UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERIA

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1 UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERIA EXPERIENCIA DE PADRES DE RECIÉN NACIDOS PREMATUROS Y DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA, EN RELACIÓN AL APEGO PATERNO Y SU DESARROLLO DURANTE EL PROCESO DE HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE NEONATOLOGÍA DEL HOSPITAL BASE VALDIVIA Tesis presentada como parte de los requisitos para optar al grado de Licenciado en Enfermería. ELENA AGUAS A. M. FERNANDA GALLARDO H. KATHERINE MADRID R. VALDIVIA CHILE 2015

2 Profesor Patrocinante: Nombre Profesión Grado Instituto Facultad : René Mauricio Barría Pailaquilén : Enfermero : Magíster en Epidemiologia Clínica, Doctor en Salud Publica : Enfermería : Medicina Firma: Profesores Informantes: Nombre Profesión Grado Instituto Facultad : Patricia Triviño Vargas : Enfermera : Magíster en Enfermería : Enfermería : Medicina Firma: Nombre Profesión Grado Cargo : Lorena Smith Winkler : Enfermera : Licenciada en Enfermería : Enfermera, Jefe(s) Departamento de Gestión del Cuidado de Enfermería. Firma:

3 INDICE 1. INTRODUCCIÓN MARCO TEÓRICO APEGO APEGO SEGURO APEGO INSEGURO EVITANTE APEGO INSEGURO AMBIVALENTE APEGO Y LACTANCIA MATERNA APEGO PATERNO IMPLICANCIAS BIOLÓGICAS DE LA PATERNIDAD PREMATUREZ Y EL IMPACTO EN EL ROL PATERNO ROL DE PADRE Y LA SOCIEDAD RELACIÓN DEL PADRE CON EL EQUIPO DE SALUD APEGO Y HOSPITALIZACIÓN DERECHOS DE LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: OBJETIVOS ESPECÍFICOS: METODOLOGÍA TIPO DE ESTUDIO POBLACIÓN OBJETIVO Y CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD FUENTES Y METODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ADMINISTRACIÓN DE LOS DATOS ANÁLISIS DE DATOS RIGOR METODOLÓGICO RIGOR ÉTICO RESULTADOS DESCRIPCIÓN DE PARTICIPANTES CARACTERIZACIÓN PADRES CARACTERIZACIÓN ENFERMERAS ANÁLISIS DE ENTREVISTAS PADRES... 22

4 5.3 ANÁLISIS DE ENTREVISTAS ENFERMERAS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN REFERENCIAS ANEXOS... 45

5 RESUMEN Introducción: El apego es el establecimiento de un vínculo físico afectivo que ha demostrado influir en las relaciones afectivas y comportamientos, entre los hijos, sus padres, el entorno y otorgan una pauta para desenvolverse en el fututo. La llegada de un hijo prematuro altera la dinámica familiar, genera diversos sentimientos en ambos padres, lo que dificulta el desarrollo del apego materno y paterno. Existen escasos estudios que demuestren el desarrollo del rol paterno y apego en la hospitalización de niños prematuros. Está comprobado que el apego seguro mantiene el equilibrio emocional del bebé y promueve un mejor desarrollo social y cognitivo. Objetivo: Describir la percepción del padre y del profesional de enfermería en relación al apego paterno en la hospitalización del RN prematuro. Material y métodos: Se utilizó un estudio cualitativo fenomenológico - descriptivo y exploratorio. El principal elemento de recolección de datos fue la entrevista semi estructurada a padres de recién nacidos prematuros y enfermeras de la Unidad de Neonatología del Hospital Base Valdivia. El análisis de los datos fue por medio del Método Colaizzi, el cual ha sido considerado útil como una alternativa para extracción, organización y análisis de la información obtenida. Resultados: Los datos obtenidos de las entrevistas evidenciaron que los padres conocían el concepto de apego paterno, por lo que su participación durante la hospitalización fue predominantemente activa. Las enfermeras por su parte, consideran que el apego paterno es importante para el adecuado neurodesarrollo de los recién nacidos, aunque afirman que el padre cumple un rol secundario debido a que no permanecen tanto tiempo con sus hijos en comparación con la madre. Conclusiones: El equipo de salud utiliza estrategias para fomentar el apego paterno, pero se deja entrever la necesidad de incluir formalmente en el plan de cuidados la estimulación de este vínculo afectivo e incorporar a los padres en actividades educativas y de acercamiento a los recién nacidos.

