultado en la página web o en el Call Center: Línea Nacional y en Bogotá QUÉ DEBO HACER PARA UTILIZAR EL SERVICIO? Recuerde que a menos que se trate de una urgencia vital, el acceso a los servicios debe hacerse a través del médico general o del odontólogo. Para utilizar el servicio, usted debe: Ÿ Tener completos y actualizados los documentos que lo acreditan como afiliado. Ÿ Estar al día en el pago de las cotizaciones. Ÿ Saber cuál es la IPS que le ha sido asignada para el I nivel. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello.(1) 10. CÓMO PUEDO SOLICITAR SERVICIOS MÉDICOS U ODONTOLÓGICOS? Solicite una cita por nuestra página Web o telefónicamente por el CALL CENTER Línea Nacional y en Bogotá Las citas médicas u odontológicas le serán asignadas y se le indicarán la fecha, hora y lugar de realización de las mismas.

9 8 Cuando asista a su cita: Ÿ Asista con su documento de identificación. Ÿ Llegue con 15 minutos de anticipación a la IPS. Ÿ Pase por caja y pague su cuota moderadora. Allí le indicarán el consultorio en que será atendido. Si desea ampliar esta información, consulte nuestra página web. 11. QUÉ PASA SI NO PUEDO ASISTIR A UNA CITA YA PROGRAMADA? Puede cancelarla si faltan 12 horas o más para la hora en que le fue otorgada; de lo contrario recibirá una multa en el caso de atenciones odontológicas, de optometría o ayudas diagnósticas. Y una sanción pedagógica en caso de ser una atención médica, es muy importante que cancele la cita a la que no puede asistir para darle la oportunidad a alguien más que la necesite. Su cita puede ser cancelada llamando al CALL CENTER Línea Nacional y en Bogotá o a través de nuestra página web QUÉ HAGO SI EN MI IPS ME FORMULAN MEDICAMENTOS? Debe acudir a una farmacia de nuestra red con la fórmula entregada por el médico u odontólogo de la IPS y el documento de identidad. Recuerde que los medicamentos que le entrega Cafesalud, son los permitidos por Ley y que vienen en versión genérica. Acuerdo 029 de diciembre 28 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud Las fórmulas tienen una validez de 72 horas a partir de su expedición. Si fue expedida en la atención de Urgencias, su validez es de solamente 24 horas. 13. QUÉ HAGO SI EN LA IPS NO ESTÁN DISPONIBLES TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE ME FUERON FORMULADOS? Si en la IPS donde le fueron formulados los medicamentos no hay farmacia o no están todos los medicamentos, allí mismo le informarán donde puede reclamarlos. 14. DEBO PAGAR PARA QUE ME ENTREGUEN LOS MEDICAMENTOS? La ley contempla que debe pagar el valor correspondiente a una cuota moderadora la cual depende de su nivel de ingresos, como se indicó en el punto 7 de este manual. En los casos en que el valor de los medicamentos formulados sea inferior al valor de la cuota moderadora, solo debe pagar el valor de los medicamentos. 15. QUÉ HAGO SI ME ORDENAN EXÁMENES DE LABORATORIO? En la IPS le entregarán la orden y le asignarán la cita para que se practique los exámenes ordenados. 16. QUÉ DEBO HACER SI ME REMITEN A UN MÉDICO ESPECIALISTA O ME ORDENAN AYUDAS DIAGNÓSTICAS? Después de que su médico general le remita a un médico especialista o le solicite ayudas diagnósticas debe comunicarse a los números telefónicos que aparecen en la autorización. Recuerde que la orden tiene una validez de 90 días.

