CERVICOBRAQUIALGIAS. Profesor Dr. Luciano A. Poitevin*

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1 Profesor Dr. Luciano A. Poitevin* * Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, U.B.A. Profesor Titular de Anatomía, U.B.A. Jefe de División Ortopedia y Traumatología. Hospital de Clínicas José de San Martín. Los conceptos que se expresan en esta publicación son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor. SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Química Montpellier S.A. Virrey Liniers Buenos Aires. Director: Dr. Héctor Ascierto.

2 DEFINICIÓN Entendemos por cervicobraquialgias a los distintos síndromes producidos por compresión, irritación o elongación de las estructuras nerviosas del miembro superior, sea en su sector intrarraquídeo (radiculalgia cervical), en su sector plexual (radiculalgia plexual), o en los troncos de los nervios periféricos (neuralgia troncular). Estos cuadros se expresan por dolor y/o parestesias que se originan en una determinada región del miembro superior y que se propagan o irradian siguiendo el trayecto y distribución sensitiva de una raíz o de un nervio periférico. También pueden acompañarse de distintos grados de déficit motor por afectación de los grupos musculares inervados por las estructuras nerviosas comprometidas. Por otra parte, debido al componente neurovegetativo de las raíces y nervios periféricos, especialmente las raíces C8 y T1 y el nervio mediano, pueden presentarse trastornos de la sudoración y de la temperatura cutánea en el territorio nervioso (neurodermatoma) correspondiente. Existen también cuadros seudorradiculares o seudoneurálgicos, en los que predomina el dolor local al que se agrega un dolor referido, metamérico, que no sigue el trayecto de una raíz ni tiene características de fulgurante ni se acompaña de parestesias. Por lo expuesto, es necesario realizar un recuerdo anatómico del origen, trayecto y terminación de los nervios periféricos del miembro superior y de los neurodermatomas radiculares y de los nervios periféricos. Previamente, se describirán la médula espinal y la formación de los nervios raquídeos, así como la columna cervical y el conducto raquídeo. RECUERDO ANATÓMICO MÉDULA Y RAÍCES Los segmentos medulares involucrados en la movilidad del miembro superior se extienden desde el 4º segmento cervical al 2º dorsal o torácico. Cada nervio raquídeo (fig. 1) está formado por dos raíces de origen: una posterior, que es sensitiva, termina en las astas posteriores de la médula y tiene un ganglio anexo, y otra anterior, que es motora y nace de las astas anteriores de la médula. Ambas raíces se unen para formar el nervio raquídeo. El mismo sale por los agujeros de conjunción (fig. 4), delimitados hacia arriba y abajo por los pedículos y se 2

3 divide inmediatamente en una rama anterior y otra posterior. La rama posterior inerva los músculos espinales. La rama anterior, en el nivel segmentario que nos ocupa, se denomina también raíz del plexo, porque va a originar el plexo braquial (a un nivel más alto, el plexo cervical). Fig. 1: NERVIO RAQUÍDEO ESQUEMA DE FORMACIÓN. 1 Asta anterior de la médula espinal. 2 Asta posterior. 3 Raíz anterior del nervio raquídeo. 4 Raíz posterior. 5 Ganglio de la raíz posterior. 6 Nervio raquídeo. 7 Rama posterior del nervio raquídeo. 8 Rama anterior (raíz del plexo). COLUMNA CERVICAL: La columna cervical es la porción más proximal del raquis (fig. 2). Da apoyo a la cabeza y permite su movilidad en el sentido de la flexión, extensión, lateralidad y rotación. La rotación de la cabeza, asociada al movimiento homolateral de los ojos, se denomina oculocervicocefalogiria. Está mediada primordialmente por el nervio espinal y los nervios motor ocular común y motor ocular externo (III y VI). Fig. 2: COLUMNA CERVICAL ESQUEMA. 1 Arteria vertebral. 2 Apófisis transversas. 3 Apófisis espinosas. 4 Arco posterior del atlas. 5 Láminas. 6 Cuerpo vertebral. 7 Apófisis articular superior. 8 Apófisis articular inferior. 9 Apófisis odontoides del axis. La flexoextensión de la cabeza se realiza principalmente en las articulaciones occipitoatloideas y secundariamente en el resto de la columna. La rotación se produce principalmente en la columna cervical superior (atlas y axis), por medio de la articulación atloido-odontoidea. Accesoriamente en el resto de la columna (columna cervical inferior o subaxial). La inclinación lateral se produce casi exclusivamente en la columna subaxial. 3