6 SUMMARY Introduction: Bonding is the establishment of an affective physical bond that has been proven to have an effect on behavior and affective relationships among children, their parents and the environment, as it gives a guideline for a further development in the future. The arrival of a premature baby modifies the family dynamic, creates different feelings in both parents, which hinders parental bonding development. There are scarce studies that demonstrate the development of the paternal role and bonding during premature newborn s hospitalizations. It is proven that secure attachment does not only keep the baby s emotional equilibrium but also promotes a better social and cognitive development. Objective: To describe the perception of the father and nurses, in relation to paternal bonding in the hospitalization of a premature newborn. Methods and materials: A qualitative, phenomenological, descriptive and exploratory study was carried out. The main data recollection element was the semi-structured interview for fathers of premature newborns and nurses from the Neonatology Unit at the Base Hospital in Valdivia. Data analysis was done through the Colaizzi Method, which has been considered a useful choice for the extraction, organization and analysis of the obtained information. Results: Obtained data from interviews highlighted the fact that parents were familiar to the concept of paternal bonding. Thus, their participation during hospitalization was predominantly active. Meanwhile, nurses believe paternal bonding is important for the neuro-development of newborns, even though they also confirm that the father has a secondary role, due to the fact that they do not spend as much time with their children, compared to the mother. Conclusions: Medical teams use strategies to encourage paternal bonding, but it is possible to catch sight of the need for a formal inclusion of the stimulation of the affective bond to the care plan, as well as to engage parents in educative and approaching activities to newborns

7 1. INTRODUCCIÓN La Organización Mundial de la salud (OMS) define el parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. A nivel mundial la incidencia de parto prematuro es 10% del total de nacimientos. En Chile, el parto prematuro alcanza entre 5-6%. El 75% de las muertes perinatales son atribuibles a prematurez. El riesgo de muerte de un prematuro es 20 veces mayor que el de un recién nacido de término. Los recién nacidos prematuros presentan un riesgo 17 veces mayor de morbilidad si se compara con los de término 1. Debido a la detección precoz de los grupos de riesgo, a sufrir parto prematuro, y al manejo oportuno de estos, se ha logrado disminuir la mortalidad y secuelas en niños prematuros de alto riesgo. Esto ha significado que ahora los esfuerzos en salud están orientados a la solución de las complicaciones derivadas de la prematuridad 1. La llegada de un hijo prematuro constituye una crisis no normativa, es decir, un suceso que altera toda la dinámica familiar, genera estrés e incertidumbre sobre las proyecciones familiares, hay una oleada de sentimientos que muchas veces no son tolerables por los padres lo que dificulta el desarrollo del apego materno y más aún el paterno 2. El apego es el establecimiento de un vínculo físico-afectivo que ha demostrado influir en las relaciones afectivas y comportamientos, entre los hijos, sus padres, el entorno y otorgan una pauta para desenvolverse en el fututo. Existen escasos estudios que demuestren el desarrollo del rol paterno y apego en la hospitalización de niños prematuros. No obstante, está comprobado que el apego seguro mantiene el equilibrio emocional del bebé y promueve un mejor desarrollo social y cognitivo 3. La sociedad tradicionalmente ha impuesto el rol de proveedor al padre, desestimando su participación en la crianza de los hijos atribuyéndoselo exclusivamente a la madre, aun así, actualmente los hombres han mostrado mayor disposición o motivación para participar en el desarrollo de sus hijos. En Chile, según la Encuesta Internacional de Masculinidades y Equidad de Género (IMAGES), los padres demuestran mayor motivación para formar parte de los procesos de crianza, pero describen factores obstaculizadores frente a esto, como por ejemplo, la relación con el personal de salud, ya que no se sienten incluidos por el sistema de salud y 1