10 17. QUÉ DEBO HACER SI ME VENCE UNA AUTORIZACIÓN DE SERVICIO O MEDICAMENTOS? Si la orden se vence usted debe programar la cita con el médico general. 18. QUÉ PASA SI NECESITO CIRUGÍA? De requerir estos servicios, previa remisión por el médico tratante, estos serán prestados a través de la red de prestadores de servicios de la EPS. Una vez el médico le de la orden, debe dirigirse a la IPS donde fue autorizada su cirugía para que allá directamente le indiquen la fecha y la preparación correspondiente. 19. CUÁNDO DEBO ACUDIR A UNA UNIDAD DE URGENCIAS? Puede asistir al servicio de urgencias, sin autorización previa de la EPS, en caso de situaciones de salud que requieran atención inmediata y comprometan la vida o funcionalidad de la persona. En todo caso es el médico quien define esta condición y cuando un usuario utilice los servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor de la atención (Resolución 5261 de 1994, artículo 10). Cuando utiliza correctamente el servicio de urgencias le está permitiendo a otro paciente recibir atención oportuna cuando está en riesgo su vida. En su IPS de primer nivel usted puede obtener una cita médica en 72 horas y acudir a nuestro servicio de consulta integral, donde el médico llevará su caso con igual rapidez y eficacia. (1) ARTICULO 2º, RESOLUCIÓN 5261 DE DISPONIBILIDAD DEL SERVICIO Y ACCESO A LOS NIVELES DE COMPLEJIDAD. En todo caso los servicios de salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada EPS. PARÁGRAFO. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos. Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS. 20. QUÉ DEBO HACER EN CASO DE UNA URGENCIA? Diríjase a la IPS más cercana de la red de urgencias de Cafesalud. Para conocer a dónde dirigirse, consulte nuestra página web, la red que le fue entregada cuando se afilió o llame a nuestras Líneas de Atención al Usuario. 21. QUÉ HAGO SI ESTOY EN UNA CIUDAD DONDE NO HAY RED DE CAFESALUD EPS Y NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIAS? Si se trata de una urgencia vital, cualquier institución de salud del país debe atenderle con la sola presentación del documento de identificación. Ccafesalud asume el valor de la atención si la IPS notifica a la EPS de su atención dentro de las siguientes 24 horas. 22. CÓMO SOLICITO REEMBOLSO POR SERVICIOS MÉDICOS DE URGENCIAS PRESTADOS EN UNA IPS QUE NO PERTENECE A LA RED DE CAFESALUD EPS? Este procedimiento lo debe realizar la IPS de acuerdo al decreto

11 23. ME ACABO DE AFILIAR A LA EPS, DESDE CUÁNDO ME CUBREN LA ATENCIÓN POR URGENCIAS? Si usted viene de estar afiliado en otra EPS y se está trasladando a Cafesalud, la EPS de la cual se está trasladando debe cubrirle sus urgencias hasta el último día del mes siguiente al de la afiliación en cafesalud. Ejemplo: si usted solicita traslado el 15 de mayo, la EPS de la cual se está trasladando le cubre servicios hasta el 30 de junio y nosotros le atenderemos desde el 1 de julio (artículo 56, decreto 806 de 1998). Si usted se afilia por primera vez a una EPS, le cubriremos sus urgencias a partir del día siguiente a la fecha en que se haya radicado ante la EPS su afiliación debidamente diligenciada y con todos los soportes (artículo 74, decreto 806 de 1998). 24. LA EPS ME CUBRE LENTES? Los adultos tienen derecho a suministro de lentes una vez cada cinco años y los niños una vez al año, si los lentes han sido ordenados por el optómetra tratante. Recuerde que de acuerdo con la ley, no se cubren monturas ni lentes de contacto. En su IPS o en las Líneas de Atención al Usuario le informarán el procedimiento a seguir y el lugar a donde debe dirigirse. 25. A DÓNDE DEBO ACUDIR SI NECESITO ATENCIÓN COMO CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRÁNSITO? Los accidentes de tránsito están cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) del vehículo involucrado en el accidente. Si necesita atención en salud como consecuencia de un accidente de tránsito, diríjase a la institución de salud más cercana con el certificado del SOAT y su documento de identificación. 