Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Jornada de Invierno SESPO 2008

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1 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Jornada de Invierno SESPO 2008 ÍNDICE PRÓLOGO página 5 CAPÍTULO 1 página 7 El acceso a los servicios de salud oral: es un problema en Europa? y en España? Elias Casals Peidró CAPÍTULO 2 página 25 Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020* Emili Cuenca Sala, José Manuel Almerich Silla CAPÍTULO 3 página 33 Los servicios dentales para jóvenes en España: dónde estamos y a dónde queremos ir? Javier Cortés Martinicorena CAPÍTULO 4 página 49 Actividades en otros grupos etarios y especiales: por dónde empezamos? José Manuel Almerich Silla Mensaje de la Junta Directiva de SESPO página 61 *La Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020 ha sido elaborada por un panel de expertos de SESPO formado por: Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E.

2 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona

3 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España PRÓLOGO La voluntad política del actual Gobierno de España de promocionar un Plan de Salud Bucodental para escolares se ha plasmado este año 2008 con la cofinanciación parcial de su coste mediante subvención directa a las diferentes comunidades autónomas a través del Real Decreto 111/2008. Este hecho comporta un intento de homogeneizar las prestaciones en este grupo de edad en las diversas comunidades autónomas del Estado dado que las diferencias en la prestación real de servicios son evidentes. SESPO ha recopilado en dos documentos publicados en 2001 y 2005 las prestaciones en salud bucodental que se ofertaban en las diferentes comunidades autónomas en el que se hacía patente la desigualdad e inequidad que los ciudadanos españoles padecían respecto a la atención bucodental recibida con fondos públicos. Esta inequidad no es sólo visible a ojos de gestores y profesionales del sector dental sinó incluso a los ojos de los propios ciudadanos españoles usuarios del sistema sanitario debido a la alta demanda de la sociedad de estos servicios de primera necesidad. La medición del estado de salud bucodental de la población española, permite obtener una imagen de la realidad, identifica las tendencias de las enfermedades y su impacto entre los diversos grupos que integran la sociedad, pero no es más que un instrumento indispensable para establecer unas políticas sanitarias encaminadas a mejorar esa situación, mediante la fijación de unos objetivos de salud. Las últimas tres encuestas de salud oral desarrolladas por la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), financiadas por el Ilustre Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, planteaban la necesidad de desarrollar unos objetivos de salud que determinaran la situación deseable y asumible en el futuro en términos de salud bucodental para que fueran la herramienta indispensable para promover las acciones futuras en materia de salud pública oral. SESPO ha creído oportuno dedicar su Jornada de Invierno de este año a la valoración de la evolución de los servicios sanitarios de salud oral financiados con recursos públicos en los diferentes grupos etarios en España y presentar los objetivos de salud 3

4 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 desarrollados, por un grupo de trabajo de SESPO, con la meta de discutir sobre las mejores acciones del sistema sanitario y de la profesión organizada para obtener una mejor salud oral para todos los españoles en el futuro. Por último, pero no menos importante, deseamos agradecer especialmente la ayuda recibida por el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Cataluña, cediendo su magnífica nueva sede para el desarrollo de esta Jornada de Invierno de SESPO así como la esponsorización del evento a cargo de Procter&Gamble (Oral B - Fluocaril) permitiendo la realización de esta actividad. Elias Casals i Peidró Presidente de SESPO 4

5 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España CAPÍTULO 1 El acceso a los servicios de salud oral: es un problema en Europa? y en España? Elias Casals i Peidró Mientras debemos desarrollar todos los esfuerzos posibles para motivar a los niños a utilizar los servicios dentales de forma apropiada, ofrecerles los medios para que lo hagan es un imperativo ético para todos los profesionales del sector dental. Aubrey Sheiham 1. INTRODUCCIÓN El concepto de acceso a un servicio sanitario es un término definido como nublado y oscuro para la mayoría de personas pero también para los profesionales sanitarios y para los gestores y políticos (1). Algunos autores centran el estudio del acceso a los servicios básicamente en la planificación de los recursos humanos necesarios para obtener un correcto acceso de la población a los mismos. Es decir, si existe una disponibilidad suficiente de recursos humanos en el sistema de salud el acceso parece quedar garantizado. De hecho, el objetivo ideal de la planificación de los recursos humanos no es otro que conseguir el número correcto de personas con las habilidades necesarias en el lugar correcto para prestar servicios sanitarios de acuerdo a las necesidades de la población a un precio razonable (2). Este objetivo del planificador, aunque necesario para obtener un acceso correcto, no lo garantiza por sí mismo. Para ejemplificar este hecho podemos mostrar un par de ejemplos del acceso a los servicios sanitarios odontológicos en Grecia y en España. Grecia posee presenta el porcentaje más bajo de ciudadanos que han sido visitados por un dentista en el último año en la Unión Europea (Figura 1) pese a tener unos de las ratio dentista/habitante más bajos, es decir, que existe una gran oferta de servicios dentales (Figura 2). De hecho, Grecia tiene uno de los sistemas sanitarios más privatizados del mundo, donde cada ciudadano gasta una cantidad importante de dinero 5

