LUMBOCIATICA Dr. Conrad Stephens Katalinic.

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1 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 260 LUMBOCIATICA Dr. Conrad Stephens Katalinic. Introducción Para el médico general y diversos especialistas resulta muy frecuente el ser consultados por personas que sufren de dolores lumbares o lumbociáticas.no analizaremos todas las patologías capaces de dar síntomas de esta naturaleza,pero daremos las bases racionales de como enfocar este problema. El término "lumbago" es inespecífico,sólo indica dolor en la región lumbar de cualquier causa,por eso es necesario recalcar que lumbago no es ningún diagnóstico,meramente indica que hay un problema y más o menos dónde está ese problema,pero no constituye una entidad nosológica como muchas personas,y desgraciadamente, algunos médicos piensan que es.el concepto "lumbago mecánico" es un poco lo mismo,aunque aquí ya implica que la causa es esquelética y que el episodio de dolor es precipitado por un movimiento normal, en el caso de una alteración constitucional o adquirida de la columna, o un esfuerzo exesivo que ha generado un trastorno muscular,ligamentoso o articular, en la columna lumbar normal. Sin embargo es preciso recalcar que debe ser tenido en cuenta que el inicio del dolor en relación a un movimiento o esfuerzo,no implica de inmediato un "lumbago mecánico",puesto que no es infrecuente que el paciente que tiene,por ejemplo un tumor vertebral,inicie el dolor de la vértebra afectada luego de un esfuerzo,o al cambiar de posición.en el caso de un lumbago mecánico generalmente se trata de personas que sufren episodios recurrenciales de dolor lumbar,de mayor o menor intensidad,que generalmente duran horas o pocos días, que son iniciados por un moviento más o menos intenso,y que se alivian con el reposo. El disco intervertebral es una estructura compleja,de comportamiento mecánico visco elástico,capaz de soportas grades presiones,y cuya plasticidad permite la movilidad entre vértebras contiguas, en pequeñas magnitudes,que al sumarse al conjunto de la columna dan la posibilidad de importantes desplazamientos de segmentos corporales entre sí, puesto que en condiciones normales el comportamiento mecánico del cuerpo vertebral es rígido. Morfológicamente el disco intervertebral está compuesto de un "núcleo pulposo ", localizado un poco por detrás de su centro,que es una gelatina formada por agua y proteínas,encapsulada en una fina membrana y de forma discoídea.este núcleo está rodeado por sucesivas capas concéntricas de tejido elástico cuyas fibras se insertan en la superficie superior de la vértebra inferior, y que con una trayectoria helicoidal y una inclinación de unos 30 grados en relación a esa superficie,terminan firmemente adheridas a la superficie inferior de la vértebra suprayacente a ese disco.las fibras de capas contiguas están entre sí dirigidas en dirección contraria,lo que le dá más resistencia.esta disposición de capas sucesivas de fibras elásticas cruzadas es muy semejante a la estructura de un neumático de automóvil.entre el disco y la superficie ósea de la vértebra hay un cartílago delgado y denso. El disco intervertebral por estar sometido a una gran presión no puede tener vasos sanguíneos con sangre que circule por ellos.por ejemplo un individuo que de la cintura hacia arriba pese 40 Kg y en que la superficie de la cara superior de la vértebra L5 sea de unos 10 cm cuadrados, soportaría un presión de 4 Kg por cm cuadrado y ésta puede subir según se ha medido, hasta unos 40 Kg por cm cuadrado, en condiciones extremas y por breves tiempos,al levantar grandes pesos.por ello el oxígeno,los nutrientes y los desechos metabólicos de las células (condrocitos) del disco intervertebral,llegan o salen lentamente por difusión desde los tejidos vecinos,lo que las hace muy vulnerables si se ven exigidas por un noxa. Discopatía degenerativa. La estructura del disco intervertebral se puede alterar por ser sometido a una gran deformación por tracción o desplazamientos excesivos, en un traumatismo, en cuyo caso se habla de una ruptura traumática del disco, cosa de la que no nos ocuparemos ahora.pero el disco intervertebral sometido a frecuentes,breves esfuerzos excesivos, o a prolongadas compresiones o deformaciones, por ejemplo; un mecánico que durante horas permanezca en una postura forzada, inadecuada, mientras repara una máquina,sufre pequeños