26. A DÓNDE DEBO ACUDIR EN CASO DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO? Un accidente de trabajo es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo. Si le ocurre un accidente de trabajo, diríjase a la IPS de urgencias más cercana de la red de servicios de CAFESALUD EPS. Presente el reporte de accidente laboral diligenciado por su empleador y el carné de la ARP (Decreto 1295 de 1994, artículo 9). En caso de no tener dicho reporte, informe a la IPS que se trata de un accidente de trabajo. Si de la atención del accidente de trabajo se deriva una incapacidad, por favor verifique que esta indique que ha sido expedida como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional. 27. ME CUBRE LA EPS TRANSPORTE DE UNA INSTITUCIÓN A OTRA? El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo incluye el transporte en ambulancia para el traslado del paciente hospitalizado entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (centros de salud, hospitales, clínicas) dentro del territorio nacional en los siguientes casos: Cuando requiere servicios que no presta la institución en la que se encuentra. Cuando se devuelve a la institución que lo remitió. Cuando va para su residencia, pero sigue bajo el cuidado del prestador de servicios de salud (hospitalización domiciliaria). 28. CÓMO VERIFICA LA EPS QUE TENGO DERECHO A LOS SERVICIOS? Solamente con la presentación de su documento de identidad. Recuerde que los documentos de identidad válidos son: 10

12 Ÿ Para menores de 7 años: El registro civil o pasaporte Ÿ Menores entre 7 y 18 años: Tarjeta de identidad o pasaporte. Ÿ Mayores de 18 años: Cédula de ciudadanía, cédula de extranjería o pasaporte. Si desea ampliar esta información, consulte nuestra página web. 29. PUEDO ESCOGER EL MÉDICO O IPS QUE DESEO ME ATIENDA? En el I nivel de atención tiene derecho a escoger la IPS de la red de la EPS más cercana a su lugar de residencia. Igualmente podrá solicitar el cambio de IPS una vez cada 6 meses, cuando cambie su lugar de residencia. Este cambio aplica a partir del primer día del mes siguiente de haber realizado la solicitud. Para efectuar el cambio comuníquese a la Línea de Atención al Usuario (ver números en la contraportada). Para los demás niveles de atención usted puede escoger de la red de prestadores de la EPS, la IPS o institución donde desea ser atendido. 30. CUÁNDO Y CÓMO HAGO PARA TRASLADARME DE EPS? Tiene derecho a cambiar libremente de Entidad Promotora de Salud, después de estar afiliado por un período de 12 meses. Antes de cumplir el año de afiliación puede trasladarse cuando traslade de forma definitiva su residencia a un municipio donde la EPS no tiene cobertura o por unificación del grupo familiar. También puede escoger una nueva cuando la EPS en que se encuentra afiliado ha sido liquidada o por instrucción de la Superintendencia Nacional de Salud en casos debidamente comprobados de mal servicio. El período de 12 meses de afiliación debe ser cumplido por todos los miembros de su grupo familiar a excepción de los menores de un año de edad. Para realizar el traslado debe diligenciar el formulario de afiliación de la EPS a la cual desea trasladarse, indicando la EPS a la cual se encuentra afiliado actualmente o la última EPS a la que se afilió. A partir de ese momento las EPS realizarán los trámites correspondientes para la autorización del traslado ante la anterior EPS. 11

13 31. CUÁLES SON LOS REQUISITOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LICENCIAS DE MATERNIDAD /PATERNIDAD? Licencia de Maternidad: El cotizante dependiente e independiente deberá haber cotizado (pagado sus aportes) al Sistema General de seguridad Social en Salud de forma completa, continua y oportuna durante toda la gestación (Decreto 047 De 2000, Artículo 3). Cuando la cotización se realiza en forma interrumpida o no sea igual al periodo de gestación se reconocerá de manera proporcional al tiempo cotizado frente al tiempo de gestación (Acuerdo 414 de 2009, T-1223 de 2008). Cuando es parto no viable o aborto, se reconocerá el 100% del último ingreso base de cotización, reportado, por un término de dos (2) a cuatro (4) semanas remuneradas con el salario que devenga en el momento de iniciarse la Licencia. (Código Sustantivo de Trabajo, Artículo 237). Licencia por Paternidad (Ley María): Para acceder al reconocimiento económico de la licencia de paternidad, se deberá dar cumplimiento