6 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 de su propio bolsillo para financiar la atención médica ya que el porcentaje del gasto sanitario total (hospitalario y no hospitalario) sufragado directamente por el paciente representa un 47,2% del gasto sanitario. El gasto promedio en servicios dentales representa el 31,1% del gasto sanitario no hospitalario de un ciudadano griego. Debido a la concentración de la inversión en estructuras sanitarias en las grandes ciudades, las areas rurales son las que utilizan en mayor medida los servicios sanitarios privados (3). Por otro lado, del estudio del gasto sanitario de los ciudadanos griegos se deduce que el importe de los gastos dentales no está relacionado con las características socioeconómicas de la familia. De hecho, con un gasto público en odontología del 1,23% del gasto sanitario total en 1998, la utilización de servicios privados es el único recurso para la mayoría de la población (Tabla 1/Figura 3). Por tanto, la presencia de recursos humanos sanitarios definida como disponibilidad por algunos autores que han teorizado sobre el acceso- no asegura un mejor acceso a los servicios si no existen, entre otras variables, los recursos económicos necesarios para poderlos sufragar (4). El otro ejemplo para mostrar que la existencia de recursos humanos no significa un mayor acceso es España. En nuestro estado, el número de dentistas aumentaba entre 1987 y 1997 un 136,1% mientras el número de personas que reconocía haber visitado, en los últimos tres meses, un servicio de salud bucodental solo aumentó un 16,9%. (5) 2. ES MEJORAR EL ACCESO IGUAL A FINANCIAR SERVICIOS? Para algunos autores, igualdad en el acceso es ofrecer los mismos servicios para todos con unos costes asumibles. Llevado a nuestro ámbito de trabajo y en el marco de nuestra geografía, diríamos que la extracción dental es un servicio sanitario bucodental con un teórico idéntico acceso para todos los residentes en España. Esta es una prestación cubierta via impuestos donde el paciente no participa con ningún copago dentro de las instituciones por el Sistema Nacional de Salud y puede hacer uso de él siempre que lo requiera. Sin embargo, probablemente no todas las personas que tienen un acceso garantizado por ley a este servicio, sin coste económico adicional, tengan los mismos horarios de acceso, ni requieran de un desplazamiento idéntico para hacer uso del servicio o tengan un período de espera igual pero aún así consideramos que probablemente su acceso a este servicio sea similar. De hecho, las variables que afectan 6

7 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España el acceso a un servicio no son únicamente la existencia del servicio y su coste sinó que son múltiples y todas ellas interactúan entre sí (Figura 4). Además, tal y como Donabedian postulaba la prueba de que existe un acceso real a un servicio es su uso y no solo su existencia de la infraestructura (4). Penchasky teorizó sobre una definición de acceso y consideraba que acceso era el grado de acuerdo entre las necesidades del paciente y la capacidad del sistema sanitario para dar respuestas a estas necesidades. Penchasky medía el acceso a los servicios sanitarios a través de 5 variables: - Disponibilidad la existencia del servicio- - Accesibilidad geógrafica y de espacio físico-, - Conveniencia facilidad en el uso del servicio: horario de trabajo, tiempo de espera, comunicación- - Asequibilidad capacidad de pago de los servicios recibidos- - Acceptabilidad actitudes personales entre proveedores y usuarios- Por tanto, parece que financiar o cofinanciar los servicios sanitarios es una forma de mejorar el acceso, si bien no la única, dada la multifactorialidad de variables que actúan. A modo de ejemplo podemos utilizar el caso del acceso a los servicios de salud bucodental en Finlandia. En este país se ha llevó a cabo una reforma en profundidad del sistema sanitario de atención dental durante el año cuyo objetivo era mejorar el acceso de la población a los servicios de salud oral y la reducción de las barreras económicas, permitiendo el acceso a los servicios públicos dentales a la población adulta (estos servicios estaban limitados previamente al uso exclusivo por parte de niños, adultos jóvenes hasta los 44 años- y grupos con necesidades especiales veteranos de guerra o pacientes irradiados- con pequeñas variaciones en función del área geográfica). El cambio político fue motivado por la presión de la población adulta (especialmente la población anciana que no obtenía ningún tipo de ayuda para acceder al tratamiento dental, mientras la población más joven hasta los 18 años- con unos bajos niveles de necesidad tenía una cobertura gratuita total), por el alto número de profesionales así como por el un buen estado de la economía nacional. El reembolso parcial de las tarifas de servicios sanitarios privados aumentó de forma importante la demanda de servicios dentales. Como resultado de estos cambios, como 7

