EL PARTO EN EMBARAZOS GEMELARES

Transcripción

1 EL PARTO EN EMBARAZOS GEMELARES Dr. Jorge Burgos Unidad de Medicina Perinatal Hospital Universitario Cruces

2 PARTO EN GEMELARES Parto de alto riesgo (x 5-10 simples) Representan el 3% de los partos Explican: 11% de las muertes neonatales precoces 3,4% de las muertes neonatales tardías 8,4% de todas las muertes infantiles 10% de las parálisis cerebrales

3 MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO La mayoría de los autores y sociedades científicas recomiendan el parto mediante cesárea a la semana Su LL. Monoamniotic twins: diagnosis and management. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

4 MANEJO DEL PARTO Semanas de gestación Inducción, cesárea anterior Tipo de presentación Manejo del segundo gemelo

5 SEMANAS DE GESTACIÓN Estudios retrospectivos: menos riesgo de morbi-mortalidad si finalizamos a la semana 37. Estudios prospectivos no han aportado suficiente evidencia sobre el beneficio de la finalización electiva a la semana 37. Saugstad OD. Twins should be delivered before 38 weeks of gestation: AGAINST. BJOG Jauniaux E, Kilby M. All twins should be delivered before 38 weeks of gestation: FOR. BJOG. 2014

6 SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40 monocoriales // 7.5 bicoriales Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

7 SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40 monocoriales // 7.5 bicoriales STFF CIRs Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

8 SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40 monocoriales // 7.5 bicoriales STFF CIRs Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

9 SEMANAS DE GESTACIÓN Corionicidad y riesgo de muerte anteparto 40 monocoriales // 7.5 bicoriales sem x CIR, TAPS,? STFF CIRs sem x CIR Dias T, Akolekar R. Timing of birth in multiple pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014

10 TIMING OF BIRTH AT TERM Inducción 37 vs Manejo expectante Se recomienda la inducción electiva las 37 sem porque reduce el riesgo de resultado adverso severo en el recién nacido. Dodd Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial. BJOG

11 La inducción disminuye la tasa de peso al nacimiento por debajo del percentil 3 No diferenciaron entre monocoriales y bicoriales Cerraron el estudio antes de tiempo por falta de dinero sin alcanzar el tamaño muestral necesario para tener potencia estadística Usaron curvas de peso gest. simples. Tras ajustar los percentiles a curvas gemelos, desaparece la significación estadística

12 Dodd JM, Deussen AR, Grivell RM, Crowther CA. Elective birth at 37 weeks' gestation for women with an uncomplicated twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014

13 n=235 - bajo riesgo de sesgo n=36 - riesgo de sesgo indefinido No hay diferencias entre la finalización electiva o el manejo expectante

14 SEMANAS DE GESTACIÓN SEGO: Menor mortalidad semana que Finalizar antes del término RCOG: Bicoriales / Monocoriales CNGOF: Bicoriales / Monocoriales Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004 Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline. RCOG 2008 Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

15 INDUCCIÓN EN GEMELARES Park 2009 (n=72): Tasa de fracaso inducción 27% Bush 2006 (n=134): Oxitocina (31,6%) Simoes 2006 (n=69): Misoprostol (23,2%) Manor 1999 (n=17): Balón intracervical (12%) SEGO 2004: La inducción es posible. Las prostaglandinas son controvertidas. Park KH. Predictors of successful labor induction in twin gestations. J Perinat Med. 2009;37: Bush MC,. Is misoprostol safe for labor induction in twin gestations? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006;19:35-8. Simões T. Induction of labor with oral misoprostol in nulliparous mothers of twins. J Perinat Med. 2006;34: Manor M. Case series of labor induction in twin gestations with an Intrauterine Balloon catheter. Gynecol Obstet Invest. 1999;47:244-6.

