" HERNIA DISCAL LUMBAR"

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1 UNIVERSIDAD TEtACIUZANA FACULTAD DE MEDICINA " HERNIA DISCAL LUMBAR" TESIS PROFESIONAL JUAN BARAHONA DUEÑAS MINATITLAN, VER. 1983

2 UNIVERSIDAD VERACRÜZANA FACULTAD DE MEDICINA 32 = "V 11 HERNIA DISCAL LUMBAR T E S I S QUE PARA OBTENER EL TITULO DE : MEDICO CIRUJANO P R E S E N T A JUAN BARAHONA DUEÑAS MINATITLAN, VER. 1983

3 .A KIS PADRES: RCSST-DC B ARA:L.ü DUROS y LAURA DUSÍ.AS D2 B^RAKOITA." Cor: profunda gratitud y avor A I.iIS HVJÍL^CS: MCASIO, RCSÜIDO IÍRT.'ÜSTO, ISABIiL UUL - CARI.;;*; Y R03KR2Ü. A LíIS SOBRINAS: LAURY, KAB3L, JADS y KAYBLI... a a y S^ w r t l A MIS CUhADAS: \ M.VLZt.'A y YOLANDA. A O ABUÜLO, TIOS y PRI1.0S Co;'. infinita ai?iceridad y or.riño*

4 A LIS HAESTSOS: por IP.S enseñanzas y consejos quo t'.e dieron AL II. JURADO i Por la atención que sirvan tener a este traoajo A 1-.I3 C0í.":PAí\3RCS Y AKIGOS: Por cu confianza y estilación A til 33CU3LA: Con gratitud.

5 INDICE. INTRODUCCION EXPOSICION HISTORICA- EMBRIOLOGIA ANATOMÍA FISIOLOGIA ETIC.LO GIA ANATOKOPAIOLOGIA CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO COMPLICACIONES IL'ITERIAL Y METODO CO IsCLU SI0NE3 BIBLIOGRAFIA Pag _. 53 0

6 INTRODUCCION. Si " 'ien 1? iiomip áel núcleo pulposo del disco intervertebral iuiibar, no constituye le. crusa más frecuon te de dolor luuaar (COJO aseguraar Key.en 1944) os sin cabar f:o vdias de las que tiene :uayor iuportancia. Debido a su frecuencia y a la invalidez que ocasiona, particularícente grave en nuestra sociedad industrial. SI presente estudio es una revisión fci'blioera' fica y clínica, en la que se trata de una annora concisa, les caracterirtieps de esta eiaíer.iedad, haciendo énfasis sillos aodemos uetodos de diagnóstico y trata:iie-vbo. Si: relación a la revisión clínicr 1 do esto es-* tudio. Su finalidad es evaluar la utilidad del tratamiento - conservador en casos no cor-iplicndos, co:'.o priuern uodidn terapéutica, utlizada en el servicio de Medicina Física y HaJaft Quitación, del hospital general de zona!o. C-36 del ILÍ3S - de Coatzacoalcos Ver.

7 EXPOSICION HISTORICA. En el año lc57,. Virchow dice haber encontrado en el curso de una autopsia, una hernia traumática del nú ~ cleo pulposo de un disco intervertebral. En lb96, Kocher relata el desgarro traumático de un disco L2-L3» a consecueno* cia de una caída sobre los pies. La hernia discal es descrita por primera vea, co^o ente nosológico, por Goldthwait (Boston), en el año de- 1911» e, independientemente, por Middleton y Teaoher (Glas - gow), en el mismo año. Goldthwait publicó el historial de un enfermo, en el que,r> la vez que un fuerte lumbago, presento una. paraparesis flácida y trastornos del esfínter. Al operar le, halló Cushing una estenosis del canal raquídeo, al nivel del disco lumliosacro. Goldthwait lanzó la hipótesis, que uno prominencia exagerada del dinco lumliosacro puede originar un síndrome por compresión de la cauda esquina, al igual que - una ciática o un lumbago. Middleton y Teacher refieren dos caso;:, de pa~ raplegía flácida, a consecuencia de un accidente. Uno de loo pacientes había sufrido una calda sobre I03 pies, desdo treinta metros de altura, el otro había tratado de levantar una carga muy pesada. Ambos fallecieron al poco de haberse produ cido el accidente. La autopsia puso de manifiosto, en los - dos casos, un prolapso del disco intervertebral, sin losiónalguna de los cuerpos vertebrales. Ambos autores trataron de hacer una reproducción experimental del accidente. Después - de haber extraído, de un cadáver todavía fresco, el segmento lumbar del raquis, sometiéndolo a una compresión en sentidovertical, logrando aaí provocar una hernia del di3co Ínter -

