UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGÍA

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE KINESIOLOGÍA ESTUDIO DE CAUSALES DE REOPERACIÓN EN PACIENTES INTERVENIDOS POR HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO LUMBAR EN EL HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE. Director de Tesis: Dra. Violeta Díaz. Dr. Melchor Lemp. Patrocinante de Tesis: Sra. Silvia Ortiz Zúñiga. Alumnos: Juan Carranza Leiva Jaime Vasconcello Soto. 2005

2 Tesis Entregada a la Universidad de Chile En cumplimiento parcial de los requisitos Para optar al grado de Licenciado en Kinesiología FACULTAD DE MEDICINA Por Juan Guillermo Carranza Leiva Jaime Hernán Vasconcello Soto 2005 Director de Tesis: Dra. Violeta Díaz Co-Tutor de Tesis: Dr. Melchor Lemp. Patrocinante de Tesis: Prof. Silvia Ortiz Zúñiga.

3 FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILE INFORME DE APROBACIÓN TESIS DE LICENCIATURA Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de Licenciatura presentada por los candidatos: Juan Guillermo Carranza Leiva Jaime Hernán Vasconcello Soto Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis rendido el viernes 20 de enero del DIRECTOR DE TESIS Violeta Díaz Tapia.... COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS Nombre Firma Elías Fernández Arias.... Hernán Soto Acevedo.... Ricardo Urrutia Quezada.... Silvia Ortiz Zúñiga....

4 DEDICATORIA Dedico este trabajo a mis padres y a mi familia, quienes me han apoyado en todo momento ya que sin su ayuda no hubiese podido llegar hasta donde me encuentro, que aunque sé que todavía me falta mucho por crecer, han sido el pilar fundamental de mi vida. Especial dedicación para mi novia, por toda tu ayuda y apoyo que has significado durante todo este tiempo que hemos estado juntos y por sobre todo por la enorme comprensión en los momentos mas difíciles ya que siempre has estado ahí para mi. A todos ellos, muchas gracias y los quiero mucho. Jaime Vasconcello Soto. Dedico este trabajo a mis padres y mi hermano, quienes me han acompañado en los buenos y malos momentos, ustedes son responsables de gran parte de lo que soy, muchas gracias por su cariño y apoyo, y espero poder compartir con ustedes el resto del camino que me han ayudado a empezar. Especialmente a mi niña, Claudia. Gracias por estar a mi lado durante todo los momentos difíciles que pase durante la realización de este trabajo, gracias por tu apoyo y por comprenderme y animarme en los malos momentos, espero que siempre estemos juntos para querernos y ayudarnos. A todos los quiero mucho y gracias por todo. Juan Carranza Leiva

5 AGRADECIMIENTOS Agradecemos en primer lugar a nuestra tutora la Dra. Violeta Díaz, por su incondicional apoyo en este trabajo, experta guía metodológica y estadista y por ser el pilar fundamental de esta investigación, quien sacrifico largas horas de su tiempo para el correcto desarrollo de este y velo siempre por un óptimo resultado, no solo en el estudio sino que también de nuestro desarrollo como alumnos. Al Dr. Melchor Lemp nuestro co-tutor, por su apoyo bibliográfico y que con su gran experiencia como neurocirujano pudo guiarnos de forma adecuada en el desarrollo de este estudio. Al profesor Miguel Coumsille del departamento de Bioestadística de la Facultad, por su ayuda desinteresada en el análisis de los datos obtenidos en este estudio. A Don Antonio del Departamento de Estadísticas del HCUCH, por su gran ayuda facilitándonos las fichas clínicas para la recolección de nuestros datos. Al profesor Klgo. Elías Fernández, por su fundamental ayuda en la corrección y mejoramiento del texto. Además, de velar que este trabajo se finalice de la mejor manera. Al profesor Klgo. Rodrigo Rojo, por entender nuestra situación y no abandonarnos en ningún momento y hacerse cargo de la responsabilidad de la entrega de este trabajo. A todos ellos, les estaremos eternamente agradecidos.

