Ejercicio físico en Diabetes Mellitus

Transcripción

1 Ejercicio físico en Diabetes Mellitus Dirigido a pacientes Lucio Gabriel Sánchez Cabrero Médico del Equipo de Atención Primaria Carballeda. Zamora Francisco Javier Ortega Ríos Médico del Equipo de Atención Primaria Campos-Lampreana. Zamora Miembros de la redgdps/sed

2 Índice Parte II El ejercicio en la diabetes...3 Introducción... 3 Tipo de ejercicio... 4 Frecuencia... 4 Duración... 4 Intensidad... 4 Ritmo de progresión... 5 Horario... 5 Prevención de los cambios glucémicos... 6 Prevención de la hipoglucemia... 6 Normas y consejos para la prevención de la hipoglucemia... 7 Contraindicaciones del ejercicio... 8 Tipos de programas de ejercicio... 8 Decálogo para la realización de un ejercicio seguro EdikaMed, S.L. - Josep Tarradellas, Barcelona - Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción parcial o total de esta obra. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed S.L., o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, si necesita fotocopiar, escanear o hacer copias digitales de algún fragmento de esta obra.

3 Parte II El ejercicio en la diabetes Introducción Está ampliamente reconocido el papel beneficioso del ejercicio (tabla 1) sobre la diabetes, y se considera, junto con la alimentación equilibrada y la medicación, una parte fundamental de su tratamiento. Por esta razón, debe prescribirse y fomentarse en la población general. Existen evidencias claras del beneficio de la práctica de ejercicio físico sobre diversos factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, colesterol, obesidad), que con frecuencia se asocian a la diabetes. De esta manera, su práctica contribuye globalmente a la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular y, en particular, a la disminución en la incidencia de cada uno de estos factores. A todo ello se suman los indudables beneficios psicológicos que contribuyen a mejorar el cumplimiento terapéutico en diabetes y obtener mayor calidad de vida. Hay que analizar cuidadosamente los ajustes del tratamiento y la adaptación a las complicaciones crónicas, de modo que los pacientes con diabetes puedan practicar ejercicio con la máxima eficacia y seguridad. Tabla 1. Beneficios del ejercicio Disminuye la glucemia Mejora la resistencia a la insulina Mejora la función cardiovascular Disminuye LDL (colesterol malo) Aumenta HDL (colesterol bueno) Disminuye la tensión arterial Aumenta el gasto de energía: contribuye a mantener o disminuir el peso Previene la osteoporosis Mejora la depresión y aumenta la sensación de bienestar Tabla 2. Riesgos del ejercicio Hipoglucemias: el más frecuente Hiperglucemias: en caso de ejercicios intensos y prolongados Presencia de complicaciones crónicas Nefropatía Retinopatía Neuropatía Ejercicio físico en Diabetes Mellitus 3

