HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIEN NACIDO

Transcripción

1 HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIEN NACIDO Autores: Dra. Ana Pedraza, Dra. Elba López Turconi, Dra. Patricia Subotovsky, Dra. Mariana Sorgetti. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 Introducción: La hiperbilirrubinemia es una de las condiciones clínicas más comunes en los recién nacidos (RN). Aproximadamente el 60% de los recién nacidos en término (RNT) y entre el 80% y 90% de los bebés prematuros (RNPT) la desarrollan en la primera semana de vida. Generalmente es una entidad benigna de resolución espontánea o con mínima intervención. Sin embargo, si no es tratada adecuadamente, puede llevar a complicaciones severas. Los objetivos de esta guía de práctica clínica son: Diagnóstico de hiperbilirrubinemia en RNPT y mayores de 35 semanas de edad gestacional (EG). Definir factores de riesgo y características clínicas. Establecer los criterios para el inicio y suspensión del tratamiento: luminoterapia y exanguinotransfusión (EXT). Orientar el seguimiento ambulatorio de los RN con hiperbilirrubinemia. Definición: La ictericia se define como una concentración de bilirrubina total en suero > 5 mg/dl. Ictericia fisiológica: Debe aparecer después de las 24 horas de vida. El ritmo de ascenso diario no debe superar los 5 mg/dl. Los valores de bilirrubina deben presentar un aumento progresivo con un pico máximo entre el 3 y el 5 en RNT y a la semana en RNPT. Los valores de bilirrubina directa no tienen que superar los 2 mg/dl. Métodos diagnósticos para la determinación de los niveles de bilirrubina: Evaluación clínica: La estimación visual de la bilirrubina tiene un importante margen de error. Si bien este método permite un enfoque inicial, debemos corroborarlo con la valoración transcutánea y/o sérica.

3 Medición de bilirrubina transcutánea (BTC): Es un método confiable y no invasivo que utiliza el espectro completo de la luz visible reflejada en la piel. Los valores obtenidos son independientes de la raza, edad y peso. Se lee en la frente y el esternón y tiene un margen de error de 2 a 3 mg/dl. Presenta una buena correlación con la BST hasta valores de 15 mg/dl. A todos los recién nacidos se les debe realizar, previo al alta, una medida de BTC. El resultado debe quedar registrado en la historia clínica. Niveles séricos de bilirrubina (BST): Las decisiones acerca de qué tratamiento instituir deben basarse en las concentraciones de BST. Los métodos para medirla no son completamente precisos, y es posible que cambios pequeños en los valores solo reflejen la imprecisión de los mismos. Diagnóstico inicial de ictericias: Ante un RN que presenta ictericia clínica debe valorarse: BTC. Grupo sanguíneo, factor Rh y Prueba de Coombs materno y del RN. Con valores de bilirrubina que aumentan rápidamente y requieren fototerapia, deben efectuarse: BST y hematocrito (Hto). Recuento de reticulocitos. Frotis para ver morfología eritrocitaria (solo si la prueba de Coombs es negativa). Hiperbilirrubinemia sin causa que no responde a la luminoterapia o que requiere reinternaciones solicitar: Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa eritrocitaria (G6PDH).

4 Tabla 1: Factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia: Factores de riesgo mayores Factores de riesgo menores Nivel de BST o BTC al egreso en zona de alto riesgo. Ictericia observada en las primeras 24 horas. Incompatibilidad de grupo con Coombs directa positiva u otra enfermedad hemolítica (Ej. Deficiencia de G6PD). EG= semanas. Hermano previo que requirió fototerapia. Cefalohematoma o petequias importantes. Alimentación pecho insuficiente o dificultoso y/o importante descenso de peso. Nivel de BST o BTC al egreso en la zona de riesgo intermedio alto. EG=37-38 semanas Ictericia observada antes del alta Antecedentes de un hermano con ictericia. Hijo de madre diabética. Sexo masculino Tratamientos: Fototerapia: El tratamiento de la ictericia tiene como objetivo la prevención de la encefalopatía por bilirrubina y su consecuencia tardía: el kernicterus. Se trata de una terapia efectiva y segura. Todas las complicaciones reportadas son menores y de fácil prevención. Usarla en forma continua, interrumpiéndola para la alimentación (retirar el antifaz). No es necesario realizar cambios de decúbito.