8 vertebral. En el año 1929, Dandy describió dos casos de para plegía y dio una explicación del cuao.ro clínico, diciendo; - compresión de las raíces de los nervios por fragmentos des - prendidos de un disco intervertc-oral en el canal raquídeo. - (1). En las primeras descripciones de la sintotarvfco logia de las hernias discales lumbares no se les dio gran ira portancia, los trastornos neurológicos eran atribuidos a alteraciones anatomopatológicas con el carácter de tumores dela columna vertebral, de las meninges, do la médula o de las raíces de los nervios, que, hoy en día, no dudaríamos en - diagnosticar como prolapsos discnles. En el año de 1929, Voraguth describió un mixocondroma del di?co intervcrtcbral, - al mismo tiempo que Stookey publicó siete cacos de compresión de la médula cervical por condromas cervicales oxtradurnles. Estos diagnósticos fueron revisados posteriormente porambos autores, que admitieron un prolapso dol disco interver tebral. Schmorl amplio los conocimientos anatomopátológicos de la emfermedad discal lumbar, por medio do sus - grandes series de exámenes necroscópicoc que, on corea dol - 38^ de los casos, se encontró con hemiaciones de substancia pulposa en la parte esponjosa de los cuerpos vertebrales, de nominándoles hernias intraesponjosas o nodulos de Schmorl (2). No fue sino hasta 1934, en el que el síndrome del disco intervertebral se describió por primera vez por Mixter jr Barr. Estudiando 19 casos de roturas de dir-cos in - tervertebrales. La mayor parte de los emfermos presentaban - graves síntomas neurológicos, la columna lunbar estaba ata -

9 cada en más del 5Qv» d.e los casos, el otro resto correspondía a la columna cervical y dorsal. (1) <3) (4) 2n si año de 1935, Liirter j Ayer publicaron lor hi?torialss de 34 casos, y deaostraron que las hernias aiscales luci'aares pueden, también, causar síntomas ciáticos - uniiaterales» üstos conocimientos arrojaron nuevas luces sobre el pro jleiua de la ciática, pues el conociciento del pro - lapso de un disco intervert.: bral, co~.o origen de la ciática,- representa un prorreso inportante para el manejo de esta. Pun dándose en los 100 primeros casor. operados en la clínica L.i-.yo Jiüve j //alshj pudieron escribir en 1938, que es tan anticuado el diagnosticar una ciática, cono una jpquoca, puesto oue un", y otra no constituyen niñean diagnóstico, sino un síntoua. En amber hay que T*uscar la causa. Bandy ( ) va todavía más lejos y pío - ten&e que todo enfermo ataendo de luraar»go y de ciática rucidi laos, sufre de hernia discal, y que la anamnesia, por sí colees suficiente para hacer el diagnóstico. Posteriormente OQ ha perfeccionado la diferenciación de la ir^.^ín nourolóftica, onparticular, por lor trabajos de Spurling y Bradford (1939), - así cono de Keegan ( ). (1)

10 SKBRIOLOGIA. La columna vertebral es una estructura segmentada, cuyos precursores pueden apreciarse a la tercex-i sanana de vida embrionaria. En este momento, el nesodermo T)araxi:">l - del embrión empieza a segmentarse en parejas de masas cúbicas denominadas semitas, que al final de la qxiinta semana hay de- 4?. a 44 paíes. Posteriormente los so: itas sufren una degenera ción, que es el desarrollo típico, en el cual cada somita sediferencia en tres porciones distintas: 1. - Una nasa externa y superficial denominadade rmat orna Una masa externa nás profunda denominada - miotoma Una masa interna central denominada esolarotoma. (ver fig. 1) Esta última nasa esta constituida por tejido - laxo llamado mesénquina o tejido conectivo jovon, cuyn características principales de sus células es convertirse por dife renciación en muy distintas formaciones, cono son: Fibroblastos, relacionados con la forración de fibras reticulares, colágenas y elásticas, como se observan en el tejido conectivo; condroblastos, que participan en la formación de cartílago, - o en osteoblastos que guardan relación con la o?teogenesis (5). El esclerotona empieza a desplazarse hacia den tro y rodea la notocorda, separándola del tubo neural y dol - intestino. El esclerotona esta compuesto por una porción caudal condensada y una porción craneal m^nos condensada, la zor.3. de condensación celular se desplaza progresivamente en di-