6 ÍNDICE GENERAL RESUMEN i ABSTRACT iii ABREVIATURAS v INTRODUCCIÓN 1 PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA - PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN - OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO - OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL ESTUDIO - JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO MARCO TEORICO - RESEÑA ANATOMICA - HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO - REOPERACIÓN DE HNP LUMBAR MATERIAL Y METODO - DISEÑO DE INVESTIGACIÓN - DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE LAS VARIABLES - POBLACIÓN DE ESTUDIO - CRITERIOS DE INCLUSIÓN / EXCLUSIÓN - INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS - PROCEDIMIENTO

7 ANÁLISIS ESTADISTICO 22 RESULTADOS 23 CONCLUSIÓN 31 DISCUCIÓN 33 BIBLIOGRAFÍA 38 ANEXOS 41

8 LISTA DE TABLAS Tabla 1 23 Tabla 2 23 Tabla 3 24 Tabla 4 24 Tabla 5 25 Tabla 6 25 Tabla 7 25 Tabla 8 26 Tabla 9 26 Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla Tabla 16 30

9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 43 Gráfico 2 43 Gráfico 3 44 Gráfico 4 44 Gráfico 5 45 Gráfico 6 45 Gráfico 7 46 Gráfico 8 46 Gráfico 9 47

10 RESUMEN El dolor lumbar puede afectar al 70 o al 80 % de las personas alguna vez en sus vidas y de ellas aproximadamente el 40 % es por HNP lumbar. A pesar de esto, existe un porcentaje importante de pacientes que evolucionan satisfactoriamente con tratamiento conservador o sin éste, pero alrededor de un 10 o un 12 % es sometido a cirugía como forma de tratamiento. Existe una variada gama de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de una HNP lumbar, pero la Microdisectomía Quirúrgica aparece como la técnica más utilizada por ser la que posee los resultados mas satisfactorios presentando un porcentaje de recidiva aproximado entre un 4 a un 19 %. Sin Embargo, la recidiva de HNP lumbar no es la única causa de reoperación y hay estudios que mencionan otros factores tales como la fibrosis peri o epidural y periradicular, la estenosis del agujero intervertebral o raquimedular, la recidiva de HNP en un nivel distinto del anterior, la inestabilidad mecánica y la residual quirúrgica. En la actualidad, no existen estudios realizados en Chile que señalen las causas de reoperación por HNP lumbar y con qué frecuencia se presentan, además, no existe evidencia que indique los principales factores de riesgo que conllevan a un segundo procedimiento quirúrgico. Este estudio de tipo no experimental, transeccional y descriptivo tuvo como objetivo, determinar las causales de reoperación de HNP lumbar y con qué frecuencia se presenta cada una, además de estudiar los principales factores de riesgo que podrían llevar a una segunda operación. Para ello, se analizaron a través de un muestreo probabilístico aleatorio, a 206 pacientes operados por HNP lumbar entre los años 1995 y 2000 tanto del área de Neurocirugía como de Traumatología del HCUCH. Para determinar las causas y la frecuencia de reoperación, se completó una ficha de recolección de datos obtenida directamente de la historia clínica de cada paciente corroborada telefónicamente a cada uno de ellas. Además se recolectaron datos que pueden ser factores de riesgo de reoperación, tales como edad, sexo, IMC, tipo de hernia etc. i

11 Se determinó que el porcentaje de reoperados en el HCUCH es del 18.93%, a través de la técnica Disectomia Microquirúrgica, y que la Recidiva de HNP lumbar en el mismo nivel vertebral corresponde a la principal causa de reoperación en estos pacientes. Por otro lado, a través de un análisis de regresión logística, junto con el cálculo del odds ratio o razón de disparidad, el intervalo de confianza al 95 % y el p-value, se pudo determinar que de todos los factores estudiados, el único que tuvo una diferencia estadísticamente significativa fue la variable ocupación (con p = 0.3 para trabajo de exigencia postural y p=0.02 para trabajo de exigencia de carga). ii

