IMÁGENES RADIOLÓGICAS EN LA VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

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1 CENTRE MÈDIC RADIOLÒGIC DE TERRASSA HOSPITAL UNIVERSITARI MÚTUA DE TERRASSA IMÁGENES RADIOLÓGICAS EN LA VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Dr. Teddy Cobeña Loor Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Radiodiagnóstico (Diagnóstico por la Imagen) Máster en Medicina Evaluadora Director del Centre Mèdic Diagnòstic de Terrassa y del CMR Director del Instituto de Peritaje Médico del CEMEDIAG c/ Font Vella 4, 1º. 1ª Terrassa Barcelona Teléf:

2 ÍNDICE RESUMEN... 3 INTRODUCCIÓN.. 4 CONTENIDO.. 4 ANATOMÍA. 4 TÉCNICAS DE IMAGEN... 7 PATOLOGÍAS ENFERMEDADES CONGÉNITAS. 14 ENFERMEDADES ADQUIRIDAS.. 21 TRAUMATISMOS. 21 ENFERMEDAD DEGENERATIVA. 29 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS TUMORES. 37 CONCLUSIÓN.. 39 BIBLIOGRAFÍA. 40 2

3 RESUMEN La patología de la columna vertebral, como todo proceso patológico en el cuerpo humano, requiere un análisis clínico tras una anamnesis y una exploración. La aportación de las pruebas radiológicas es sin lugar a dudas un elemento que nos ayuda a confirmar un diagnóstico de sospecha, a conocer sus causas, sus alcances y repercusiones locales y aún en el resto del organismo. La radiografía simple, la tomografía computarizada y la resonancia magnética son las técnicas más utilizadas para ello. Debido a su rápida ejecución y poco coste económico (relativamente) la radiografía es la de más fácil acceso y la que nos permite un primer acercamiento al diagnóstico. Se describen en el presente trabajo las principales características radiológicas de las patologías más frecuentes de la columna vertebral y en especial la estructura ósea. 3

4 INTRODUCCIÓN El dolor de espalda es una causa frecuente de consulta en atención primaria y en los servicios de urgencias, así como en las mutuas de accidentes de trabajo. De este grupo la enfermedad degenerativa es la que con más frecuencia origina el dolor y/o el resto de los síntomas (limitación funcional, inestabilidad, parestesias, etc.). Aproximadamente el 60% de la población adulta presentan dolor en la región inferior de la espalda. Los motivos del dolor de espalda son diversos: la estenosis vertebral degenerativa y congénita, las neoplasias, las infecciones, los traumatismos, los procesos inflamatorios y los artríticos. La estenosis vertebral adquirida debida a enfermedad articular y discal degenerativa es la responsable de la gran mayoría de los casos. La clínica del paciente es fundamental, como en todo proceso médico, para llegar al diagnóstico. La utilización de pruebas complementarias es, sin lugar a dudas, una herramienta básica para confirmar el diagnóstico, aclararlo o conocer la extensión de la patología y en la mayoría de ocasiones saber la causa. De estas pruebas diagnósticas las más utilizadas son las de radiología: radiografías simples, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Recordaremos los signos radiológicos de las principales enfermedades que atañen a la columna vertebral. CONTENIDO ANATOMÍA El conducto vertebral está formado por el cuerpo vertebral a nivel anterior, los pedículos a nivel lateral, las láminas a nivel posterolateral y la base de las apófisis espinosas a nivel posterior (Fig 1, 2, 3 y 4). 4

5 Figura 1. TC axial tras mielografía que muestra los bordes del conducto óseo. L, lámina; P, pedículo; S, base de la apófisis espinosa; V, cuerpo vertebral. Las flechas indican las raíces nerviosas en el conducto vertebral, que está lleno de contraste yodado (asterisco). Fig. 2. Esquema anatómico de una vértebra cervical Fig. 3. Esquema anatómico axial de una vértebra dorsal 5

6 Fig. 4. Esquema anatómica axial de una vértebra lumbar Esta disposición forma un anillo protector del tubo neural. En la cara ínfero-lateral, de cada vértebra, a nivel bilateral, se observa un túnel óseo, el agujero de conjunción. Las paredes de los agujeros están formadas por los pedículos vertebrales a nivel superior, el pedículo del siguiente cuerpo vertebral a nivel inferior, las articulaciones cigapofisarias a nivel posterior y la unión discovertebral a nivel anterior. Cuando se observan de forma sagital, los agujeros tienen un aspecto de ojo de cerradura y una profundidad de 5-10 mm. Por debajo de la terminación de la médula espinal, a nivel aproximado D12-L1, las raíces nerviosas lumbosacras discurren en un haz dentro del saco neural. 6