4 Las vértebras cervicales (fig. 3) presentan en su descripción un sector anterior, destinado a soportar y transmitir presiones, y un sector posterior o arco posterior, formado por las apófisis articulares, superiores e inferiores, las transversas y las espinosas. Las apófisis transversas presentan un orificio o agujero costotransverso. La sucesión de agujeros costotransversos constituye un conducto que, entre las vértebras CVI y CI, aloja a la arteria vertebral en su trayecto ascendente hacia el arco posterior del atlas. La arteria va acompañada por ramos del simpático cervical, denominados nervio de François Frank. La unidad anatómica y funcional de la columna cervical (fig. 4) está constituida por dos vértebras (articuladas entre sí por las apófisis o facetas articulares y por los cuerpos vertebrales) y el disco intervertebral que las une. Fig. 4: UNIDAD ANATÓMICA Y FUNCIONAL DE LA COLUMNA CERVICAL. 1 Agujero de conjunción. 2 Apófisis espinosa. 3 Apófisis articular. 4 Cuerpo. 5 Anillo fibroso. 6 Núcleo pulposo. Las articulaciones interfacetarias son articulaciones sinoviales, al igual que la atloido-odontoidea, por lo que suelen afectarse en las afecciones reumáticas, como la artritis reumatoidea. Fig. 3: VÉRTEBRA CERVICAL ESQUEMA. 1 Agujero vertebral. 2 Cuerpo vertebral. 3 Apófisis espinosa. 4 Apófisis articular superior. 5 Pedículo. 6 Apófisis transversa. 7 Agujero costotransverso. Las articulaciones de los cuerpos vertebrales cervicales constituyen anfiartrosis. Se trata de articulaciones con superficies articulares cóncavas transversalmente en la vértebra inferior y convexas en la vértebra superior, revestidas de cartílago hialino. En sus 4

5 extremos laterales, existen, únicamente en la columna cervical, dos pequeñas articulaciones sinoviales (artrodias) denominadas uncovertebrales. Los cuerpos están unidos por un disco fibrocartilaginoso o ligamento interóseo y por ligamentos periféricos (común anterior y posterior). Estas estructuras mantienen la estabilidad de la columna cervical. La misma puede estudiarse en radiografías funcionales (perfil en máxima extensión y máxima flexión). Se dice que la columna es inestable cuando entre ambas posiciones existe una angulación mayor de 11º y/o una traslación mayor de 3,5 mm. Con el envejecimiento, el núcleo se va deshidratando y fragmentado. Esta circunstancia es fisiológica, y hace perder altura al individuo, ya que los discos representan del 20 al 25% de la altura de toda la columna. En condiciones patológicas, puede fibrosarse, necrosarse o fragmentarse (fig. 5) y, asociado a una ruptura de las fibras del anillo fibroso, protruir o herniarse hacia atrás comprimiendo las raíces y/o la médula (fig.6). En la columna cervical, es frecuente que un disco protruido (disco blando), se calcifique y origine un disco duro. El disco intervertebral (fig. 4) está formado por una porción periférica o anillo fibroso, que constituye un fuerte ligamento, y una porción central o núcleo pulposo. El anillo fibroso, a su vez, tiene una porción más periférica, formada por fibras colágenas de direcciones oblicuas en sentidos opuestos en distintas capas (ligamento propiamente dicho), y una porción interior, formada por cartílago fibroso (fibrocartílago). Fig. 5: FRAGMENTACIÓN DEL DISCO. Se aprecia el comienzo de una protrusión. El núcleo pulposo es una estructura más o menos gelatinosa, formada por mucopolisacáridos y proteínas, y con un elevado contenido en agua. Fig. 6: PROTRUSIÓN DISCAL. Casi no quedan fibras del anillo fibroso. 5