11 rección craneal hasta el nivel del centro del miótona. 1 es ta posición central la ma.sa condensada se diferencia enton - ees en el disco intervertearal_ (ver fi =;. 2) la porción caudal y cefálica del esclerotoma se funsionan para formar el - rudimento el cuerpo vertebral hacia el final de la décima - semana de la vida embrionaria, las células de la notocorda *» se hallan totalmerte en el interior del disco denominado núcleo pulposo. (6) (7) Fig. 1. Ssquena de los tros segmentos embrionarios en el que se ilustran el derr.r toma, el miotona y el esclerotoma.

12 El anillo fibroso es la primera porción del disco que nuestra una definida disposición celular y consigue una morfología sumamente compleja mucho antes de cuo la colum na vertebral se produzca el movimiento o las tenciones, su di icrencición es completa en el momento del nacimiento.?ig. 2. Ssquem? aue ilurtra el origen embrio lógico del di^co intervertebral, übser vese la condensación &~ la notocorda - para formar el núcleo pulposo. Observo se también la migración craneal del mesénquimr con.lensado para formar ol «anillo fibroso Arteria intersegmontana Cuurpo voncbral

13 ANATOMIA. Los discos intervertebrales lumbares, ocupan - el 35í de la longitud total del segmento lumbar de la columna los discos intervertebrales, tienen forma biconvexa y tienden a presentar mayor altura por delante que por detrás, y esta - tendencia, es más acentuada en el quinto disco lumbar. En la - porción superior de la columna lur.':ar, la lordosis obedece ca si totalmente a la forma del disco, pero en la sona lumbr'r in ferior, la forma fiel cuerpo verteb.al constituye también iin - factor contribuyente. Los discos intervertebrales están constituidor cíe tres eler.ertos anatómicos, principales; el snillo fibroso,- el núcleo pulposo y las láminas cartilaginosas. a) El anillo fibroso; oonstituye ol límite externo del disco y está conpuesto do tejido fi»roc;'rtilaginoao en el cual predomina el tejido fibroso, las fibra-, están dinpuestas en laminillas concéntricas, a partir de las cuales las fiaras discurren oblicuamente de una vértebra a la siguiente, siendo inverso el sentido de la oblicuidad en cada donláminas adyacentes, (ver fig. 3) Las fibras periféricas pasan sobre el rebordode las láminas cartilaginosas, pa.ra unirse con el hueso del - cuerpo vertebral, constituyendo las fibras de Sharpey. las fibras más profundas se insertan en el cartílago hialino ci - tuado en cada extremo del disco. Las fibras anteriores, más - superficiales, se éntremesvlan con el ligamento longitudinaianterior, mientras las fibras posteriores que generalmente 3on más gruesas que las anteriores 3e insertan en el ligamonto longitudinal posterior.

14 Pig. 3. Esquema que ilustralas cepas alternas del ani - 11o fibroso en las cuales - las fiaras sitien direccio - nsa oblicuas alternas, así - cor.o la localización central del núcleo pulposo en el dis co intervertcbral. bi) 21 núcleo pulposo; localizado en lamparte - central del disco, ocupa aproximadamente el 40j del Area do _ sección del disco ( ver ig. 3). La línea de separación ontroel núcleo pulposo y el anillo fibroso es muy distinguible enpiezas jóvenes, pero la nitidez desaparece con el transcursode lor años. El núcleo pulposo es un tejido ounamontc hidró filo en su constitución y va perdiendo esta característica con el paso de los años. Se ha comprobado que la hidratacióndel disco intervertebral en las primeras edadeo de la vida alcanza a 68,o y desciende a un promedio del 69^ en la octnvn- ecada de la vida. (1) (6) Su característica química de gel perfecto dol- núcleo pulposo, es debido a la existencia de proteínas y rauco polisacáridos, que con el transcurso de la edad van sufriendo modificaciones y es una de las causas principales de la patología discal descrita más adelante. c) Las láminas cartilaginosas delimitan los bordes superior e inferior del dir.co y están compuestos de «a cartílago hialino, están situadas en la zona de unión entre -