8 también con su trabajo, ya que no les permite, en varios casos, contar con los días correspondientes al post-natal para padres aun cuando es ley 4. En este contexto, el equipo de enfermería tiene como misión realizar cuidados integrales, en el caso del recién nacido prematuro, es importante incorporar a los padres en estos cuidados, al ser un proceso estresante y de incertidumbre. De esta forma, Enfermería constituye un factor que puede trabajar como facilitador u obstaculizador en el desarrollo del apego paterno. Por lo antes expuesto, a través de esta investigación se intentó responder a las interrogantes; Cómo siente el padre de un hijo prematuro durante el proceso de hospitalización? Qué factores identifica como facilitadores u obstaculizadores para desarrollar el apego con su hijo?. Por otra parte, respecto del profesional de enfermería se buscó descubrir la experiencia y dar respuesta a interrogantes como: El profesional de enfermería es consciente de la importancia de la relación de apego padre-hijo? El equipo de salud incorpora al padre en los cuidados realizados en sus hijos? Qué acciones realiza el profesional de enfermería para incorporar a estos padres en los cuidados de sus hijos? y finalmente Qué puede hacer o que propone el profesional de enfermería para mejorar el apego padre-hijo? Para lo anterior, se optó por un estudio cualitativo fenomenológico descriptivo para explorar el fenómeno de interés y dar respuesta a las interrogantes antes planteadas. La utilización de los hallazgos presentados pueden contribuir a favorecer el desarrollo del apego paterno-filial y el crecimiento y desarrollo del niño en particular. 2

9 2. MARCO TEÓRICO 2.1 APEGO En el desarrollo de un niño, se vuelve cada vez más relevante la creación oportuna de relaciones de apego, debido a que éstas proporcionan la capacidad de establecer vínculos afectivos, los cuales serán bases para el desarrollo cognitivo, emocional, social y cultural, durante toda su vida. El apego seguro es perdurable en el tiempo, sólido, relativamente consistente, brinda además de seguridad, cuidado y apoya a restablecer el equilibrio psicológico y con esto, ayuda a aliviar la angustia 3. Por ende, es fundamental dar a conocer esto a los padres, ya que es indispensable para un óptimo e integral desarrollo de sus hijos. De acuerdo a la teoría del apego de Bowlby, se postula que existe una inclinación innata de los seres humanos para desarrollar relaciones afectivas con personas significativas, desde los primeros meses de vida y en el curso de su desarrollo 5. Esto se demuestra en las diversas formas en que el niño busca conservar la cercanía con una figura que considera fuerte y sabia, es decir sus padres y/o cuidadores, tomando estas experiencias como pauta para posteriormente establecer lazos afectivos 6. Las experiencias recogidas permiten que a futuro el niño tenga una trayectoria psicosocial positiva; le permite explorar el entorno que los rodea con confianza y otorgan un modelo a seguir para desarrollarse como padres posteriormente 6. Esta teoría se centra en los intereses y expectativas del niño de recibir lo que más pueda de sus figuras de apego, que puedan contener y proteger al niño cuando lo necesita 6, esto se denomina sensibilidad de los padres, lo que implica que, al percibir las señales del bebé, deben interpretarlas y analizarlas adecuadamente y por último responder de manera adecuada y eficaz. En relación, Bowlby identifica esta interacción como recíproca, y lo denomina modelos operantes internos, que le hacen posible anticipar, interpretar y responder a la conducta de sus figuras de apego, ya que integran experiencias presentes y pasadas en esquemas cognitivos y emocionales 6. Es sustancial hacer la diferencia entre los conceptos de conducta de apego y el vínculo de apego. El vínculo de apego es el lazo afectivo por las personas que tienen una significación especial en su vida 7, esto se ve evidenciado ante el sentimiento de inseguridad, y es donde el niño busca cercanía con la persona significativa. Por su parte, la conducta de apego se refiere a cualquiera de las diversas formas de conducta que tiene como resultado el logro o la 3