8 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 era de esperar a tenor de lo expueso, el gasto global en servicios de salud oral en Finlandia aumentó un 21% entre 2001 y 2004 (de 584 millones a 708). El reembolso económico por el copago efectuado por el Seguro de Salud Nacional de Finlandia creció en este período un 106%. 3. CÓMO OFRECER LOS SERVICIOS PARA TENER UN MEJOR ACCESO? La siguiente pregunta a la que debemos intentar dar una respuesta es acerca del objetivo final de ofrecer un mejor acceso a un determinado servicio sanitario. La respuesta a esta pregunta es que ofreciendo un servicio sanitario mejoramos el estado de salud de la población. En el hipotético caso de que todos los ciudadanos tuvieran una idéntica necesidad ofreciendo el mismo servicio a todos conseguiríamos alcanzar teoricamente el mismo nivel de salud (digo hipotético caso ya que los individuos con igual necesidad e idéntico acceso tal vez no realicen un mismo uso). Desgraciadamente, la situación real no es esta, y el estado de salud varía entre individuos, siendo mayor la prevalencia e incidencia de patologías en los grupos socioeconómicamente más deprimidos. Por tanto, un mismo servicio para ciudadanos con diferentes necesidades tanpoco es un servicio equitativo si nuestro objetivo final es que todos los ciudadanos tengan los mismos niveles de salud. En general, el mercado perfecto con un equilibrio dinámico entre la fuerza de la oferta y la demanda es solo teórico pero lo que caracteriza el mercado de los servicios sanitarios es la magnitud de los fallos de mercado que en él se producen (7). Además, la capacidad de compra de servicios sanitarios es menor entre aquellos individuos con una mayor necesidad (8). Existen dos vías para intentar mejorar esta situación: la primera, es la provisión de servicios a través de un sistema nacional de salud; la segunda, el copago o subsidio parcial de los costes derivados de la odontología privada. En Inglaterra, el libro blanco Saving Lives: Our Healthier Nation publicado en 1999, reconocía que el acceso a los servicios sanitarios era esencial para mejorar la salud de todos los ciudadanos así como para mejorar la salud de aquellos en peor situación en la sociedad, disminuyendo o estrechando la brecha diferencial existente en términos de salud. Además, este libro blanco evidenciaba que el reconocimiento por ley del derecho 8

9 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España a recibir una prestación sanitaria no garantizaba el acceso a este servicio. Este principio denominado la ley del tratamiento inverso ya fue descrito por Julian Tudor-Hard en 1971: La disponibilidad de un buen servicio sanitario tiende a variar de forma inversa en relación a la necesidad de la población. De hecho, esta ley del tratamiento inverso se convierte, en relación con el acceso a los servicios en un mayor uso de los servicios sanitarios, y de forma más eficiente, entre aquellas personas con menor necesidad que en la que tienen una mayor necesidad. Otros autores la han descrito como que la disponibilidad de un buen servicio sanitario tiende a variar de forma inversa a la necesidad de la población protegida. En este país, el sistema capitativo instaurado para escolares (el cúal cubre las revisiones junto al tratamiento de preventivo, restaurador y urgencia pero no la ortodoncia ni los tratamientos de endodoncia) ha instaurado pagos adicionales para fomentar la actividad capitativa de los dentistas que trabajen en áreas socioeconómicamente deprimidas ya que la ley del tratamiento inverso también comporta que los dentistas se establezcan preferentemente en las áreas socioeconómicamente mejores al comportar su establecimiento una inversión económica que es necesario rentabilizar. De hecho, investigaciones cualitativas han valorado algunas de la barreras de acceso de las minorías étnicas a los servicios bucodentales ingleses y pese a que el coste económico es la barrera más importante no es la única y existen otras barreras, como la falta de buena relación de la atención dental con el resto de la red sanitaria, que requieren una mejora importante (10). De hecho, se han estudiado las derivaciones de los servicios de pediatria, tras la detección de lesiones de caries, a un servicio de salud bucodental y se ha percibido la necesidad de mejorar la capacitación de los pediatras para mejorar su confianza diagnóstica y mejorar el conocimiento del funcionamiento de la atención dental para que la derivación sea realizada de forma correcta y eficaz (11). El sistema capitativo pretendía introducir la filosofía de servicios dentales basados en la necesidad y no basados en la demanda del paciente, tal y como venía desarrollandose en la red de dentistas concertados para tratamientos con pago por servicio sanitario prestado (general dental practitioners). En el funcionamiento del sistema capitativo, es obligado registrarse con un dentista de forma periódica para mantener la cobertura. Sin embargo, solo un 68% de los menores de 18 años se habían registrado durante el último año (este dato no comporta que lo 9