a lo estipulado a la Ley 755 de 2002, 1468 de 30 junio de 2011 y sentencia C-663 de 2009: ŸEl padre debe haber estado cotizando durante las semanas correspondientes al período de gestación, en los mismos términos en que se reconoce la Licencia de Maternidad. ŸLos hijos deben ser del cónyuge o compañera permanente, lo cual se probará con la presentación del registro civil de nacimiento. ŸPara los hijos que sean adoptivos y prematuros se aplicará la misma norma, se verificará con el acta de adopción, siempre y cuando estos sean menores de 18 años. ŸEl registro civil de nacimiento, acta de adopción o certificado expedido por el ICBF debe ser presentado por la EPS dentro de los treinta días siguientes a la fecha del nacimiento del menor o la entrega del menor adoptado. ŸEn caso de fallecimiento de la madre antes de terminar la licencia por maternidad, el empleador del padre del niño le concederá una licencia de duración equivalente al tiempo que falta por expirar el periodo de la licencia posterior al parto concedido a la madre. 12

14 ŸLa licencia remunerada es incompatible con la licencia de calamidad doméstica y en caso de haberse solicitado esta última por el nacimiento del hijo, estos días serán descontados de la licencia remunerada de paternidad 32. CUÁNTO TIEMPO PUEDE RECONOCER LA EPS COMO LICENCIA DE MATERNIDAD O LICENCIA DE PATERNIDAD? Licencia de Maternidad: La Ley otorga 14 semanas, es decir 98 días de descanso remunerado contando a partir de la fecha del parto o entrega del menor adoptado; aplica para aquellas Licencias de maternidad con fecha de inicio 30 de junio de Cuando la cotización se realiza en forma interrumpida o no sea igual al período de gestación se reconocerá de manera proporcional al tiempo cotizado frente al tiempo de gestación (Ley 1468 de 2011, Acuerdo 414 de 2009 y T-1223 de 2008). Licencia de Maternidad Preparto: Ésta será de dos (2) semanas de anterioridad a la fecha probable del parto debidamente acreditada. Si por alguna razón medica la futura madre no puede optar por esta dos (2) semanas previas, podrá disfrutar las catorce (14) semanas en el postparto inmediato. Así mismo, la futura madre podrá trasladar una de las dos (2) semanas de licencia previa para disfrutarla con posterioridad al parto, en este caso gozaría de trece (13) semanas postparto y la semana preparto. Licencia de Maternidad Prematuros: Tendrá en cuenta la diferencia entre la fecha de gestación y el nacimiento a término, es decir, que los días que falten para que el bebé nazca dentro del tiempo normal serán sumados a las 14 semanas que se establecen en la presente ley. Parto Múltiple: Adicional a las 98 días según parto normal se sumarán dos (2) semanas más a la licencia de maternidad. Licencias de Maternidad parto prematuro y múltiple: Para liquidación de la licencia de maternidad se tendrá en cuenta los 98 días de la licencia normal más los días faltantes para el nacimiento a término del bebé más las 2 semanas adicionales por ser múltiple. Licencia de Paternidad: El esposo o compañero permanente tendrá derecho a ocho (8) días hábiles de licencia remunerada de paternidad, en el evento en que uno o ambos padres estén cotizando al SGSSS sentencia C-174 de

15 33. QUÉ REQUISITOS SON NECESARIOS PARA EL RECONOCIMIENTO ECONÓMICO DE LICENCIAS E INCAPACIDADES? Persona Jurídica: Ÿ Solicitud expresa por el pago de las licencias e incapacidades con la dirección cuenta correo electrónico. Ÿ Cámara de Comercio con vigencia no mayor a 30 días. Ÿ Fotocopia del RUT Ÿ Fotocopia de la Cédula de Representante Legal. Ÿ Certificado cuenta bancaria que detalle: tipo de cuenta, número de cuenta y nombre del banco. La cuenta bancaria necesariamente debe pertenecer al aportante que realiza la solicitud, no son válidas cuentas de terceros. Persona Natural: Ÿ Solicitud expresa por el pago de las licencias e incapacidades con la dirección cuenta correo electrónico. Ÿ Fotocopia de la Cédula Ÿ Certificado cuenta bancaria que detalle, tipo de cuenta, número de cuenta y nombre del banco. La cuenta bancaria necesariamente debe pertenecer al aportante que realiza la solicitud, no son válidas cuentas de terceros. Ÿ De acuerdo al decreto 4023 del 28 de octubre de 2011, a partir del primero de mayo de 2012 ningún aportante podrá deducirse las licencias e incapacidades de la planilla de autoliquidación (PILA), por tanto será necesario radicar la solicitud de pago, el cual solo podrá efectuarse por la EPS a través de transferencia electrónica. 