Historia de la Ventilación Mecanica No Invasiva y su uso.

Transcripción

1 Historia de la Ventilación Mecanica No Invasiva y su uso. Dr. Luis Soto Roman UCI Instituto Nacional del Torax Curso Sociedad Médica 2006 Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP) 1

2 UCI Aparece la epidemia de Polio que lleva a intubar a los pacientes y estos son tratados con ventilación por ambu por los estudiantes de medicina Desde esta fecha hacia delante se da un impulso a la ventilación mecánica invasiva con intubación traqueal 2

3 Ventilación mecánica no invasiva con presión negativa Queda de lado y sólo se usa en pacientes portadores de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y en pacientes con defecto de la caja torácica (xifoescoliosis( xifoescoliosis) ) con diferentes aparatos para generar presión negativa intratorácica. 3

4 Effect of negative pressure ventilation in severe chronic obstructive pulmonary disease Stanley Shapiro,, Pierre Ernst, Katherine Gray Donald,, James G. Martin, Sharoon Wood Dauphine, Alain Beaupré,, Walter Spitzer y Peter Macklem JAMA 1982 Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP) 4

5 CPAP Presión Positiva Continua sobre Vía Aérea BASES FISIOLÓGICAS DE LA VNI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA Colapso de espacios aéreos Ocupación alveolar Obesidad Bajo V/Q Shunt FiO2 PEEP Hipoxia PEEP Consensus Conference PARIS

6 CPAP Poulton P. The Lancet 1936 Covelly CHEST

7 Avance tecnológico en CPAP Uso de CPAP con máscara Helmet en paciente con Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica 7

8 CONCLUSIONES FINALES EL USO DE CPAP CON TECNOLOGIA ACTUAL PUEDE SER USADO CON ÉXITO EN EL EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO Y CON MEJORES RESULTADOS QUE LA TERAPIA STANDARD EL USO DE CPAP EN PACIENTES PORTADORES DE FALLA RESPIRATORIA AGUDA HIPOXEMICA PUEDE SER USADO CON ÉXITO DEPENDIENDO DEL AVANCE TECNOLOGICO y DE LA EXPERIENCIA Y EXPERTICIA DEL EQUIPO MEDICO Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) 1. Ventilación con Presión Negativa de la caja Torácica. 2. Ventilación con Presión continua en la vía aérea (CPAP) 3. Ventilación con Presión de Soporte y PEEP usando ventilador mecánico tradicional 4. Ventilación con ventiladores prototipos con IPaP y EPaP (BiPAP) 8

9 Ventilación Mecánica No Invasiva con respirador Bennett 7200 Uso Ventilación espontánea Presión de soporte PEEP MAIN RESULTS ph PaCo 2 (mmhg) PaO 2 (mmhg) PaO 2 / FiO 2 Heart rate (beat / min) Respiratory rate (breath / min) Baseline 7.25 ± ± ± ± ± ± 10 1st hour NIMV 7.31 ± 0.07* 68 ± 16 * 72 ± 32* 214 ± 72* 106 ± ± 8 * Post NIMV 7.37 ± ± 9 61 ± ± ± ± 5 * * p < p < ATS 1996 New Orleans 9

10 ATS 1996 New Orleans Avance Tecnológico Producto del uso de la Presión de Soporte Neil MacIntyre CHEST 1986 Producto de la mejoría de las máscaras Apnea obstructiva del sueño Aparición de ventiladores prototipos Uso en tratamiento de Apnea Obstructiva de sueño y que incluyen IPaP(PS) Aparición de Ventiladores exclusivos para Ventilación mecánica. Vision Respironics 10

11 Avance Tecnológico producto de la Apnea Obstructiva de Sueño MAS AVANCE TECNOLOGICO en el uso de máscaras producto de la Ventilación Mecánica No Invasiva MASCARA FACIAL TOTAL HELMET 11