7 Fig. 5. La flecha indica la terminación de la médula espinal (cono medular), a la altura de D12 (flecha verde). Por debajo las raíces lumbosacras (cabeza de flecha verde). La carilla articular superior del cuerpo vertebral inferior se dispone por delante de la carilla articular anterior del cuerpo situado por encima. Las carillas articulares se continúan con las láminas que se fusionan en la línea media para formar la base de la apófisis espinosa. TÉCNICAS DE IMAGEN La radiografía simple nos proporciona una información muy importante respecto a la morfología, densidad, integridad, alineación y altura de los cuerpos vertebrales y del resto de estructuras óseas (Figs. 6, 7 y 8). Es la más barata y más rápida dentro del grupo de las pruebas de radiodiagnóstico para valorar la columna vertebral. También nos informa, en ocasiones, de las partes blandas asociadas, con una sensibilidad nada despreciable (Figs. 6, 7 y 8). 7

8 Fig. 6. Rx lateral de columna cervical. La flecha muestra la epiglotis. La cabeza de flecha muestra la densidad normal de la musculatura cervical posterior. Fig. 7. Rx AP de columna lumbar. La flecha indica el límite externo de la silueta del músculo psoas. La cabeza de flecha señala la silueta renal. 8

9 Fig. 8. Rx lateral de columna dorsal normal La tomografía computarizada (TC) es una técnica con alta sensibilidad para valorar las estructuras óseas, de hecho está considerada como la mejor prueba para estudiar los huesos. También nos aporta una información muy buena acerca del disco intervertebral, del saco tecal y de los agujeros de conjunción, sobre todo la TC de alta resolución. También es útil en la valoración de la columna de aquellos pacientes que no pueden ser introducidos en el equipo de RM por razones técnicas o si el aspecto económico es importante. Nos muestra con mayor precisión todas aquellas características que se observan en la radiografía simple (morfología, densidad, integridad, alineación y altura de los cuerpos vertebrales y del resto de estructuras óseas <Figs. 9 y 10> así como de las partes blandas), a cambio de irradiar más. Otra ventaja de la TC es la posibilidad de tener varios ejes de visualización: cortes axiales, sagitales, oblicuos, etc. e incluso reconstrucciones en 3D. 9

10 Fig. 9. Corte sagital de TC de columna cervical en ventana de hueso Fig. 10. Corte sagital de TC de columna lumbar en ventana de hueso 10

11 La utilización de la TC para valorar la columna se basa en hacer uso de ventanas o filtros que nos permiten observar mejor diferentes tejidos: las partes blandas (musculatura, tejido celular subcutáneo, etc.) y los huesos. La resonancia magnética (RM) en sus diferentes secuencias nos da una información valiosa de la columna vertebral en su conjunto y nos proporciona una abundante cantidad de posibilidades de visualizar la columna (por las secuencias y planos). Normalmente se realiza en los planos axial y sagital (Fig. 11 y 12). La exploración sagital nos informa sobre la alineación vertebral y la integridad de los cuerpos vertebrales y de las regiones interarticulares, así como una visión general del saco tecal, la cola de caballo y las raíces nerviosas. Las raíces nerviosas dentro del agujero de conjunción se visualizan bien en las imágenes sagitales. La señal medular global también se observa mejor en este plano. Cualquier anomalía en las proyecciones sagitales debe confirmarse en las proyecciones axiales y viceversa (Figs. 14 y 15). El plano sagital debe incluir desde el cono hasta al menos el nivel de S1. Fig. 11. Imagen sagital de columna dorsal normal en secuencia potenciada en T2 11

12 Fig. 12. Imagen sagital de columna lumbar normal en secuencia potenciada en T2 Fig. 13. Imagen sagital de columna lumbar (el mismo paciente de la figura anterior) en secuencia potenciada en T1 12

13 Fig. 14. Imagen axial de C6 en secuencia Gradient que muestra una hernia posteromedial (flecha) Fig. 15. Imagen sagital del mismo paciente de la figura anterior que muestra no sólo una hernia C5-C6 (flecha) sino C4-C5 y C6-C7 13