15 el hueso y la vértebra : - la porción fibrosa del disco. Estecartílago recubre la lánina ósea perforada pero no recubre - la epífisis periférica compacta. Inervación: Se admite, en general, que el ñor vio senovertebral que se origina del nervio espinal, corea - del ramo comunicante conduce muchas de las fibras nerviosas, a las estructuras relacionadas anatómicamente con el disoo - intervertebral como el ligamento longitudinal anterior y pos terior, también inerva las capas superficiales del anillo f i broso. Las capas más profundas del anillo fibroso y del nú - oleo pulposo se encuentran excentas de fibras nerviosas. Irrigación sanguínea: En el niño la circula - caón del disco es abundante, las arterias penetran por la ca ra superior e inferior del disco, tomando una disposición perpendicular, al cuerpo vertebral y nresentan una amplia anastomosis con la red arterial del periostio. La regresión de la vascularización dol disoointervertebral comienza a los 13 años y cuando se verifica - la soldadura del cuerpo con el arco apofisario, esta rogro - sión es completa (8). Por lo tanto el dirco intcrvertobral - del adulto no se encuentra directamente vascularizado, peroes alimentado por difusión osmótica atravéz do los te.-jxdoo - abyacentes. (9) Ligamentos de la columna vertebral: El ligamento longitudinal anterior, es un l i gamento ancho que cubre la cara anterior y laterales de Ios- cuerpos vertebrales, desde el atlas hasta el sacro. Sus f i - bras más profundas se entremezclan con el disco y uaon a - estos con los rebordes de las vertebras. Las fibras más su - perficiale3 se extienden sobre varias vertebras, abarcando,-

16 en ocasiones, hasta cinco vértebras. El ligamento longitudinal posterior, se encuen tra situado - sobre la superficie posteior de los cuerpee de - las vértebras, desde el axis hasta el sacro. Este liga: vv.to - se inserta más firmemente a les rel-orilcs ele las vértebras y - más profundamente en los discos situados entre ellas. Los ligamentos capsulares que rodean 1. a articulaciones sinoviales entre las apófisis articulares, superio res e inferiores, de las vértebras adyacentes. Los ligamentos amarillos, estos se extienden - desde' las raices de la apófisis articular de un lado a las del" lado opuesto, esto3 ligamentos también se extienden en sentido lateral al interior del agujero intervertebral, for - mando una parte.del techo del agujero. (7) (8) Eelaciones anatómicasi La terminación de la medula espinal tiene lu - gar generalmente entre el borde superior de la primera vértebra lumbar y el borde superior de la segunda vérto'ara lunbnrlas dimensiones de la medula espinal a nivel lumbar son de 8 mm. en sentido anteroposterior y de 9.6 mm. do anchura, ancomparación con las dimensiones del conducto vertobral on loque, la anchura es de 23.4 mm. y 17.4 mm. en sentido antero - posterior, estas relaciones de dimensión son de significativa importancia en cuanto al efecto de las hernias diocalos. A nivel de L5-S1, el saco dural se encuentra - más separado del disco intervertebral, lo cual es de suma importancia en el diagnostico de gabinete de la herniación a este nivel. (10) (11) En la región lumbar, la raíz nerviosa abandona

17 la duramadre a nivel del segmento vertebral situado por en - ciña de su agujero de salida, aunado a esto de que la nayo - ría de las protrusiones son posterolaterales, se puede hacer un diagnóstico clínico con mucha certeza del disco prolapsado según l a raíz comprimida, así, l a protrusión de su'as tan - cia nuclear del disco L4 L5, no afecta la cuarta raíz, sinoque más bien afecta Ir. quinta, que cruza el disco L4-L5 a me dida que se dirige hacia, abajo y afuera. Sn la región lumbar los agujeros interverte - t ralbs, son ala.rga.dos, cuyo tanaüo es cinco o seis veces mayor.no el nervio que pasa a travez de el. El agujero esta limitado en la parte anterior, por una porción de los. cuer - oo'-- vertebrales y del disco adyacentes, lo pedículos do las vértebras adyacentes superiores e inferiores forman rospecti vs.mente los límites superior e inferior del agujero. En la- parte posterior, las apófisis articulares superior o inforior forman, juntamente con los ligamentos amarillos., la por - ción restante del conducto.