12 QUIENES SE BENEFICIAN? EPOC EN FALLA RESPIRATORIA AGUDA HIPERCAPNICA 12

13 EPOC y Falla Respiratoria Medicina Basada en la Evidencia Bott J. et al. Lancet 1993;341: Kramer N.et al Am J Resp Crit Care Med 1995; 151; Brochard L. et al. N Engl J Med 1995; 333: Celikel T et al. Chest 1998; 114: Plant PK et al. Lancet 2000; 355: Estos 5 trabajos muestran Disminución de días de estada en UCI Disminución de días de estada en hospital Disminución de intubación Disminución de Ventilación Mecánica Disminución de complicaciones Disminución de mortalidad 13

14 Como trabaja la VMNI en estos pacientes Disminuye el patrón respiratorio, disminuyendo la frecuencia y aumento del Volumen Corriente La mejoría de la Ventilación alveolar lleva a disminución de la PaCO 2 y mejoría del ph Disminuye el esfuerzo de la musculatura diafragmática y de la caja torácica Disminuye la sensación de disnea característicos de la falla respiratoria aguda Como hacer para evitar complicaciones con el uso de máscaras en VMNI 14

15 Moretti M., et al. Incidence and causes of NIMV failure after initial sucess THORAX pacientes COPD en Falla Respiratoria Aguda Hipercápnica. 31 (23%) fallan después de 2 días de NIV 19 intubados y ventilados 10 (53%) fallecen 12 NIV agresiva 11 (90%) fallecen Fallan los con mayor compromiso funcional y complicaciones al momento de ingresar a UCI QUIENES SE BENEFICIAN? EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO 15

16 BASES FISIOLÓGICAS DE LA VNI INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPOXÉMICA Estrechamiento de la vía aérea Hipoventilación alveolar Anom. en el surfactante Ocupación de espacios aéreos Disminución de la compliance Cambios post-operatorios Cierre de vías aéreas RV Poscarga VI CPAP/PEEP IPAP Bajo V/Q Shunt CPAP/PEEP IPAP Hipoventilación Falla Respiratoria Aguda en Edema Pulmonar Cardiogénico Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuos positive airway pressure delivered by facial mask Bersten et al. N Eng J Med 1991 Randomized prospective trial of bilevel versus continuos positive airway pressure in acute pulmonary edema Metha et al. Crit Care Med

17 Non invasive mechanical ventilation delivered by facial mask in patients with Acute Respiratory Failure Soto L.,Chernilo S.,ArancibiaF.,Gavilán J.,Isamitt ATS 1997 San Francisco Vol 155 Number 4 April 97 A524 Material 27 pacientes. 19 hombres 8 mujeres Edad : 52.5 ± 19 años APACHE II 17.9 ± 4.8 Falla Respiratoria Hipoxémica asociada a: Postoperatorio 7 pacientes Neumonía 7 pacientes Edema Pulmonar 4 pacientes SDRA 3 pacientes Otros 6 pacientes 17

18 Los pacientes con Edema Pulmonar Cardiogénico (4) fueron los que menos tiempo estuvieron en BiPaP alrededor de 3 horas con mejoría de Fr, Fc, ph y Gases arteriales. Conclusiones Soto et al Am J Resp Crit Care Med A Circulos abiertos VMNI Stefano Nava et al. Am J Respir Crit Care Med

19 Conclusiones Finales El uso de CPAP o BiPAP en Edema Pulmonar Cardiogénico mejora mas rápido los parámetros clínicos y gasométricos comparados con la terapia standard. El Uso de CPAP o BiPAP en EPC tiene menor intubación endotraqueal que la terapia standard El uso de CPAP o BiPAP en EPC tiene las mismas ventajas y deberá ser usado de acuerdo a la experticia y experiencia del equipo médico. El uso del BiPAP no produce mas infarto cardíaco que el CPAP Conclusiones finales El uso de BiPap debe ser la regla en EPC que cursa con hipercapnia.. (Nava( Nava, Rutherholz,) Pareciera que el uso de VMNI mientras mas temprano se inicia los resultados son mejores (Craven( Craven, Thys,) El EPC producto de infarto del miocardio es necesario ventilarlo invasivamente a pesar de su pobre resultado (Metha( Metha, Rutherholz) 19