14 PATOLOGÍAS ENFERMEDADES CONGÉNITAS Las enfermedades congénitas abarcan un grupo de trastornos que incluyen: Las escoliosis El canal estrecho Los hemangiomas Cambios en la morfología de los huesos (no variantes anatómicas) Otros La escoliosis es una desviación de la columna vertebral en cualquiera de sus ejes. El mejor método para estudiarla es el escoliograma (fig. 16) que consiste en una radiografía simple que incluya toda la columna en el plano anteroposterior y lateral. En ocasiones sobre una cuadrícula de referencia (más utilizada en las telemétricas para valorar las dismetrías de extremidades). Fig. 16. Escoliograma 14

15 Aunque la mayoría de las escoliosis son idiopáticas, a parte de las congénitas existen como causas las anormalidades neurológicas y las óseas (fracturas vertebrales que no consolidan de forma regular). Para medir el grado de escoliosis se debe calcular el ángulo de Cobb que consiste en la intersección de dos líneas paralelas a los platillos superior de la vértebra superior de la curvatura que observamos y el platillo inferior de la vértebra inferior, como muestran las imágenes de la fig. 16. Fig. 16. Medición del ángulo de Cobb El ángulo de Cobb es la manera estándar para el diagnóstico, monitorización, plan terapéutico y análisis epidemiológico de la escoliosis. En el plano sagital se evalúa el equilibrio trazando una línea desde el centro del cuerpo vertebral de C7 hacia la primera vértebra sacra. Si la línea es posterior al margen póstero-superior de S1 hablamos de un equilibrio sagital negativo. Si la línea es anterior al margen póstero-superior de S1 nos estamos refiriendo a un equilibrio sagital negativo (Fig. 17). 15

16 Fig. 17 Los hemangiomas son trastornos vasculares que algunos autores los catalogan como tumores y que no son exclusivos de la columna vertebral. Pueden no observarse en la radiografía simple o incluso podrían pasar desapercibidos en un TC, pero la RM los detecta con mucha sensibilidad. La mayoría de hemangiomas tienen una consideración de benignos y muy pocos son de carácter agresivo. Aunque no es habitual detectarlo en la radiografía simple, en ocasiones si produce trabeculación de la vértebra como en la Figs. 18 y 19 podemos sospecharla. 16

17 Fig. 18. Obsérvese el aumento de la trabeculación del cuerpo vertebral de L2 (Rx simple) Fig. 19. Rx AP del mismo paciente de la Fig

18 Fig. 20. RM del paciente de las figs. 18 y 19. Imagen en el plano sagital potenciada en T2. Obsérvese la señal hiperintensa (color blanco) del cuerpo vertebral de L2 y su aspecto trabecular. Fig. 21. Aspecto del cuerpo vertebral en el plano axial en secuencia potenciada en T2 del paciente de las figs. 18, 19 y 20. Compárese con una vértebra normal, Fig

19 Fig. 22. Plano axial de un cuerpo vertebral normal en secuencia potenciada en T2. Se trata del mismo paciente de la fig. 21, pero el corte está realizado sobre L3. Fig. 23. Hemangioma vertebral en L2. Obsérvese la imagen nodular hiperintensa (color blanco) en ambas secuencias (T1 a la derecha y T2 a la izquierda). Cortes sagitales. 19

20 Cambios en la morfología o disposición de las vértebras, como vemos en la Fig. 24. Fig. 24. Fusión vertebral de C5 y C6 entre sí. Rx simple lateral (izquierda) y AP (derecha) Algunas variantes anatómicas no deben considerarse como enfermedades congénitas como por ejemplo las citadas en las figs. 25 y 26. Fig. 25. Vértebra lumbar en limbo. La imagen de la derecha amplia la vértebra en mención. 20

21 Fig. 26. Agujero arcuato (flecha verde). El paciente además es portador de un reemplazo de disco intervertebral C3-C4. ENFERMEDADES ADQUIRIDAS TRAUMATISMOS Los traumatismos son una causa frecuente de lesiones en la columna vertebral. La radiografía simple es el método más rápido para valorar las lesiones de las vértebras. La TC sin duda es la prueba de elección para medir el alcance de las lesiones óseas traumáticas (Fig. 27, 28, 29 y 30). Las reconstrucciones en los diferentes planos ayudan a determinar aún mejor las fracturas o fisuras. Con los cortes finos se pueden ver hasta muy pequeños fragmentos de huesos que pudieran haberse desplazado hacia el espacio articular por ejemplo. 21