12 ABSTRACT Low back pain can affect to the 70 80% of the people sometime in their life. In this people, approximately a 40% is caused by Lumbar Disc Disease. However, there is an important percentage of patients to evolves in a satisfactorily whit preservative treatment or without this one but around 10 or 12 % are put under surgery as treatment form. There are many kinds of surgery to the treatment of LDD, but the Surgical Microdiscectomy, is the most used technique, because it has the most satisfactory results whit a percent of recurrent about 4 19%. Nevertheless, the recurrent of cause of re operation and there are studies that shown another factors like fibrosis, stenosis, mechanic instability and surgical residual. At the present time, doesn t exist studies made in Chile that shown the causes of the re operation by LDD and with what frequency appears, in addition, evidence does not exist that indicates the main factors of risk which they entail to a second surgical procedure. This study of not experimental, cross-sectional and descriptive type, and its objective it s to determine the causes of re operation of LDD and with what frequency appears each one, besides to study the main factors of risk that could take to one second operation. For this, were analyzed by means of a random sampling, to 206 patients operated by LDD between years 1995 and 2000 in the both Service Neurosurgery and Orthopaedic Surgery of the HCUCH. In order to determine the causes and the frequency of re operation, a card of data collection obtained directly of the clinical history of each patient corroborated to each one of them was completed by telephone. In addition data were collected that can be factors of re operation risk, such as age, sex, IMC, type of hernia etc. Discectomy was determined that the percentage of re operated in the HCUCH is of the 18, 93%, through the microsurgical technique, and that the lumbar recurrent of LDD in the same vertebral level corresponds to the main cause of re operation in these patients. iii

13 On the other hand, through a logistic regression analysis, along with the calculation of odds ratio or reason of disparity, the interval of confidence to 95 % and p-value, could be determined that of all the studied factors, the only one that a statistically significant difference had was the variable occupation, (whit p = 0.3 to work of postural exigency an d a p=0.02 for work of load exigency). iv

14 ABREVIATURAS 1.- HNP: Hernia del Núcleo Pulposo. 2.- TAC: Tomografía Axial Computarizada 3.- RNM: Resonancia Nuclear Magnética. 4.- HCUCH: Hospital Clínico de la Universidad de Chile. 5.- IMC: Índice de Masa Corporal. 6.- OR: Razón de Disparidad. 7.- RMN: Recidiva mismo nivel. 8.- LDD: Lumbar Disc Disease. v

15 INTRODUCCIÓN El dolor lumbar de espalda puede afectar al 70 o al 80 % de la gente alguna vez durante sus vidas y aproximadamente un 40 % de ellos muestran síntomas de herniación de disco (Biering-Sorenson, 1983). Desgraciadamente, es muy difícil comparar muchos de los estudios existentes por causas que van desde problemas en los diagnósticos, heterogeneidad de los pacientes, diseños de los estudios y la escasez de criterios uniformes para cuantificar los resultados. A pesar de esto se puede decir que algunos pacientes con daño discal pueden recuperarse con mínimo tratamiento o sin éste, otros pueden recuperarse por tratamiento no quirúrgico dado por la historia natural de su daño y es por esta razón que la cirugía se reserva a pacientes que no responden al tratamiento conservador o en emergencias quirúrgicas como la compresión de la cauda equina o estenosis del agujero intervertebral (foraminal) (Hardy, 1993). En la actualidad se cuenta con un gran número de procedimientos para el tratamiento de las HNP lumbares, tanto desde el punto de vista conservador, como desde el punto de vista quirúrgico, con distintos resultados y beneficios en cada uno de ellos. El porcentaje de pacientes sometidos a cirugía varía entre un 10 y un 12 % del total de personas que tienen HNP lumbar, el resto evoluciona de forma variable con el tratamiento conservador (Trejos, 2005). Existen estudios que señalan la existencia de un porcentaje importante de personas que vuelven a ser sometidas a una nueva intervención quirúrgica y que dependen en gran medida de la técnica utilizada en la cirugía. Es por esto, que en la actualidad han surgido procedimientos que buscan disminuir este porcentaje de reoperación de la forma menos invasiva posible, con el fin de reintegrar a la persona lo mas pronto posible a sus actividades de la vida diaria (Daher Ramos, 2005). De acuerdo a lo anterior, dentro de la variada gama de procedimientos quirúrgicos existentes hoy en día, se menciona que la Disectomía Microquirúrgica es la técnica mas utilizada para el tratamiento de las HNP lumbar y la que posee los resultados más satisfactorios tanto desde el punto de vista económico como desde el punto de vista de las perspectivas del propio paciente en cuanto a su pronta recuperación y vuelta a la actividad 1

