OBJETIVOS MATERIALES Y METODOS

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2 INDICE Objetivos... Pág.3 Materiales y método... Pág.3 Principios básicos de la RMN... Pág.4 Anatomía normal de la columnacervical... Pág.10 Estructura ósea... Pág.10 Ligamentos vertebrales... Pág.13 Vascularizacion... Pág.14 Medula espinal... Pág.14 Nervios espinales... Pág.15 Meninges espinales... Pág.16 Descripción de los planos de corte... Pág.17 Patologías... Pág.19 Congénitas... Pág.19 Degenerativas... Pág.22 Desmielinizantes... Pág.23 Infecciosas... Pág.24 Traumáticas... Pág.25 Tumorales... Pág.27 Utilización del gadolinio... Pág.31 Protocolo y descripción de secuencias según patología... Pág.32 Artefactos... Pág.39 Imágenes... Pág.42 Conclusión... Pág.54 Bibliografía... Pág.56 2

3 OBJETIVOS Estandarizan el estudio de la columna cervical de acuerdo a las diferentes patologías de esta región, describiendo protocolo y metodología a realizar por el técnico según patología indicada. MATERIALES Y METODOS Se utiliza un resonador phillips 1.5 T, imán superconductivo, con bobinas de gradientes de 150 mt. Secuencias bases T1, T2 y stir 3

4 PRINCIPIOS BASICOS DE LA RMN Al entrar en resonancia los núcleos de hidrogeno, absorben energía de la emisión de radiofrecuencia, al colocar al núcleo bajo un campo magnético son posibles dos estados energéticos, que corresponderán a dos orientaciones diferentes del vector magnetización, una en dirección del campo magnético, en sentido paralelo y de menos energía y otra en sentido antiparalelo y de mayor energía. La orientación de los spines, respecto al campo magnético se puede mantener, dado que el vector momento magnético realiza un movimiento de giro alrededor de la dirección del campo, manteniéndose a una frecuencia impuesta para cada núcleo por la ley de Larmor. Fp = y Bo/2pi El valor de la magnetización esta relacionada con la densidad de núcleos dentro del voxel, el ordenador interpretara una única señal que proviene de cada voxel y será la resultante de los movimientos de precesión. Cuando emitimos a una frecuencia de precesión exacta los núcleos de hidrogeno entran en resonancia, la magnetización se desplazara realizando un movimiento de giro en espiral respecto a la dirección del campo magnético, se separa de su equilibrio moviéndose sobre una esfera imaginaria. Esta separación se determina por el ángulo de inclinación o flip angle, y su valor depende de la potencia y del tiempo de emisión de radiofrecuencia. Después de la emisión de radiofrecuencia, la magnetización va a volver a su posición inicial mediante un proceso de liberación de energía, denominado relajación, esta se produce debido a que los núcleos desprenden el exceso de energía que han absorbido al entrar en resonancia, la liberación energética se vera influenciada por el medio histoquimico en que se encuentren los núcleos, luego de enviar un pulso de 90º, la relajación inducirá una señal eléctrica llamada FID, que será captada por una antena receptora. Dos voxeles que se encuentren bajo campos magnéticos diferentes, tendrán una frecuencia de relajación distinta, y sus señales serán diferenciadas mediante análisis de Fourier que discrimine las frecuencias. Estudiando la señal de relajación obtenemos información relacionada con la densidad de núcleos de hidrogeno dentro del voxel e información en relación con el medio, mediante los parámetros T1,T2 y T2*, normalmente el T1 es mucho mayor que el T2 (T1 de 50 mseg a 20 seg. y T2 de 20 a 200 mseg) SECUENCIA T1 El tiempo T1 es el necesario para que la magnetización longitudinal haya recuperado un 63 % de su valor. El tiempo T1 es característico para un tejido dado, mide la velocidad con la que los núcleos de hidrogeno pueden transferir su energía al medio mediante los choques aleatorios entre moléculas, esta liberación dependerá de la movilidad y del tipo de moléculas, por ejemplo en una red sólida el intercambio de energía es rápido, por lo que la relajación T1 tendrá un tiempo corto, en cambio en una estructura liquida la liberación de energía es mas lenta por lo cual el tiempo T1 será mayor. 4

