CONTROVERSIAS EN CIRUGIA DISCAL CERVICAL

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1 CONTROVERSIAS EN CIRUGIA DISCAL CERVICAL Prof. Angel M Hidalgo Ovejero Universidad Pública de Navarra UPNA Jefe de Cirugía de Raquis Clínica Ubarmin / Hospital Virgen del Camino

2 DIFERENTES PROCESOS Diferentes dificultades diagnósticas.! Diferentes tratamientos. 2

3 Qué problemas tenemos que resolver? Dolor: Cervical o Radicular.! Déficit neurológico. Medular o Radicular. 3

4 HERNIA DISCAL CERVICAL Cuadros bien definidos Mielopatía cervical. Cervicobraquialgia.! Clínica y exploración. RMN. Electrofisiología 4

5 HERNIA DISCAL CERVICAL Cuadros mal definidos Cervicalgia.! Clínica y exploración confusas. Electrofisiología (-). RMN confusa. Normal Pluripatología Disco negro o/y alteraciones de Modic en el contexto de discos sanos. 5

6 DIAGNOSTICO DE LA CERVICALGIA Dolor mecánico - movimientos. Dificultad para conciliar el sueño. Rigidez dolorosa. Dolor p/p trapecios.! UTILIDAD DE LA DISCOGRAFÍA: Resultados no homogéneos en cuanto a su utilidad. 6

7 HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL 7

8 HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA RADICULOPATIA: Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica. Remisión completa en el 90 % de los casos al año Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.. EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA: Desconocida. En general ser más conservador que ante una mielopatía dura. 7

9 HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA RADICULOPATIA: Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica. Remisión completa en el 90 % de los casos al año Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.. EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA: Desconocida. En general ser más conservador que ante una mielopatía dura. 7

10 HISTORIA NATURAL DE HERNIA DISCAL CERVICAL EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA RADICULOPATIA: Mejoría espontánea y progresiva de la clínica a las 12 semanas de la aparición de la clínica. Remisión completa en el 90 % de los casos al año Rara la evolución de radiculopatía a la mielopatía.. EN RELACION CON LA PRODUCCION DE UNA MIELOPATIA: Desconocida. En general ser más conservador que ante una mielopatía dura. 7

11

12 PATRON RADICULAR Evolución benigna y de buen pronóstico Alto porcentage de curación con tratamiento conservador.

13 PATRON RADICULAR PATRON MEDULAR Evolución benigna y de buen pronóstico Evolución tórpida y progresiva en 60 % de los casos Alto porcentage de curación con tratamiento conservador. NO RECUPERACIÓN?

14 HERNIA DISCAL CERVICAL 9

15 HERNIA DISCAL CERVICAL Ausencia de datos según la MBE que avalen el tratamiento quirúrgico tanto en la radiculopatía como en la mielopatía. 75 % buenos resultados con la cirugía si cervicobraquialgia. 9

16 HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS 10

17 HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS VIA POSTERIOR: Hernias laterales. 10

18 HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS VIA POSTERIOR: Hernias laterales. DISCECTOMIA AISLADA Cervicobraquialgia por hernia discal 10

19 HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS VIA POSTERIOR: Hernias laterales. DISCECTOMIA AISLADA Cervicobraquialgia por hernia discal 10

20 HERNIA DISCAL OPCIONES TERAPEUTICAS VIA POSTERIOR: Hernias laterales. DISCECTOMIA AISLADA Cervicobraquialgia por hernia discal DISCECTOMIA + ARTRODESIS / PROTESIS DISCAL Cervicobraquialgia por hernia discal Mielopatía cervical. Cervicalgia 10

21 HERNIA DISCAL Vía posterior: Herniaciones laterales. 11

22 HERNIA DISCAL Vía posterior: Herniaciones laterales. 11

23 Buenos resultados de descompresión sin fusión. BIBLIOGRAFIA 12

24 Buenos resultados de descompresión sin fusión. BIBLIOGRAFIA Maurice- Williams RS, Extended anterior cervical discectomy without fusion: A simple and sufficient Dorward NL: operation for most cases of cervical degenerative disease. Br J Neurosurg 10: , 1996! Tegos S, Rizos K, Papthanasiu A, Kyriakopulos K: Results of anterior discectomy without fusion for treatment of cervical radiculopathy and myelopathy. Eur Spine J 3:62-65,