2 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 261 desgarros de las fibras elásticas que lo componen.estos pequeños desgarros son reparados con fibras que no son elásticas y cuya disposición ya no es tan ordenada como la que existía,queda por así decir una "cicatriz" en el lugar del desgarro.esta cicatriz es menos elástica y muy proclive a su vez a desgarrarse cuando el disco es nuevamente sometido a tracción o sobrecarga,y esta nueva alteración induce una mayor reparación, acompañada frecuentemente de un pequeño foco inflamatorio, que induce la creación de vasos de neoformación en la zona,que a la siguiente vez que el disco es sobrecargado, se rompen y causan una pequeña hemorragia, que a su vez provoca más inflamación y reparación, repitiéndose un círculo vicioso en el cual la estructura normal del disco intervertebral va siendo progresivamente reemplazada por tejido cicatricial, cuyo comportamiento mecánico es muy inadecuado, siendo menos elástico y por ende se producen cambios de presión mucho más bruscos al interior del espacio intervertebral, que conducen a nuevas lesiones del disco ante esfuerzos ya no excesivos, sino normales o incluso menores.el núcleo pulposo en todo este proceso se va alterando en su forma, y con frecuencia se deshace, lo que exacerba la alteración mecánica. El conjunto de cambios ocurridos del modo antes descrito en el disco intervertebral constituyen la "discopatía degenerativa", y estos fenómenos degenerativos generalmente comienzan en la parte más periférica del disco donde se altera en forma progresiva el cartílago y luego el hueso del cuerpo vertebral que en parte se reabsorbe y en parte se regenera, dando el aspecto radiológico característico de esta alteración: 1 estrechamiento del espacio intervertebral, 2 esclerosis ósea subcondral, y 3 la formación de "osteofitos". Signos radiológicos que aparecen algún tiempo largo después de iniciada la discopatía y que lo hacen en el mismo orden en que han sido enumerados. La discopatía degenerativa no tiene la misma probabilidad de aparecer en cualquier individuo, hay por una parte una cierta disposición genética en algunas personas que claramente tienen antecedentes familiares de afecciones del disco, pero esto no es muy frecuente.es más frecuente de ver personas que tienen lo que en conjunto llamamos "diplasias" de la columna y que son una serie de moderadas anomalías constitucionales de la columna lumbosacra, como son: vértebras de transición parciales entre L5 y S1, segmentos lumbares de 4 o 6 vértebras, fusiones anormales de vértebras, espinas bífidas, hiperlordosis por excesiva angulación lumbosacra, escoliosis, etc... y que condicionan que los discos intervertebrales sean sometidos a carga no en el eje axial, como corresponde y para lo cual fueron "diseñados", sino en ejes oblicuos, que facilitan la iniciación del proceso degenerativo. Hay tambien mayor riesgo de desarrollar discopatía degenerativa en las personas de vida sedentaria, que permanecen períodos largos de tiempo sentadas, o en la misma posición, por ej. secretarias, digitadores de computadores, operarios en líneas de producción.y ésto pareciera deberse a que en la posición sentada, la presión intradiscal es mayor que en pies, o reclinado, y que el disco al ser comprimido permanentemente pierde una parte del agua que contiene, es por así decir "estrujado", y de este modo pierde elasticidad y se hace más vulnerable, sobre todo si esta persona luego de su trabajo, debe viajar incómodo en un bus atestado de pasajeros,y en el cual con frecuencia debe hacer bruscos movimientos, para subir,desplazarse y luego bajarse.está probado que el hacer ejercicio en forma adecuada, no permanecer estático por períodos largos de tiempo, y reclinarse por algunos momentos durante el día; permiten que el disco conserve mejor sus características de elasticidad y que se deshidrate menos por compresión.es muy importante el evitar los movimientos bruscos pues éstos, más que levantar pesos grandes, parecen ser responsables de desgarros del disco. Desde el punto de vista clínico, una buena parte de las personas con discopatía son asintomáticas, o cursan un buen tiempo asintomáticas, porque el disco es una estructura sin inervación y sólo en la medida en que sea afectado en la periferia del disco, especialmente en su parte posterior, próxima al ligamento vertebral común posterior, que sí tiene terminaciones nerviosas del dolor, la inflamación que acompaña al fenómeno degenerativo puede