6 El conducto raquídeo cervical está delimitado, adelante, por la cara posterior del cuerpo vertebral; atrás, por las láminas y los ligamentos amarillos, y hacia los lados por los pedículos y las apófisis articulares. Las articulaciones uncovertebrales se encuentran por delante y lateralmente. Proliferaciones de cualesquiera de estas estructuras (inflamación, artrosis, inestabilidad), reducen los diámetros del canal y pueden ocasionar compresión radicular y/o medular. PLEXO BRAQUIAL Los nervios raquídeos 5º cervical (C5), a 1º dorsal o torácico (D1 o T1), son nervios mixtos, que, como ya se señaló, luego de salir por las foráminas o agujeros de conjunción de las vértebras cervicales, se dividen en un ramo posterior para los músculos espinales y un ramo anterior. Los ramos anteriores van a constituir las denominadas raíces del plexo braquial (fig. 7). Las raíces más altas (C5-C6) tienen una dirección descendente. C7 es más o menos horizontal. C8 y especialmente D1 son ascendentes. Esta última se relaciona primeramente con la cúpula pleural y la membrana suprapleural que la recubre y describe una curva de concavidad inferior alrededor de la 1ª costilla, saliendo del tórax por un ojal entre el borde interno de la 1ª costilla y la membrana suprapleural. Fig. 7: PLEXO BRAQUIAL DISECCIÓN. C5-T1 - : Raíces del plexo braquial. S Tronco primario superior. M Tronco primario medio. I Tronco primario inferior. AE - Tronco 2º anteroexterno. AI Tronco 2º anterointerno. P Tronco 2º posterior. Me Mediano. Mu Musculocutáneo. C: Cubital. Fig. 8: DESFILADERO INTERSCALÉNICO DISECCIÓN. 1 Escaleno anterior. 2 Plexo braquial. Llegadas al desfiladero interescalénico, las raíces del plexo se agrupan para formar los troncos primarios o simplemente troncos, superior, medio e 6

7 inferior. Están acompañadas por la arteria subclavia, mientras que la vena pasa por delante del escaleno anterior. El desfiladero interescalénico (fig. 8) está delimitado por el escaleno anterior, hacia delante, y los escalenos medio y posterior, hacia atrás. Frecuentemente existen escalenos supernumerarios o intermedios que subdividen al espacio interescalénico y reducen sus dimensiones (fig. 9). y describen una doble curva en S alrededor de la 1ª costilla (fig. 10). Fig. 10: RELACIÓN RAÍZ T1/1ª COSTILLA DISECCIÓN. El asterisco muestra la 1ª costilla. C8 y T1 Raíces del plexo. A la salida del desfiladero interescalénico, cada tronco da un ramo anterior y un ramo posterior. Llegados al vértice de la axila, en el espacio costoclavicular, los ramos se agrupan para formar los troncos secundarios o cuerdas (anterointerno, anteroexterno y posterior o medial, lateral y dorsal) (fig. 7). Fig. 9: ESCALENOS SUPERNUMERARIOS DISECCIÓN. C5- C8 Raíces del plexo braquial. A Arteria subclavia. 1 Escaleno anterior seccionado y reclinado. 2 Escaleno intermedio superior. 3 Escaleno mínimo. A su vez, las raíces más bajas (C8 y T1), provienen de más atrás y más abajo (especialmente T1), se relacionan con los ligamentos suprapleurales En la axila, las cuerdas o troncos secundarios pasan por detrás del pectoral menor y se dividen en sus ramas terminales (fig. 7): nervios mediano (pronación del antebrazo, flexión de muñeca y dedos, y oposición del pulgar), cubital (músculos intrínsecos de la mano excepto los tenares laterales), braquial cutáneo interno y su accesorio (inervación sensitiva del brazo y antebrazo), musculocutáneo (flexión del codo), radial (extensión de codo, 7

8 muñeca y metacarpofalángicas) y circunflejo (abducción del hombro). NEURODERMATOMAS RADICULARES A efectos de ubicar el territorio sensitivo de una raíz, es importante recordar los neurodermatomas radiculares (fig. 11): C5: Cara externa del hombro, brazo y codo. C6: Cara externa del antebrazo. Pulgar e índice. C7: Centro de las caras anterior y posterior del codo y antebrazo. Dedo medio. C8: Cara interna del antebrazo distal. Sector interno de la palma y del dorso de la mano. Dedos anular y meñique. D1: Cara interna del codo y del antebrazo. Importa reconocer los territorios autónomos de cada raíz (fig. 12), que son zonas más pequeñas dentro del neurodermatoma que están exclusivamente inervados por esa raíz, sin posibilidad de superposición, imbricación ni sustitución por raíces vecinas. La raíz C7 no tiene territorio autónomo. C5. Cara lateral de la región deltoidea. C6: Dedo Pulgar. C8: Dedo Meñique. T1: Cara interna del 1/3 medio del antebrazo. Fig. 12: TERRITORIOS AUTÓNOMOS RADICULARES. Fig. 11: NEURODERMATOMAS RADICULARES. NERVIOS PERIFÉRICOS Por ser los más comúnmente afectados en las cervicobraquialgias, nos referiremos aquí exclusivamente a los nervios mediano y cubital (fig. 13). 8