5 SECUENCIA T2 En el tiempo T2 se ha perdido un 63% de la magnetización transversal y recuperado un 37% de magnetización longitudinal. En T2 los spines sé defasan unos con relación a otros, cada uno influenciado por microcampos magnéticos de los protones vecinos, esta interacción varia según los tejidos y la heterogeneidad del campo magnético externo, en un liquido los spines quedan en fase más largo tiempo, por lo que darán una señal más intensa y con un T2 largo, en cambio los sólidos tendrán un tiempo T2 mas corto, aveces tan corto que el hueso no llega a dar señal. En una imagen potenciada en T2, la intensidad de la señal es directamente proporcional al valor T2. Los valores de T2 son 10 veces menores que los de T1. SECUENCIA T2* Los campos magnéticos son muy heterogéneos en el ámbito microscópico, esta falta de homogeneidad lleva a un defasaje mucho mas rápido de los spines, a partir de esto surge T2* que representa a T2 mas la heterogeneidad del campo magnético SECUENCIA SPIN- ECO La secuencia Spin- eco consiste en enviar un pulso de 90º que excite los núcleos, se dejan relajar durante un tiempo t, en el cual los spines se desfasaran, luego enviamos un pulso de 180º recogiendo una señal una vez transcurrido un nuevo tiempo t, la señal se recogerá a modo de eco del primer pulso. El tiempo transcurrido entre el pulso inicial de 90º y la recogida de la señal se llama tiempo de eco (TE), este modulo se repite cada un cierto tiempo de repetición (TR), obteniéndose asi multitud de ecos, esta señal de eco se va debilitando según nos alejamos del pulso de radiofrecuencia, es decir según aumenta el TE, teniendo en cuenta que algunos spines pierden su información de fase por lo que dejan de participar en la magnetización. Fig 1: Secuencia Spin- eco La ventaja de la secuencia spin-echo es que permite corregir la heterogeneidad del campo magnético, si el campo presenta irregularidades dentro del voxel, existirá un defasamiento extra de los spines, al enviar un pulso de 180º lo que hacemos es invertir la posición de los spines, con lo cual aquellos que se encontraban adelantados ahora se retrasaran y viceversa, luego de haber transcurrido un tiempo t 5

6 todos los spines se encontraran en la posición como si el campo magnético fuese homogéneo, por lo que la recogida de la señal solo se vera influencia por la interacción spin- spin. Como regla general una imagen con TE corto y TR corto esta potenciada en T1, cuando incide un pulso de 90º sucesivo a otro se integran en la señal solamente los spines que hayan alcanzado la magnetización z original, por lo cual la señal es menor con un TR corto. Los tiempos de repetición cortos dan señales que hacen aparecer las diferencias de T1 de los tejidos, con un TR mayor ya se habrá recuperado la magnetización y no estará influenciada por T1 Una imagen con TE largo y TR largo esta potenciada en T2, y cuanto mayor es el TE, mayor es la potenciación en T2; y cuanto menor es el TR, mayor es la potenciación en T1, después de un pulso de 90º se generan varias señales de ecos que decrecen sucesivamente, esta caída obedece a una función exponencial con T2 como constante de tiempo característica, después de la medición de varios ecos puede determinarse un T2. SECUENCIAS DE INVERSIÓN- RECUPERACIÓN Primero se da un pulso de 180º que invierte la magnetización neta en la dirección z, se espera un tiempo de inversión TI y por ultimo se vuelve a dar otro pulso pero de 90º, la señal será medida poco después de aplicar el pulso de 90º. Durante el intervalo entre el pulso de 180º y 90º, el T1 con un tejido corto habrá recuperado la magnetización inicial, dando una señal fuerte utilizada para dar imágenes contrastadas brillantes; el tejido con T1 largo tendrá una magnetización reducida, cosa que contribuye muy poco a la señal, dando un contraste oscuro en la imagen. El pulso de 180º excita los núcleos, luego del pulso de 90º se incorpora otro pulso de 180º para producir un eco que es el que se mide, este pulso hace girar los momentos magnéticos para promover el refasaje. La ventaja de esta frecuencia es que me proporciona mayor contraste, pero es consecuencia el tiempo de examen es mayor Fig 2: Secuencia inversión de recuperación 6