20 QUIENES SE BENEFICIAN? FALLA POSTEXTUBACION DESTETE DE VMI FALLA RESPIRATORIA HIPOXEMICA FALLA POSTEXTUBACION EN EL PERIOPERATORIO 20

21 Durante 2 años ( ) 1999) estudiamos retrospectivamente 753 postoperados de cirugía cardíaca. 30 (4%)de ellos desarrollaron Falla Respiratoria Aguda post-extubación Los que se colocaron en VMNI con máscara facial total con respiradores Bennet 7200 o Vision Respironics usando una Presión de Soporte cm H 2 0 y PEEP cm H 2 O Evaluamos APACHE II, fallo VMNI, reintubación,, días de estada y mortalidad en UCI CONCLUSIONES La VMNI es un método efectivo en el tratamiento de la Falla Respiratoria Aguda en el postoperatorio de la cirugía cardíaca. Nosotros observamos una disminución significativa de la reintubación y de los días de estada en UCI. La letalidad en UCI es significativamente menor en el grupo de VMNI que tiene éxito. 21

22 VMNI en pacientes postoperados de pulmón Cirugía torácica 2005 n:953 Ingreso a UCI 72 (8%) A VMNI 16 (22%) DIAGNÓSTICO: TORACOTOMIA (EMPIEMA) 7 DECORTICACION (HEMOT0RAX) 5 TUMORES 2 OTROS 4 Instituto Nacional del Tórax

23 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA UTILIZADA COMO DESTETE DE PACIENTES EN VENTILACION MECANICA TRADICIONAL VMNI como Destete de la V.M.Tradicional EN QUIENES USARLA? 23

24 Después de revisar la literatura y de nuestra experiencia creemos que la VMNI es una técnica necesaria en el weaning o destete de pacientes portadores de EPOC y de crónicos reagudizados,, disminuyendo su estadía y las complicaciones derivadas del tubo endotraqueal, para extrapolar estos resultados a otras patologías necesitamos mayor número de trabajos prospectivos y randomizados para demostrar su eficacia. Soto L., PUCON, 2003 IQUIQUE, 2006 Non invasive mechanical ventilation delivered by facial mask in patients with Acute Respiratory Failure Soto L.,Chernilo S.,ArancibiaF ArancibiaF.,Gavilán J.,Isamitt ATS 1997 San Francisco Vol 155 Number 4 April 97 A524 24

25 Conectados a un ventilador Bennett 7200 con máscara orofacial,en modo espontáneo (CPAP) con Presión de soporte de 20 cm H2O y PEEP 5 cm de H20 ph y gases arteriales al inicio,1 hora después y diariamente hasta el fin VMNI Falla VMNI fue definida: no mejoría de la PaO2/FiO2 después de una hora de VMNI Desarrollo de inestabilidad hemodinámica ATS San Francisco

26 Non Invasive Mechanical Ventilation delivered by facial mask in patients with acute respiratory failure Éxito en el 62% de los pacientes Fracaso en el 38% de los pacientes Letalidad 26% Soto et al. Am.. J Resp Critical Care Med 1997 A 524 Criterios de intubacion en Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica 1 Disminución de la alerta 2 Agitación que requiere sedación 3 Signos de fatiga, contracción de los músculos accesorios, repiración paradojal 4 Inestabilidad hemodinámica 5 Paro cardíaco 6 Hipoxemia refractaria (SaO2 < 85% con FiO2 100%) Treatment of Acute Hypoxemic Nonhypercapnic Respiratory Insuficiency with continuos positive airway pressure delireverd by face mask Delclaux JAMA

27 Conclusiones La ventilación mecánica no invasiva, utilizando un ventilador mecánico Bennett 7200 con máscara orofacial es una alternativa terapéutica válida en la falla respiratoria aguda hipoxémica. Es probable que en un subgrupo de pacientes con falla respiratoria aguda esta sea la técnica de soporte ventilatorio de elección 27

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