22 Fig. 27. TC, corte axial en ventana de hueso de C3 que muestra una fractura del cuerpo vertebral que ocupa un trayecto antero-posterior Fig. 28. TC, corte sagital en ventana de hueso de columna dorso-lumbar que muestra una fractura del cuerpo vertebral D12 con hundimiento de la plataforma superior y desplazamiento anterior y posterior (éste último provocando ocupación del canal raquídeo). 22

23 Fig. 29. TC, corte sagital en ventana de hueso de columna dorso-lumbar que muestra fractura del cuerpo vertebral L1 con hundimiento de la plataforma superior y fractura de 3ª y 4ª vértebra sacra (flecha verde). Fig. 30. Fractura de C2 y apófisis odontoides (flecha verde). Obsérvese la Rx simple (izquierda) y la mejor definición en la TC (derecha). 23

24 Tras un traumatismo, sobre todo si es importante y la corrección quirúrgica no se ha podido llevar a cabo con éxito por cualquier motivo pueden quedar secuelas, algunas veces con grandes desviaciones como muestra la figura 31. Fig. 31. RM de columna dorso-lumbar en el plano sagital en secuencia potenciada en T2 que muestra fusión de cuerpos vertebrales D11, D12 y L1 tras un importante traumatismo antiguo. Provoca una considerable alteración de la alineación de la columna 24

25 En la valoración del daño corporal nos encontramos con la entidad más frecuente que se relaciona con la columna vertebral y es el latigazo cervical. En la radiografía simple el signo más evidente de ello es una rectificación de la lordosis fisiológica cervical (Fig. 32), aunque en ocasiones podemos encontrar inversión de esta lordosis (Fig 33). Fig. 32. La curva fisiológica característica de la columna cervical se pierde en una rectificación de la misma. La Rx simple lateral de la izquierda es normal, la de la derecha muestra una rectificación cervical. Fig. 33. Rectificación de la lordosis cervical con leve inversión de la misma 25

26 Un mismo traumatismo, tanto si es directo como indirecto, puede ser causa de una hernia discal. Las hernias discales consisten en un desplazamiento del disco hacia otro sitio que anatómicamente no le corresponde. Pero hablamos de hernia cuando realmente es una parte del disco la que sale de su sitio, a diferencia de la protrusión que consiste en una salida más amplia del mismo. El paciente de la Fig. 34 sufrió un accidente de tráfico y un consecuente latigazo cervical. La radiografía simple mostró una rectificación de la lordosis fisiológica. Fig. 34. Rx simple lateral de columna cervical. Rectificación de la lordosis cervical. No se observan otros hallazgos de interés. En la radiografía simple AP de la columna del mismo paciente no hubo hallazgos relevantes. Fig

27 Fig. 35. Rx AP de columna cervical La TC practicada, tras aquejarse de dolor continuo el paciente, mostró una hernia C5- C6 y en menor proporción C4-C5 y C6-C7. Fig. 36. Fig. 36. TC axial sobre el espacio C5-C6 mostrando una hernia póstero-medial (flecha) 27

28 La posterior RM de columna cervical evidenció con detalle las hernias C4-C5, C5-C6 y C6-C7. Fig. 37 y 38. Fig. 37. RM de columna cervical en el plano sagital en T2, mostrando hernias póstero-mediales C4-C5, C5-C6 (flecha verde) y C6-C7. Nótese cómo prácticamente no existen cambios degnerativos: el resto de cuerpos vertebrales presentan una morfología y altura normal. Discreta deshidratación de los discos cervicales. Fig. 38. RM de columna cervical en el plano axial en secuencia Gradiente mostrando la hernia pósteromedial de C5-C6 (flecha) que ocupa el espacio peridural anterior y contacta con la médula. 28

29 La RM es la prueba con mayor sensibilidad para la detección de hernias discales. Nos permite estudiar también la médula, las raíces nerviosas y el resto de estructuras blandas. También nos podemos encontrar, tras un traumatismo, ante una inestabilidad cervical, aunque podría deberse también a cambios degenerativos. La RM permite la detección de lesiones ligamentosas, edema de tejidos blandos y un pronóstico de las lesiones medulares, si las hay. La Rx simple se observa el desplazamiento de los cuerpos vertebrales en cualquiera de sus ejes, como muestra la fig. 39. Fig. 39. Rx de columna cervical lateral (izquierda) y AP (derecha) que muestra una inestabilidad cervical. En la Rx AP se aprecia la desviación de la columna con un aumento del espacio intersomático C5-C6 (flecha), más pronunciado en el lado izquierdo por desviación de C5 hacia la derecha. En la Rx lateral existe pérdida de la lordosis fisiológica y un leve aumento del espacio interespinoso de C1-C2. ENFERMEDAD DEGENERATIVA La enfermedad degenerativa es una causa común de dolor de espalda. Sus signos radiológicos incluyen osteofitos, erosiones en las superficies óseas, pérdida de altura de los cuerpos vertebrales (fig. 40), deshidratación de los discos intervertebrales, protrusiones o incluso hernias discales (que podrían ser consecuencias de la pérdida de la armonía de la estructura de la columna), calcificaciones ligamentosas, etc. (Figs. 41, 42, 43 y 44) 29

