DIGANOS ACERCA DE USTED Y SU FAMILIA:

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1 Fecha de Hoy: Precio: $ Mensualidad: Día Efectividad: Subsidio: $ $ COVENTRY PMP HUMANA Aseguradora BCBS CIGNA AETNA Nombre Agente de Seguros Ramón J. Roberto Ramón A Aplicación ID: SMART HEALTH CHOICE INSURANCE AGENCY 6923NW 77 AVE. MIAMI. FL DIGANOS ACERCA DE USTED Y SU FAMILIA: Usted nos autoriza a utilizar la Información que ha brindado en esta solicitud para contactarle y completar la misma ya sea por Teléfono o por Correo electrónico, siempre que tengamos necesidad. Campos dejados en blanco podrían limitar nuestro contacto. INICIALES QUIEN NECESITA COBERTURA DE SALUD?: Usted Solamente: Usted y Otro(s) Miembro(s) de la Familia: Otro(s) Miembro(s) de la Familia, NO usted: Fumador : INFORMACION PERSONAL: Nombre: 2do N: Apellido: F. de Nac: MM / DD / AAAA Teléf. # 1: (XXX) XXX-XXXX Soc. Sec: XXX - XX - XXXX U.S. Ciudadano o U.S. Nacional: Idioma: (Eng)(Esp) Teléf. # 2: (XXX) XXX-XXXX Tipo: Cell / Casa / Trabajo Tarjeta de Residencia No: A#: - - Numero: Sexo: (Hombre) / (Mujer) DIRECCION POSTAL: Calle: Apto/Suite : Ciudad/Estado: Código Postal: Condado: Desea Información por: Correo Electrónico Correo Regular Dirección: [Si es Diferente] RAZA / ETNIA: Esta información se utiliza para ayudar al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (HHS) a comprender y mejorar la salud de para todos los estadounidenses. El suministro de esta información no afectará su elegibilidad para la cobertura de salud, sus opciones de planes de salud, o sus costos en forma alguna. Origen? Hispano, Latino o Español: Nacionalidad: Mexicano Chicano/a Cuban Mexicano Americano Puertorriqueño Otro Cuál? Raza? (Marque todos los que aplican) Negro o Afro Americano Japonés Chino Filipino Coreano Samoa Indio Americano o Nativo de Alaska Otras Islas del Pacifico Nativo de Hawái Vietnamita Indio Asiático Guamanian o Chamorro Otros Asiáticos Blanco INFORMACION DEL HOGAR: Piensa presentar su declaración de impuestos federales el próximo año 2015? EMBARAZADA Está usted casado(a)? [Nombre Tiempo Múltiple] Alguna persona indicada en esta solicitud Está embarazada? Presentará su declaración conjuntamente con su cónyuge? Será reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? Reclamará a algún dependiente en su declaración de impuestos? / (N/A) 1

2 INFORMACION SOBRE SUS DEPENDIENTES: RELACION DE DEPENDIENTES EN SU DECLARACION DE IMPUESTOS FEDERALES (Aún cuando no este solicitando cobertura de salud para algún o algunos de sus dependientes, usted deberá proporcionar la información personal de los mismos). 1er Dependiente 2do Dependiente 3er Dependiente 4to Dependiente 5to Dependiente Necesita Cobertura de Salud Nombre / 2do N / Apellido Relación con Solicitante Principal Fecha de Nacimiento MM / DD / AAAA MM / DD / AAAA MM / DD / AAAA MM / DD / AAAA MM / DD / AAAA Edad años años años años años Sexo (Hombre) / (Mujer) (Hombre) / (Mujer) (Hombre) / (Mujer) (Hombre) / (Mujer) (Hombre) / (Mujer) Numero Seguro Social XXX - XX - XXXX XXX - XX - XXXX XXX - XX - XXXX XXX - XX - XXXX XXX - XX - XXXX U.S. Ciudadano o U.S. Nacional Tarjeta de Residencia A#: - - A#: - - A#: - - A#: - - A#: - - Numero Tarjeta de Residencia Valido Desde - Hasta Tipo Documento Migratorio Numero Documento Migratorio Valido Desde - Hasta NOTAS: 2