18 FISIOLOGIA. EL disco intervertebral es un orgsno muy especializado, cuya función fundamental e3 l a de amortiguor y re partir presiones que se ejercen sobre la columna vertebral, - (7) (8) (12) (13) (14) (15) (16) Fig. 4. >ariacnones en xa - forma que sufre el disco in t;rvertebral, bajo la influ encia de presión vertical, central y lateral. Cuanto más inferior as el dis co, mayor es la presión quo - debe soportar. Los investigaciones tensionales desmucstru. que las mayores tensiones seregistran en Ir poroión con - tral del disco, es decir on - la zona ecuatorial dol núcleo pulposo, mientras que en cusbordes las fconsionos son meno res, lo cual causa v>riactóy.- en su forma, (ver Fig. 4). Bajo condiciones normales, el núcleo pulposo - es un gel coloidal perfecto, debido a su alto contenido do proteínas y mucopoli3acáridos, que le dan un alto indio.- do - imbibición (capacidad de retención de agua) que on conjui to - se comporta como un sistema hidráulico incompresible. Debidoa su composición bioquímica, el disco normal tiene la csp'cidad de absorver líquido, y cuando está sometido a fuerzas ver ticaj.es de compresión las comvierte en fuerzas horizontales ;/ las distribuye por igu^l a todas.las lado3 del anillo fibro - so. Como laflunción del disco es la de convertir - un inpulso vertical en un inpulso horizontal y distribuirlo -

19 equitativamente en todas las partes del anillo fibroso, estedebe comportarse como un raecanirmo elástico para procurar unaunento del radio de? disco," T cerno consecuencia de este au - mer.to se acorta la distancia entre las placas cartilaginosas. Los estudies tensionales han demetrado expansiones del anillo fibroso de 0.5 mm. para carcas de 50 Kgs. - y de 0.75 mm. para carpas de 100 Kgs. sin embargo esta expansión puede aumentar en casos de degeneración dircal. 2n la ae nectud existe disminución de esta deformación Iresidual del disco, debido a alteraciones bioauímicas del núcleo pulpoao - (7) (14) (15).

20 ETIOLOGIA. La principal causa de hernia discal lumbar es el traumatismo, Thomas y Gurdjian opinan que en un 35 a 40,i- e los casos se obtiene historia evidente de traumatismo. - (3) Akira y Osamu recortan aue en 70 pacientes estudiados - con diagnostico de hernia direal lumbar, las 2/3 partee te - nian antecedente de traumatismo. (13) El necaniemo y la intensidad de los traumatis mos capaces de iniciar un síndrome discal lumbar agudo muestran también amplias variaciones, ]2n algunos cacos ol traum" 1 tismo puede ser constante y moderado, como Guton (17) que - describe 10 casos de hernias discales lumbares en corredores También se puede producir herniación discal lumbar, por calda brusca, en posición sedente, o por traumatismo local diroc to en la región lunoosacra. tl8) En adultos jóvenes, antes de aue envilecen Ins anormalidades bioquímicas del núcleo, o en una fase muy procoz del proceso se requiere de un traumatismo violento on - flexión para producir la retropuloión del núcleo. Aunque ooton casos no son muy frecuentes, eo cierto quo pueden ocu rrir. En general se afectan IOP discor situados por encimu - del nivel L4 L5 y el resultado es ca3i siempre catastrófico- (19). En la columna lumbar, una protrusión nuclear- masiva que conprima bruscamente la cola de caballo suele con ducir a una parálisis parcial o completa y a la perdida de - la función esfinteriana. Estas lesiones conr-tituyon verdaderas urgencias. En el caso de un conducto vertebral anormal - mente estrecho, se puede producir la sintomatologla anterior