16 ya que presenta un porcentaje aproximado de un 85 a un 90% de efectividad con un porcentaje de recidiva que va desde un 4 a un 19 % (Perilla, 2003). Cabe señalar que las causas de estos nuevos procedimientos no son solamente la reaparición de la HNP en el mismo nivel, sino que influyen en la reoperación otros factores como la estenosis del agujero intervertebral, la fibrosis epidural, la inestabilidad y la recidiva de HNP en un nivel distinto al original. Las causas por las cuales se desarrolla una nueva cirugía no están del todo claras (Rosenstein y Hardy, 1993). En el HCUCH actualmente no existen antecedentes del número o del porcentaje de pacientes y causas por las que deben ser reoperados luego de una primera intervención debido a un diagnóstico de HNP lumbar, y tampoco ha sido posible conseguir información al respecto, en estudios realizados en Chile. Debido a los costos significativos que representa realizar una operación, es importante determinar el real beneficio de efectuarla. Conocer el número de pacientes que debe ser reoperados significa conocer los recursos humanos, insumos y recursos económicos que posiblemente se deberán volver a invertir, por lo tanto un dato importante a considerar en el manejo de recursos en el HCUCH. 2

17 PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. Cuál es el porcentaje de pacientes que deben ser reoperados, luego de una primera intervención por HNP lumbar, en el HCUCH? Cuáles son las causales de reoperación y con que frecuencia se presenta cada una? OBJETIVO GENERAL DEL ESTUDIO. Determinar la frecuencia y causales de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH. OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL ESTUDIO. Determinar la frecuencia de estenosis del agujero intervertebral (foraminal) como posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH. Determinar la frecuencia de recidiva de HNP lumbar como posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH. Determinar la frecuencia de la de fibrosis epidural como posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH. Determinar la frecuencia de inestabilidad posterior a la primera cirugía como posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH. Determinar la frecuencia de residual quirúrgica como posible causa de reoperación en pacientes operados de HNP lumbar en el HCUCH. Determinar el riesgo probable de reoperación de factores tales como la edad, sexo, IMC, tipo de hernia, diagnóstico médico según nivel vertebral de la hernia, ocupación y experiencia del cirujano. 3

18 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO. El conocimiento del número de pacientes que deben ser reoperados luego de una primera intervención producto de una HNP lumbar es de gran importancia para el grupo médico que debe decidir el tratamiento que se realizará con cada paciente así como para el mismo paciente. Conocer la incidencia de las reoperaciones es un claro índice evaluador para justificar o rechazar la realización de una cirugía. Los costos económicos y las complicaciones potenciales siempre presentes en cualquier cirugía, nos lleva a buscar el mayor número de información para decidir el tratamiento mas acertado para cada paciente, así como el debido conocimiento que debe poseer todo paciente respecto a los riesgo que puede conllevar todo procedimiento médico y que estos datos deben ser otorgados en marco del conocimiento informado. Por otra parte a nivel Institucional y gubernamental conocer cual es el número potencial de pacientes que deben reoperarse es importante para destinar los recursos económicos y humanos a cada área de tratamiento, ya que conoceríamos de antemano el número potencial de cirugías que deberían volver a realizarse y las prestaciones que debido a estas reoperaciones deberían efectuarse. 4

19 MARCO TEÓRICO RESEÑA ANATÓMICA. Anatomía del disco intervertebral. El disco intervertebral es una estructura visco elástica que hace de sistema amortiguador colocado entre dos vértebras (Miralles, 2001; Rouviere, 1999, Russell, 1993). El disco está formado por una estructura laminar periférica, el anillo fibroso, que precinta una sustancia hidrófila, el núcleo, y se encuentra cerrada por las placas cartilaginosas superior e inferior adheridas a los cuerpos vertebrales (Miralles, 1998). Los 3 componentes del disco intervertebral se componen básicamente de tejido conectivo. Las placas cartilaginosas pertenecen al cuerpo vertebral. Están formadas por cartílago hialino y están unidas a las placas terminales óseas de los cuerpos vertebrales por una superficie rica en Calcio (Krämer, 1986). El anillo fibroso se compone principalmente de fibras de colágeno tipo I entrelazadas. Una disposición en forma de malla más menos paralela, oblicua en 30º respecto a la horizontal, le otorga mayor resistencia frente a movimientos rotacionales y de flexión. El colágeno con disposición trenzada mantiene su formación gracias a mucopolisacáridos que se ocupan de la cohesión de las fibras de colágeno. Tanto la disposición anatómica y bioquímica de sus componentes le otorgan al anillo fibroso una resistencia considerable frente a situación de stress, sin embargo la resistencia del anillo no es homogénea. En la parte ventral y lateral se encuentra el mayor numero de fibras y son más robustas que en la parte dorsal, el anillo fibroso es más delgado y débil en su parte posterior y posterolateral (Krämer, 1986). Por su parte el núcleo pulposo esta formado principalmente de glucoproteínas (albúminas e hidratos de carbono) y polisacáridos (mucopolisacáridos, acido hialurónico, sulfato de condroitina, sulfato de queretano y heparina) y remanentes notocordales. Estas macromoléculas y en particular los mucopolisacáridos, fijan gran parte del líquido intradiscal, determinando así la fuerza hidratante, turgencia, elasticidad y viscosidad del núcleo. 5