7 SECUENCIA STIR (SHORT TAW INVERSIÓN RECUPERATION) La secuencia STIR es una secuencia IR con un tiempo de inversión corto que suprime el tejido graso. La grasa no da señal. Dado que la misma tiene un T1 corto es preciso que el TI de la secuencia no sea mayor a los 150 ms. La supresión del tejido graso de la médula ósea permite identificar al edema precozmente. Posee un TR largo, un TE corto Y un TI corto, este ultimo atenúa mucho la señal de la grasa SECUENCIA FLAIR La secuencia FLAIR permite en la RM atenuar la señal del Líquido Cefalo Raquídeo, sensibilizando la imagen para detectar lesiones de sustancia blanca o edema. Es una secuencia tipo IR con un TR largo, un TE largo y un TI largo. En la columna cervical es de escasa utilidad dado que posee escasa sensibilidad para detectar las lesiones medulares SECUENCIAS RAPIDAS SECUENCIA DE GRADIENTES (GRE) En la secuencia de gradientes de ecos no se aplica el pulso de 180º luego del pulso inicial este es remplazado por un gradiente de frecuencias negativo, gradiente de defasaje, donde los spines son sacados de fase, debido a una variación lineal del campo magnético en la dirección de descodificación de frecuencias, al ser sometidos los núcleos a un campo magnético se relajan a una mayor frecuencia y sus spines se adelantan a los núcleos bajo campo magnético menor. Luego aplicamos un gradiente igual pero en sentido contrario( positivo), gradiente de refasaje, donde los spines se vuelven a poner en fase en la mitad del periodo, obteniendo un eco de gradiente. Por lo cual el TE sera mas corto, por ende se reduce el TR y el tiempo de adquisición. También el ángulo flip puede variarse a menos de 90º. Fig 3:Secuencia de gradiente 7

8 Con la secuencia de gradientes obtenemos mas información de T2* que de T2, el contraste en la imagen estara dado por densidad de protones y T1, y por la relación T1 Y T2*. Como norma general las imágenes GRE potenciadas en T1 se obtiene con ángulos flip altos de 90º y TR cortos, mostrándonos una imagen hipointensa de los líquidos. Las imágenes potenciadas en T2* tendrán ángulos pequeños y TE altos, mostrando los líquidos hiperintensos. Esta secuencia GRE proporciona imágenes con mas artefactos ya que son mas sensibles a movimientos y susceptibilidad magnética. Se utiliza mayormente en el sistema músculo esquelético. En los estudios de columna puede ser de utilidad en la definición de los márgenes corticales de los cuerpos vertebrales por lo que se usa en patología traumática cuando se sospechan fracturas óseas. FAST SPIN ECHO (FSE) En la secuencia FSE inicio el TR con un pulso de 90º, luego aplico pulsos consecutivos de 180º obteniéndose un eco de spin o tren de eco, llenándose cada línea del espacio K, para que cada eco se coloque en una línea distinta del espacio K se codifican mediante un gradiente de fase distinto antes de cada eco. Cada eco se almacena formando una línea de un espacio, donde se guardaran todos los ecos con los que se forma la imagen, ese conjunto de datos formados por los valores digitalizados de los ecos constituyen el espacio K. Fig 4: Secuencia fast spin eco Las señales útiles para la realización de imágenes en RM se obtienen básicamente del hidrogeno del tejido graso y del hidrogeno del agua. La grasa se caracteriza por su T1 corto debido a la facilidad de los núcleos en liberar energía, su T2 es intermedio; en las imágenes de secuencia T1 aparece siempre hiperintensa, es decir con una escala cercana al blanco, también es hiperintensa en secuencia IR con un tiempo de inversión elevado. Podemos obtener también una imagen hipointensa de grasa utilizando una secuencia gradiente de eco con un ángulo inicial y un TE adecuado. 8

9 Los tejidos colágenos (tendones, fibrocartílagos, ligamentos) y el hueso cortical aparece sin señal debido a la poca densidad de núcleos de hidrogeno y a la gran incoherencia en la relajación, por lo que poseen un T2 muy corto que impide obtener eco. El músculo tiene valores de T1 intermedio y valores de T2 bajos, debido a su estructura tisular, puede aparecer en cualquier tonalidad de grises dependiendo de la secuencia que utilicemos. 9