4 Antes de realizar un determinado ejercicio, deben tenerse en cuenta las características del paciente, los objetivos de control propuestos y los beneficios a obtener y riesgos a asumir (tabla 2). Es necesaria una valoración médica inicial para que el equipo sanitario realice las pruebas pertinentes y se establezcan las recomendaciones adecuadas para conseguir el mayor beneficio y la máxima seguridad del paciente. Tipo de ejercicio En principio no hay por qué evitar ninguno, incluso de alta competición. No se debe prohibir un ejercicio o deporte que ya se estuviese practicando con anterioridad. Se debe adecuar a la edad, la forma física, el grado de control, el nivel de educación, las preferencias y los recursos. Además, habrá que tener especial cuidado con otros múltiples aspectos (horarios, alimentación, si está en tratamiento con insulina u otros fármacos que puedan producir hipoglucemias, etc.). Recomendables: ejercicios de tipo aeróbico, los de carácter más o menos intenso que implican la participación de grandes grupos musculares durante periodos prolongados de tiempo; por ejemplo: a) caminar, correr, nadar, el ciclismo, el patinaje, el baile, y b) actividades de la vida diaria, como subir escaleras, la limpieza de casa, trabajos en el campo o en el jardín). Estos tipos de ejercicio ayudarán a perder o conservar el peso, factor de gran importancia en el control de la diabetes. Menos recomendables: ejercicios de tipo anaeróbico, ya que son de alta intensidad y corta duración (levantamiento de pesas, carreras de velocidad, etc.). No recomendados: a) los que tienen un riesgo excesivo, como vuelo, submarinismo, escalada (y más si se practican en solitario), y b) los que son violentos o con un importante contacto físico, como boxeo, kárate y rugby. Cuando existen complicaciones crónicas de la diabetes, debemos tener especial cuidado en la elección del tipo de ejercicio o deporte. Así: a) en la neuropatía diabética, evitar los ejercicios que traumaticen los pies, como saltar, correr, baloncesto; son muy recomendables la natación y el ciclismo; b) en la nefropatía diabética, evitar ejercicios físicos violentos y prolongados (levantamiento de pesas, carreras muy prolongadas), y c) en la retinopatía diabética, no realizar boxeo, judo, kárate, baloncesto, balonmano y ejercicios o deportes que supongan posturas bajas de la cabeza. Deben recomendarse ejercicios aeróbicos de baja intensidad (bicicleta estática, caminar, natación). Si se desean practicar otros tipos de ejercicio o deporte, su médico le orientará para realizarlos de manera segura y eficaz. Frecuencia El ejercicio produce efectos beneficiosos sobre el control glucémico que se mantienen hasta las 72 horas después de finalizarlo. Por este motivo, se recomienda efectuarlo un mínimo de 3 días a la semana (días no consecutivos), y es de máxima utilidad practicarlo por lo menos 5 días a la semana. Si existen dificultades para adaptar la medicación o la alimentación, se recomendará la práctica diaria; de este modo se producirán menos oscilaciones en el control de la glucemia debidas a la variabilidad del ejercicio. En pacientes obesos es preferible recomendar el ejercicio diario para incrementar el gasto de calorías. Duración Se aconsejan sesiones de 20 a 60 minutos de ejercicio físico de intensidad moderada o alta. Se puede fraccionar en varias sesiones en un mismo día, alcanzando beneficios similares a los de una sola sesión; para ello, cada una de estas sesiones ha de tener una duración superior a los 10 minutos. Intensidad Para comprobar la intensidad del ejercicio es muy útil medir la frecuencia cardiaca (número de pulsacio- 4 Ejercicio físico en Diabetes Mellitus

5 nes). Se puede realizar de forma directa tomando el pulso durante 15 segundos y multiplicar por 4 para obtener la frecuencia cardiaca por minuto. Para ver si la intensidad es correcta debemos partir de la frecuencia cardiaca máxima (FCM), que es la resultante de restar a 220 la edad en años: FCM = 220 edad en años La intensidad será adecuada si las pulsaciones se encuentran entre el 55 y el 70% de la fórmula anterior. En personas previamente entrenadas o después de 4-6 semanas de ejercicio, la intensidad se podrá aumentar al 70-80% de la fórmula. Otra manera más simple para ver si la intensidad es la adecuada es la llamada «percepción subjetiva del esfuerzo»; trata de comprobar si, cuando lo estamos realizando, podemos hablar pero no cantar. Si esto es así, la intensidad del ejercicio es correcta. Cuando aparezcan síntomas como respiración forzada, palidez, mareo, etc., deberemos suspenderlo y/o realizarlo con una intensidad menor. En pacientes en tratamiento con betabloqueantes (medicamentos para la tensión arterial o para el corazón) o con neuropatía autonómica no se recomienda el uso de la frecuencia cardiaca como referente de la intensidad; en estos casos se debe recurrir a la percepción subjetiva del esfuerzo. Ritmo de progresión La velocidad en el ritmo de progresión depende de múltiples factores, como el nivel de entrenamiento, la edad, el peso, el estado de salud (si existen complicaciones de la diabetes), las apetencias personales y, en gran medida, de los objetivos individuales que nos hayamos planteado alcanzar. Como orientación, nos servirían la tabla 3 (pacientes poco entrenados) y la tabla 4 (pacientes bien entrenados). Horario El mejor momento para la realización del ejercicio es, al menos, 1 hora después de cualquier comida. En pacientes tratados con insulina, debe evitarse realizarlo cuando coincide con el periodo de máxima acción de la insulina Tabla 3. Programación de ejercicios en pacientes diabéticos adultos (poco entrenados) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Calentamiento 1 1 Resistencia cardiorrespiratoria Resistencia muscular Enfriamiento Tiempo total * ppm: pulsaciones por minuto. Ejercicio físico en Diabetes Mellitus 5