3 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 262 causar dolor. El dolor es un dolor de intensidad variable,localizado en forma un poco vaga en la región lumbar; a veces medial, frecuentemente un poco lateralizado.si en el proceso inflamatorio está incluída la meninge cercana al ligamento común vertebral posterior es frecuente que el paciente presente dolor referido a la cadera, o hacia el coccis, o el muslo, o la región de la arcada crural y perineal, uni o bilateralmente.este dolor referido es por compromiso de estructuras viscerales y no debe confundirse con el dolor de compresión neural que veremos más adelante.el episodio de dolor claramente se alivia modificando la posición, o con el reposo y dura entre algunos minutos, horas, o unos pocos días y se hace recidivante, con períodos muy variables de remisión, pero al progresar la enfermedad se puede hacer permanente, especialmente si hay factores anatómicos predisponentes,como las anteriormente descritas, o si las condiciones ambientales no son modificadas.se ha atribuído a la obesidad también un rol protagónico en esta afección pues el peso excesivo muy probablemente influya en la evolución de la discopatía degenerativa. Espondilolistesis.Espondilolisis. Otra causa no rara de dolor lumbar es la espondilolistesis, que aquí sólo mencionaremos brevemente.al examinar la Rx de un paciente que ha consultado por dolor lumbar podemos encontrar de vez en cuando un desplazamiento de un cuerpo vertebral en relación a otro, de forma que el alineamiento normal se ha perdido; aparece un "escalón".este desplazamiento anormal de un cuerpo vertebral, se denomina "listesis".por ej.: listesis anterior de L4 sobre L5; significa un desplazamiento anterior de la vértebra L4, y se designan por grados según la magnitud del desplazamiento: grado 1 cuando es 1/4 de la longitud de la superficie superior de la vértebra subyacente, grado 2 cuando es 1/2, grado 3 cuando 3/4, y grado 4 cuando está corrida toda una vértebra. Espondilolisis; recibe este nombre la condición que permite que la la espondilolistesis ocurra.normalmente las articulaciones de los procesos articulares de las vértebras, una a cada lado, con sus carillas casi verticales a nivel lumbar, sirven de "tope" que impide el escurrimiento de una vértebra sobre la otra.en algunas ocasiones la articulación presenta una anomalía estructural congénita y no realiza bien esta función, por ej. por laxitud de sus ligamentos y cápsula, o por estar dispuesta menos verticalmente de lo que le corresponde.en otras por un defecto adquirido, por ej. el desgaste del cartílago articular que hace que degenere la articulación y muy probablemente al agregarse un trastorno circulatorio local de la articulación, ésta sufre un proceso de lisis.al no frenar los vectores de fuerza que "empujan" las vértebras lumbares éstas se desplazan, generalmente hacia adelante. También se ha visto en algunos casos que las articulares están normales, y que se puede producir listesis por falla del pedículo.no se sabe qué causaría esta alteración, pero puede ser fatiga de material por un defecto congénito, o un debilitamiento del pedículo por un trauma o un defecto de irrigación del mismo, pero al ceder la viga que fija la articular al cuerpo vertebral,éste se puede correr en forma anormal. Obviamente al ocurrir la listesis el disco se deforma severamente y se degenera, y contribuye al dolor que acompaña a esta afección al estirarse los tejidos vecinos y deformar el canal raquídeo, que puede llegar a causar compresión de estructuras neurales en los casos extremos. Espondilosis.Raquiestenosis. La discopatía degenerativa habitualmente evoluciona hasta la involución completa del disco, totalmente reemplazado por tejido fibroso y la formación de grandes osteofitos, que disminuyen notablemente la elasticidad de la columna, la que al acortarse por la disminución de altura de cada disco y de los cuerpos vertebrales por descalcificación y procesos degenerativos de la edad, llevan al aspecto característico de la columna de los ancianos, rígida y curvada.a ello se agregan deformaciones artrósicas de las articulares y calcificaciones de los ligamentos amarillos y del ligamento interespinoso y supraespinoso, e incluso a veces del ligamento común vertebral posterior.al conjunto de estas alteraciones y deformidades adquiridas,degenerativas, se denomina como espondilosis deformante. Cuando las alteraciones de la espondilosis son severas y cuando los osteofitos crecen hacia el canal raquídeo y estrechan el canal raquídeo, se