3 ALGUNA DE LAS PERSONAS INDICADAS EN ESTA SOLICITUD: Posee alguna discapacidad física, emocional o condición de salud mental que limita su capacidad para trabajar, asistir a la escuela o cuidar de sus necesidades diarias? Necesita ayuda con las actividades de la vida diaria (como bañarse, vestirse y usar el baño) o viven en un hogar de ancianos u otra institución médica? Se encontró no elegible para recibir Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) a partir del 1ro de octubre 2013? Detalle solamente si una persona fue declarada no elegible para esta cobertura por su estado, no por el mercado y si los ingresos de la familia o el tamaño del hogar no han cambiado desde que la persona fue declarada no elegible. Ha vivido en los EE.UU. desde 1996? Es usted o su cónyuge o padre un veterano o miembro en funciones de las Fuerzas Armadas de los EE.UU? Necesita ayuda para pagar facturas médicas de los últimos 3 meses? Estudia de tiempo completo? Estuvo bajo tutela temporal a los 18 años o más? Ha sido adoptado recientemente, dado en adopción o colocado en hogares de crianza? Es Indio Americano o Nativo de Alaska? (En caso que su respuesta sea "SI". Solicite y complete Apéndice B) Es actualmente elegible para la cobertura de salud a través de un puesto de trabajo (aunque sea a través de COBRA o de un trabajo de otra persona, como un cónyuge)? Va a ser elegible para la cobertura de salud de un puesto de trabajo durante el año 2015 (aunque sea a través de COBRA o de un trabajo de otra persona, como un cónyuge)? Recientemente ha perdido su cobertura de salud? Perderá su cobertura de salud en los próximos 60 días? Recientemente se ha casado? Recientemente se ha mudado? Código Postal Dirección Anterior Fecha de la Mudanza: Alguna de estas personas ganaron recientemente el estado de inmigración elegible? Fecha de Elegible: Recientemente ha sido liberado de la cárcel (encarcelamiento o prisión)? Fecha de Liberación: 3

4 EMPLEO ACTUAL E INFORMACION DE INGRESOS: Espera el solicitante principal para el año 2015, que sus ingresos anuales, sean los mismos que los que informó en su declaración de impuestos federales del año 2014? INGRESOS: 2013 $, $,. FRECUENCIA Usted $,. Usted $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Esposa/Hijos $,. Esposa/Hijos $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual TIPO DE INGRESOS SOLICITANTE PRINCIPAL: Trabajo Pensión Jubilación Trabajo por cuenta propia Neto por actividades agrícolas/pesca Neto por rentas/regalías Desempleo Beneficios del Seguro Social Paga Usted por alguna de estas Deducciones? CANTIDAD FRECUENCIA Pensión Alimenticia $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Interés de Préstamo Estudiantil $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Otra. Cuál? $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Empleo _ Solicitante Principal Cantidad: Ninguno Solo Uno Dos Trabajos Más de 2 Trabajos Nombre Entidad Empleadora No. 1: Numero Teléfono: (XXX) XXX-XXXX Dirección Postal: Calle: Apto/Suite : Ciudad/Estado: Código Postal: Condado: [Nombre Empleador Dirección Teléfono] Otros Empleos: TIPO DE INGRESOS SEGUNDO PRINCIPAL: Trabajo Pensión Jubilación Trabajo por cuenta propia Neto por actividades agrícolas/pesca Neto por rentas/regalías Desempleo Beneficios del Seguro Social Paga Usted por alguna de estas Deducciones? CANTIDAD FRECUENCIA Pensión Alimenticia $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Interés de Préstamo Estudiantil $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Otra. Cuál? $,. Por Hora Semanal Cada 2 Semanas 2 Veces al Mes Mensual Anual Empleo _ Solicitante Principal Cantidad: Ninguno Solo Uno Dos Trabajos Más de 2 Trabajos Nombre Entidad Empleadora No. 1: Numero Teléfono: (XXX) XXX-XXXX Dirección Postal: Calle: Apto/Suite : Ciudad/Estado: Código Postal: Condado: [Nombre Empleador Dirección Teléfono] Otros Empleos: *_ En caso de existir más de 2 personas con ingresos en esta solicitud, se completará la información al dorso de esta página. 4

