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1 11001.F2.APT.SPANISH Forma De Paciente De Vuelta Repase por favor la copia conectada de la forma de nuevo paciente que lleno para su curso pasado de terapia. Si hay información caducada, por favor haga cualquier cambio en el espacio apropiado abajo. Si toda la información está correcta,solo complete por favor su nombre y firma en la parte inferior de esta forma. ESCRIBA CLARAMENTE : Address: Nombre: (Primer) (Apellido) (inicial media) Dirección: Dirección de envío: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono casero: Teléfono del trabajo: Otro teléfono: Número de Seguro Social: de nacimiento: Edad: Sexo: Varón / Hembra Licencia de conductor #: Contacto de Emergencia: Teléfono: Doctor: Dirección del doctor: Número de teléfono En este tiempo o en los últimos 6 meses has tenido servicios del cuidado médico casero? Sí No Te han hospitalizado en los últimos 60 días? Sí No quien fue su proveedor de asistencia médico casero: Has tenido tratamiento de la terapia fiscia /o de discurso este año? Sí No dónde? Cómo oiste de nosotros? Médico Guía telefónica Folleto Patrón Otro Tipo de herida: Trabajo Auto Hogar Otro: de lesión: Si usa aseguranza de los trabajadores: Patrón en la época de lesión: Teléfono: Abogado implicado? Sí / No Nombre del abogado: Teléfono #: Seguro primario: Nombre del suscriptor: Relación al paciente: Suscriptor: Identificación # de nacimiento Grupo/politica # Seguro secundario: Nombre del suscriptor: Relación al paciente: Suscriptor: Identificación # de nacimiento Grupo/politica # Soy un paciente de vuelta y he actualizado toda la información necesaria arriba. Soy un paciente de vuelta y mi información no ha cambiado. Firma paciente: : (USO DE LA OFICINA SOLAMENTE DEBAJO DE ESTA LÍNEA) Area(s) Being Treated: Diagnosis Code: Description: Program Code: Therapist: Financial Class: CASH B Cross B Shield HNet UHC MC W/C Indust CCPN Auth #: PQRI Questions Discussed? Y N (If yes, Date: ) Charge Ticket Marked? Y N (If yes, Date: ) Office: Oro Valley Tanque Verde Revised 11/2008

2 11001.F3.APT.SPANISH PRIVACIDAD & SEGURIDAD ATHLON PHYSICAL THERAPY PROGRAMA DE LA CONFORMIDAD PLAN DE LA PRIVACIDAD Y DE LA SEGURIDAD AVISO DE PRIVACIDAD Y LA SEGURIDAD Athlon Physical Therapy, de acuerdo con ciertas leyes, ha tomado medidas razonables y comprensivas hacia la protección de la privacidad y de la seguridad de su información personal de la salud. Tal información puede incluir oral, escrito, el teléfono, el facsímil y/o otra comunicación electrónica de la información protegida de la salud (PHI). La información completa con respecto a prácticas de la privacidad y de la seguridad está disponible para todos los pacientes por petición individual y tal información se llama declaración de la privacidad y la seguridad practica. Los derechos de pacientes individuales: Tiene derechos con respecto al siguiente: Para leer y para entender este aviso de la privacidad y de la seguridad antes del tratamiento Para pedir una copia de la declaración de la privacidad y de la seguridad practica Para contar con que toda la información protegida de la salud esté utilizada solamente para los propósitos siguientes: - Tratamiento (incluyendo entrarte en contactar con el respecta a la cita y a otra comunicación en relacio del tratamiento) - Pagos - Operaciones del cuidado médico - Comunicación de envío o de otra forma con avisos y/o boletines de noticias Para pedir una copia de su información personal de la salud Para pedir la revisión de inexactitudes en su información personal de la salud Para restringir cómo su información personal de la salud se utiliza y se divulga, pero como esta notada arriba Información adicional/preocupaciones: Por favor exprese cualquier preocupación que puede tener con respecto a cualquier violación de sus derechas de privacidad, privacidad y problemas de seguridad a Athlon Physical Therapy oficial de la conformidad. Ninguna de sus preocupaciones divulgada no darán lugar a la venganza o a justo castigo. Oficial de la conformidad: Kelly Sanders 805 Aerovista, habitación # 201 San Luis Obispo, CA PH: (805) , extensión 216 También tienes el derecho de divulgar cualquier preocupación con respecto a sus derechas de privacidad a la secretaria la salud El departamento o llamando (415) Firmando abajo, reconoce que le ofrecieron una copia de esta forma y ha leído su contenido. de firma del paciente/del guarda/del representante personal