10 conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado al que se considera mejor capacitado para enfrentarse al mundo ESTILOS DE APEGO APEGO SEGURO Demuestra a los niños que son capaces de dar a conocer sus estados de necesidad, pudiendo recurrir en búsqueda de apoyo 8, por lo tanto al estar enfrentados a una situación extraña, tienen sentimientos de angustia al separarse del cuidador y de tranquilidad cuando éste vuelve; la interacción con el cuidador manifiesta diversos sentimientos como calidez confianza y seguridad 6. El modelo mental que posee este estilo es positivo tanto respecto a sí mismo como de los demás APEGO INSEGURO EVITANTE En este patrón los niños no poseen la necesidad de ser consolados, ya que les falla la identificación de la angustia, incomodidad y de enojo en el momento de la separación del cuidador y al momento del reencuentro se demuestra una interacción de distancia y evitación 6,8. En este tipo no hay seguridad en el apego, se produce una autosuficiencia compulsiva y existe preferencia por una distancia emocional de los otros 6. Su modelo mental implica una percepción de los otros negativa, en términos de la receptividad y disponibilidad al cuidado, y una percepción también negativa de sí mismo, como alguien que no merece ser cuidado APEGO INSEGURO AMBIVALENTE En este estilo los niños al exponerlos a una situación extraña, como lo es la separación del cuidador, responden con angustia o intranquilidad exacerbada y con gran dificultad para conseguir tranquilidad cuando éste vuelve. 6 El modelo mental se demuestra por la internalización de una relación poco predecible e inestable con sus figuras de apego temprano, manifestando una respuesta emocional hipersensible y expresiones intensificadas de angustia APEGO Y LACTANCIA MATERNA Los beneficios de la lactancia materna son fundamentales para el adecuado crecimiento y desarrollo del niño. Estos beneficios son tanto para el niño como para la madre. Uno de los más importantes es que favorece el apego entre madre e hijo. El estilo de apego es un indicador 4

11 predictor de la calidad de las relaciones interpersonales futuras, razón por la cual es fundamental favorecer estilos de apego seguro durante el crecimiento y desarrollo infantil 9. El apego se va formando según el período gestacional en el que se encuentre la mujer 10, de esto podemos identificar tres períodos primordiales, los cuales son: Fase preconcepcional: Existe mayor probabilidad de que las niñas que recibieron lactancia materna también lo hagan con sus propios hijos, el estilo de apego se va formando de acuerdo a cada etapa que viven las niñas, partiendo desde los juegos en las cuales imitan roles maternos y paternos, en los cuales se refleja su propio estilo de crianza. En la adolescencia se aprecia al elegir una pareja adecuada y la consolidación de los valores con los cuales se enfrentará la maternidad o paternidad 10. Fase prenatal: Se va adecuando con respecto al trimestre específico del embarazo, es así como en el primer trimestre se hace énfasis en la aceptación y confirmación del embarazo, durante el segundo trimestre ya se comienza a percibir al bebé como un ser aparte, se comienzan a sentir los movimientos fetales. Finalmente durante el tercer trimestre se personifica al futuro bebé y se realizan acciones concretas para esperar su llegada 9,10. Nacimiento e interacción prenatal: Existen estudio específicos que demuestran que existe un período posterior al nacimiento que corresponde a los tres a cinco minutos post parto en que el bebé viene preparado para realizar la interacción con su madre, el contacto piel a piel durante 45 a 60 minutos posterior al nacimiento se ha comprobado que es fundamental para fomentar un apego seguro 10. Desarrollo del proceso de vinculación postnatal: Entre los cero y tres meses el bebé expresa sus emociones mediante la mirada o se calma al escuchar la voz de su madre. A los tres meses ya focaliza claramente sus figuras de apego. A partir de los seis meses trata de aproximarse a la figura de apego de acuerdo a los medios que su desarrollo psicomotor le permite. A los 12 meses ya se consolida finalmente el estilo de apego correspondiente 10. Existe un período sensitivo en el ser humano que es fundamental para determinar el apego, ya que durante esta etapa se desarrollan conductas progresivas entre madre y el recién nacido, las cuales fomentan las relaciones seguras entre madre e hijo 9. El recién nacido viene capacitado para tal interacción, es por ello que los profesionales de la salud deben favorecer durante el post parto inmediato momentos de intimidad entre la madre y su bebé. Al nacer, entre los tres y cinco minutos de vida aproximadamente el bebé está 5