5 COBERTURA DE SALUD FAMILIAR: Alguna de las persona indicadas en esta solicitud, están enroladas en algunas de las siguientes Coberturas de Salud? Florida's Medicaid Program VA Health Care Program Nombre: Florida's CHIP Program Peace Corps Seguro: Medicare Seguro Individual Póliza #: TRICARE Ninguna de estas Fecha: [Desde Hasta] LEA ESTAS DECLARACIONES, SELECCIONE SI ESTA DE ACUERDO O NO Y FIRME SU SOLICITUD: Estoy firmando esta solicitud bajo pena de perjurio lo que significa que he contestado con la verdad a todas las preguntas de este formulario según mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a multas bajo la ley federal si proporciono información falsa. Sé que debo informarle al Mercado de Seguros Médicos si algo cambia (y es diferente) de lo que escribí en esta solicitud. Puedo visitar CuidadoDeSalud.gov o llamar al para informar de los cambios. Entiendo que un cambio en mi información pudiera afectar la elegibilidad para un miembro(s) de mi casa. Sé que según la ley federal, no se permite la discriminación en base a la raza, color, origen nacional, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género o incapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación visitando Entiendo que la información de esta solicitud solamente se utilizará para determinar mi elegibilidad para un seguro médico y que será confidencial tal y como lo estipula la ley. Necesitamos esta información para verificar su elegibilidad para ayuda en el pago de la cobertura médica si usted elije solicitarla. El Mercado de Seguros verificara sus respuestas usando la información contenido en sus bases de datos electrónicas y bases de datos del Servicio de Rentas Internas (IRS), Seguro Social, el Departamento de Seguridad Nacional y/o una agencia de informes de solvencia. Si la información no coincide, es probable que le soliciten el envío de evidencia. Para facilitar la determinación de mi elegibilidad para la ayuda de pago de la cobertura de salud en los próximos 5 años, estoy de acuerdo en permitir que el Mercado utilice los datos de ingresos, incluyendo la información de la declaración de impuestos. El Mercado me enviará un aviso, dejándome hacer cualquier cambio y tengo la opción de exclusión en cualquier momento. terceros. También le estoy dando a la agencia de Medicaid los derechos para proseguir y obtener ayuda médica de un cónyuge o padre. Si cualquiera de las personas en esta solicitud es elegible para MEDICAID, le doy a la agencia de Medicaid nuestros derechos para proseguir y obtener dinero de otro seguro médico, resolución jurídica u otros terceros. También le estoy dando a la agencia de Medicaid los derechos para proseguir y obtener ayuda médica de un cónyuge o padre. ) ) ) Si no es elegible y cree que la decisión está equivocada, en la mayoría de los casos puede apelar la decisión. Busque en el aviso de elegibilidad las instrucciones para apelar para cada persona de su hogar y los plazos. Tenga en cuenta: Si lo desea puede pedirle a alguien que apele o participe en su apelación. Dicha persona puede ser un amigo, familiar, abogado u otro o puede apelar por usted mismo. Si usted presenta el recurso de apelación podría mantener su elegibilidad hasta que se decida sobre su apelación. El resultado de su apelación podría afectar la elegibilidad de los otros miembros del hogar. Para apelar, ingrese a su cuenta del Mercado de seguros en CuidadoDeSalud.gov/marketplace o llame al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede mandar el formulario de apelación o una carta a Health Insurance Marketplace, Dept. of Health and Human Services, 465 Industrial Blvd., London, KY Usted puede apelar una decisión sobre elegibilidad, periodo de inscripción, crédito fiscal, reducciones a los costos compartidos, Medicaid y CHIP a través del Mercado de seguros. Si es elegible para una reducción de los costos compartidos o para el crédito fiscal, puede apelar el monto. Según el estado en el que reside, tal vez pueda hacerlo a través del Mercado de seguros o de la Agencia estatal encargada de Medicaid y CHIP. FIRME SU SOLICITUD [Nombre Completo y Firma] [Podrá ser Firmada por un Representante Autorizado] HE SIDO REFERIDO POR:[ 5

6 CREATING A NEW ACCOUNT: Please select an available Payment Options and complete the required Payment Form below. [* Fields required] How would you like to pay? [Choose One] Credit Card Debit Card Bank Account [EFT] Only Initial Payment / Credit or Debit Card Card Number* Expiration Date* [MM / YYYY] Card Type* Card Holder Complete Name* [If different] Supported Cards / Only these Cards are accepted Security Code [CVV]* Billing Address* [If different Apt/Ste* City* State* Zip Code* Payment Amount* $ * Phone * Initial Payment Recurring Payment Type of Account Ownership Checking Saving Personal Business Account Number* Routing Number* Bank Name* Account Holder Complete Name* [If different] Billing Address* [If different Apt/Ste* City* State* Zip Code* Payment Amount* $ * Phone* View a list of other eligible immigration status, and choose the status that best describes yours 6

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