20 HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO. Definición de HNP. Tras una sobre carga (estática o dinámica), el anillo fibroso del disco intervertebral se fisura, abriéndose grietas por las que se introduce material procedente del núcleo del disco. Cuando el material del núcleo se sale a través de estas grietas comprimiendo, desde dentro, las fibras más externas del anillo sin romperlas, provoca el abombamiento del contorno del disco, lo que se denomina prolapso. Si estas fibras externas se rompen, el material del núcleo presiona directamente contra el ligamento longitudinal posterior, lo que se denomina extrusión; si también lo perfora y penetra en el espacio epidural se denomina secuestro. Estas tres denominaciones son las que recibe la hernia discal. Fisiopatología de la HNP. Varios factores, incluyendo factores genéticos y cambios en la hidratación y el colágeno, se creen desempeñan un papel en el desarrollo de la enfermedad degenerativa del disco. Se acepta extensamente que la capacidad water-binding (hidratación) del núcleo desempeña un papel integral en las características físicas del disco (Humphreys, 1999). En el disco sano, el núcleo distribuye las fuerzas aplicadas igualmente a través del ánulus. La hidratación disminuida del disco puede reducir el efecto de amortiguar compresiones, transmitiendo así una mayor porción de las cargas aplicadas al ánulus en una distribución asimétrica, que podrían conducir a lesión (Humphreys, 1999). El mecanismo biomecánico de generación de la hernia discal sería la compresión anterior del disco producida en movimientos de flexión, sobre todo si se realizan con carga de peso, donde el núcleo pulposo es proyecto hacia posterior y / o posterolateralmente, justamente donde las fibras del anillo son mas débiles. Se agrega a esto la disposición anatomía del ligamento longitudinal posterior, que en la zona posterolateral no realiza una labor de contención como en la zona central, debido que en las zonas lateral presenta estrechamientos (Moore, 2002.) La herniación posterolateral del disco intervertebral, suele causar síntomas producto de la proximidad de las raíces de los nervios espinales. 6

21 La lumbalgia por herniación discal se debe a la compresión sobre los ligamentos longitudinales y la zona periférica del anillo fibroso, y a la inflamación local causada por la irritación química de las sustancias derivadas del núcleo pulposo roto. La compresión del nervio espinal por una HNP segmentaría puede generar dolor irradiado, manifestado a través de su dermatoma (Moore, 2002). Tratamiento no quirúrgico para la HNP lumbar. El dolor de espalda puede afectar al 70 o al 80 % de la gente alguna vez durante sus vidas y aproximadamente un 40 % de ellos muestran síntomas de herniación de disco (Biering-Sorenson, 1983). Sin embargo, los efectos del tratamiento no están particularmente bien documentados. Existen estudios de la historia natural de este daño, muchos de los cuales analizan varias formas de terapia no operativa y algunos de los cuales comparan la efectividad entre las técnicas quirúrgicas con los tratamientos no quirúrgicos (Weber, 1983). Desafortunadamente, es muy difícil comparar significativamente muchos de los estudios existentes, ya sea por problemas en los diagnósticos, heterogeneidad de los pacientes, diseños de los estudios y la escasez de criterios uniformes para cuantificar los resultados. A pesar de esto se puede decir que algunos pacientes con daño discal pueden recuperarse con mínimo tratamiento o sin éste, otros pueden recuperarse por tratamiento no quirúrgico dado por la historia natural de su daño y es por esta razón que la cirugía se reserva a pacientes que no responden al tratamiento conservador (o en emergencias quirúrgicas como la compresión de la cauda equina) (Hardy, 1993). Dolor lumbar agudo. La etiología exacta del dolor lumbar es muchas veces incierta. El dolor puede ser provocado por herniación de disco acompañado de ciática y signos de compresión neural, otras veces el dolor no desarrolla síntomas radiculares o no existen evidencias de hernia discal, el cual puede ser originado por daños en el ligamento longitudinal posterior, articulaciones facetarias, raíces nerviosas sensitivas y músculos para espinales. El tratamiento para el dolor de espalda agudo, radica en el uso de analgésicos y relajantes musculares con o sin reposo ya que antiguamente solo se recomendaba el reposo en cama 7