21 mente descrito, tan solo con una gran protrusión dorsal qu?- abonba por detrás del ligamento longitudinal posterior. Otra causa principal.^.e protrusión discal. son las alteraciones bioquímicas que tienen lugar en el nú - cleo pulposo y que están íntimamente relacionadas con las - tensiones mecánicas repetidas. (14) (15) (20) ( 1) Cono al - núcleo pulposo es ur. jel perfecto debido a 3u contenido da - proteínas polisacáridos, con el transcurso de lc - años se - produce una gradual despolimerisación de los nmcopalisacáridos, y aumento del contenido de colágeno,. atas alteración'-3 de las estructuras.'.-.acromolecul ires del disco conducen a un r \ alteración de la conducta del líquido del di:>co y a una ro - cucción del índice de imbibición. Y cono la función normal - del disco requiere la presc-ncir de un gol perfecto en el núcleo para distribuir uniforne-.ente la nroción, junta, onto - con una elevada tensión en el anillo gracias a sus nropi a víades elásticas. Estas alteracit-r.es conducen a una pérdida dola acción del gel en el núcleo y de las dcnea.ao propieduues mecaninas del anillo. La presión aplicada sobro el núcleo, - distribuirá desigualmerte la presión sobro un anillo debilitado y falto de elasticidad, con la consiguiente posibilidad de ruptura o hernia. (7) (14) Por esta razón la incidencia de i.esióii diccal lumbar es tan elevada en la cuarta y quinta década de la vida, época en la cual el proceso bioquímico os máximo y el in dividuo se halla todavía en una formo, muy activa de la vida, (ver fig. 5). Otra causa de hernia discal lumbar (conocidodesde hace cien años) es por defecto de la lámina cartilagi-

22 nosa, ya sea por defecto de los espacios que representan elpaso de los vasos sanguíneos del cuerpo vertebral al disco - durante las primeras edades de la vida, o por procesos cró*ni eos degenerativos que debilitan el cuerpo vertebral cono laosteoporosis, o procesos malignos, tales cono el miéloma nal tiple, todas estas entidades morbosas mencionadas son causade que él disco intervertebral se protruya a través de la lá nina cartilaginosa al interior del hueso esponjoso del cuerpo vertebral. Estas hernias intraesponjosas o nodulos do Sch morí son de tamaño y forma irregulares y tienden a ser rodea das eventualmente por un reborde de esclerosis ósoa. (2) (7). Fig. 5. Distribución de fuerzas en el disco normal y anormal A) Cuando el disco funciona, normalmente, como en las primeras décadas de la vida, el núcleo pulposo dio - tribuye l a s fuerzas de compresión y de tensión equitativamente a todas las partes del anillo B) Cuandoexiste degeneración las fuerzas se distribuyen por - e l a n i l l o en forma d e s i g u a l C<) En l a degeneración - avanzada del núcleo se ha perdido completamente la - distribución de fuerzas al anillo.

23 AIIATOKOPATOLO GI A. Desde el co iie.20 "u.itr. a? f i - i. i l, el procesoar.-.itomopr-.tolócico que afecta a los di^coc lu^.a^rcs as continuo, y durante este proceso pue.en discernirse tres í^-ou, - cu-= se c\vj?.z~>q;iqz\í Pace precos, f-so rs-.terniecaf.-co fi:'.1, a) Fc.se proco3} esta f-cc ce c"raeterina -vr- la desintegración :ci r.uelco pulposo, el cual V'jo eo;..:icio-.-_*>.-.or..vlns actú> como un r.cl perfecto, la alteración * io - cixiíi-d.c" esencial es ura desintegración de lo-- "xicono.liaaoári.los que con uco a ur. aunento del col&ccuo y a u.n ir JÍ. u. t- ó:-i de loe polisr.cáridos. 3xif«to u: "> perdida gradual e 1 ; - propiedades Iiidroiílicas 'el núcir-o hasta, que no couvi rcu - en inerte desde el punto da virta hi.rortatico» v la n r. 011 las alteraciones del -.áclro, se producen altora.cioaes á'irxnts rativas en el anillo que eipiesan por su fibras Ínter";. ::(?)» b) Pase irtcrkoí.i* 1. se carnetorisa por la nro tx-usió áe fragíier-tos do subetarci' :iurlaar dogoaora^ota fase iiuode ser bru~ca o progresar istor*itont<5»:c', to por caía ció de inchos arios, el ta. ano do 1"3 protrujio. as * vari 1 - ble leslo partículas.le way pequeño tacaño, hasta el VIÚOIJOmil-.oso entero. Las pro trusiones rucloarec o lor lir-ioa lv<- '-.ares pue.lsii agruparse 0:1 tres categorías: Protrusio es late ralos, protrusioues e: el interior del agujero y protrncio - r.es dorsales. 1.- Protrusio..es laterales, etc os el lug;.'rr.ás COÍ de las protrusioneo nucleares.o la colunaa luwi.'.r ya. que es la tjorci'n cas débil iel anillo posterior,..obl..oa la ausencia del refuerzo representado por las pote.toe f i bras centrales del liga*e -to longitudinal posterior, (';:' iu6a