25 DESCOMPRESION + ARTRODESIS 13

26 DESCOMPRESION + ARTRODESIS El principal objetivo de la intervención quirúrgica de la mielopatía espondilótica cervical es la descompresión de la médula espinal, y la estabilización de aquellos niveles cuyo exceso de movilidad pudieran contribuir a la mielopatía.! RAO, RAJ D. MD Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 88- A(7): , July

27 DESCOMPRESION CLASICA Y ARTRODESIS. BIBLIOGRAFIA 14

28 DESCOMPRESION CLASICA Y ARTRODESIS. BIBLIOGRAFIA BERNARD, THOMAS N. JR. M.D. ; WHITECLOUD, THOMAS S. III M.D. Cervical Spondylotic Myelopathy and Myeloradiculopathy Anterior Decompression and Stabilization with Autogenous Fibula Strut Graft. Clinical Orthopaedics & Related Research. 221: , August 1987.RAZONA LOS BUENOS RESULTADOS CON LA DESCOMPRESION EMERY, SANFORD E. MD; BOHLMAN, HENRY H. MD; BOLESTA, MICHAEL J. MD; JONES, PAUL K. PHD Anterior Cervical Decompression and Arthrodesis for the Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy: Two to Seventeen- Year Follow- up. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 80- A(7): , July 1998! Orr, R. Douglas MD ; Zdeblick, Thomas A. MD Cervical Spondylotic Myelopathy: Approaches to Surgical Treatment. Clinical Orthopaedics & Related Research. 359:58-66, February RAO, RAJ D. MD; GOURAB, KRISHNAJ MD; DAVID, KENNY S. MD OPERATIVE TREATMENT OF CERVICAL SPONDYLOTIC MYELOPATHY. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume. 88- A(7): , July

29 Por qué Fusionar? Es el Patrón Oro. Perder la movilidad de un espacio no varía mucho la movilidad global del cuello (máximo 18º, 10º). Ya no hay la morbilidad de antaño al no tocar la cresta iliaca. 15

30 Pérdida de Movilidad 16

31 Pérdida de Movilidad 16

32 La revisión de la Cochrane 17

33 La revisión de la Cochrane 17

34 La revisión de la Cochrane En la Cochrane hay una revisión sobre fusiones a uno o dos niveles, abogando por la discectomía simple y si se fusiona, por un autoinjerto (valorando sólo las tasas de fusión). Los autores concluyen que hay que realizar más trabajos para llegar a conclusiones fiables. 17

35 PENSAR EN LA BIOMECANICA Y EL HUESO APORTE DE INJERTO O SUSTITUTO DMO BMP! APORTE DE SOPORTE ESTRUCTURAL Hueso Autoinjerto Haloinjerto Malla de Titanio. Peek Tantalio.! Uso de placas de osteosíntesis que estabilicen el montaje. 18

36 MATERIALES USADOS PARA LA FUSION CERVICAL 19

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43 MALOS RESULTADOS HISTORICOS EN RELACION CON: El uso de hueso de otros animales (bovino) 21

44 Sobrecarga de espacios adyacentes Baba H et al. fusion. Spine Matsunaga S et al. Spine Hilibrand 22 AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

45 Sobrecarga de espacios adyacentes Baba H et al. fusion. Spine Matsunaga S et al. Spine Hilibrand 22 AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

46 Sobrecarga de espacios adyacentes El concepto de que la artrodesis causa un aumento del estrés biomecánico en los segmentos adyacentes ha sido ampliamente postulado. Baba H et al. fusion. Spine Matsunaga S et al. Spine Hilibrand 22 AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

47 Sobrecarga de espacios adyacentes El concepto de que la artrodesis causa un aumento del estrés biomecánico en los segmentos adyacentes ha sido ampliamente postulado. Hasta un tercio de casos pueden necesitar cirugía en 10 años (58 de 374 artrodesis, 33,3%) por degeneración del segmento adyacente (un 2,9% anual) Baba H et al. fusion. Spine Matsunaga S et al. Spine Hilibrand 22 AS et al J Bone Joint Surg (Am) 1999.