9 1) Nervio Mediano: Nace por dos raíces, de las cuerdas medial y lateral. Transcurre inicialmente por el canal bicipital interno; en el pliegue del codo pasa entre los dos haces de origen (epitroclear y coronoideo) del pronador redondo y luego debajo de la arcada fibrosa del flexor común superficial de los dedos. Se coloca luego entre el flexor común superficial y el profundo de los dedos y luego se hace superficial, ubicándose entre el palmar mayor y el menor. En este trayecto suministra ramos a los músculos flexores y pronadores (del compartimiento anterior del antebrazo). Fig. 13: NERVIOS MEDIANO Y CUBITAL ESQUEMA. M: Nervio mediano. C: Nervio cubital. 1 Haz superficial del pronador redondo seccionado. 2 Arcada del flexor común superficial. 3 Ligamento anular anterior. 4 Ramas terminales del mediano. 5 Túnel epitrócleo-olecraniano. 6 Túnel de Guyon. 7 Rama sensitiva del cubital. 8 Rama motora del cubital. Penetra luego en el túnel del carpo (figs ). Este desfiladero está delimitado hacia la profundidad por el radio distal, los huesos del carpo y las bases de los metacarpianos, y superficialmente su techo lo constituye el ligamento anular o retináculo palmar del carpo. Es un desfiladero inextensible por donde transcurren, además del nervio, 9 tendones (8 de los flexores superficial y profundo y 1 del pulgar). Fig. 14: TÚNEL CARPIANO ESQUEMA. 1 Ligamento anular seccionado. 2 Flexor propio del pulgar y su sinovial. 3 Sinovial tendones flexores. 4 Flexores superficiales. 5 Flexores profundos. 6 Nervio mediano. 7 Arteria radial. 9

10 Fig. 15: TÚNEL CARPIANO CORTE AXIAL. M Mediano. FCR Palmar mayor. FCU Cubital anterior. U Cubital. 1 Techo del túnel. 2 Piso del túnel. interno, adosado al vasto interno del tríceps. Penetra luego en el conducto epitrócleo-olecraniano (fig. 17), cuyo piso lo forman la cápsula articular y el ligamento lateral interno del codo. Su límite posterior es el olécranon y el anterior es la epitróclea. Está cubierto por la cintilla epitrócleo-olecraniana, diferenciación de la aponeurosis. Pasa luego entre los dos haces del cubital anterior (epitroclear y olecraniano) y se hace anterior, siguiendo la cara profunda del músculo cubital anterior. En la muñeca da un ramo cutáneo dorsal y penetra luego en el túnel de Guyon, en relación con el pisiforme y cubierto por una expansión del cubital anterior. Fig. 16: TÚNEL CARPIANO CORTE AXIAL. La flecha negra marca el nervio mediano. Las otras flechas marcan el contorno del túnel. Termina suministrando el ramo tenar para los músculos tenares laterales (encargados de la antepulsión y la oposición del pulgar), y ramos sensitivos que forman los 7 primeros colaterales de los dedos (desde el borde radial del pulgar al borde radial del anular, inclusive). 2) Nervio cubital: Nace de la cuerda medial. Transcurre por detrás del tabique intermuscular Fig. 17: NERVIO CUBITAL EN EL TÚNEL EPITRÓCLEO-OLECRANIANO. CORTE AXIAL. 1 - Nervio cubital en el interior del túnel. 2 Olécranon. 3 Epitróclea. 4 Cintilla epitrócleo-olecraniana. 5 Nervio mediano. 6 Arteria humeral. 7 Nervio radial. 10

11 Termina en ramos sensitivos que forman los 3 últimos colaterales de los dedos (desde el borde cubital del anular al borde cubital del meñique, inclusive), y un ramo motor para la eminencia hipotenar y los músculos intrínsecos de los dedos, que proporcionan la fuerza de la pinza, producen la flexión metacarpofalángica y extensión interfalángica e intervienen en la flexoextensión sincrónica de los dedos. Cara dorsal del meñique y mitad cubital del anular en su sector proximal 3) Nervio Radial: Cara dorsal del pulgar. Sector proximal de la cara dorsal del índice y mitad radial del medio. Cara dorsal de la mano, mitad radial. NEURODERMATOMAS DE LOS NER- VIOS PERIFÉRICOS: A los fines de este artículo, interesa conocer los territorios sensitivos de los nervios mediano, cubital y radial en la mano, y el territorio sensitivo autónomo de cada nervio. a) Territorios Sensitivos (figs.18a y 18b): 1) Nervio Mediano: Cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular. Piel de las regiones tenar y palmar media. Cara dorsal de la mano, mitad radial. Cara dorsal (sector distal) del pulgar, índice, medio, y sector radial del anular. 2) Nervio Cubital: Cara palmar del meñique y mitad cubital del anular. Cara dorsal de la mano, mitad cubital. Fig. 18: TERRITORIOS SENSITIVOS Y AUTÓNOMOS DEL MEDIANO Y CUBITAL. 18a: Sensitivo cara palmar. 18b: Sensitivo cara dorsal. 18c: Autónomo cara palmar. 18d: Autónomo cara dorsal. M: Mediano. C: Cubital. R: Radial. b) Territorios Sensitivos Autónomos: Como se explicó para las raíces, los territorios autónomos son aquellas regiones cutáneas circunscriptas que están inervadas exclusivamente por un 11