24 de haber atravesado el anillo, la protrusión se aloja por de-. "_ajo del ligamiento longitudinal posterior, el cual se distien de paralelamente con el tan-ño del fragmento y eu. grado de presión interna en el interior del disco, En esta posición, - aparece cono una nasa íirae y lisa. A nedida qus aumenta de - tamaño la masa nuclear, tiene lugar un despogroiento del liga mer.to, q\\a cuando se calcifica esta n-.sa de tejido nuclear - atrapada, do lugar a la formación de osteofitos en los cuer - por vertebrales adyacentes, que son de gran valor en el disgnóstico radiológico (22). La nasa nuclear también puede emi grar en cualquier dirección en general, se- desplaza en sentido externo, junto a una raíz nerviosa y paralela a olla, o in oluso puede extenderse al interior del agujero intervertobral ste tipo de lesión es la qu»? con mayor frecuencia se obnor - va. (ver fig. 6) En oessiones, una protrusión nuudo producir erosión a través del ligsnento posterior, a distancia do ou -.uir.-t-o de salida del anillo. Con mayor frecuencia, el fragmento sufre, al propio tiempo, una. rotropulsión a través del ani Lio y del ligar.ento. Estos secuestros, libres, independiente - :.c-nte de su nodo de origen, pueden desnlnzarso on cualquier - lirección en el conducto vertebral. El trayecto más común enz lo largo de una de las raíces nerviosas extradural.es y puecn alojarse en el agujero intervortebral. (vor fig. 6) En r.uc'-.os casos, la sustancia nuclear despren dida y proyectada, se aloja por debajo o ligeramente por inora de las raíz, y a causa de la f?.lta de elasticidad de las - raíces fuera de la duramadre, incluso una pequeña protrusiónes capaz de ejercer una extraordinaria tensión sobre Id. raíz.

25 Eig. 6. A) Protrusión lateral. La protrucióa está por fur-ru - de la línea nedi? y taabiín por fuera de l.'s poton tes fibras centrales 'el lign;onto longitudinal posterior. Está es la porción más débil! de 1 anillo B) La substancia nuclear es,tá tods.vís contenida por el ligamento longitudinal posterior. C) La cubstanci? nuclear ha penetrado a través del ligauon to longitudinal posterior y está situada ahora onel conducto vertebral. 2.- Protrusiones en el interior de3 agujero in tervertebral, en esta protrusión una vez que el n:vfcerial os - inpulsado al interior del conducto vertebral, abriéndose can! no a través del anillo posterior y del ligamento posterior, - se aloja finalmente en uno de los agujeros intervertebraleo. Una vez en el agujero, la mc-.sa nuclt-ar es máspropensa a comprimir xvae. raíz nerviosa que a ejercer tennión-

26 sobre ella. Las alteraciones reactivas locales que tienen lugar en el conducto óseo fijan, a menudo, firmemente 1;' raí5 - en el conducto, de forma que la más ligera tensión, como por ejemplo la producida por la elevación de la pierna extendida, produce dolor intenso, (ver fig. 7) Fig. 7. Protrusión en el interior del agujero intorvertotoral. 3.- Protrusiones dorsales, en esto lugar, lasfibras centrales del ligamento longitudinal posterior añadenun considerable esfuerzo al anillo posterior, por lo tanto a- este nivel son muy raras las rupturas completas. Sin embargoel ligamento puede romperse, particularmente cuando ls colunia na vertebral es sometida a violentas fuerzas de flexión, (ver fig. 8)