34. QUÉ GESTIÓN DEBE REALIZAR EL APORTANTE CUANDO LA COTIZACIÓN SE PAGA ERRADAMENTE A OTRA EPS? De acuerdo al decreto 4023 del 28 de Octubre de 2011 el aportante debe radicar solicitud formal de devolución de aportes a la EPS en donde se realizó el pago erradamente, con la información completa, como: Ÿ Nombres completos del empleado y del aportante. Ÿ Periodos solicitados para devolución. Ÿ Fecha de pago. Ÿ Número de planilla en la que se efectúo el pago erradamente. Ÿ Teléfono y dirección de la empresa o del domicilio del trabajador independiente. Ÿ Dirección de correo electrónico, número de la cuenta bancaria (debe anexar certificación bancaria). Ÿ Certificado cuenta bancaria que detalle, tipo de cuenta, número de cuenta y nombre del banco. La cuenta bancaria necesariamente debe pertenecer al aportante que realiza la solicitud, no son válidas cuentas de terceros. Así mismo debe efectuar el pago con los correspondientes intereses causados a la fecha de pago en la EPS correcta. 14

16 35. SI TENGO ALGUNA INCONFORMIDAD CON LA EPS, CÓMO HAGO PARA QUE MI INQUIETUD SEA OÍDA O SOLUCIONADA? La regulación vigente establece que las personas cuentan con mecanismos de participación social con el fin de ejercer sus derechos y deberes en salud. En primera instancia, como usuario de Cafesalud puede acudir a nuestros servicios de atención a usuarios para transmitirnos sus sugerencias, solicitudes de mejoramiento e inconformidades. Nuestra EPS tiene los siguientes canales de comunicación: Ÿ Página web: Ÿ Enlaces de voz en nuestras IPS Ÿ Línea Telefónica de Atención al Usuario Ÿ Buzones de correo en las IPS y oficinas de atención al usuario de la EPS En caso de persistir sus inquietudes, puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, a través de la Superintendencia delegada para la protección al usuario y la participación ciudadana. La Superintendencia Nacional de Salud podrá actuar como conciliadora, de oficio o a petición de parte, en los conflictos que surjan entre sus vigilados y/o entre estos y los usuarios generados en problemas que no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud. Según lo establecido en el artículo 41 de la Ley 1122 del 2007, la Superintendencia Nacional de Salud tiene las funciones jurisdiccionales y de conciliación, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario. b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios. c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras, entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Adicionalmente existen otras entidades de carácter ciudadano y comunitario a las que puede dirigirse. Estas entidades son: Ÿ Asociación de usuarios de la EPS Ÿ Veedurías ciudadanas inscritas en la Personería de cada municipio Ÿ Comités de Participación Comunitaria Ÿ Defensoría del Pueblo Ÿ Audiencias públicas de rendición de cuentas

17 36. CUÁLES SON LAS ENTIDADES QUE TIENEN LAS FUNCIONES DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DE LAS EPS? Las entidades que tienen facultades de inspección, vigilancia y control sobre las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado y sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud, son: Entidad: Superintendencia Nacional de Salud. Dirección: Carrera 7 No P. 19 y 20 Bogotá. Teléfonos: Bogotá: , , , Call Center , Línea gratuita nacional: Página web: De conformidad con lo señalado en el Decreto 1018 de 2007 la Superintendencia Nacional de Salud tiene la facultad para ejercer Inspección, Vigilancia y Control de: 1. Los que programen, gestionen, recauden, distribuyan, administren, transfieran o asignen los recursos públicos y demás arbitrios rentísticos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Los que exploten, produzcan, administren u operen o importen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de licores. 3. Los que exploten, administren u operen, bajo cualquier modalidad, el monopolio rentístico de loterías, apuestas permanentes y demás modalidades de los juegos de suerte y azar. 4. Los que produzcan o importen cervezas, sifones, refajos, vinos, aperitivos y similares. 