12 único nervio, excluyendo la posibilidad de superposición, imbricación o invasión de inervaciones por otro nervio (como puede suceder en el caso del pulpejo del anular, cuya inervación comparten los nervios mediano y cubital y puede estar, en algunos sujetos, totalmente inervado por uno solo de los dos nervios). Ver figuras 18c y 18d. 1) Nervio Mediano: Pulpejo del índice. 2) Nervio Cubital: Pulpejo del meñique. 3) Nervio Radial: Dorso de la primera comisura. PATOGENIA 1) SÍNDROMES DE LOS DESFILADEROS: Las estructuras nerviosas (raíces, plexo o nervios periféricos) atraviesan diferentes desfiladeros, que tienen las siguientes particularidades: para el pasaje de las raíces, troncos o nervios (modificaciones estáticas o anatómicas, que son permanentes). - Variar de forma y tamaño según las distintas posiciones que pueda adoptar el miembro superior en su conjunto o en alguno de sus segmentos (modificaciones dinámicas o funcionales, que son transitorias). En cada desfiladero, puede producirse una desproporción entre continente y contenido (por disminución del continente o por aumento del contenido), que produce un aumento de la presión local que puede afectar a las estructuras nerviosas que transcurren por dicho desfiladero. La mencionada desproporción puede obedecer a causas locales o generales. - Ser osteofibromusculares en su constitución. - Ser naturalmente estrechos, por lo que permiten un pasaje ajustado de las estructuras nerviosas y otras estructuras anatómicas, como tendones, arterias y venas. - Presentar variedades anatómicas de constitución (músculos supernumerarios, inserciones anómalas, etc.), que pueden reducir aún más el espacio Esto puede estar asociado con las solicitaciones mecánicas del uso del miembro superior en distintas posiciones. De esta manera, puede producirse la afectación nerviosa por distintos mecanismos: - Compresión mecánica. - Isquemia. - Acodamiento. - Elongación o estiramiento. 12

13 A su vez, estos mecanismos pueden actuar sobre un nervio normal o previamente afectado por algún tipo de neuropatía (la diabética es la más común). El aumento de la presión local dentro del desfiladero produce una compresión gradual del nervio o raíz, lo que afecta primeramente a las gruesas fibras mielínicas, produciendo inicialmente edema y trastornos de la circulación neural y luego una desmielinización segmentaria en un número variable de axones. Esto se traduce por una disminución en la velocidad de conducción del nervio. Esta disminución en la velocidad de conducción en la fibra desmielinizada se explica por el hecho de que, normalmente, la conducción en la fibra mielínica es más rápida que en la fibra llamada amielínica (en realidad, pobre en mielina). Esto se debe a que la vaina de mielina es un aislante eléctrico del axón, como el de los cables de la luz. Sin embargo, presenta importantes estrecheces en segmentos ubicados a distancias regulares, denominadas nódulos de Ranvier (fig.19). En este sitio, se pierde la propiedad aislante. Cuando se produce el estímulo nervioso, éste se manifiesta como un frente de despolarización del interior del axón, que se va propagando dentro del mismo. En las fibras amielínicas, la velocidad es regular y baja (conducción no saltatoria). En las fibras mielínicas, la onda de despolarización salta de un nódulo de Ranvier al otro, por lo que la velocidad es mucho mayor (conducción saltatoria). Fig. 19: FIBRA NERVIOSA MIELÍNICA. La flecha muestra la conducción saltatoria entre 2 nodos. Al desmielinizarse una fibra mielínica, su conducción se transforma en no saltatoria, por lo que se reduce la velocidad. Esto se demuestra mediante el estudio eléctrico (velocidad de conducción y electromiograma). La disminución de la velocidad de conducción de un nervio (o su equivalente, el aumento del tiempo de respuesta distal a un estímulo, llamado latencia distal) expresa una lesión mielínica de un cierto número de axones de dicho nervio. Si la noxa persiste actuando, comienzan ya a lesionarse los axones, y esto se traduce en el electromiograma, por los siguientes datos: 13