27 Pig. 8. A) Protrusifin dorsal. La substancia nuclear no encuen tra 3itunda atrás a nivel de Isa potentes fibras oontrales del ligamento longitudinal posterior. D) La substancia nuclear se encuentra contenida por ol liga ir.en.to longitudins.l posterior. 6) En esta se observa - protrusión nuclear a través del ligamento posterior - y la substancia se sitúa en el conducto vertebral. c) Pase final, se caracteriza por la desinte - gración completa del núcleo y del anillo, seguido por un proceso reparador activo que termina con la substitución del din co por un denso tejido fibroso que une firmemente entre ai dos cuerpos vertebrales. El proceso completo evoluciona duran te muchos años. En épocas relativamente precoz, puede otoser -

28 varse en las radiografías una ligera disminución de le. altura del disco, pero el colapso avanzado del espacio discal, con - alteraciones de los cuerpos vertebrales y de las artieulscienes posteriores, puede pasar inadvertida durante muchos años. En las hernias discales lumbares, existen vr - riaciones de los tipos usuales de lesionas como son; pratru - sión masiva, lesiones discales bilaterales, y lesiones ii:jcales a diferentes niveles. Estas variaciones están íntimouente ligadas con la síntomatología que presente el paciento. La protrusión masiva es muy rara y se presont" como resultado de intensas fuerzas de flexión aplicadas a loco luana lumbar. El fragmento nuclear que forma, protrusión puo de estar constituido por una amplia porción del núcleo pulposo o por todo el núcleo. Puede ser contenido por el ligamento posterior, o puede formar protrusión a través de él, el cua dro clínico resultante de la compresión súbita del saco lural y de la cola de caballo es muy característico, ya que es c -1 u- sa del comienzo rápido de paraplejía, con pérdida do la regulación esfinteriana. Las lesiones discales bilaterales, eetns s.e presentan en ambos lados de la línea media dol anillo posterior. La protrusión puede ser simultánea en ambos lados o onépocas diferentes. Los pacientes que presentan tales lesionos acusan dolor en ambas extremidades inferiores, o bien el do lor puede aparecer primeramente en un lado y a continuación - en el lado opuesto. Las lesiones discales a diferentes niveles, re presentan de un 10 a un 205í de las lesiones discales lumbares la protrusión de la substancia nuclear se presenta en dos ni-

29 veles, generalmente, aunque no en formr necesaria, en discoscontiguos y en el mismo lado. Solamente una de las lesiones - suele ser responsable del síndrome clínico presente, pero laotra representa una fuente potencial de futuros trastornos.

30 CUADRO CLUílCO. SI comienzo más común del cuadro clínico se - caracteriza por un dolor continuo difuso en la región lximbar inferior, que aparece gradualmente o intercalados con períodos en los cuales aumenta la intensidad del dolor. (1) (4) - (7) (12) 31 dclor en general, es de naturaleza mecánica; sealivia por el reposo y se agrava per la actividad. For lo ge neral en est". etapa, a pesar de la intensidad del dolor, muchos pacientes son capaces de realizar sus actividades usuales. Sin embargo en algunos casos, el conienzo dol síndrome disca.1 ltunbar, el dolor puede ser intenso y súbito, provocando en el paciente un?, postura anormal debido al üi» tenso espasmo muscular; la columna lumbar está flexionada; - la curvatura lumbar está aplanada o invertida; al tronoo pue de estar envarado hacia un lado. 31 paciente cuando se muevo se desplaza lentamente y con grandes precauciones, cualquier movimiento del tronco exacerva el dolor, mientras que el reposo lo alivia. ' En algunos casos. La ciática sin dolor lumbar puede ser el síntoma, inicial. Alciro y Osamu (13) describen - 15 casos de este tipo en su estudio. Este complejo sintomáti co se presenta, cuando un secuestro nuclear entra en contaoto con una de las raícs3 nerviosas, en lo. mayoría de los oa sos el dolor se presenta en forma, de un dolorimiento en unas de las nalgas, y gradualmente se propaga en sentido distal.- Kn un pequeño porcentaje de pacientes, el ataque aparece oliscamente y el dolor se irradia a lo largo de todo el nion oro, siguiendo el dermatona de la raíz nerviosa afecta.

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