10 ANATOMIA NORMAL DE LA COLUMNA CERVICAL ESTRUCTURA OSEA Fig 5: Anatomía normal de la columna cervical La columna vertebral cervical esta formada por 7 vértebras, que se extienden desde la base del cráneo hasta la unión con torácica numero uno. Las vértebras están constituidas por un cuerpo y un macizo apofisiario por detrás, ambos unidos por los pedículos del arco vertebral que van a delimitar ambos lados el agujero vertebral. La columna vertebral posee una curvatura antero posterior convexa. El cuerpo vertebral posee en los extremos de su cara superior dos apófisis semilunares, en los extremos laterales de la cara inferior posee dos escotaduras para las apófisis semilunares de la vértebra subyacente. La apófisis transversa presenta 2 raíces, una anterior que se une al cuerpo por delante y otra posterior que se implanta lateral de las apófisis articulares y por delante del pedículo; ambas raíces se encuentran unidas hacia afuera por un puente óseo, donde su vértice termina en dos tubérculos, anterior y posterior. La apófisis transversa delimita con la cara anterior del pedículo y con la porción lateral del cuerpo, dando lugar al foramen o agujero transverso por donde pasa la arteria vertebral, las venas vertebrales y las ramas del simpático. Las apófisis articulares están situadas a los extremos de la columna, a ellas se conectan la lamina, el pedículo y la raíz lateral de la apófisis transversa, presentan dos carillas articulares superiores y dos inferiores que se articulan con las vértebras suprayacentes y subyacentes. La apófisis espinosa esta situada posterior y en la línea media, es prismática y triangular, su cara inferior presenta un canal donde se aloja el borde superior de la apófisis espinosa de la vértebra inferior, el vértice termina en dos tubérculos, separados por una incisura. La apófisis ganchos semilunares, presenta una cara media que sé continua con la cara superior del cuerpo, la cara lateral rugosa corresponde a la arteria vertebral. Las laminas vertebrales van desde la base de la apófisis espinosa, se dirigen lateralmente para unirse a las apófisis transversas y articulares. Los pedículos se extienden desde la base de las apófisis transversas y articulares hasta la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral, sus bordes superiores e 10

11 inferiores presentan dos curvaturas opuestas uno del otro, estas incisuras se corresponden con las de las vértebras superiores e inferiores formando los agujeros de conjunción; su cara lateral posee un canal vertical que forma la pared del foramen por donde transcurre la arteria vertebral. El foramen o agujero vertebral esta delimitado por la cara posterior del cuerpo hacia adelante, por las laminas y la base de la apófisis espinosa hacia atrás y por los pedículos y apófisis articulares lateralmente. La superposición de los agujeros de conjunción forman el canal vertebral, que aloja la medula espinal, raíces nerviosas, envolturas y anexos, es amplio y triangular, su diámetro transverso es el doble del diámetro anteroposterior. El agujero vertebral se abre a ambos lados, en los agujeros de conjunción, dando paso a las raíces originadas por la medula. Fig 6: Vértebra cervical, vista sup. Fig 7: Columna cervical, vista lateral Atlas El atlas corresponde a la primera vértebra cervical, y posee unas características especiales, en ella se observan 2 masas laterales reunidas por un arco anterior y un arco posterior. Las masas laterales son dos columnas óseas con una caras superiores e inferiores, la cara superior presenta una cavidad glenoidea que corresponde a una superficie articular que recibe al condilo del occipital, la cara inferior se articula con el axis, en la cara lateral se implanta la apófisis transversa, la cara medial en su tercio anterior presenta un tubérculo donde se inserta el ligamento transverso de la articulación atloidoodontoidea, en la cara anterior se implanta el arco anterior y por ultimo en la cara posterior se implanta el arco posterior. La apófisis transversa surge de las caras laterales de las masas laterales, se implantan por medio de dos raíces, ambas circunscriben el foramen transverso para la arteria vertebral. El arco anterior constituye junto a la apófisis odontoides del axis el cuerpo de la vértebra, la cara anterior posee en la línea media un tubérculo acompañado por dos depresiones a sus lados, la cara posterior presenta en el medio una superficie articular donde articula la cara anterior de la apófisis odontoides del axis. 11