30 Fig. 40. Rx de columna dorso-lumbar que incluye el perfil del tórax y parte del abdomen. La flecha señala el aplastamiento osteoporótico de L1. Fig. 41. Rx de columna cervical (lateral) que muestra una exageración de la lordosis fisiológica, osteopenia, pinzamiento del espacio intervertebral C4-C5, osteofitos marginales anteriores C5 y C6. Todos estos hallazgos están en relación a cambios degenerativos. 30

31 Fig. 42. Rx lateral de columna cervical. Obsérvese los osteofitos anteriores C4-C5 y C5-C6 (flechas). Fig. 43. TC de columna lumbar en el plano sagital y en ventana de hueso. Listesis anterior de L5 sobre S1 que se acompaña de seudoprotrusión del disco, el mismo que tiene el fenómeno del vacío que consiste en la presencia de aire en el interior por cambios degenerativos (flecha). 31

32 Fig. 44. RM de columna cervical en el plano sagital en secuencia potenciada en T2. Obérvese las hernias póstero-mediales C3-C4 y C4-C5 que llegan a contactar con la médula. La mayoría de los cuerpos vertebrales presentan una ligera irregularidad en la morfología. Los discos están deshidratados (color negro en esta secuencia). Hallazgos de una importante enfermedad degenerativa. En esta paciente se encontró además un tumor extramedular que comprime la médula a nivel de C1 y C2 (flecha). Fig. 45. TC abdominal en el plano coronal que muestra una sección de la columna lumbar. Aunque no es la ventana de hueso (la más apropiada para valorar las estructuras óseas) se ve claramente el fenómeno del vacío (aire en el espacio intersomático) propio de la enfermedad degenerativa vertebral. Se asocia a un neumoquiste (flecha), osteofitos y desviación lateral de la columna. 32

33 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS Son de diversas etiologías, infecciosa por ejemplo en la espondilodiscitis de origen bacteriana, afectación por el desarrollo de anticuerpos autoinmunes (HLA B27) u otras reumatológicas como la enfermedad de Forestier. La espondilodiscitis infecciosa en los primeros estadios no suele presentar signos radiológicos, al avanzar la enfermedad podría haber una disminución del espacio intersomático, posteriormente una rarefacción de las superficies articulares. Puede también observarse aplastamiento vertebral. La TC valora con detalle la destrucción ósea. La RM estudia la afectación discal y delimita de forma precisa la existencia de colecciones o abscesos paravertebrales y la afectación neurológica (Fig. 46). Es la técnica más útil en la planificación preoperatoria. Fig. 46. RM de columna lumbar en el plano sagital en secuencia potenciada en STIR que muestra una desestructuración de D12 y L1, también hay compromiso de D11. L1 tiene una pérdida considerable de altura y se asocia a afectación de partes blandas (flecha) y del canal medular, incluso de la musculatura paravertebral. 33

34 La enfermedad de Forestier es una patología reumatológica que consiste en la afectación de, sobre todo, el ligamento vertebral anterior en forma de calcificación, que en una Rx simple lateral del tórax ya podemos observar (Fig. 47). Fig. 47. La flecha señala una línea más densa que está por delante de los cuerpos vertebrales en esta Rx lateral de tórax. Es la calcificación del ligamento vertebral anterior. En ocasiones se observa como si las vértebras intentaran fusionarse entre sí como es el caso del paciente de la fig. 48 a quien se le realizó una TC (Fig. 49). Fig. 48. Rx AP y lateral de columna cervical que muestra una calcificación del ligamento vertebral anterior 34