22 por períodos prolongados de tiempo. Acá en esta fase no son recomendables los ejercicios físicos, pero si las movilizaciones precoces junto con la electroestimulación o el uso de compresas frías para sedar el dolor (Hardy, 1993). Las tracciones lumbares no han mostrado efectos beneficiosos, pero ha ocurrido en algunos pacientes una mejoría significativa (Spitzer, 1987). Dolor lumbar crónico. El tratamiento en pacientes con dolor lumbar crónico incluye a grandes rasgos un extenso programa de ejercicios, medicamentos y cambios en el estilo de vida del paciente que involucran tanto cambios ergonómicos como simples indicaciones. Un programa de ejercicios es quizá el manejo más importante en esta etapa. Básicamente existen 3 programas de ejercicios: el primero consiste en ejercicios de flexión como lo plantea Williams, basados en el concepto de fortalecimiento abdominal que evita la postura lordótica de la columna lumbar abriendo los agujeros intervertebrales pero que han sido dejados de lado producto del aumento de la presión intrabdominal que producirían. El segundo incluye un programa de ejercicios aeróbicos de bajo impacto como caminar, ciclismo o ejercicios bajo el agua (Hardy, 1993) y un tercer enfoque dado por Mackenzie que incluyen ejercicios de extensión bajo la idea que la extensión repetitiva de la columna lumbar causarían la migración anterior del disco protruído pero que necesita mas evidencia para ser comprobado (Donelson, 1990). También ayudan en esta etapa, el uso de antinflamatorios no esteroidales pero que al ser utilizados por largos períodos de tiempo causan muchos efectos adversos como daño gástrico y dependencia de ellos por lo que se ha sugerido el uso de electroestimulación transcutánea para sedar el dolor con muy buenos resultados (Hardy, 1993). Manejo no quirúrgico de la HNP lumbar. El tratamiento inicial de la hernia discal es similar al tratamiento del dolor agudo lumbar y éste incluye reposo, uso de analgésicos y relajantes musculares. Aunque hallazgos radiológicos relatan la presencia de HNP lumbar asintomático. El tratamiento conservador esta reservado para pacientes que no presenten síndrome de cauda equina o compresión medular. Estudios señalan la mejoría que ocurre al realizar 8

23 movilizaciones precoces junto a un programa de ejercicios de tilt pélvico bajo la supervisión de un kinesiólogo, pero que un programa de otro tipo de ejercitación estaría contraindicada (Hardy, 1993). Estudios por su parte cuestionan el uso de antinflamatorios esteroidales vía inyección epidural o intratecal, en donde se reporta que aproximadamente un 60 a un 80 % de los pacientes respondieron al tratamiento con esteroides por esta vía pero no hubo diferencias significativas con un placebo administrado a otro grupo de pacientes. Además se ha visto que el uso de estos fármacos produciría aracnoiditis y que la tasa real de alivio de los pacientes es de un 50 % por lo que su efectividad estaría cuestionada. Sin embargo el uso de este tipo de drogas estaría mas bien indicado para pacientes con sintomatología moderada, con herniación discal mínima o estenosis de los recesos laterales (Hardy, 1993). Indicación para cirugía. Es indicación quirúrgica pacientes portadores de HNP que originen síndrome de cauda equina o compresión medular, además dolor agudo mantenido por mas de 48 horas refractario a AINEs no esteroidales y con déficit neurológico sensitivo- motor. En pacientes que presenten dolor a pesar del reposo y tratamiento conservador (AINEs más fisioterapia) se reevalúa su posibilidad quirúrgica. Sin embargo no hay evidencia científica del tiempo recomendado para operar luego del fracaso del tratamiento conservador. Habitualmente la decisión quirúrgica radica en la observación por el período de una semana, en relación a la disminución de los signos y síntomas iniciales. (Hardy, 1993). Manejo quirúrgico de la HNP lumbar. En la actualidad existen muchos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la hernia discal, los cuales van desde procedimiento mínimamente invasivos hasta cirugías de extrema complejidad. 1. Acceso Quirúrgico Tradicional: En primera instancia, quizá la técnica quirúrgica de más larga data y de uso muy frecuente es la hemilaminectomía parcial, la cual es bastante utilizada cuando se trata de fragmentos extruídos del disco. El procedimiento consiste a grandes rasgos en efectuar una 9