10 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 hayan utilizado ni informa sobre que grado de utilización se ha realizado). De la valoración de los datos entre 1993 y 1997 se observa como un 55,9% de los escolares ingleses son usuarios habituales mientras un 44,1% lo son de forma irregular. Dado que el coste del servicio está financiado por el sistema nacional de salud (el único coste inputable a su uso es el del tiempo de trabajo y desplazamiento de los acompañantes) sería correcto imaginar que las áreas con un menor nivel socioeconómico y una mayor necesidad de tratamiento deberían tener los mayores niveles de uso del servicio (registro) y en cambio el resultado obtenido era el opuesto: los escolares de niveles socioeconómicos bajos utilizaban menos el servicio dental capitado. De hecho, una revisión de la efectividad de las intervenciones en servicios sanitarios para reducir las desigualdades de salud llego a la conclusión que aunque la eliminación de barreras al acceso a los servicios sanitarios puede contribuir de forma importante a la reducción de la variaciones en el estado de salud, no es suficiente para prevenir todas las diferencias evitables (9). Es evidente, que el sistema inglés tiene fallos de diseño y no parece normal la aparición de largas colas para conseguir simplemente registrarse en un dentista concertado con el National Health Service (Servicio Nacional de Salud inglés) (Figura 5). Podemos valorar en nuestro estado la vía de la provisión de servicios de salud bucodental a través de un sistema nacional de salud para mejorar el acceso a los servicios sanitarios en la población adulta aunque los resultados que obtenemos están parcialmente sesgados. En España, si agrupamos la utilización de los servicios médicos por parte de la población adulta en el último mes por niveles socioeconómicos obtenemos un perfil de ligero aumento en la utilización en función de un menor nivel socioeconómico. En un sistema sanitario como el español, con una alta cobertura médica del sistema público, parece corregirse ligeramente la mencionada ley del tratamiento inverso (aunque solo hablamos de visitar o no al médico en el último mes y no de que servicios se han utilizado o tratamientos se han realizado ni estamos relacionándolos con la patología de base). Lo que también podemos observar es que en el ámbito de la salud bucodental, el perfil es el contrario, y el acceso a los servicios de salud bucodental en los últimos tres meses disminuye paralelamente a la disminución del nivel socioeconómico (Figura 6). Es fácil pensar que la poca cobertura del sistema público en esta franja etaria sea la 10

11 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España causa principal de esta situación. De hecho, si valoramos el proveedor de la última visita, vemos como el uso de los servicios públicos aumenta con la disminución del nivel socioeconómico, lo cual significa una corrección de la ley del tratamiento inverso (Figura 7). En cualquier caso, la corrección es parcial, dado que el tipo de tratamiento para una misma necesidad es probablemente diferente en el servicio público extracción- respecto al servició privado obturación o endodoncia-. Podemos observar esta situación en los tratamientos realizados en la última visita al dentista, donde observamos como el porcentaje del tratamiento extracción aumenta con la disminución del nivel socioeconómico mientras sucede lo contrario con los tratamientos profilaxis y revisión (Figura 8). 4. LAS NUEVAS PRESTACIONES EN ESPAÑA: MEJORANDO EL ACCESO Ya hemos comentado las dos vías para intentar mejorar el acceso: la provisión de servicios a través de un sistema nacional de salud junto al copago o subsidio parcial de los costes derivados de la odontología privada. En España, en caso de desarrollarse tal y como se está planificando en la actualidad en algunas comunidades autónomas como Cataluña, Valencia o Galicia, el conjunto de actividades preventivas y restauradoras en exclusiva en los servicios públicos, podremos evaluar en el futuro, qué opción consigue un mejor acceso (en comparación con el sistema capitativo de País Vasco, Navarra o Múrcia) y permite una mayor disminución de las desigualdades sanitarias en el ámbito de la salud oral. El desarrollo universal de mayores prestaciones, establecidas en el Real Decreto 1030/2006 de una forma más pormenorizada y clara, cuenta ahora con el apoyo económico del Real Decreto 111/2008, mediante el cual el Ministerio de Sanidad y Consumo propone a las Comunidades Autónomas la suscripción de convenios voluntarios para la extensión del Plan de salud bucodental a toda España con la pretensión de asegurar la equidad no alcanzada en el acceso a las prestaciones de todos los niños y niñas contribuyendo a reforzar la cohesión del SNS independientemente de la comunidad autónoma en que residan. Algunas comunidades autónomas han optado por un modelo capitativo de concertación con el sector privado, iniciado en el País Vasco (1990) y Navarra (1991). Este modelo 11