5 Tabla 2: Características de la luminoterapia Equipos utilizados Luminoterapia de LED Fototerapia estándar 8 a 10 μw/cm2/nm μw/cm2/nm Fototerapia intensiva μw/cm2/nm en prematuros Distancia de exposición recomendada 15 a 20 cm. Medidas para maximizar superficie expuesta Medidas para minimizar efectos adversos Controles durante el tratamiento Exponer al lactante desnudo. Colocar al bebe sobre sábanas blancas. Usar pañales lo más pequeños posibles, Usar antifaces. Rotar decúbitos solo en caso de pacientes con riesgo de lesiones cutáneas (prematuros). Peso. Temperatura. Bilirrubina sérica seriada según etiología de la hiperbilirrubinemia. Medición de la intensidad lumínica cada 8 horas. Exanguinotranfusión (EXT): Los objetivos de este procedimiento son: Eliminar los anticuerpos maternos y los adheridos a los glóbulos rojos del recién nacido. Corregir la anemia. Remover del compartimiento intravascular bilirrubina y otros posibles productos tóxicos del proceso hemolítico. Utilizar sangre entera y compatible con la de la madre y el recién nacido. El volumen de recambio total tiene que ser de aproximadamente dos volemias, recambiando 2 a 4 ml/kg por vez.

6 La duración debe ser de 1 a 1,5 horas, los procedimientos rápidos pueden producir cambios cardiovasculares. Si el valor de BST alcanza el nivel recomendado para EXT, o si es igual o mayor de 25 mg/dl a cualquier edad, debe iniciarse fototerapia intensiva inmediatamente.repetir BST luego de 4 horas. Si la BST no presenta tendencia descendente, realizar EXT. Ante la presencia de signos clínicos de encefalopatía aguda por bilirrubina, debe efectuarse la EXT aunque los valores de bilirrubina estén en descenso. No es un procedimiento libre de complicaciones, por lo que solo debe ser efectuada por personal entrenado y en unidades de cuidados intensivos con monitorización adecuada del RN. Tratamiento según edad gestacional: Recién nacidos mayores de 35 semanas de edad gestacional Figura 1: Guía de fototerapia para recién nacidos de 35 o más semanas de edad gestacional.

7 Figura 2: Guía de exanguinotransfusión para recién nacidos de 35 o más semanas de edad gestacional. Recién nacidos prematuros Las indicaciones de fototerapia y exanguinotransfusión están basadas en consensos de expertos y hay poca evidencia disponible. Se sugiere la siguiente: Tabla 3: Guías de tratamiento para bebés prematuros menores de 35 semanas de edad gestacional. Edad gestacional (semanas) Menor a 28 0 / / / / / / / / / 7 Inicio de fototerapia según BTS mg / dl Exanguinotransfusión según BST mg / dl

8 Suspensión de luminoterapia: Las recomendaciones actuales sugieren dos cifras de bilirrubina en descenso, sin embargo deben tenerse en cuenta: niveles de bilirrubina, edad del paciente, etiología de la hiperbilirrubinemia y edad de inicio del tratamiento. En ningún caso debe retrasarse el egreso para esperar el rebote, ya que es raro que éste sea significativo. Se recomienda la determinación de los niveles de BST o BTC a las 24 horas del egreso. Seguimiento al alta: Todos los RN ictéricos deben controlarse en el consultorio externo de RN dentro de las 24 a 48 horas de vida. Los controles de seguimiento deben incluir peso, porcentaje de descenso, tipo y frecuencia de alimentación, ritmo evacuatorio y presencia o ausencia de ictericia. Ictericia prolongada: Es la que persiste más allá de la tercera semana de vida. Evaluar color de las deposiciones, solicitar bilirrubina total, directa, hematocrito, y reevaluar pesquisa para hipotiroidismo y galactosemia. La presencia de hiperbilirrubinemia conjugada con valores patológicos siempre debe ser estudiada, nunca considerarla fisiológica.