16 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares Inducción prostaglandina vaginal E2 (Propess) 122 gestaciones gemelares Tasa de fracaso de inducción 17,8%

17 CESÁREA ANTERIOR No hay diferencias en los resultados perinatales. Cesárea asociada a mayor riesgo de transfusión (26.5% vs 9.5%), infección (46.6% vs 9.5%) y días ingreso (8 vs 4.4). Aaronson D. Trial of labor after cesarean section in twin pregnancies: maternal and neonatal safety. J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23: Grisaru D. Outcome of 306 twin deliveries according to first twin presentation and method of delivery. American Journal of Perinatology 2000; 1917: Myles T. Vaginal birth of twins after a previous Cesarean section. Journal of Maternal Fetal Medicine 2001;1910: Miller DA. Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996; 175:

18 CESÁREA ANTERIOR Multicéntrico retrospectivo 177 gemelares vs simples Cesárea 24,3% vs 24,6% (pns) Rotura uterina 1,1% vs 0,9% (pns) El parto gemelar x3 riesgo de transfusión Cahill A. Vaginal birth after cesarean (VBAC) attempt in twin pregnancies: is it safe? Am J Obstet Gynecol. 2005;193:

19 MANEJO INTRAPARTO La presencia de dos fetos incrementa las situaciones que requieren intervención. Manejo activo y dinámico para disminuir la tasa de cesáreas en estos partos. El mayor riesgo de complicaciones requiere un control más estrecho.

20 MANEJO INTRAPARTO Se recomienda analgesia regional por el riesgo de parto urgente o asistido. Presencia física del equipo de perinatología con experiencia con posibilidad de cesárea urgente inmediata. Cardiotocografía de doble canal contínua y simultánea de ambos fetos.

21 MANEJO INTRAPARTO Valoración ecográfica de las presentaciones fetales al inicio del parto. Hasta un 30% pueden cambiar su presentación. Valoración ecográfica intraparto. Divon MY. Twin gestation: fetal presentation as a function of gestational age. Am J Obstet Gynecol May;168(5):

22 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Tres categorías: cefálica - cefálica (40%) cefálica - no cefálica (35%) podálica - cualquier presentación (25%)

23 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Podálica - cualquier presentación Riesgo de complicación 1/645 Mortalidad 50% Tasa de parto vaginal 63,3% - 77% Sibony O. Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol

24 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Podálica - cualquier presentación 239 vaginales vs 374 cesáreas No hay diferencias entre cesárea y vaginal si el peso >1500g x 9,5 riesgo muerte si peso < 1500g Blickstein I. Delivery of breech first twins: a multicenter retrospective study. Obstet Gynecol. 2000

25 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Podálica - cualquier presentación SEGO: Recomienda cesárea RCOG: Recomienda cesárea SOGC: Recomienda cesárea CNGOF: Recomienda parto vaginal Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004 Management of twin pregnancies. SOGC 2000 Management of monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline. RCOG 2008 Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

26 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - Cefálica La mayoría de la bibliografía no encuentra mejores resultados en cesárea electiva Tampoco en fetos con extremo bajo peso Tasas de cesárea 17-25% Extracción nalgas 2º gemelo 0,8-5,2% Cesárea del segundo gemelo 1,3-6,1% Tejani N. Method and delivery in the low birth weight vertex presentation correlated with early periventricular/intraventricular hemorrhage. Obstetrics and Gynecology 1987; 69: 1.

27 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - No cefálica La mayoría de la bibliografía encuentra el parto vaginal seguro si peso >1500g Barret: <1500g => Mayor mortalidad vaginal Rabinovici y Davison no encuentran diferencias Barrett JM. The efect of type of delivery upon neonatal outcome in premature twins. AJOG Rabinovici J. Randomized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery or cesarean section.ajog Davison L. Breech extraction of low-birth-weight second twins: can cesarean section be justified? AJOG 1992.

28 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - No cefálica La cesárea por segundo gemelo no cefalica se ha asociado a mayor morbilidad materna sin mejorar los resultados perinatales. Solo debe contemplarse en estudios controlados Crowther CA. Caesarean delivery for the second twin. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000; 2: CD

29 VÍA SEGÚN PRESENTACIÓN Cefálica - No cefálica SEGO: < 32 semanas o peso estimado <1500 gramos: cesárea electiva. SOGC: peso no hay evidencia si es mejor la cesárea o la vía vaginal (IIIC) CNGOF: Vaginal Protocolo de la gestación múltiple. SEGO 2004 Management of twin pregnancies. SOGC 2000 Twin pregnancies: guidelines for clinical practice from the CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011