24 incisión central supraespinosa con disección de los diferentes planos hasta exponer ambas hemilaminas y el ligamento interespinoso. De ser necesario se reseca parte de la lamina de tal modo que permita el abordaje a las estructuras extruídas. Sin embargo, estudios señalan que a pesar de ser esta una de las técnicas más utilizadas en el tratamiento de las hernias discales, existen muchas variaciones de ella de acuerdo al nivel de la hernia y de la cantidad de tejido discal extruído, los cuales condicionan la mayor o menor remoción de hueso de las láminas. Así tenemos la realización de Hemisemilaminectomías, Hemilaminectomías propiamente tales o Laminectomías (Fager, 1993). 2. Descompresiones: Cuando el atrapamiento ocurre en la vecindad de los pedículos (zona inaccesible), precisamente en los nervios lumbares, el procedimiento de elección en estos casos es la descompresión de esta zona. Esta técnica consiste en realizar una incisión que puede ser: lateral, paraespinal, paralateral o media, eso permite acceder a las láminas que se disecan parcial o totalmente lo que permite llegar a la zona que Ray denomino inaccesible. La elección de cada una de estas técnicas va a depender de las características de la lesión discal (Ray, 1993). 3. Disectomía Microquirúrgica: Otro de los procedimientos quirúrgicos utilizados, que es uno de los más usados actualmente, es la microdisectomía, la cual esta indicada en casos en que la herniación ocurre particularmente en un solo nivel espinal. Esta técnica incluye la utilización de un microscopio para el acceso y generalmente preserva las láminas y siempre preserva los procesos articulares (facetas) tanto superiores como inferiores. Se ha discutido si el uso de la microdisectomía es aplicable en una estenosis medular ya que hay evidencia que señala su contraindicación, pero según Williams, se puede modificar la técnica a través de lo que llamo Microdisectomía ínter segmentaría o segmentaría, en donde hace una laminotomía removiendo el hueso necesario para el acceso. Lo que si se ha señalado como contraindicación es la descompresión en múltiples niveles. Se reconoce particularmente en este caso que una de las principales complicaciones de este tipo de técnica son las 10

25 infecciones por el uso del microscopio (Hudgins, 1993). Esta técnica presenta un porcentaje de efectividad de un 90 % al plazo de un año transcurrido (Perilla, 2003). 4. Disectomía Lumbar Percutánea Automatizada: Para pacientes con pequeña a moderada herniación la cual se encuentra efectivamente contenida junto con compresión de la raíz nerviosa, está recomendada la Disectomía Lumbar Percutánea Automatizada, la cual consiste en la introducción de un nucleotomo con control radiográfico o fluoroscopia, hasta el espacio discal, donde por medio de un trocar se llega a la zona y por medio de un dilatador de tejido y una cánula cortante se remueve el disco herniado. La efectividad de esta técnica según estudios radica entre un 70 a un 80 % (Maroon, 1993). 5. Quemonucleolisis: Otra opción con la que se cuenta actualmente es una técnica denominada Quemonucleolisis. Este procedimiento consiste en la introducción en el disco herniado de una sustancia llamada quimopapain, la cual es una enzima proteolítica la cual degrada los trozos de disco protruídos principalmente del ánulo. Se estima que esta técnica presenta una efectividad de alrededor de un 60 a un 70 % (Watts, 1993). 6. Disectomía Percutánea con Láser: En la actualidad, se ha recurrido al tratamiento de las hernias discales mediante la utilización del Láser Holmium-Yag o "láser de contacto", técnica consistente en insertar de forma percutánea una cánula, de aproximadamente 5mm de diámetro, la cual incluye una fibra láser, una micro-cámara de televisión, mangueras de irrigación y de aspiración, además de poseer un mecanismo que permite movilizar la punta de la fibra láser, permitiendo de esta forma tener un control muy preciso sobre el instrumento. Una vez adentro, se va explorando dentro del disco afectado por medio del sistema de video, dando una clara visión de cual es el problema exacto. Por medio de la aplicación de láser se desintegran las partes dañadas del disco intervertebral afectado, reduciendo así la presión discal, proporcionándole alivio inmediato al paciente (Daher Ramos, 2005). Esta técnica presenta una efectividad aproximada del 80% con recidivas que varían 11