12 en su máxima alerta y viene preparado genéticamente para realizar tal interacción durante 30 a 60 minutos, es importante porque éste es el máximo período de tiempo de alerta del bebé durante su primer mes de vida 9. Durante esta primera interacción ocurren múltiples fenómenos biológicos, el recién nacido observa a su madre y establece contacto visual, además de las expresiones faciales correspondientes, lo cual demuestra a la madre que el niño se encuentra en sincronía con ella, existe un contacto piel a piel. El recién nacido al llorar, provoca la estimulación de las hormonas prolactina y oxitocina encargadas de producción de leche materna, por lo cual la madre pone al pecho a su hijo y mediante el reflejo de succión el bebé obtiene la primera gota de calostro cargada de linfocitos T, B y macrófagos los cuales son fundamentales para que el niño logre defenderse de la flora microbiana de la piel materna 9. La lactancia materna disminuye la incidencia de enfermedades en los niños (enfermedades gastrointestinales, enfermedades respiratorias, leucemias y otros cánceres) y favorece un adecuado desarrollo psicomotor APEGO PATERNO Desde el nacimiento hombres y mujeres han sido educados tradicionalmente para responder a estándares con funciones y roles predeterminados según el sexo. De acuerdo a esto se representaba como rol principal de la mujer, la dedicación y cuidado del hogar, de los hijos, y de brindar apoyo afectivo; en cambio, el rol principal del hombre se centraba en el trabajo y provisión de bienes necesarios para sustentar el hogar. Durante las últimas décadas ha ocurrido un cambio histórico en los roles de género, debido a la creciente incorporación de mujeres al trabajo remunerado, mayor control de procesos reproductivos y mayor participación en diversos ámbitos como sociales y políticos. Por su parte, los hombres están cada día más interesados en participar de la paternidad, involucrándose en funciones afectivas, de cuidado, de soporte emocional y psicológico 11. La literatura nos revela la enormidad de estudios enfocados a profundizar el conocimiento de la diada materno-infantil, identificar sus patologías, las emociones, comportamientos y evaluar su influencia en las relaciones afectivas adultas, pero en relación al vínculo padre- hijo es escasa la información que demuestre la importancia que posee este lazo afectivo. El psicólogo Michael Lamben (1977), expuso que el niño durante su primer año de vida no busca necesariamente tener mayor proximidad a la figura materna, por lo que el padre presenta una predisposición análoga a la de la madre para responder a las necesidades del bebé 12. 6