12 El arco posterior posee una curvatura de concavidad anterior, su cara superior presenta un canal donde encontramos la arteria vertebral y el primer nervio cervical, su cara anterior delimita el foramen vertebral, la cara posterior presenta un tubérculo dividido por una cresta en dos vertientes, que correspondería a la apófisis espinosa de las demás vértebras. El agujero vertebral esta compuesto por dos partes, una anterior que aloja a la apófisis odontoides y otra posterior que corresponde al canal vertebral. El atlas puede hallarse total o parcialmente soldado al occipital. Fig 8: Atlas, vertebral cervical Axis Corresponde a la segunda vértebra cervical, del cuerpo vertebral surge la apófisis odontoides que se fija por su base a la cara superior del cuerpo vertebral, por encima de la base la apófisis se estrecha y forma una especie de cuello, luego se ensancha y forma el cuerpo, en su cara anterior presenta una faceta articular oval que se articula con la cara posterior del arco anterior del atlas, la cara posterior de la apófisis odontoides posee una faceta articular para el ligamento transverso del atlas y en su vértice se inserta el ligamento suspensor de la odontoides. La raíz anterior de la apófisis transversa se implanta en el cuerpo y a la raíz posterior en el pedículo, la raíz anterior y el pedículo se unen por un puente óseo, la cara inferior de este puente presenta un canal por donde pasa la arteria vertebral. El agujero transverso esta delimitado por el cuerpo vertebral, el pedículo y las raíces anteriores y posteriores de la apófisis transversas. El agujero vertebral es triangular y su tamaño es menor que el foramen vertebral del atlas y mayor que el del resto de las demás vértebras cervicales. 12

13 Fig 9: Axis, vértebra cervical. La 6 ta Vértebra cervical posee ciertas características diferentes del resto, la raíz anterior de la apófisis transversa adquiere un tamaño mucho mayor que el resto de las vértebras cervicales, además posee un tubérculo anterior, llamado tubérculo carotideo o de Chassaignac. La 7 ma vértebra cervical presenta un cuerpo mayor que las demás, sus apófisis semilunares son pequeñas, la apófisis espinosa es larga y saliente, las apófisis transversas son también largas fuertes y unituberculosas, el agujero transverso es más pequeño, pudiendo llegar a faltar y por el no pasa la arteria vertebral. LIGAMENTOS VERTEBRALES Los medios de unión de los cuerpos vertebrales corresponden a los discos intervertebrales, que actúan como un ligamento interoseo, su altura es variable y se encuentra aumentada en su parte anterior a la altura de la columna cervical; este disco posee una porción periférica fibrosa y otra central blanda y gelatinosa, reforzada adelante y atrás por los ligamentos longitudinales anterior y posterior. El ligamento longitudinal o vertebral común anterior lo encontramos en la parte anterior y media de los cuerpos vertebrales, en el ámbito cervical adopta una forma triangular que se va ensanchando hasta la 6 ta cervical. El ligamento longitudinal posterior, se encuentra en la cara posterior de los cuerpos vertebrales y de los discos. El medio de unión de las laminas se realiza por medio de los ligamentos amarillos derecho e izquierdo, posee una forma cuadrangular, su borde superior se inserta en la cara anterior de la lamina suprayacente, y su borde inferior se inserta en el borde superior de la lamina subyacente, son ligamentos muy resistentes y muy elásticos. La apófisis espinosas se unen por medio de los ligamentos interespinosos y supraespinosos, el interespinosos se extiende desde el borde inferior de la vértebra superior hasta el borde superior de la vértebra inferior, llegando hasta los ligamentos amarillos por delante; el supraespinoso se extiende a lo largo de la columna uniendo las apófisis espinosas, en el ámbito cervical este ligamento adquiere entidad propia y cambia por el ligamento cervical posterior, extendiéndose hasta la apófisis espinosa de cervical 7 ma. 13