48 23

49 Historia de la COT: prótesis Charnley, 1960 Anacronismo de la artrodesis 24

50 FUSIÓN PRÓTESIS 25

51 FUSIÓN PRÓTESIS 25

52 FUSIÓN - TRAUMA PRÓTESIS- NEUROCIRUGIA 25

53 Evolución Desarrollo de prótesis desde

54 Evolución Desarrollo de prótesis desde 1990 Bryan, 2002! 26

55 Preservar la movilidad PAPEL DE LA PROTESIS 27

56 28

57 Prótesis Cervical 29

58 Prótesis Cervical 29

59 Prótesis Cervical En Spine en 2005 se publica un artículo de revisión donde las referencias son de técnica innovadora, con posibles buenos resultados, pero sin ningún resultado a largo plazo. Se habla de hasta un 25% de espondilosis en niveles adyacentes de fusiones, con aumentos del 75% y 45% de la presión en los discos superior e inferior. 29

60 VENTAJAS DE LA PROTESIS DE DISCO Con la prótesis se eliminan las secuelas de la zona donante. Con la prótesis se elimina la posibilidad de pseudoartrosis. Eliminación de los problemas relacionados con el material Subsidencia 30

61 Prótesis versus fusión 31

62 Prótesis versus fusión 31

63 Prótesis versus fusión A corto plazo (24 meses) existen resultados favorables para la prótesis de Bryan con respecto a fusiones a un nivel. Estudio prospectivo randomizado en 115 pacientes. Mejora en el Neck Disability Index, en el Neck Pain Score y en SF- 36. No hay diferencias en dolor en el brazo, ni en componentes mentales. 31

64 Prótesis versus fusión: Angel M Hidalgo. Clínica 32

65 Prótesis versus fusión: Angel M Hidalgo. Clínica 32

66 Prótesis versus fusión: Estudio multicéntrico, prospectivo, con diferentes prótesis y con resultados similares o ligeramente mejores que los de la fusión. 60 pacientes. El tiempo de quirófano es algo superior en las fusiones. La pérdida de sangre es algo superior (165ml versus 91ml) y la estancia similar. La justificación para hacer una prótesis sería preservar los niveles adyacentes. Angel M Hidalgo. Clínica 32

67 33

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70 Los efectos adversos en la prótesis de Bryan fueron similares a los de las fusiones. Encontraron más efectos adversos quirúrgicos en las prótesis que en las fusiones, aunque los más graves fueron en estas últimas. Las reoperaciones en prótesis de disco son artrodesis?!, pese a que hacen referencia a menor tasa de reintervenciones en el grupo de Bryan?! 33

71 Coste efectividad: 34

72 Coste efectividad: Se ha diseñado un estudio prospectivo, multicéntrico, clínico y de coste efectividad denominado PROCON para comparar la discectomía anterior sin fusión, con fusión o con artroplastia para pacientes con un nivel afectado y sin mielopatía. Está pendiente de resultados, ya que se van a evaluar, finalmente, a los 5 años de postop, lo que hace que para 2011 haya datos. 34

73 Precios: Productos Precios Placa + 4 tornillos 1350 Implante PEEK 1200 Implante Haloinjerto 1450 Prótesis de Disco 2600

74 Lesión discal aguda 37

75 Lesión discal aguda 37

76 MIELOPATIA 38

77 MIELOPATIA 38

78 INDICACIONES LIMITE 39

79 INDICACIONES LIMITE 39

80 INDICACIONES LIMITE 40

81 INDICACIONES LIMITE 41

82 INDICACIONES LIMITE 41

83 Discopatía degenerativa cervical 42

84 Discopatía degenerativa cervical 42

85 PROBLEMAS EN RELACION CON LA CIFOSIS

86 Osificación heterotópica Anterior, por cifosis y fresado No siempre limita la movilidad No hay inflamación por enfermedad de las partículas Anderson PA: Wear análisis of the Bryan Cervical Disc Prosthesis. Spine 2003;28:S186- S

87 Clínica Ubarmin Hospital Virgen del Camino J W Scott. BMJ 2001;323;

88 CONCLUSIONES En relación con la patología discal, intentar ser conservadores, en todos los casos excepto déficit progresivo o mielopatía.! La fusión sigue siendo una buena opción de tratamiento en la mayor parte de la patología discal compresiva degenerativa. Los nuevos materiales facilitan la labor del cirujano sin perder perspectivas biomecánicas y biológicas.! Las prótesis de disco abren una nueva puerta en el tratamiento, aunque sus generalmente resultados no han sido confrontados ni comprobados en el tiempo. 46

89 MUCHAS GRACIAS

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