13 La primera ola de estudios en relación al vínculo de apego padre-hijo, mostró una débil asociación entre la sensibilidad paterna y apego seguro padre-hijo y esto puede estar atribuido a dos razones. En primer lugar, los padres pasan menos tiempo con sus hijos en comparación con las madres, que suelen ser el cuidador principal y por otro lado, los padres pueden interactuar con sus hijos de una forma diferente en comparación con las madres. Tradicionalmente, los padres se centran en estimular y explorar las interacciones de juego con sus hijos, con menos énfasis en el apoyo emocional y el calor 13. En contraste con lo anterior, estudios de la última década demuestran nuevos resultados en relación al apego padre-hijo. El padre al estar más involucrado en las actividades de participación positiva con sus hijos, afecta de manera significativa es su relación, formando lazos estables y un apego seguro 12. Además, se describen correlaciones positivas que están relacionadas con el apego paterno seguro, como lo es tener menos problemas de comportamiento y que muestran un mayor nivel de sociabilidad IMPLICANCIAS BIOLÓGICAS DE LA PATERNIDAD Existen factores que determinan las conductas paternales y no son culturales o de experiencias vividas en la infancia, sino biológicos o más bien bioquímicos. Se ha descrito que las conductas paternales, como cargar el bebé cuando llora o ayudar en su cuidado, son de origen hormonal. Durante la etapa del embarazo, los hombres al igual que las mujeres, presentan cambios en su organismo, los varones por su parte, experimentan una disminución de testosterona y un aumento en la producción de cortisol y prolactina. Esto se traduce en cuidados más sensibles, mayor interés y ternura en el periodo del embarazo y producirle mayor importancia en establecer una relación con el bebé PREMATUREZ Y EL IMPACTO EN EL ROL PATERNO Según un estudio publicado en septiembre de 2013, realizado por la Organización de Naciones Unidas (ONU), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y el Banco Mundial identificaron que la tasa de mortalidad infantil en Chile ha disminuido considerablemente en los últimos 22 años 15. A nivel mundial, también se considera un descenso importante en este aspecto desde 12,6 en el año 1990 a 6,6 millones en todo el mundo, es decir, se evidencia una caída de la tasa de mortalidad mundial de 47,8%. Las principales causas de muerte que se identificaron en la población chilena corresponden a accidentes domésticos (7%) y neumonía (6%). Con respecto a mortalidad atribuible a parto prematuro la Guía Clínica Parto 7

14 Prematuro señala que 75% de las muertes en el período neonatal obedecen a esta causa, excluyendo las malformaciones congénitas 1. El perfil epidemiológico ha sufrido importantes variaciones en los últimos años, debido a los diferentes cambios de la población en su calidad de vida, Esto afecta de modo directo lo concerniente a la morbimortalidad infantil. Actualmente las primeras causas de morbimortalidad infantil son las provocadas por parto prematuro, restricción del crecimiento fetal y malformaciones congénitas. Los dos grandes factores que influyen en este cambio epidemiológico son el aumento de edad materna y mejoramiento de los programas de diagnóstico 16. En Chile, la tasa de parto prematuro (PP) es de aproximadamente un 6%, según cifras entregadas por el Ministerio de Salud en su guía clínica, Prevención del parto prematuro 1. Las muertes neonatales corresponden al 50% de la mortalidad infantil 16. Los índices de mortalidad atribuibles a prematuridad, se han mantenido estables en el transcurso de los últimos años, debido a la implementación de diversas estrategias en los diferentes centros de neonatología ubicados a lo largo de nuestro país según información entregada por Guía Clínica anteriormente señalada. El apego paterno es un proceso transitorio que comienza desde la gestación y se acentúa en el primer encuentro directo con el recién nacido prematuro, en ocasiones este encuentro sucede en la sala de partos o más frecuentemente en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando el prematuro está internado. Otro factor importante es el apoyo de la pareja y la relación con el equipo de salud ya que mientras el padre se sienta incluido en los cuidados de su hijo, mayor será el apoyo que otorgará a la madre y al desarrollo de este 17. No existe una diferencia significativa en relación al nivel de estrés de padres de hijos prematuros respecto de padres de niños de término. Pero sí se vincula a la gravedad de la enfermedad que sufra su hijo 18. Según un estudio en padres de hijos prematuros hospitalizados en la UCIN, se determinó que el padre tiende a un mayor estrés que la madre frente al nacimiento de su hijo prematuro debido a la incomprensión de sentimientos y la falta de poder suplir las necesidades de su hijo. Esto puede influir negativamente en el vínculo padre-hijo, aumentando el riesgo de problemas conductuales, emocionales y cognoscitivos en el futuro 19. Existe incertidumbre en el padre sobre la reacción que presentará en el primer encuentro, seguido de estrés, ansiedad y miedo con respecto a cómo se verá físicamente su hijo. Todo esto se ve aumentado al no conocer físicamente la UCIN, unidad en la que frecuentemente quedan los prematuros de alto riesgo, varios quedan impactados al ver a sus hijos en esta unidad, impacto que se ve disminuido al realizar una inducción previa al parto en la que pueden acceder a este lugar. En el primer encuentro los padres tienden a comparar a sus hijos con los de término, 8