14 Las apófisis transversas a nivel cervical se encuentran unidas por los músculos intertransversos, que le proporcionan movilidad a la columna. VASCULARIZACION La vascularizacion de la médula es aportada por arterias que nacen de a pares de la aorta y por ramas de la subclavia, a nivel cervical la vascularizacion proviene de la arteria vertebral, a partir de la cual surgen las arterias espinales anterior, mediana y postero-lateral. A intervalos regulares, la arteria espinal también se divide en dos, la arteria radicular anterior y la arteria radicular posterior, que nutren los ganglios espinales y raíces. Las venas, voluminosas y plexiformes, terminan hacia adelante en venas que se corresponden con las arterias y hacia atrás en plexos venosos vertebrales. Fig 10: Vascularizacion medular a nivel cervical MEDULA ESPINAL Su comienzo a nivel cervical corresponde al arco anterior del atlas con la unión de la apófisis odontoides, su porción superior va desde el arco anterior del atlas hasta la 3 ra cervical, de donde sale el plexo cervical destinado al cuello y nuca; La intumescencia cervical, se extiende desde la 3 ra vertical hasta la 3 ra torácica, de ella surge la 4 ta raíz cervical correspondiente al nervio frenico y desde la 5 ta a la 1 ra torácica las raíces del plexo braquial. En un corte horizontal su cara anterior presenta un surco medio anterior, a ambos lados encontramos el surco ventro lateral del que emergen las raíces anteriores de los nervios espinales, entre ambos surcos y la línea media se encuentra dos cordones anteriores o funículos, cada uno a su vez esta subdividido por un surco intermedio anterior, que se continuo hacia arriba con el surco que separa la pirámide 14

15 anterior de la oliva bulbar, hacia abajo el funículo termina en la fisura mediana ventral. La cara posterior posee un surco dorsolateral posterior al cual llegan las raíces posteriores, a nivel de la línea media se observa un surcomedio posterior, el cual se profundiza y divide la cara posterior de la medula en dos funículos dorsales o cordones posteriores, cada uno de estos esta dividido hasta la 2 da vértebra torácica por el surco paramedio posterior dando origen a dos funículos uno medial y otro lateral. Las caras laterales corresponden a los cordones laterales de la medula. En su interior la medula esta compuesto por sustancia gris y blanca. La sustancia gris posee una comisura gris que la divide en dos cuernos anterior y posterior. Las fibras nerviosas nacidas del cuerno anterior forman la raíz ventral, que sale por el surco colateral anterior. La sustancia blanca rodea a la gris, dividiéndose en 3 funículos, anterior, dorsal y lateral NERVIOS ESPINALES Fig 11: Medula espinal, corte axial Las raíces espinales se dividen en ventrales, las cuales son motoras y parten de la medula, y dorsales, sensitivas y llegan a la medula. Cada raíz esta formada por fibras que varían según el nivel espinal; las raíces cervicales superiores son fibras delgadas y en abanico abierto, y a nivel de la intumescencia cervical son voluminosas y en abanico cerrado. Cada nervio espinal estará formado por una raíz ventral y una dorsal, el cual sale del canal vertebral por el agujero de conjunción, cada nervio espinal a su vez se divide extravertebralmente en dos ramas diferentes, una dorsal para la región posterior del cuerpo y una ventral para la región anterolateral y miembros. A nivel cervical encontramos 8 nervios espinales. Existen 8 ramas dorsales provenientes de los nervios espinales, la primera surge del primer nervio cervical e inerva los músculos rectos posteriores mayores y menores y oblicuos mayor y menor; la segunda rama dorsal del segundo nervio cervical es llamado el nervio suboccipital o de Arnold y actúa en el músculo oblicuo mayor y los 15

16 superficiales de la nuca, cada una de las 6 ultimas ramas dorsales cervical se distribuyen en los músculos profundos de la nuca. Las ramas anteriores en vez de separarse se agrupan formando plexos. El plexo cervical esta formado por las ramas anteriores de los 4 primeros nervios cervicales, dando ramas superficiales y profundas, la cual el principal nervio es el frenico, motor del diafragma. El plexo cervical superficial se divide en 5 nervios, nervio transverso del cuello, nervio auricular magno, nervio occipital menor, nervio supraclaviculares y nervio supraclavicular lateral. El plexo cervical profundo generara las ramas ascendentes, médiales, laterales, descendentes y el nervio frenico. Fig 12: Nervios espinales MENINGES ESPINALES Las meninges separan la medula y raíces de las paredes del canal vertebral, comprenden a la duramadre, aracnoides y piamadre. La duramadre es un cilindro hueco, con pared sólida y poco extensible, se extiende desde el agujero occipital hasta la 2 da o 3 ra vertebral sacra. Su superficie externa se adhiere a las paredes óseas del canal vertebral, separada de el por el espacio epidural, el cual esta ocupado por grasa, plexos venosos, arteriolas y nervios meníngeos; hacia adelante se encuentra en contacto con el ligamento vertebral común, y lateralmente acompaña cada nervio espinal adelgazándose gradualmente. Su Superficie interior es lisa. La aracnoides se interpone entre la duramadre y la piamadre, su parte externa se adhiere a la duramadre y su cara interna da lugar al espacio subaracnoideo por donde circula él liquido cefalorraquideo. La piamadre es una capa vascular, su cara interna se adhiere a la superficie de la medula tanto en sus fisuras, surcos y prolongaciones; su superficie externa forma la cavidad subaracnoidea, y se une a la duramadre en su cara anterior y posterior por medio de tractos conjuntivos, en sus caras laterales presenta ligamentos dentados que divide al espacio subdural en anterior donde encontramos las raíces ventrales, y en posterior para las raíces dorsales. A través de las meninges, la medula y las raíces se relacionan con las paredes del canal vertebral 16