35 Fig. 49. TC de columna cervical en el plano sagital en ventana de hueso del mismo paciente de la fig. 48. Se aprecia una calcificación por delante de los 5 primeros cuerpos vertebrales que se asocia a calcificación de los discos intervertebrales, excepto en C4-C5 donde incluso existe un aumento del espacio intersomático. La espondilitis anquilosante afecta sobre todo a la columna lumbar y en ella se observa la imagen característica de caña en bambú por la anquilosis que esta enfermedad reumatológica produce (Figs. 50 y 51). Fig. 50. Obsérvese la afectación de la columna en caña de bambú del segmento que se puede apreciar de la columna lumbar (flecha). 35

36 Fig. 51. RM sagital de columna lumbar del paciente de la fig. 50. Secuencia T2. Fusión verterbal y ectasia del canal lumbar. La sacroileítis es una entidad que existe en diversas afecciones reumatológicas. Dependiendo del estadío, se puede observar pequeñas erosiones articulares, separación del espacio articular o fusión articular. En la fig. 52 tenemos una Rx simple de pelvis de un paciente con sospecha de sacroileítis. En ella se aprecia una mínima erosión articular y separación del espacio articular. Fig. 52. Rx de pelvis. mínima erosión articular y separación del espacio articular. Al mismo paciente se le realiza una RM de sacroilíacas (prueba más sensible) que muestra además líquido articular en relación a inflamación, fig

37 Fig. 53. RM de articulaciones sacroilíacas en el plano coronal en secuencia potenciada en STIR mostrando líquido articular (flecha) ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Existe una gran diversidad de lesiones tumorales que afectan a la columna vertebral. El tumor que con más frecuencia afecta a la columna vertebral es la metástasis. Las metástasis pueden mostrarse de diversas formas, pero una forma característica es el aplastamiento o pérdida de altura vertebral. Fig. 54. Aplastamiento de D12, sobre todo en su porción lateral derecha (flecha) 37

38 Fig. 55. Rx lateral de columna dorsal mostrando el aplastamiento vertebral por una metástasis (mismo paciente de la figura anterior). La enfermedad de Paget es considerada como una enfermedad reumatológica aunque algunos autores la consideran una enfermedad tumoral. Es producto de una constante osteólisis que convive con un aumento de la actividad osteoblástica. En la Rx simple se puede observar un cuerpo vertebral más denso y en ocasiones más grande que el resto. En la RM se aprecia una vértebra más grande y según su estadio podría verse la afectación osteolítica más que la blástica. Fig. 56. RM de columna lumbar en secuencia T1 que muestra un cuerpo vertebral de L1 en fase de remodelación. 38

39 CONCLUSIÓN La actividad clínica y evaluadora del médico no sólo pasa por una anamnesis y una exploración física del paciente (fundamentales) sino que habitualmente requiere la confirmación o aclaración con pruebas diagnósticas, las radiológicas son unas de las más utilizadas tanto en el campo hospitalario como de forma ambulatoria. Los signos radiológicos de las principales patologías nos deben ayudar al diagnóstico. En ocasiones por la complejidad del caso, o porque las circunstancias lo requieren, debemos recurrir a la ayuda de un especialista en radiología para la evaluación precisa de la imagen. En el presente trabajo, recopilación de casos durante un año y medio aproximadamente, recordamos la radiología de las principales patologías. 39

40 BIBLIOGRAFÍA 1. Haaga, Lanzieri; TC y RM Diagnóstico por imagen del Cuerpo Humano; Enfermedades degenerativas de la columna; Cap. 22; ; 2004; Elsevier. 2. Adams P, Eyre Muir; Biochemical aspects of development and aging of human lumbar intervertebral disks. Rheumatol Rehabil; 16:22 29, Gaskill MF, Lukin R; Lumbar disc disease and stenosis. Radiology Clinic of Northamerica; 29: ; Modic MT, Masaryk et al; Lumbar herniated disk disease; MR, CT and myelography; Am J Roetgenol 147: , Quinet RJ, Hadler NM; diagnosis and Treatment of backache. Semin Arthritis and Rheum 8: ; Frymoyer JW, Pope MH, et al; Ricks factors in low back pain: an epidemiological survey. J Bone Joint Surg Am 65: ; Resnik, Krnasdorf; Huesos y articulaciones en Imágenes Radiológicas; Diagnóstico por la imagen y procedimientos intervencionistas de la columna vertebral; Sec III: ; 2006; Elsevier. 8. Sobotta, Putz; Atlas de Anatomía Humana; Estructuras pasivas y activas del aparato locomotor; Anatomía General; Vértebras; 1-31; 2006; Panamericana. 40

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