Na+ ( meq/l) Tema 28: Alteraciones del sodio (Lat. natrium): hipernatremia e hiponatremia

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Sandra Mendoza Guzmán
hace 7 años
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1 Tema 28: Alteraciones del sodio (Lat. natrium): hipernatremia e hiponatremia Generalidades Hipernatremia Manifestaciones clínicas Hiponatremia Manifestaciones clínicas Capítulo 52: Alteraciones del equilibrio hidrosalino ( meq/l) smolalidad sérica estimada (msm/kg) = 2 x [ en meq/l] + Ión fundamentalmente extracelular Responsable principal de la osmolalidad del líquido extracelular ( msm/kg) Urea (en mg/dl) 6 + Glucosa (en mg/dl) 18 De hecho, el suero fisiológico o isotónico (osmolalidad similar al plasma; salino en el argot) es una disolución de cloruro sódico en agua al 0.9% (g/100 ml) Concentración normal de sodio sérico: meq/l Ejemplo: 2 x /6 + 90/18 =290 msm/kg y a donde va el sodio, va el agua Regulación de la [] Aldosterona volemia) tras vías de pérdida de sodio (de interés en algunas circunstancias patológicas) ADH osmolalidad p ) volemia) 1

smolalidad sérica estimada (msm/kg) = 2 x [ en meq/l] + Ión fundamentalmente extracelular Responsable principal de la osmolalidad del líquido extracelular (280-295 msm/kg) Urea (en mg/dl) 6 + Glucosa

2 Hipernatremia: Sodio sérico >145 meq/l 140 meq/l >145 meq/l 140 meq/l >145 meq/l (1) Aporte excesivo de, raro y casi siempre iatrogénico: Preparados, alimentación parenteral o enteral ricas en en sujetos sin otro acceso al agua (niños pequeños, pacientes con esa alimentación exclusiva) (2) Perdida de agua (deshidratación): Eliminación no repuesta de más agua que sodio por vía Gastrointestinal (vómitos, diarrea) Urinaria (poliuria) Cutánea (sudoración) Respiratoria (hiperpnea) Sobre todo si no hay acceso al agua (ej, anciano con demencia) Calculo del defecto de agua en el paciente con hipernatremia y deshidratación Agua total del organismo (AT= = ~60% del peso corporal AT actual x [ actual ] = AT normal x [ normal ] Una paciente de 87 años y 70 kg de peso con una enfermedad de Alzheimer y dependiente es traída al hospital por obnubilación en los últimos días y febrícula. Durante esos días apenas ha bebido. En los estudios rutinarios se demuestra, entre otros, que tiene una neumonía basal izquierda, una urea de 270 mg/dl, creatinina 3.1 mg/dl, glucemia 111 mg/dl y sódio sérico 160 meq/l. Con estos datos, podríamos aproximar que su defecto de agua es: a) Ninguno. b) 1 litro. c) 5 litros. d) 12 litros. e) 20 litros. Nota: marco de la deshidratación Hipovolemia sinónimo de deplección de volumen : a) Por hemorragia b) Por pérdida de líquidos ( deplección de líquidos ) Se puede usar como sinónimo de deshidratación Que se puede clasificar como Hipernatrémica Hiponatrémica Normonatrémica Consecuencia de que la pérdida sea de más o menos sodio que agua Aunque, estrictamente hablando, deshidratación se aplica a la deplección de volumen con hipernatremia y al aspecto tisular (más que endovascular) Consecuencias y manifestaciones de la deshidratación (2) De la deshidratación tisular (1) De la deplección de volumen intravascular Sequedad de piel y mucosas Hipotensión arterial, taquicardia Espontáneamente o al poner al paciente en bipedestación (tilt-test) (forma de hacer manifiesta la hipovolemia en el paciente con deplección de volumen) Pérdida de turgencia tisular (signo del pliegue) liguria, insuficiencia renal pre-renal 2

(vómitos, diarrea) Urinaria (poliuria) Cutánea (sudoración) Respiratoria (hiperpnea) Sobre todo si no hay acceso al agua (ej, anciano con demencia) Calculo del defecto de agua en el paciente con

3 (2) De la deshidratación tisular Hipotonía ocular Bajo nivel de conciencia (sobre todo niños y ancianos) Con qué tratarías la hipernatremia por deshidratación? Debida a la deshidratación neuronal La manifestación propia de la hipernatremia en si Hiper Na Postcorrección Hiponatremia: Sodio sérico <135 meq/l Pseudohiponatremia Hiponatremia real (con hipo-osmolalidad plasmática) Con volumen extracelular aumentado Con volumen extracelular disminuido Con volumen extracelular normal Pseudohiponatremia (falsa hiponatremia) Sodio <135 meq/l pero con osmolalidad plasmática normal curre en pacientes con marcada: Hipertrigliceridemia Hiperproteinemia Hiperglucemia (frecuente) Artefacto en algunos métodos de medición diluido por salida de agua celular por un agente osmótico (glucosa) en exceso en plasma 1.6 meq/l por cada 100 mg/dl de glucemia por encima de lo normal Cuál sería el real (corregido) en un paciente con medido 130 meq/l y glucemia 500 mg/dl? (y ) 140 meq/l <135 meq/l tra causa de hiponatremia espuria: Extraer la muestra de sangre de la extremidad por donde están pasando sueros (1) Hiponatremia con volumen extracelular aumentado Retención de agua y de (más de lo 1º) Muy frecuente: paciente con edema generalizado: Insuficiencia cardiaca Síndome nefrótico Cirrosis con ascitis Malnutrición 3

hipo-osmolalidad plasmática) Con volumen extracelular aumentado Con volumen extracelular disminuido Con volumen extracelular normal Pseudohiponatremia (falsa hiponatremia) Sodio <135 meq/l pero con