12 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 se basó de forma parcial en la provisión mediante capitación con clínicas dentales privadas, a falta de una red pública suficiente para asumir el volumen de prestaciones previsto. En el País Vasco, en el primer año de aplicación del programa un 51,4% de usuarios fueron atendidos por el sistema público. Cinco años después la cifra se redujo a un 34,4% y diez años después a un 15,4%(12). En Navarra, el primer año el programa fue cubierto con 3 dentistas públicos y 25 concertados. Diez años después la provisión se cubría con 4 dentistas públicos y 152 concertados (13). En un mercado competitivo por la captación de pacientes-cliente, la red privada ha absorbido la mayoría de de pacientes dejando al sistema público un papel cuasi-testimonial. Otras comunidades, que habían desarrollado amplias redes de dentistas de atención primaria, también optaron por la capitación hace pocos años. Andalucía, con la red de odontólogos de primaria más importante de estas CC.AA., ha visto decrecer, tras dos años de funcionamiento del programa, la cifra de usuarios que han optado por el dentista público como proveedor de las prestaciones a un 31,9% (14). Esta evolución converge la atención con modelo capitativo hacía una prestación realizada por el sistema privado y financiada por la administración pública. Los resultados de la salud entre los jóvenes de las diferentes CC.AA. se muestran en el capítulo 3 de este monográfico por lo que no serán abordados en este capítulo. Si se quiere citar los datos no epidemiológicos en relación al mayor acceso observado en los jóvenes de las comunidades con mayor tradición en el sistema PADI (País Vasco y Navarra) donde se ha observado un aumento global en la utilización de los servicios bucodentales (15) (Figura 9). 12

13 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Tabla 1. Gasto sanitario privado (en porcentaje) respecto al total del gasto sanitario en Europa (datos OECD 2007) Gasto sanitario privado (% sobre gasto sanitario total) Austria 24.4 Bélgica 26.2 República Checa 10.8 Dinamarca 15.7 Finlandia 22.8 Francia 20.6 Alemania 23.1 Hungría 29.5 Irlanda 21.8 Italia 24.2 Luxemburgo 9.4 Polonia 31.4 Portugal 28.4 República de Eslovaquia 26.2 España 29.1 Suecia 15.4 Reino Unido 13.7 Holanda No disponible Grecia 47.2 MEDIA 22 Fuente: OECD Health Data Base

14 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 Figura 1. Porcentaje de la población que dice haber visitado un dentista en el último año Fuente: Base de datos on-line Organización Mundial de la Salud 14

15 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Figura 2. Evolución de la ratio dentista/habitante en Europa ( ) 15

16 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 Figura 3. Gasto sanitario privado (en porcentaje) respecto al total del gasto sanitario en Europa (datos Organización Mundial de la Salud, 2004) Tabla 2. Personas que han visitado el dentista o higienista en los últimos tres meses ENSE 1987 SI 13,6 NO 86,4 Número de visitas realizadas Sin datos Número de meses transcurridos desde la última visita en aquellos que no se han visitado en los últimos tres meses Sin datos ENSE Sin datos Sin datos ENSE ,7 84,3 2,25 48,11 ENSE ,9 84,1 2,06 45,44 ENSE ,5 82,5 2,11 40,35 Fuente: Encuesta Nacional de Salud de España

17 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Figura 4. Variables que intervienen en el acceso a los servicios dentales Planificación de recursos humanos Satisfacción con el tratamiento dental Remuneración Eficiencia del servicio Acceso Financiación Resultados en términos de salud Contribución del paciente Adecuación Demanda del paciente 17