4 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 263 constituye lo que llamamos "raquiestenosis degenerativa". Esta raquiestenosis puede a veces ser de solo uno o dos segmentos, o muy extendida, y hablamos de raquiestenosis segmentaria o generalizada en uno u otro caso. Este estrechamiento progresivo del canal raquídeo puede causar compresión de las meninges primero y luego compresion de las raíces nerviosas o de la médula espinal, dependiendo de la altura donde esté afectada la columna. En algunos casos el estrechamiento ocurre hacia el canal de conjunción, donde puede comprimir un raíz.se llama "estenosis foraminal" a este caso, y puede darse aisladadamente, o además de una raquiestenosis segementaria o generalizada. Desde el punto de vista clínico esta espondilosis se manifiesta por dolor recurrente, progresivo, acompañado de rigidez y que se alivia con el reposo y reaparece o se exacerba con la actividad. Cuando se comprimen estructuras nerviosas aparecece dolor recurrente, de atributos neurales (irradiado en distribución radicular, segmentaria, que aumenta al estirar las raíces crurales o ciáticas según el segmento afectado) y que característicamente se desencadena especialmante con la actividad, por lo que se la llama incluso "claudicación intermitente" de causa neurológica. Si la compresión progresa, pueden agregarse paresias, alteración de los reflejos, hipoestesias y alteraciones esfinterianas, cuya distribución estará claramente relacionada con la localización anatómica de los procesos compresivos. Hernia de disco. Debido a un gran esfuerzo físico a una persona se le puede romper el disco intervertebral, y parte del contenido del mismo puede salirse desde su interior. Más frecuentemente puede ocurrir que a un individuo con un disco dañado por una discopatía degenerativa, al hacer un esfuerzo moderado, o incluso por un movimiento rutinario se le pueden romper algunas capas de su disco y éste deformarse por desplazamientos del núcleo pulposo y otros elementos del disco, de modo que se deforme y aparezca una deformación en su superficie externa.se constituye así una hernia. Esta hernia generalmente se produce hacia atrás pues el disco es más débil en esa región.decimos que una hernia es "extruída" cuando el contenido del disco sale al exterior de él, rompiendo incluso el ligamento común vertebral posterior, y que es "protruída", cuando hace prominencia pero conservando la continuidad del ligamento. De lo escrito en el párrafo anterior se desprende que en general la discopatía degenerativa precede a una hernia de disco y que las hernias por cargas excesiva en un disco sano, existen pero no son muy frecuentes. Lumbociática. El síndrome lumbociático es un cuadro clínico en el que el síntoma predominante es el dolor.dolor frecuentemente intenso, pero que debe ser claramente dolor irradiado en la distribución de una raíz nerviosa, o cuando siendo el dolor no tan preciso en su distribución, se acompañe éste de manifestaciones clínicas que claramente apunten a un compromiso neural.hemos visto muchas veces pacientes a los que se les ha atribuído una lumbociática por tener dolor lumbar y dolor en una extremidad, y sin embargo claramente faltaban los elementos neurales del cuadro, y finalmente se comprobaron otros cuadros capaces de provocar dolor referido a la extremidad, como por ej.: afecciones inflamatorias de la cadera, de la articulación sacroilíaca, cólicos por urolitiasis, tumores o procesos inflamatorios de la parte proximal de la pierna, y articulación coxofemoral, discopatías degenerativas con compromiso meníngeo o peridural pero no compresión radicular, tumores o procesos inflatorios retroperitoneales (pielonefritis, abcesos).en todos estos cuadros el dolor es de distribución imprecisa, en la cadera o región proximal del muslo, y claramente el dolor aumenta notoriamente al palpar o comprimir la zona afectada, o al mover la extremidad pues se mueven la articulación y los músculos de la región afectada. El dolor por compresión neural se extiende por la cara posterior del muslo y llega hasta el talón o el borde externo del pié,por efección de S1; o la cara anterolateral de la pantorrilla y a veces hasta el dedo gordo del pié, por afección de L5.Es muy común que el paciente junto al dolor presente parestesias o disestesias en el territorio de la raíz afectada, y es éste un elemento muy útil en el diagnóstico diferencial puesto que estos trastornos de sensibilidad sólo son posibles cuando hay compromiso neural.es aún más obvio el