5. Quienes aporten o deban aportar al sistema general de seguridad social en salud. 6. Las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) de cualquier naturaleza. 7. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. 8. Los agentes que ejerzan cualquier función o actividad del Sector Salud o del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 9. Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones de Inspección, Vigilancia y Control. A TRAVÉS DE NUESTRA PÁGINA WEB LOS USUARIOS PUEDEN REALIZAR LAS SIGUIENTES TRANSACCIONES: Inicialmente nuestros usuarios deben registrarse en la página WEB www. cafesalud.com.co Una vez registrado tiene acceso a: EPS en línea Ÿ Solicitud, consulta y cancelación de citas Ÿ Actualización de datos Ÿ Solicitudes de certificados de afiliación Ÿ Solicitud de duplicado de carné Ÿ Consulta de autorizaciones Ÿ Consulta de documentos pendientes Ÿ Consulta de incapacidades y licencias 16

18 37. PARTICIPACIÓN SOCIAL Para CAFESALUD EPS es muy importante la voz del usuario, por esto ha implementado un canal para conocer la precepción de nuestros afiliados sobre nuestros servicios de salud. De esta manera, construimos conjuntamente estrategias que permitan mejorar la calidad y lograr la satisfacción de nuestros usuarios. Con este fin, SaludCoop promociona la conformación de las Asociaciones de Usuarios de conformidad con la normativa vigente. Hoy en día, ofrece apoyo, acompañamiento y asesoría a las acciones que adelantan las asociaciones conformadas en las trece regionales del país. Qué es una asociación de usuarios? Es un grupo de afiliados a CAFESALUD EPS, cuyo objeto social es velar por la prestación, calidad y oportunidad de los servicios, la defensa de los derechos de los afiliados y el cumplimiento de sus deberes de acuerdo con las normas establecidas. Quién puede pertenecer a la asociación de usuarios de CAFESALUD EPS? Los afiliados, cotizantes y beneficiarios activos en la base de datos de CAFESALUD EPS, que deseen participar y les guste generar propuestas para mejorar la calidad de vida de los asociados. Cómo se organizan las asociaciones de usuarios en CAFESALUD EPS? Convocatoria: CAFESALUD EPS, convoca a sus afiliados a través de medios masivos de comunicación, volantes, afiches, cartas a las IPS y a las empresas, en donde invita a sus afiliados a una asamblea general para la conformación de la asociación de usuarios. Asamblea constitutiva: Se realiza la asamblea de conformación en el sitio, hora y lugar determinados previamente. La asamblea estará conformada por todos los afiliados a CAFESALUD EPS, que asistan a la convocatoria. Reconocimiento: El acta de la asamblea y los estatutos son los documentos que dan reconocimiento a esta organización. Funcionamiento: La asociación de usuarios conformada elaborará su propio reglamento de funcionamiento, determinará sus objetivos y funciones, así como los comités y asambleas, entre otros. Nuevos socios: La Asociación de Usuarios conformada tendrá un carácter abierto, para garantizar permanentemente el ingreso de nuevos afiliados. 17

19 Cuáles son las funciones de las asociaciones de usuarios? Ÿ Asesorar a sus asociados en la libre elección de la Entidad Promotora de Salud, las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la entidad promotora de salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas. Ÿ Asesorar a sus asociados en la identificación y acceso al paquete de servicios. Ÿ Vigilar la prestación, calidad y oportunidad de los servicios de salud. Ÿ Proponer y concertar con la EPS e IPS las medidas necesarias para mantener y mejorar la calidad de los servicios y la atención al usuario. Ÿ Servir de canal de comunicación entre los asociados y la EPS. Ÿ Informar a las instancias que corresponda, si la calidad del servicio prestado satisface o no las necesidades de sus afiliados. Ÿ Hacer seguimiento a quejas y reclamos que presenten los usuarios sobre las deficiencias de los servicios y vigilar que se tomen los correctivos del caso, proponiendo planes de mejoramiento. Ÿ Vigilar que las tarifas de copagos y cuotas moderadoras correspondan la