4 Factor común para el mantenimiento del edema generalizado Escasa perfusión renal (insuficiencia cardiaca, cirrosis, deplección de volumen intravascular [hipoalbuminemia]) (y 0) 140 meq/l <135 meq/l Activación del sistema RAA (hiperaldosteronismo 2ario) Retención de sodio y agua que ayuda a perpetuar el edema (2) Hiponatremia con volumen extracelular disminuido Pérdida de y agua (más de lo 1º: deshidratación hiponatrémica) Paciente con signos de deplección de volumen Uso de diuréticos de asa (furosemida ) y tiazidas Insuficiencia corticosuprarrenal (hipoaldosteronismo) tras nefropatías pierde-sal (ej recuperación de NTA) S. de pérdida cerebral de sal (lesiones peptidos ) Aldosterona ADH osmolalidad p ) 140 meq/l <135 meq/l (3) Hiponatremia con volumen extracelular normal Paciente sin deplección de volumen ni edema volemia) Causa más frecuente: secreción inadecuada de ADH (SIADH) Carcinoma microcítico de pulmón Enfermedad pulmonar difusa Enfermedad del SNC Fármacos (barbitúricos, valproato, antidepresivos, vincristina ) Aldosterona Síndromes paraneoplásicos endocrinos Carcinoma microcítico de pulmón (-) ( volemia) ADH 4

deshidratación hiponatrémica) Paciente con signos de deplección de volumen Uso de diuréticos de asa (furosemida ) y tiazidas Insuficiencia corticosuprarrenal (hipoaldosteronismo) tras nefropatías

5 Una pregunta Con qué tratarías un paciente con SIADH? SIADH Hiponatremia Hipernatriuria 140 meq/l <135 meq/l Hipo-osmolalidad plasmática Hiper-osmolalidad uninaria En paciente sin edema ni datos de deplección de volumen Con función suprarrenal y tiroidea normales El hipotiroidismo induce hiponatremia por mecanismos no bien conocidos, similares a SIADH Y una acotación El término hiponatremia dilucional puede prestarse a confusión: Solía utilizarse para las hiponatremias con VEC aumentado También se aplica a las hiponatremias por SIADH Ambas, de hecho, son dilucionales (no se deben tanto apérdida de sodio como a aumento de agua) Consecuencias y manifestaciones de la hiponatremia Síntomas de Intoxicación acuosa celular, especialmente neuronal: Inespecíficos: malestar general, nauseas, calambres Bajo nivel de conciencia Síndrome confusional Convulsiones Una consecuencia grave de la hiponatremia grave (sobre todo de su corrección demasiado rápida) Los síntomas dependen mucho de la velocidad de instauración Crónicas bien toleradas (ej hipona del paciente con edemas) Agudas más sintomáticas En general, grave si <120 meq/l Mielinolisis pontina Señala cuál de las siguientes afirmaciones referentes al Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH) es FALSA (pregunta del examen MIR-2011): a) Los pacientes con SIADH tienen una eliminación de sodio por orina baja como consecuencia del reajuste a un nivel más bajo de osmolaridad ("reset osmostat"). b) El dolor postoperatorio y las enfermedades neuropsiquiátricas son etiologías conocidas del SIADH. c) El SIADH constituye en nuestros días una de las causas más frecuentes de hiponatremia normovolémica. d) El SIADH se caracteriza por una hiponatremia hipoosmótica con una osmolaridad urinaria alta. e) La paroxetina y la sertralina deben ulizarse con precaución, por ser fármacos causantes de SIADH en algunos pacientes. Un paciente de 34 años de edad afecto de una tuberculosis miliar con afectación pulmonar difusa desarrolla somnolencia progresiva, ligera disminución de la diuresis, su presión arterial es de 152/82 mmhg, la natremia es de 112 mmol/l, la kaliemia de 4 mmol/l, la uricemia de 2,8 mg/dll, la creatinina sérica de 0,8 mg/dl, la natriuria de 90 mmol/l y la osmolalidad urinaria es de 544 msm/kg. Señala cuál de los siguientes diagnósticos es el correcto (pregunta del examen MIR-2010): a) Polidipsia psicótica. b) Fracaso renal agudo. c) Insufiencia suprearrenal aguda. d) Hipovolemia. e) SIADH. 5

tiroidea normales El hipotiroidismo induce hiponatremia por mecanismos no bien conocidos, similares a SIADH Y una acotación El término hiponatremia dilucional puede prestarse a confusión: Solía

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