5 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 264 compromiso de raícesnerviosas,si hay además disminución del reflejo aquiliano, en el caso de compromiso de la raíz S1; o si hay paresia de los músculos del miómero respectivo a la raíz afectada. Signo de Lasege; cuando es flectada la articulación coxofemoral con la pierna extendida, el nervio ciático es desplazado hacia abajo y se tensa.si hay compresión de una de sus raíces de origen, el dolor aumenta, y luego se alivia al disminuir la flexión coxofemoral.cuando ocurre éste fenómeno decimos que el "signo de Lasege" está presente, y además se puede precisar el ángulo en el cual se provoca el dolor, lo que dá una idea de la magnitud de la compresión.debe tenerse muy presente que el dolor debe ser dolor irradiado hacia distal en el trayecto del ciático y en la distribución del dermatoma de la raíz comprometida para que este signo sea válido.es común que examinadores inexpertos consideren como presente un signo de Lasege cuando al fletar la art. coxofemoral el paciente se queja de dolor, pero si uno pregunta al paciente dónde le duele y él señala la cadera o la región lumbar, es obvio que el dolor no es por compresión radicular. Además ocurre que si el dolor aparece muy precozmente, antes de llegar a unos 45 grados, es muy probable que el dolor no sea debido a compresión, puesto que la elongación de la raíz no empieza antes de los 45 grados de flexión.es importante explicar al paciente que es una maniobra diagnóstica importante y debe cooperar y relajarse, a pesar de lo mal que se siente, pues esta maniobra bien utilizada en manos de alguien con los conocimientos adecuados permite hacer un certero diagnóstico, y un tratamiento eficaz. Otro elemento importante para establecer que se trata de un dolor radicular es que el dolor es evocado al toser,estornudar, pujar, o hacer cualquier maniobra que aumente la presión del LCR, y a veces también al flectar la cabeza y el cuello, puesto que eso estira hacia arriba a la médula espinal y las raíces. Lumbocruralgia. En este caso las raíces comprometidas son las del nervio crural y el dolor tendrá la distribución de las raíces del plexo lumbar; cara anterior del muslo y rodilla si es L3,o un poco más distal por el borde tibial de la pierna si es L4, o el borde externo del muslo si L2.Habrá hiporreflexia o arreflexia rotuliana y a la maniobra de estiramiento de las raíces lumbares altas se llama "signo de O'Connell", y se hace flectando la pierna sobre el muslo y extendiendo la articulación coxofemoral, y evoca dolor en la cara anterior del muslo y con la distribución de la raíz respectiva, si es que está comprimida. Diagnóstico,Tratamiento, Evolución. La más frecuente causa de lumbociática es cuando una hernia de disco protruye hacia el canal raquídeo y comprime una o más raices nerviosas, pero debe siempre tenerse presente que pueden haber varias otras causas, que lumbociática no es sinónimo de hernia de disco.veremos primero el caso de lumbociática por hernia de disco y luego los diagnósticos diferenciales frecuentes. Se trata habitualmente de personas jóvenes, entre 25 y 45 años la mayoría de las veces ( pero hemos visto en pacientes desde 14 hasta más de 70 años), y que presentan dolores lumbares recurrenciales a la manera de una discopatía degenerativa, por algunos meses o años. En forma brusca,generalmente después de un esfuerzo, inmediatamente al mismo, o con latencia de hasta algunas horas, sienten un intenso dolor lumbar y dolor de tipo radicular de intensidad variable, pero que los pacientes comúnmente relatan como el más severo sufrido hasta ahora en su vida.si el dolor se inició de forma muy brusca, en relación casi inmediata a un intenso esfuerzo, como por ej.; levantar un refrigerador, y si el paciente al momento del