15 los ven frágiles, se niegan a tocarlos o lo hacen con temor de tocarlos, algunos expresan que temen transmitirles infecciones. Otros no saben cómo actuar; mantenerse fuerte para su pareja o expresar sus emociones ante la llegada de este nuevo integrante de la familia 2. Según un estudio cualitativo realizado en Inglaterra en padres de prematuros, estos expresaron en su mayoría no sentirse incluidos en los cuidados otorgados a sus hijos o parejas, ya sea antes o después al parto 20. Asimismo, una meta-síntesis en cual se estipuló que el equipo de salud aún no reconoce ni tiene conciencia sobre la importancia de la participación del padre en estos procesos 21. El padre aún es considerado como el protector y sostenedor de la familia y la madre es la que debe realizar los cuidados y la crianza de los hijos. La Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (1994) afirmó la necesidad de promover la equidad de género en todas las esferas de la vida, incluyendo la familia, la vida comunitaria, y alentar y permitir que los hombres tomen responsabilidad por sus comportamientos sexuales y reproductivos y por sus roles familiares y sociales 4. Otro estudio realizado en Francia respecto al apego padre-hijo, reportó que los padres de recién nacido prematuros identificaron al profesional de enfermería como el factor principal y dependiente para poder desarrollar el apego y participar en los cuidados de su hijo 22. Describieron la actitud del profesional de enfermería como amable y cercana, destacaron que la forma de comunicación y el contenido de la información oportuna sobre las condiciones de su hijo son un factor clave para calmar la ansiedad y el estrés. Los padres expresaron querer saber más del entorno donde se encontraba su hijo, en qué consistía el tratamiento y que mostraban las maquinas conectadas a recién nacidos de pretérmino ROL DE PADRE Y LA SOCIEDAD Según la Encuesta IMAGES, los hombres chilenos lideran en términos de participación en el parto. Más del 50% de los que son padres han estado presentes en la sala de parto. En el caso de los padres que no pudieron asistir el 39,6% afirmó que era a causa del trabajo mientras que el 18,6% fue porque no permitieron su ingreso a la sala de partos. Respecto a los permisos postnatales masculinos más de la mitad demostró alto conocimiento sobre las leyes que garantizan tiempo libre con sus hijos. Un 76,6% de los padres no tomó este permiso, y de estos, más del 50% no lo hizo porque su trabajo no se lo permitió. En relación a la atención del servicio de salud un 27.9% de los hombres refirió que los horarios no era los más adecuados, un 27,8% que los servicios no son acogedores para los hombres, siguiendo con 11,8% que expresó que al ir con su pareja el profesional se dirige principalmente a ella. Más del 90% no conoce ni ha participado de campañas que promuevan la paternidad 4. Según el reporte de los hombres con respecto a la paternidad, 87,5% se reconoció como el proveedor de la familia y un 54,4% establece que el rol más importante que cumple la mujer 9