14 - Aparición de potenciales polifásicos. - Aparición de potenciales de reposo (sin estímulo del nervio). Normalmente, en reposo debe haber silencio bioeléctrico. - Aparición de potenciales de fibrilación (significa denervación). Estos datos significan que se está en presencia de una lesión axónica, que es más grave que la mielínica, porque implica la acción de una noxa más intensa y prolongada y una menor probabilidad de recuperación ad integrum. 2) COMPRESIONES EXTRÍNSECAS: Las raíces y los nervios pueden ser comprimidas en forma extrínseca, dentro o fuera de los desfiladeros, por diferentes tumores de vecindad, produciéndose efectos similares a los descriptos en el apartado anterior, aunque el dolor puede, en estos casos, ser excruciante y el síndrome neurovegetativo muy importante, llegando a inmovilizar todo el miembro superior, dependiendo de la localización y volumen del tumor. 3) SÍNDROMES LOCALIZADOS CON DOLOR REFERIDO METAMÉRICO (SEUDORRADICULALGIA O SEUDO- NEURALGIA): Procesos dolorosos localizados a una región topográfica del miembro superior, aún sin comprimir una raíz o un nervio, pueden dar un dolor referido metamérico en zonas de origen embriológico común. Esto es más común a nivel de la columna cervical. Esto se explica por la inervación del ligamento común anterior y la porción periférica del anillo fibroso, que está suministrada por el nervio senovertebral de Luschka (fig. 20), y que hace que el sistema nervioso interprete su irritación como una irritación de la raíz, en discopatías sin franca protrusión. La resonancia magnética permite el diagnóstico diferencial. Fig. 20: NERVIO SENOVERTEBRAL DE LUSCHKA. 1: Ligamento vertebral común posterior. 2: Disco intervertebral (anillo fibroso). 3: Ganglio de la raíz posterior. 4: Nervio de Luschka. 4) SÍNDROMES ASOCIADOS: Especialmente a nivel cervical, pueden asociarse otros síndromes, como el vértigo posicional benigno, rela- 14

15 cionado con posiciones extremas de la cabeza y síndromes medulares por estrechez adquirida del conducto raquídeo. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Se evidencia por cuatro síndromes que pueden coexistir: - Síndrome de irritación sensitiva: Dolor local, con propagación siguiendo el recorrido de la raíz o tronco nervioso. Generalmente esta propagación o irradiación es de proximal a distal, aunque en el caso del síndrome del túnel carpiano suele haber, además, propagación proximal del dolor. Se experimentan, además, parestesias y disestesias. - Síndrome deficitario sensitivo: Disminución o pérdida de la discriminación de dos puntos, hipoestesia, anestesia, según la magnitud del cuadro. A veces los pacientes refieren que se les caen los objetos de las manos y que se queman, debido a la anestesia. Todo ello, en el territorio de distribución sensitiva o neurodermatoma de la estructura nerviosa involucrada. la afectación. Todo ello, en los grupos musculares inervados por la raíz o nervio afectado. - Síndrome neurovegetativo: Se evidencia por trastornos en más o en menos de la temperatura cutánea, fenómeno de Raynaud, trastornos en la sudoración y en el trofismo cutáneo, en la distribución sensitiva del nervio o raíz. Es más frecuente en el nervio mediano y en la raíz T1, por su elevado contenido en fibras simpáticas. SEMIOLOGÍA ELEMENTAL 1) INSPECCIÓN: Se investigarán tumefacciones localizadas (masas compresivas), la coloración y trofismo de la piel (alterados en los síndromes neurovegetativos), y el trofismo muscular, buscando atrofias como signos avanzados de compresión nerviosa. 2) LOCALIZACIÓN DE LA COMPRE- SIÓN: Existen dos maniobras básicas que permiten localizar el sitio de la afectación nerviosa: la prueba de Tinel y la prueba de Hoffman. - Síndrome deficitario motor: Se manifiesta por: atrofia muscular, paresias, parálisis, según la intensidad de - Prueba de Tinel (fig. 21): Percutiendo el trayecto de un nervio o de una raíz, se aprecia que, a partir de un sitio 15