examen físico tiene evidentes signos de compresión radicular y, especialmente si tiene paresia más que leve, es lo más probable que sea una hernia extruída (el enfermo a veces escuha y siente un "clic" al romperse el ligamento).en este caso rápidamente el enfermo debe ser estudiado y de confirmarse el diagnóstico debe ser prontamente operado.a esto caso de hernia aguda de intensos síntomas y con paresia, se la denomina habitualmente como "ciática paralizante" y debe ser considerada como una urgencia. También es una forma aguda y de urgente tratamiento la "hernia central" que es cuando la protrusión o extrusión se produce por la línea media,y en cuyo caso en vez de causar dolor hacia la extremidad distalmente, se produce dolor hacia el periné, hipoestesia de la región medial de

6 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 265 ambos muslos y perineal, y vejiga neurogénica, por compresión de las raíces mediales de la cola de caballo. Afortunadamente las hernias de disco habitualmente no se presentan de esta manera tan urgente, y solo constituyen un proporción menor de los casos.la forma más frecuente de presentación es menos dramática; generalmente se inicia el dolor luego de un esfuerzo, muchas veces moderado, y el paciente recuerda exactamente el momento del inicio de su dolor, con dolor lumbar y simultáneamente, o con latencia de minutos a algunas horas, dolor de tipo radicular, que aumenta al moverse, pararse, intentar caminar.hay hipotonía de los músculos del miómero correspondiente, algunos pacientes pueden tener paresia leve a moderada, e hiporreflexia de los músculos correspondientes a la raíz afectada, así como dolor irradiado con las maniobras de estiramiento radicular (signos de Lasege, u O'Connell, o al flectar la cabeza), disestesias, hipoestesia etc... Tratamiento; ya mencionamos los casos que requieren de urgente tratamiento quirúrgico, pero debe tenerse presente que la gran mayoría de las hernias de disco no requieren cirugía.se estima que sólo el 10 a 15 % precisan de tratamiento quirúrgico. Enfrentado a un paciente en el que sospechamos una hernia de disco, debe indicársele reposo absoluto en cama, reposo que debe ser hecho en la posición que el paciente sienta más confortable, pero siempre acostado, no sentado en la cama. Es conveniente que en cuanto sea posible se le tome una Rx simple de columna lumbosacra AP y L, y de ella uno espera que sea normal o que presente signos de discopatía degenerativa, generalmente incipientes. En cuanto a medicamentos se administran antiinflatorios no esteroidales, analgésicos y un tranquilizante menor si el paciente está muy tenso y nervioso.es muy frecuente el uso de relajantes musculares y su utilidad algunos la discuten, pero se argumenta que al disminuir el espasmo muscular reflejo del segmento espinal afectado contribuirían a disminuir el dolor y la presión sobre el disco. Algunos aún preconizan la tracción, pero todo parece indicar que el efecto mecánico de la tracción no es mucho, sino que ésta al amarrar al paciente lo obliga a hacer un reposo absolutamente absoluto, y sería por eso su efecto benéfico. Si se comparan resultados de pacientes que hacen efectivamente su reposo con los traccionados, no pareciera haber diferencias significativas en su evolución. El reposo se ha de mantener un mínimo de 15 días, y el dolor normalmente disminuye significativamente al tercer a quinto día, y de allí para adelante el paciente se siente cada día un poco mejor. Si no ocurre así, y si luego de algunos días de reposo el dolor es muy severo, o si contrariamente va en aumento durante el reposo, es muy probable que se trate de una hernia extruída y debe considerarse la opción operatoria, especialmente si la paresia aumenta. Si la evolución es buena, luego de completado el reposo el enfermo reinicia en forma progresiva una actividad cautelosa y el ideal es que sea dirigido por un kinesiólogo que lo enseñe a moverse en forma adecuada, pues actos tan elementales como sentarse en la cama, pararse, acostarse, si se hacen de manera incorrecta pueden arruinar una evolución que era hasta ese momemnto satisfactoria.si continúa un progreso hacia la mejoría, el paciente puede reincorporarse a su vida activa en uno o dos meses desde que se inició el cuadro. En el caso de que al reiniciar la actividad, reaparezca el dolor, se puede