9 Diagnóstico:

10 Tratamiento:

11 Recomendaciones médico-legales: Registro adecuado en la historia clínica de los valores de BTC. Para los casos de exanguinotransfusión: Se sugiere hacer firmar a los padres un Consentimiento Informado específico para dicho procedimiento, en donde se explique en qué consiste, los beneficios esperados y los eventuales riesgos. Registrar claramente en la historia clínica cuales han sido los criterios médicos tenidos en cuenta para indicar la exanguinotransfusión. Registrar en la historia clínica el volumen de recambio total efectuado. Registro adecuado en la Historia Clinica de cuáles fueron las indicaciones especificas al momento del alta, las pautas de alarma y en cuanto tiempo se lo ha citado a control.

12 EXANGUINOTRANSFUSION NEONATAL - INFORMACION A LOS PADRES: Sres. Padres: Actualmente su bebé presenta ICTERICIA, un problema frecuente en el periodo neonatal y que es el resultado del aumento de los valores en la sangre de un pigmento llamado bilirrubina. Se manifiesta por la presencia de un color amarillento de la piel, conjuntiva y mucosas. Puede obedecer a causas fisiológicas o patológicas, y presentarse en grados leves que no requieran tratamiento médico porque se resolverán espontáneamente, como también en grados moderados o severos que requieren tratamientos específicos. El tratamiento que se emplea con más frecuencia es la FOTOTERAPIA O LUMINOTERAPIA que consiste en la exposición del bebe a una lámpara de luz que facilita la eliminación de la bilirrubina. Esta luz suele ser muy eficaz. No obstante, en algunos casos esto no es suficiente y, dado que la persistencia de valores muy elevados de bilirrubina circulante pueden provocar secuelas neurológicas e incluso poner en riesgo la vida del bebé, es necesario recurrir a un tratamiento específico llamado EXANGUINOTRANSFUSIÓN. La EXANGUINOTRANSFUSIÓN es un procedimiento por medio del cual se reemplaza la mayor cantidad posible de sangre de su bebé por la sangre de un donante, que proviene de un banco de sangre y es sometida a diferentes pruebas para asegurar que la misma es adecuada y segura para su bebé. La sangre es generalmente intercambiada a través de un catéter (tubo) colocado en la vena umbilical del bebé (una vena localizada en el ombligo) y, menos frecuentemente, en la arteria umbilical. La sangre del bebe se retira lentamente y se reemplaza por sangre del donante. Esto se realiza en varios ciclos de pocos minutos cada uno, requiriéndose un tiempo total de alrededor de 1 a 2 horas. En algunas ocasiones es necesario realizar el procedimiento más de una vez. El beneficio esperado con este tratamiento es disminuir los niveles de bilirrubina y el riesgo de daño neurológico neonatal. Los riesgos de este procedimiento son sumamente infrecuentes, sin embargo se han reportado los siguientes: infecciones (ya sea por bacterias introducidas a través del catéter endovenoso, o por algún virus no detectado en los estudios realizados a la sangre del donante); formación de trombos intravasculares (coágulos) que podrían dañar algún órgano; hemorragias (sangrados) en algún lugar del cuerpo por alteraciones de la coagulación; problemas respiratorios y/o cardiacos e incluso la muerte neonatal. CONSENTIMIENTO INFORMADO: He sido informada/o por los profesionales del servicio de neonatología sobre la afección que presenta mi hijo/a. y de la necesidad de realizarle una EXANGUINOTRANSFUSIÓN. Se me ha explicado claramente en qué consiste el procedimiento; los beneficios esperados y los potenciales riesgos asociados al mismo. También se me ha informado sobre las consecuencias que implicaría no realizarlo. En base a lo desarrollado y no quedándome dudas al respecto, autorizo al equipo médico para que le realice a mi hijo/a el procedimiento de exanguinotransfusión. Firma, aclaración y documento de la madre:... Firma, aclaración y documento del padre: Firma y sello del profesional médico: Fecha:.

13 Lecturas sugeridas: American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Clinical Practice Guideline Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics. 2004; 114: Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more weeks gestation). Paediatr Child Health. 2007;12:1B 12B. Available at: statements. MJ Maisels, JF Watchko, VK Bhutani and DK Stevenson. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology 2012; 32: Neonatal Jaundice. NICE Clinical Guidelines, No. 98National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK).London: May 2010.