30 TWIN BIRTH STUDY Cefálica - No cefálica TBS Comparar los resultados perinatales tras cesárea electiva vs parto vaginal entre la semana 32-38

31 La cesárea electiva en gestaciones gemelares con el primer feto en presentación cefálica no mejora los resultados perinatales Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, et al. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med 2013, Oct 3;369(14):

32 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares Vía de parto: Vaginal Cefálica - Cefálica Cefálica - No cefálica > 1500g Cesárea 1º Podálica Cefálica - No cefálica < 1500g

33 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares ,6% Vaginal (n=795) 22,4% Cesárea electiva (n=230) Cefálica - Cefálica Cesárea 25,1% p=0,98 Cefálica - No cefálica Cesárea 25%

34 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares ,6% Vaginal (n=795) 22,4% Cesárea electiva (n=230) Cefálica - Cefálica Cesárea 25,1% p=0,98 Cefálica - No cefálica Cesárea 25% Cesárea en segundo gemelo tras parto vaginal del primero 1,8% Cef/Cef 0,4% vs 6,9% Cef/No cef (p<0,05)

35 MANEJO 2º GEMELO Posible manejo activo o expectante, siempre con buena monitorización. Recomendable ecógrafo en el expulsivo Cefálica: ventosa en altura ligeramente superior Opción es versión interna-gran extracción Podálica: parto sin demora (IIB) Transversa: versión interna - gran extracción Ismajovich B. Optimal delivery of nonvertex twins. Mt Sinai J Med 1985;52: Poeschmann PP. Delayed interval delivery in multiple pregnancies: Report of three cases and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1992;47: Rayburn WF. Time interval between delivery of the first and second twins. Obstet Gynecol 1984;63;

36 MANEJO 2º GEMELO Podálica: VCE vs podálico Parto en podálica (con o sin versión interna) esta asociada a menor tasa de cesárea que la VCE con los mismos resultados perinatales, en fetos >1500g (IIB). Parto en podálica del segundo gemelo (1% complicaciones) VCE (10% complicaciones) 6% Prolapso de cordón 20% Distress fetal 47% Cesárea urgente 58% Tasa de éxito Chauhan SP. Delivery of the nonvertex second twin: breech extraction versus external cephalic version.ajog 1995;173: Mauldin JG. Cost-effective delivery management of the vertex and nonvertex twin gestation. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1998; 179:

37 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares Riesgo cesárea 2º gemelo B S.E. Sig. Exp(B) IC 95% Exp(B) Paridad Semanas Corionicidad Inducción Parto instrumental Diferencia peso

38 TIEMPO ENTRE GEMELOS No esta establecido el tiempo ideal entre ambos gemelos. Se estableció un tiempo no superior a 30 minutos entre gemelos. Los últimos estudios muestran menor ph art umbilical a medida que aumenta el tiempo entre gemelos. Nkwabong E. How long could we wait for the delivery of the second twin? Trop Doct. 2009;39:196-8.

39 TIEMPO ENTRE GEMELOS ph<7 Leung TY Stein W Edris F < 15 min 0% 3,1% 0,7% min 6% 11% 2,3% > 30 min 28% 15% 6,5% Leung TY. Effect of twin-to-twin delivery interval on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG, 2002; 109(1): Stein W. Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87: Edris F. Relationship between intertwin delivery interval and metabolic acidosis in the second twin. Am J Perinatol. 2006;23:481-5.

40 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares Tiempo entre gemelos Media de tiempo 6,73 Cef/cef 8,26 vs Cef/No cef 6,81 (p<0,05) Mínima correlación tiempo y ph art umbilical

41 HOSPITAL UNIVERSITARIO CRUCES 1025 partos gemelares Tiempo entre gemelos Media de tiempo 6,73 Cef/cef 8,26 vs Cef/No cef 6,81 (p<0,05) Mínima correlación tiempo y ph art umbilical

42 PUNTOS CLAVE La mayoría de la sociedades científicas recomiendan terminar antes del término Es posible la inducción y el parto tras cesárea anterior Vía vaginal en todas sus variaciones, si bien 1º podálico está poco recomendado Manejo activo del segundo gemelo. Mejor parto podálico que VCE No hay tiempo límite para el 2º gemelo, si bien parece recomendable no exceder los 30 minutos

43 Muchas gracias