17 DESCRIPCION DE LOS PLANOS DE CORTE Para realizar el estudio de RMN de la región de columna cervical utilizo una bobina de volumen neck para columna cervical, centrada por debajo del borde inferior del maxilar inferior. Primero se obtiene un localizador coronal de la región, sobre el cual se delimitaran los cortes sagitales a estudiar. Estos se dividen en 9 cortes paralelos al eje de la columna cervical, que se extienden de lado a lado de la columna abarcando el ancho total de la misma, obteniendo cortes sagitales y parasagitales. Fig 13: localizador de cortes sag a partir de coronal Los planos sagitales nos permitirán observar las estructuras correspondientes a los cuerpos vertebrales, las apófisis espinosas, los discos intervertebrales, raíces nerviosas y ligamentos. En un corte parasagital se verán los agujeros intervertebrales, los pedículos, las apófisis articulares e interapofisiarias, el cuerpo vertebral, los discos intervertebrales y raíces nerviosas. A partir de los planos sagitales se delimitaran los cortes axiales, estos varían entre 10 y 15 cortes aproximadamente y se podrán orientar en un solo grupo de cortes o en dos paquetes según la curvatura de la columna vertebral y pasando estos en forma paralela al disco intervertebral. La localización de los cortes axiales se extienden desde el borde superior del atlas hasta cervical 7. Fig 14: localización corte axial a partir de sag 17

18 Los cortes axiales nos permitirán distinguir diferentes estructuras, entre ellos podremos ver, la apófisis odontoides, el arco anterior del atlas, el cuerpo del axis, medula espinal, apófisis espinosas, cuerpos vertebrales, carillas articulares, apófisis transversas, nervios espinales y discos intervertebrales. Los cortes coronales se generaran a partir de los planos sagitales, corresponden a un paquete de 9 cortes que se extienden desde la parte anterior del cuerpo vertebral hasta por detrás de la medula espinal, orientados paralelos a la curvatura de la medula espinal. Fig 15: localizadores cortes coronales a partir de sag. En los cortes coronales observamos de anterior a posterior, cuerpo vertebral, discos intervertebrales, apófisis odontoides, axis, raíces nerviosas, apófisis transversas y por detrás medula espinal y apófisis espinosas. Los corte de cada uno de los planos tendrán un FOV que varia de 28 a 40 cm según el tamaño de la región a estudiar, con un espesor de corte de 4 mm y un GAP que varia entre 0.2 a 0.5 mm. 18