prolongar el reposo hasta un mes, pero más allá no es prudente; si habiendo hecho el reposo en forma adecuada, la dolencia persiste más largo que un mes aún cuando sea de intensidad moderada, es que hay mucha alteración del disco,y no puede soportar el peso del cuerpo, se deforma, protruye y comprime el nervio, por lo que es conveniente operarlo. Una vez que se ha decidido que un paciente tiene indicación quirúrgica, debe hacerse exámenes que comprueben que se tiene el diagnóstico correcto y tener la certeza de la localización y tamaño de la hernia. El método diagnóstico actual ideal para ésto es la resonancia nuclear magnética (RNM), pero tiene como inconveniente su muy alto costo, y el que hay aún pocos equipos disponibles en nuestro país. Afortunadamente la TAC de alta resolución, en las hernias lumbares, tiene muy buena resolución diagnóstica y logra aclarar la mayoría de los casos.la mielografía con contraste inyectado vía punción lumbar, era el método rutinario hasta no mucho tiempo atrás y aún es un método con algunas indicaciones como complemento de la

7 Lumbbociatica Dr. Conrad Stephens Katalinic 266 TAC, en algunos pacientes. Es preciso hacer notar aquí que de aquellos pacientes tratados de hernias de disco, tanto médicamente como con cirugía, muchos quedan con pequeñas molestias recurrenciales o permanentes y que son atribuíbles a alteraciones intraneurales por la compresión; o a adherencias cicatriciales residuales, pues en la parte afectada el cojinete de tejido adiposo peridural, que amortigua y da movilidad a los diversos componentes anatómicos entre sí, se atrofia y la raíz y las meninges quedan "ancladas" en una pequeña cicatriz, muy poco elástica y que al ser traccionada causa dolor. Además la discopatía degenerativa, componente inicial de todo este asunto, no es curable, continúa su inexorable evolución en el mismo disco y muy probablemente en otros. Diagnóstico diferencial. En general se puede decir que el diagnóstico de la lumbociática no es difícil, si se tienen en consideración los elementos anteriormente expuestos y los que enunciaremos ahora. En primer lugar es improbable una hernia como causa de lumbociática en una persona de edad avanzada; es en ese caso más probable una discopatía degenerativa antigua con osteofito y estenosis foraminal o raquiestenosis, lo que será evidente al tomar la Rx y encontrar signos de degeneración del disco avanzados. En segundo lugar, en aquellos casos de dolor claramente progresivos, de comienzo subagudo, y especialmente si el compromiso es multirradicular, ha de sospecharse una lesión tumoral, primaria o secundaria de la vértebra o peridural. En este caso la Rx simple da signos de lesión ósea muy frecuentemente, y el diagnóstico se aclara, pero debe exigirse un óptima calidad de la Rx, puesto que grandes lesiones destructivas de las vértebras pueden pasar inadvertidas en una Rx de técnica inadecuada o que por haber mucho gas intestinal no se puedan ver con claridad todas las estructuras óseas y las partes blandas perivertebrales que son posibles de observar en una buena radiografía. En los casos de lesión tumoral neoplásica es característica la conservación del disco, y la destrucción u "osteolisis" del cuerpo vertebral y los pedículos. En cambio, en las "discitis" o infección del disco intevertebral, la alteración comienza en el disco y radiológicamente se aprecian; disminución de altura del espacio intervertebral e irregularidades por caries y secuestros en la superficie de los cuerpos vertebrales adyacentes. La TAC es un método complementario muy útil en el diagnóstico de estas alteraciones, y la confirmación es por medio de de biopsia y cultivo, ya sea por cirugía o la obtención de muestras por punción percutánea dirigida con radioscopía, pero que debe ser hecha con el instrumental apropiado, puesto que las muestras obtenidas con agujas son casi siempre insatisfactorias. Finalmente quisiera que quede claro que la alta frecuencia de consultas por lumbago y lumbociática hace necesario que esta patología sea atendida por médicos generales, que siguiendo los principios aquí señalados pueden resolver adecuadamente la mayoría de los casos, y referir al especialista sólo los pacientes que presenten problemas de diagnóstico diferencial o que requieran tratamiento quirúrgico.

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