6 Prevención de los cambios glucémicos Para que la práctica de ejercicio físico no se vea interrumpida por la aparición frecuente de hipoglucemias o hiperglucemias, debe planificarse adecuadamente. La hiperglucemia suele ocurrir después de una competición larga o después de un ejercicio de corta duración pero muy intenso o violento; otra causa mucho más frecuente es la ingestión excesiva de hidratos de carbono antes de realizarlo por miedo a que se produzca una hipoglucemia. Sin embargo, es mucho más corriente que aparezcan las temidas hipoglucemias, durante y después del ejercicio. Estas últimas son las llamadas «hipoglucemias tardías», que ocurren después de 4 horas o más tras su finalización aunque el pico de máxima frecuencia está entre las 6 y las 15 horas posteriores (incluso pueden producirse transcurridas hasta 24 horas). Estas hipoglucemias tardías suelen aparecer tras ejercicios muy prolongados e intensos, especialmente en personas poco entrenadas o en fase de entrenamiento. Para poder tratar la hipoglucemia, es necesario conocer los síntomas que produce; sólo así podemos solucionarla y conseguir una completa resolución. Es de suma importancia que el paciente los perciba o los note y los identifique. Si esto no es así, el paciente no deberá realizar ejercicio físico. Los síntomas de hipoglucemia aparecen descritos en la tabla 5. Cuando aparezcan, debemos comprobar su existencia realizando una medición de glucosa en sangre capilar, pero, si en ese momento no disponemos del medidor de glucemia, ante la duda la trataremos con la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida (caramelos, fruta, galletas, refrescos azucarados). Prevención. de la hipoglucemia En pacientes tratados solamente con dieta o con fármacos que no produzcan hipoglucemias (metformina, pioglitazona, inhibidores de las alfa-glucosidasas, inhibidores de la DPP-4 y análogos del GLP-1) no se requieren ajustes del tratamiento ni precauciones especiales. Cuando el tratamiento es con sulfonilureas (dentro de las cuales está la glicazida) o con meglitinidas, el riesgo de hipoglucemias es bajo y no suele ser necesario hacer ajustes ni modificaciones. En algunas ocasio- Tabla 4. Programación de ejercicios en pacientes diabéticos adultos (bien entrenados) Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Calentamiento Resistencia cardiorespiratoria est. (130 ppm) 20 carrera 20 bicicleta 20 natación 20 bicicleta 20 carrera (130 ppm) (130 ppm) (130 ppm) Hombro, espalda, Pectoral, brazo, Resistencia muscular pierna 6 ejer. 2 series 10 rep. abdominal 6 ejer. 2 series 10 rep. 1 descanso 1 descanso Enfriamiento 10 estiramientos 10 estiramientos Tiempo total * ppm: pulsaciones por minuto. 6 Ejercicio físico en Diabetes Mellitus