19 SINDROME DE ARNOLD CHIARI PATOLOGIAS PATOLOGIAS CONGENITAS El Síndrome de Arnold Chiari (CH) es una malformación congénita localizada en la base del cerebro, es un defecto en la formación del tronco cerebral, basada en una insuficiencia del cierre del pliegue neural. Consiste en la herniación de estructuras de la porción más baja del cerebelo, conocidas como amígdalas cerebelosas, y del tronco cerebral a través foramen mágnum, desplazando tronco y cerebelo hacia el canal espinal, engrosándolo y comprimiéndolo. La malformación de CH agrupa a aquellos pacientes que presentan como lesión primaria un descenso de las amígdalas del cerebelo por debajo del nivel del foramen magnum. Una fosa craneal posterior demasiado pequeña causada por un desarrollo insuficiente del hueso occipital sería el primer factor causante de la formación de la hernia posterior de dichas amígdalas y consecuentemente la compresión del cordón medular en diversos grados. También se asocia a otras malformaciones del cerebro y de la médula espinal como siringomielia y espina bífida, a si mismo puede aparecer de manera aislada. Según la longitud de esta hernia posterior, se establecen diferentes tipos / grados de Chiari. Los tipos más comunes son el Chiari tipo 1 y el Chiari tipo 2. A mayor grado, mayor gravedad al aumentar la obstrucción y compresión del cordón medular y por lo tanto más riesgo de formación de acumulaciones de líquido cefalea raquídeo dentro del cordón medular, llamados siringomielios, que destruyen progresivamente dicho cordón y dan origen a una patología secundaria llamada Siringomielia. En el Chiari de tipo I los individuos no presentan un mielomeningocele asociado, es decir la salida de meninges y médula espinal por una apertura anormal en la columna espinal. Corresponde a una hernia de las amígdalas cerebelosas de 5 mm hasta 20 mm. El Chiari de tipo II por el contrario, asocia un mielomeningocele, por lo que el saco herniario puede contener partes de la médula espinal, de las membranas espinales, y del líquido cefalorraquídeo. Corresponde a una hernia más grande, incluyendo parte de las estructuras de la fosa craneal posterior y bulbo raquídeo Fig 16 : Síndrome de Arnold Chiari Sección sagital esquemática del cráneo y el encéfalo, a la izquierda normal; a la derecha con el cerebelo herniado a través del agujero occipital en una malformación de Arnold-Chiari. 19

20 Los síntomas pueden variar desde pacientes asintomáticos, pasando por casos con manifestaciones inespecíficas, pero la mayoría de ellos suelen padecer, cefalea occipital severa, nauseas y vómitos, que empeoran después de toser o estornudar, mareos, dolor cervical, vértigo, fatiga, debilidad general, escoliosis, repiqueteo percibido en uno o ambos oídos, dificultad para tragar, dolores espontáneos o provocados, continuos o paroxísticos, sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad en los brazos, manos, piernas, pies y dedos; incontinencia de esfínteres, contracciones involuntarias persistentes de un músculo, rigidez muscular con contracturas cérvico dorsales, espasmos de los músculos del ojo, dificultad para enfocar la imagen al leer, pérdida de memoria, estados de confusión mental, desorientación, dolor severo a lo largo de la columna cervical y dorsal. Todo los síntomas van en función de las características, posición, grado de compresión, nivel de degeneración celular de las amígdalas cerebelosas y la presencia o no de siringomielios. ESPINA BIFIDA La espina bífida es un defecto congénito aislado, se presenta en el niño al nacer como consecuencia de la falla en el cierre del tubo neural. La médula espinal no se desarrolla normalmente, ocasionando daño en diferentes grados en la médula y el sistema nervioso, siendo irreversible y permanente. La causa específica de la espina bífida es desconocida, existen múltiples factores involucrados en su aparición, tanto genéticos como ambientales. Existen 3 variantes de la espina bífida y su diferencia varia en el grado de cierre de la columna vertebral y su sintomatología: Oculta: generalmente es asintomática, hay un defecto pequeño en una o varias de las vértebras, la médula espinal y los nervios son normales y la mayoría de los individuos no presentan problemas. Meningocele: En esta forma un quiste o masa que se forma de las meninges que cubren la medula espinal atraviesa la parte abierta de la espina dorsal. La médula espinal y los nervios generalmente son normales. Mielomeningocele: es la forma más severa de la espina bífida, el quiste atrapa las raíces nerviosas de la médula espinal, o puede no haber quiste, sino solamente una sección de la médula espinal y de los nervios plenamente expuesta. El líquido cefalorraquídeo puede fugarse fuera y el área a menudo está cubierta con llagas. Los bebés afectados están en alto riesgo de la infección hasta que la espalda sea cerrada quirúrgicamente. Este defecto provoca varios grados de parálisis y pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, así como diversas complicaciones en las funciones intestinales y urinarias. MIELOMENINGOCELE El mielomeningocele es una malformación congénita del sistema nervioso, en el cual se observa una falla en el cierre de los cuerpos vertebrales, quedando el canal medular incompleto, lo que ocasiona que la médula espinal y las membranas que la recubren protruyan por la espalda del niño. 20

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