16 determinado, aparecen parestesias en el territorio sensitivo de distribución del nervio o raíz. El lugar donde es más intenso el Tinel, es el sitio donde está afectada la estructura nerviosa. 3) MANIOBRAS PROVOCATIVAS: Son pruebas especiales consistentes en posiciones forzadas del segmento afectado que reducen el diámetro del desfiladero o elongan la estructura nerviosa, generalmente reproduciendo mecanismos patogénicos que se producen por motivos, ocupaciones u otros durante las actividades del paciente. Se estudiarán para cada cuadro. Fig. 21: PRUEBA DE TINEL EN EL TÚNEL DEL CARPO. - Prueba de Hoffman (fig.22): La compresión de una estructura nerviosa en el interior de un desfiladero, realizada con el dedo pulgar, produce parestesias en el territorio del nervio o raíz cuando el origen de la compresión se encuentra en el sitio investigado. 4) ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD Se estudian: a) La sensibilidad discriminativa o capacidad de distinguir dos puntos separados entre sí por cierta distancia (fig. 23). b) La sensibilidad protectiva (incluye el tacto grueso y la sensibilidad termoalgésica), que permite no pincharse ni quemarse. c) La sensibilidad profunda, especialmente la palestesia o sensibilidad vibratoria con el diapasón de 256 ciclos por segundo. Suele ser la más precozmente afectada. Fig. 22: PRUEBA DE HOFFMAN EN EL TÚNEL DEL CARPO. Fig. 23: MEDICIÓN DE LA DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS. 16

17 Los resultados se tabulan según la tabla del British Research Council, que se transcribe a continuación: - S0: Anestesia. - S1: Sensibilidad dolorosa. - S2: Dolor y tacto grosero. - S3: Sensibilidad protectiva sin dolor. - S4: Discriminación de 2 puntos subnormal (> 7 mm en los pulpejos). - S5: Normal. Discrimina 4-7 mm. en los pulpejos. 5) ESTUDIO DE LA FUERZA MUSCULAR: Se estudian distintos músculos o grupos musculares y se puntúa la magnitud de la fuerza muscular. Ayuda a localizar la compresión y a evaluar la magnitud del daño. to, pero no vence la gravedad. 3 = Produce movimiento contra la gravedad pero no contra una resistencia. 4 = Produce movimiento contra la gravedad y contra una resistencia moderada. 5 = Normal: Produce movimiento contra una resistencia fuerte. 6) ESTUDIO DE LA MOTILIDAD REFLEJA: También tiene un valor localizador. Se estudian los siguientes reflejos: - Reflejo Bicipital: Corresponde a la raíz C5. - Reflejo Estilo-radial: Corresponde a la raíz C6. - Reflejo Tricipital:. Corresponde a la raíz C7. La localización de la lesión puede esquematizarse, para las afectaciones radiculares, de la siguiente manera: - C5: Abducción del hombro (deltoides). - C6: Flexión de codo. - C7: Flexión de muñeca. - C8: Flexión de dedos (flexores largos). - D1: Intrínsecos de los dedos (lateralidad). La cuantificación del déficit se realiza por la siguiente tabla: 0 = El músculo no se contrae. 1 = Se contrae pero no produce movimiento. 2 = Se contrae, produce movimien- CERVICOBRAQUIALGIAS RADICULARES Se producen por compresión de los nervios raquídeos - también denominados raíces - C5 a D1 (más habitualmente la raíz C5) con localización intrarraquídea cervical. La compresión puede ser aguda o crónica. También pueden presentarse cuadros seudorradiculares. a) COMPRESIÓN AGUDA: Se produce por hernia de disco pósterolateral (disco blando). No es muy frecuente. Puede presentarse configu- 17