normatividad vigente. Ÿ Proponer medidas que mejoren la oportunidad, calidad técnica y humana de los servicios de salud. Ÿ Acompañar y efectuar veeduría a todos los procesos directamente relacionados con el aseguramiento, prestación y calidad de los servicios que son ofrecidos a los usuarios, a su vez, proponer alternativas de mejoramiento. Ÿ Elegir democráticamente en asamblea a sus representantes ante el Comité Técnico Científico y los Comités de Participación Comunitaria (COPACOS). Ÿ Representar a los usuarios en espacios formales y no formales en los cuales se tomen decisiones que afecten los servicios de salud. Ÿ Propender porque la asociación de usuarios de la EPS promueva la vinculación permanente de usuarios a la misma, fortaleciendo la organización. Ÿ Participar en el proceso de designación del representante ante el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud conforme a lo dispuesto en las disposiciones legales sobre la materia. Cómo hacer parte de las asociaciones de usuarios de CAFESALUD EPS? Ÿ Encontrarse activo en la base de datos. Ÿ No ser funcionario de CAFESALUD EPS Ÿ Contar con disponibilidad de tiempo y dedicación para su participación en la asociación. Ÿ No tener antecedentes legales Ÿ Asistir a las reuniones programadas. Ÿ Ceñirse a las políticas de participación ciudadana. Ÿ Presentar solicitudes por escrito que se someterán a revisión y aprobación, previa verificación de requisitos. CAFESALUD EPS pone a su disposición este correo electrónico para mayor información: participacionciudadana@saludcoop.coop Pregunte en la Oficina de Atención al Usuario de cada una de las siguientes Regionales por la Asociación de Usuarios: Regional Antioquia Regional Costa Regional Cundinamarca Regional Eje Cafetero Regional Huila Regional Norte de Santander Regional Occidente Regional Santander Regional Tolima 18

20 VEEDURÍAS CIUDADANAS: Qué son? Son el mecanismo democrático de representación que le permite a los ciudadanos o a las diferentes organizaciones comunitarias, ejercer vigilancia sobre la gestión pública, respecto a las autoridades administrativas, políticas, judiciales, electorales, legislativas y órganos de control, así como de las entidades públicas o privadas, organizaciones no gubernamentales de carácter nacional o internacional que operen en el país, encargadas de la ejecución de un programa, proyecto, contrato o de la prestación de un servicio público. Quiénes y cómo se conforman las veedurías ciudadanas? Las pueden conformar las organizaciones civiles o los ciudadanos, quienes procederán a elegir de una forma democrática a los veedores, luego elaborarán un documento o acta de constitución en la cual conste el nombre de los integrantes, documento de identidad, el objeto de la vigilancia, nivel territorial, duración y lugar de residencia. La inscripción de este documento se realizará ante las personerías municipales o distritales, las cuales deberán llevar registro público de las veedurías inscritas en su jurisdicción. Veeduría en salud para el ejercicio del control social Las asociaciones de usuarios de CAFESALUD EPS, podrán conformar Comités de Veeduría en Salud para el seguimiento de los Planes de Beneficios y para la prestación del servicio de Salud. CAFESALUD EPS, facilita el ejercicio del control social acorde con la normatividad vigente, por lo anterior analizará las propuestas o recomendaciones para el mejoramiento de la calidad en la prestación del servicio de salud que hagan los miembros de las veedurías y dará respuesta oportuna a sus requerimientos. Consultas Ciudadanas Son coordinadas por la Superintendencia Nacional de Salud con el objetivo de lograr la interacción de todos los actores del sistema, en donde se dan a conocer propuestas de planes de mejoramiento en la prestación del servicio de salud y/o irregularidades que se estén presentando en las entidades administradoras y prestadoras del servicio de salud. Rendición de cuentas CAFESALUD EPS, realiza su audiencia pública de rendición de cuentas anualmente. La fecha, hora y lugar de realización, son informados a los afiliados a través de un medio masivo de comunicación, y publicados en la pagina web con el fin de que puedan remitir sus propuestas o sugerencias. 19