7 nes, dependiendo de las características del paciente y del tipo de ejercicio, podemos disminuir la dosis del medicamento (paciente obeso-ejercicio programado) o bien aumentar el aporte de hidratos de carbono (paciente delgado-ejercicio imprevisto). Cuando los pacientes necesitan insulina para su tratamiento, casi siempre son necesarios los ajustes, de acuerdo a los resultados de las glucemias capilares, antes, durante y después del ejercicio. Normas y consejos para la prevención. de la hipoglucemia Para ejercicios de moderada intensidad y de alrededor de 1 hora de duración: Ejercicio imprevisto: como no podemos modificar la dosis de insulina (ya la hemos puesto previamente), entonces tomar un suplemento de hidratos de carbono (unos 10 g por cada 30 minutos de ejercicio), siempre y cuando la glucemia capilar previa al ejercicio no esté muy elevada. Ejercicios programados: Pacientes tratados con múltiples dosis de insulina: - Ejercicio antes de las comidas, no suele ser necesario hacer ninguna modificación. - Ejercicio después de las comidas (antes de 4 horas de inyectada la insulina rápida o antes de 2 horas en el caso de análogo de insulina rápida), debe reducirse la dosis de insulina en aproximadamente 1/3 o bien ingerir un suplemento de g de hidratos de carbono por cada 30 minutos de ejercicio físico que se realice. Pacientes tratados con 2 dosis de insulina intermedia (con o sin insulina rápida): - Si el ejercicio se realiza en ayunas o antes de la cena, no suelen precisarse modificaciones. - Si el ejercicio es durante la mañana o después de la cena, debe reducirse la insulina rápida 1/3 previamente al ejercicio o tomar un suplemento de hidratos de carbono. - Si el ejercicio es por la tarde, se debería tomar un suplemento. Pacientes tratados con los nuevos análogos de insulina lenta: no suelen ser necesarios los cambios, pero también podría tomarse un suplemento antes. Se recomienda realizar glucemias capilares antes y después para ver cada situación y comportamiento, puesto que cada paciente reacciona de una manera distinta y particular ante la realización del ejercicio. Contraindicaciones del ejercicio Infarto de miocardio reciente (menos de 6 semanas) o angina de pecho inestable. Úlceras o lesiones en los pies. Enfermedades agudas (fiebre, infecciones, etc.). Glucemias capilares superiores a 300 mg/dl y/o presencia de cuerpos cetónicos. Tabla 5. Síntomas de hipoglucemia Cefalea, sueño, confusión, palpitaciones Debilidad, mareos, hambre Palidez y sudoración Cambios de humor, agitación, convulsiones, coma Dificultad para hablar, visión doble En ocasiones SÍNTOMAS DIFERENTES O NO EXISTEN Ejercicio físico en Diabetes Mellitus 7

8 Hipoglucemia hasta su total recuperación. Si la persona diabética no percibe la hipoglucemia y por tanto no pueda tratarla. Después de una hemorragia vítrea o hemorragia retiniana reciente. Cuando el paciente padezca una retinopatía diabética proliferativa activa. Condiciones climatológicas adversas. Tipos de programas de ejercicio Con respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la función cardiovascular y son de más fácil aplicación en el paciente diabético, caminar a paso rápido o ligero es lo extendido, porque no necesita grandes equipaciones, no requiere compañeros ni rivales, tampoco precisa de conocimiento de técnicas especiales y la intensidad y duración pueden graduarse con facilidad. Otras modalidades con una buena relación coste/ beneficio son el ciclismo, la natación y la marcha. El aeróbic es una modalidad por la que las mujeres adultas sienten gran atracción. Pero no todos los deportes se pueden realizar a una intensidad constante. En la tabla 6 se muestran los que son útiles para mejorar la resistencia y conseguir mejoría cardiorrespiratoria. Decálogo. para la realización. de un ejercicio seguro 1. La persona diabética deberá ir identificada con una pulsera, brazalete o tarjeta. 2. Procurar realizar el ejercicio acompañado y evitar sitios solitarios y alejados. 3. Evitar la práctica de ejercicio en condiciones extremas de frío o calor. 4. Extremar las precauciones de higiene, utilizar ropa y calzado adecuado. 5. Examinar los pies antes y después del ejercicio. 6. Llevar siempre consigo hidratos de carbono (caramelos, galletas, fruta) para tratar la hipoglucemia si llegara a producirse. 7. Consumo de líquidos antes, durante y después del ejercicio. 8. Pedir asesoramiento al personal sanitario cuando existan complicaciones crónicas. 9. Evitar hacer ejercicio en el paciente diabético descompensado. 10. La realización del ejercicio en el paciente diabético debe estar dirigida a conseguir los máximos beneficios con los mínimos riesgos. Tabla 6. Distintos deportes que ayudan a mejorar. la resistencia cardiorrespiratoria TAREAS RENDIMIENTO EJERCICIOS Actividades que se pueden mantener fácilmente a una intensidad constante y de gasto energético bajo Deseables para un control más preciso del esfuerzo Caminar, correr, golf, bolos, tiro con arco Actividades en las que el gasto de energía está muy relacionado con la destreza, pero pueden proporcionar una intensidad constante para el paciente También en etapas iniciales del entrenamiento valorando el nivel de destreza Nadar, patinar, remar, esquiar Actividades en las que la intensidad y la destreza son muy variables Proporcionan acción de grupo y gran variedad en el ejercicio Hockey, fútbol, baloncesto, balonmano, tenis, squash, paddle 8 Ejercicio físico en Diabetes Mellitus