18 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 Figura 5. Dificultad en el acceso a los servicios dentales concertados a través del National Health Service 18

19 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España Figura 6. Visitas al médico general (últimas cuatro semanas) y al dentista (últimos tres meses) en España (Encuesta Nacional de Salud 2006) de acuerdo a la clase social Figura 7. Proveedor de la última visita al dentista en España (Encuesta Nacional de Salud 2006) de acuerdo a la clase social 19

20 Jornada de Invierno de SESPO, Barcelona 2008 Figura 8. Motivo de la última visita al dentista en España (Encuesta Nacional de Salud 2006) de acuerdo a la clase social Figura 9. Visitas dentista/año en escolares en comunidades autonomas PADI y no-padi Número de visitas al Regiones PADI Resto de Total dentista en el último año (Navarra y País Vasco) regiones 0 55,6% 74,8% 73,7% 1 29,0% 11,0% 12,1% 2 6,5% 5,7% 5,7% 3 2,4% 2,4% 2,4% 4 o más 1,1% 1,5% 1,4% 20

21 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España BIBLIOGRAFÍA 1. Ricketts TC, Goldsmith LJ. Access in health services research: the battle of the frameworks. Nurse Outlook 2005;53: Dresch et al, An approach to estimating human resource requirements to achieve the Millenium Development Goals. Oxford University Press in association with the London School of Hygiene and Tropical Medicine, Siskou O, Kaitelidou D, Papakonstantinou V, Liaropoulos L. Private health expenditure in the Greek health care system: Where truth ends and the myth begins. Health Policy May 16. [Epub ahead of print] 4. Donabedian A. Models for organizing the delivery of personal health services and criteria for evaluating them. Milbank Mem Fund Q 1972;50: Bravo M. Private dental visits per dentist in Spain from 1987 to An analysis from the Spanish national Health Interview Surveys. Community Dent Oral Epidemiol 2002 Oct;30(5): Niiranen T, Widström E, Niskanen T. Oral Health Care Reform in Finland - aiming to reduce inequity in care provision. BMC Oral Health. 200, 8: Vujicic M., Zurn P., Adams O. Towards a Labour Economics Approach to Human Resources for Health Planning: Understanding Supply and Demand 8. Leake JF, Birch S. Public policy and the market for dental services. Community Dent Oral Epidemiol 2008; 36: CRD Report 3., Review of the research on the effectiveness of health service interventions to reduce variations in health. NHS Centre for reviews and dissemination, The University of York,

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23 Las nuevas prestaciones y los nuevos retos de la salud oral en España CAPÍTULO II Propuesta de objetivos de salud oral para España 2015/2020* Emili Cuenca Sala, José Manuel Almerich Silla *La Propuesta de objetivos de salud oral para España: 2015/2020 ha sido elaborada por un panel de expertos de SESPO formado por: Bravo M, Cortés FC, Casals E, Llena C, Almerich-Silla JM, Cuenca E. 1 INTRODUCCIÓN 1.1 Evolución histórica de los objetivos de salud La utilización de objetivos en el campo de la salud, tiene su origen en la denominada gestión por objetivos utilizada en el mundo empresarial a partir de mediados los años cincuenta. La introducción de este enfoque de gestión por objetivos en la sanidad se debe a McGinnis cuando en 1980 guió la formulación de los Objetivos para la Nación en los EEUU (1). La introducción de los objetivos en el campo de la salud fue posible, en primer lugar por el desarrollo de la epidemiología en la salud pública, pero también por la asunción de los conceptos introducidos por Lalonde en el 1974,que ponían de relieve la importancia del estilo de vida, medio ambiente, biología humana y servicios de salud como determinantes de la salud (2). Casi simultáneamente en el tiempo la OMS lanzó la estrategia de Salud para todos en el año 2000, que sin duda representó un hito en la historia de la política sanitaria (3). El impacto de la estrategia de STP en el 2000, ha sido inmenso y la Región Europea de la OMS, en 1984 fue una de las primeras en aceptar ese cambio conceptual presentando 38 objetivos de salud (4). La formulación de estos objetivos representó un cambio en el paradigma existente y propició la aparición de un nuevo concepto de salud pública. Este nuevo concepto amplía la perspectiva de los determinantes de la salud propuesta por Lalonde, poniendo el énfasis en la importancia de los determinantes sociales de la salud, en lo que algunos han venido en llamar la causa de las causas en el determinio de los niveles de salud o enfermedad de las comunidades o poblaciones(5). 23