18 rando un síndrome irritativo, deficitario sensitivo o deficitario motor. El dolor y las parestesias siguen el trayecto de la raíz afectada. La irradiación del dolor es generalmente por el sector externo del brazo sin sobrepasar el codo (C5, lo más común). El dolor aumenta con la compresión axial de la cabeza y con la movilización pasiva de la misma en rotación e inclinación contralateral. Hay envaramiento y contractura de la columna cervical. En las afectaciones C5 y C6 puede estar ausente el reflejo bicipital. La resonancia magnética muestra con claridad la protrusión o hernia del disco (fig. 24). Fig. 24: HERNIA DE DISCO RESONANCIA MAGNÉTICA. Las flechas marcan la hernia posterior. El tratamiento inicial es reposo, collar cervical, antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, relajantes musculares. Cuando comienzan a ceder los síntomas, se pasa a fisioterapia y, por último, ejercicios de elongación y masoterapia. Generalmente la mayoría de los pacientes mejora con estas medidas. En los casos que no ceden después de 6 semanas de tratamiento o si se instala bruscamente un déficit motor, se indica el tratamiento quirúrgico, consistente en una resección del disco por un abordaje anterior y artrodesis con colocación de un injerto óseo a presión, con o sin instrumentación (colocación de implante metálico de estabilización). b) COMPRESIÓN CRÓNICA: Aparece generalmente en el marco de una espondilartrosis cervical (figs. 25 y 26). Esta entidad se manifiesta radiográficamente por una disminución de la altura de los espacios intervertebrales (pinzamiento de los discos), producción de osteofitos, protrusiones discales posteriores calcificadas (discos duros), uncartrosis (artrosis de las articulaciones uncovertebrales), artrosis de las articulaciones interapofisarias con osteofitos que estrechan las foráminas o agujeros de conjunción. Generalmente hay contractura cervical a nivel de la nuca, dolor a la palpación de los trapecios. Los síntomas son habitualmente de irritación radicular, aunque puede haber dolor irradiado al espacio interescapular y región precordial. El dolor y las parestesias no suelen pasar del codo, aunque si está afectada la raíz C6 pueden llegar al pulgar. 18

19 sagital y frontal, rotación e inclinación activa de la cabeza y elevación y rotación de hombros, a realizar varias veces por día. Como medicamentos se emplean antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. Fig. 25: ESPONDILARTROSIS CERVICAL. La flecha marca el espacio más afectado. Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el pinzamiento discal. En los casos refractarios al tratamiento o que coexisten con un conducto estrecho sintomático, si se trata de uno o dos niveles (espacios intervertebrales) afectados, se realiza el tratamiento quirúrgico por vía anterior, con liberación y artrodesis como fue descripto. En los casos de múltiples niveles y con lordosis cervical conservada, se efectúa una liberación por vía posterior (laminoplastia). Esta radiculopatía cervical puede asociarse, en los casos en que coexista con una estrechez del conducto raquídeo, con una mielopatía cervical con signos de piramidalismo en miembros inferiores (hiperreflexia, Babinski, clonus). La estrechez del conducto se evidencia mejor en la tomografía computada y en la resonancia magnética. El tratamiento suele ser incruento, con el empleo inicial de un collar cervical si aparece una reagudización, seguido luego de fisiokinesioterapia, y ejercicios de elongación en el plano Fig. 26: ESPONDILARTROSIS CERVICAL. Las flechas marcan los espacios más afectados. Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el pinzamiento discal. 19

20 c) CUADROS SEUDORRADICULARES: Una discopatía cervical puede producir dolor referido de tipo metamérico, que puede seguir el trayecto de una raíz, aún cuando no haya una hernia franca del disco intervertebral. Del mismo modo, existen cervicalgias tensionales, que pueden presentarse con dolor referido al precordio y a la región interescapular. Estas cervicalgias suelen asociarse con contractura muscular y rectificación de la lordosis cervical normal en las radiografías de perfil (fig. 27). d) SÍNDROMES ASOCIADOS: Puede presentarse un cuadro de vértigo posicional, así como fotopsias y acúfenos. El mismo se ha atribuido a la irritación del simpático que rodea a la arteria vertebral (síndrome de Barré-Liéou). CERVICOBRAQUIALGIAS PLEXUALES Se producen por compresión de 1 o más raíces o troncos del plexo braquial desde la columna cervical hasta la axila inclusive. Son favorecidas por variedades anatómicas que reducen el espacio de los desfiladeros y/o posiciones forzadas sostenidas del miembro superior por causas laborales o por hábitos, generalmente al dormir. Fig. 27: RECTIFICACIÓN DE LA LORDOSIS CERVICAL (por contractura muscular). CUADRO CLÍNICO Y ETIOPATOGENIA: Las raíces más habitualmente involucradas son C8 y T1, por lo que se produce un SÍNDROME DE IRRITACIÓN SENSITIVA, con dolor que nace en el cuello y se irradia siguiendo el recorrido y distribución de dichas raíces: borde interno del antebrazo y a veces el dedo meñique. En los casos de mayor duración, puede aparecer un SÍNDRO- ME DEFICITARIO SENSITIVO en los mismos territorios. Puede verse también, en casos avanzados, un SÍN- DROME DEFICITARIO MOTOR, con mano en garra por parálisis de sus 20

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