3 11001.F5.APT.SPANISH Politica de la Oficina CONSENTIMIENTO PARA EL CUIDADO O TRATAMIENTO: Su terapista físico terminará una evaluación por examinación y entrevista. Su programa individual del tratamiento entonces será diseñado. Una variedad de técnicas del tratamiento pueden ser utilizadas. Yo, el firmante, estoy de acuerdo y doy mi consentimiento para que Athlon Physical Therapy suministre el cuidado y el tratamiento de la terapia física considerado necesarios y apropiados en la evaluación o tratamiento de mi condición física. CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE UN MENOR DE EDAD: Como padre y/o guarda legal, autorizo Athlon Physical Therapy para tartar (el nombre del menor de edad) mientras que no estoy presente. ASIGNACIÓN DE LAS BENEFICIOS DE SEGURO: Autorizo por este medio Athlon Physical Therapy para suministrar la información a los portadores de seguro referentes a este tratamiento y asigno por este medio todo el pago para los servicios hechos. DEMANDAS DE LA REMUNERACIÓN DE LOS TRABAJADORES'(Workers Compensation): Si reclama ventajas de la remuneracion de trabajadores y despues las ventajas estan negadas, puede ser detenido responsible por tales ventajas por la cantidad total de cargas para los servicios hechos. CANCELACIÓN; POLÍTICA DE LA AUSENCIA: Requerimos 24 horas de aviso en caso de cancelación. La carga para la cancelación sin el aviso apropiado es $65 para una visita de la terapia física. Esta carga no será cubierta por el seguro, sino tendrá que ser pagada por ti personalmente antes de recibir el tratamiento adicional. CO-PAYMENTS: Por nuestras pautas que entran en contacto con, los co-pagos son debidos a la hora de servicio. NON-SUFFICIENT FINANCIA: Los cheques vueltos para los No-Suficientes fondos pueden estar cobrado un honorario de proceso $25. Paciente/guarda/fecha de firma responsable del partido Imprimir por favor el nombre POLÍTICA FINANCIERA: Se factura a su compañía de seguros personales únicamente como una cortesía a usted. Usted es responsable de su factura. Si cambia la cobertura de seguro durante el tratamiento, es su responsabilidad de notificar a la oficina de este cambio. Si su compañía de seguros no remitir el pago en el plazo de 60 días, el saldo adeudado se vence en su totalidad de usted. En el caso de que sus peticiones compañía de seguros el reembolso de los pagos efectuados a nosotros, usted puede ser responsable de la cantidad de dinero será devuelto a su compañía de seguros. Si el pago se hace directamente a usted por la compañía de seguros por servicios facturados por nosotros, usted reconoce la obligación de remitir sin demora el pago (s) para nosotros. Si los procedimientos formales de las colecciones de llegar a ser necesario que usted será responsable por los costos adicionales incurridos. La figura adjunta beneficios no los incluye a todos. Se limita a las limitaciones de cobertura, los términos de su contrato con su seguro, condiciones de cualquier contrato directo o indirecto que tenemos con el ordenante, y la interpretación de su plan de seguro específico de la necesidad médica de los servicios prestados. Por favor refiérase a los seguros de los acuerdos aplicables sobre plan de beneficiar a su para determinar las limitaciones o exclusiones para la rehabilitación de los servicios de su. Los beneficios derivados han sido citados a nosotros por su compañía aseguradora y se han revisado con usted. Los beneficios están sujetos a cambios. No asumimos ninguna responsabilidad por cualquier error cometido por su compañía de seguros. Hemos revisado estos beneficios con usted y usted se compromete a pagar su parte de este proyecto de ley. Además, entiendo que no puedo cambiar mi opción elegida de pago después de los servicios han sido prestados. Yo elige un tarifa descontada por pagar en efectivo. Entiendo más lejos que no se mandará la cuenta a ninguna compañía de seguros y que no puedo cambiar de esta opción durante mi curso del tratamiento. (por favor inicial) He recibido una impresión del contenido de mis beneficios. Entiendo que últimamente es mi responsabilidad de saber la extensión de mis beneficios. (por favor inicial). El acceso del Web no está disponible, por favor llamen a para la verificación de las ventajas de seguro. La información financiera antedicha se ha leído y se ha explicado a mí. ENTIENDO MI RESPONSABILIDAD DEL PAGO DE MI CUENTA. Paciente/guarda/fecha de firma responsable del partido Imprimir por favor el nombre del representante de la clínica Revised: 11/2010

4 11001.F9.SPANISH Forma de investigacion medica Nombre: : CONDICIÓN ACTUALMENTE: Donde están sus síntomas: Cuándo comenzaron estos síntomas? Cómo ocurrió esta lastimadura (gradualmente, repentinamente, herida): Mis síntomas están: mejor/casi igual/peor Lista por favor cualquier tratamiento anterior para la condición que le estamos viendo para hoy? Has tenido este problema antes? SÍ NO Cómo fue tratado? Ha tenido estudios hechos para este problema (radiografías, MRI, etc)? SÍ NO Utilizar por favor los símbolos siguientes: ^^^ entumecimiento *** pernos y agujas //// dolor Clasifique su dolor (1=bajo, 10=alto): En su peor: en su mejor: ahora: Actualmente, estoy experimentando el siguiente (circundar todos que apliquen): Vértigos la pérdida de peso inexplicada Dificultad que traga cambios en la función del intestino o de la vejiga Dolor en la noche dolores de cabeza la depresión La fiebre/las frialdades/suda la náusea/el vomitar brevedad de la respiración Cambios en apetito entumecemiento/el zumbar equilibrio pobre/caides

5 HISTORIA MÉDICO: F9S Círcula cualquier condición que tengas o has tenido: Artritis movimiento alta tensión arterial Enfermedad pulmonar enfermedad de riñón cáncer Enfermedad del higado enfermedad cardíaca diabetes Angina/asma marcapasos alergias Osteoporosis Fibromyalgia problemas de la circulación/sangre Eres alérgico al látex? SÍ NO Fumas? SÍ NO Estás embarazada? SÍ NO Durante el último mes, ha sintiendo depremido, presionado o desesperado? SÍ NO Durante el último mes, ha tenido poco interés o placer en hacer actividades de diversión? SÍ NO Estás tomando medicaciones? SÍ NO Por favor lista TODAS las medicaciones que está tomando: Por favor lista las últimas cirugías con fechas: Por favor lista cualquier dolencia que tiene que no se haya documentado arriba: Cuáles son sus metas para terapia física y/o la salud? Firma de paciente: : USO DE LA OFICINA: Presión arterial: Ritmo cardíaco: : pagina 2

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