16 es cuidar de su hogar y cocinar para la familia, 61,7% de ellos destacaron que la mayor razón de no poder pasar más tiempo con sus hijos era por motivos laborales, 61,6% teme perder el contacto con sus hijos si se separa de su pareja, el 61,9% de los padres se identifica como ayudante en relación al cuidado de sus hijos, mientras que 79,2% expresó que le gustaría trabajar menos si eso significara pasar más tiempo con sus hijos 4. Según el libro Support for All, el embarazo, el parto y la posterior construcción del rol paternal, son periodos de grandes cambios para la dinámica familiar, para su entorno y sus relaciones con amigos y con el trabajo. Cabe la posibilidad de que el padre se sienta agobiado y vulnerable pero a la vez está más receptivo al apoyo que pueda prestar el profesional de salud 24. Demuestran mayor interés y preocupación por participar de los cuidados de sus hijos recién nacidos, por lo que los profesionales deben reforzar y motivar la importancia de la presencia del padre en los cuidados y crianza de los hijos. El rol de padre es importante para el futuro de su hijo, ya sea para una adolescencia con menos consumo de alcohol y drogas, menos problemas con la ley y con menos riesgos sexuales y reproductivos. Al estar presente el padre en la crianza de los hijos representa un mayor ingreso para el fondo familiar que por ende facilita el acceso a mayores oportunidades de desarrollo además de una menor sobrecarga para la madre colaborando con su salud mental 24. En Chile se han desplegado algunas acciones de promoción de paternidad activa, tanto desde el Ministerio de Desarrollo Social como desde el Ministerio de Salud como la protocolización de prestaciones como controles durante la gestación, nacimiento y posteriores controles de niño sano. Se ha motivado a los padres a estar en el preparto-parto y a participar en talleres de apoyo a la crianza. Otra acción es una campaña llamada Empápate donde se busca que los hombres se involucren en el cuidado y crianzas de sus hijos RELACIÓN DEL PADRE CON EL EQUIPO DE SALUD En el estudio sobre la participación de los padres en el sistema público de salud de Chile, se exponen las actitudes del profesional de salud respecto a la paternidad y equitativa de género: 26,6% de los profesionales está de acuerdo con que la madre tiene más capacidad que el padre para cuidar a los hijos y 31,6% afirma que es mejor darle las indicaciones a la madre ya que finalmente es la que va a realizar los cuidados. Según el auto-reporte de indicaciones de pro-paternidad y corresponsabilidad que entregan los profesiones de salud a los padres durante las prestaciones se observa que 72% de los profesionales indican que se debe estimular a los niños, 68% que se debe compartir el cuidado del recién nacido con la madre y 62% indicó que se deben compartir las tareas domésticas con la madre

17 Los profesionales reconocen que 29,1% de los padres acompañan a sus parejas a los controles prenatales y que de estos aproximadamente 17% se queda en la sala de espera mientras se realiza el control. Un 39,1% de los profesionales de salud reportan que la ausencia a los controles obedece a que los padres están trabajando, 37,8% que los horarios de atención no son adecuados para los padres. Respecto a las visitas a maternidad, 31,5% de las madres es acompañada por su pareja. Al hablar del parto, los profesionales reconocen que más del 50% de los padres asisten al parto y la razón en el caso de los que no asisten es el trabajo. Por otra parte, el contacto piel a piel padre-recién nacido después del parto a veces, rara vez o nunca se permitió. Un 43,7% de los padres acompañan al recién nacido en la atención inmediata y 37,1% apoyan a la madre con contacto físico durante el parto. El 33% de los profesionales afirman que su centro siempre motiva al padre a tomar la licencia post-natal. La mayoría de los profesionales reporta que a veces, rara vez o nunca se invita a los padres hombres a las charlas de educación al alta en su centro de salud (60%), los profesionales de la salud (41,7%) sostiene que a veces, rara vez o nunca se entregan indicaciones al padre hombre en las charlas para el puerperio. 24 En conclusión, los padres demuestran predisposición a participar de los cuidados de sus hijos, pero aún la sociedad ha impuesto un rol de proveedor de la familia, adjudicando los cuidados y crianza de los hijos a las madres, y esto se transmite al profesional de salud que aún no toma conciencia de la importancia del rol del padre en el crecimiento y desarrollo especialmente en recién nacidos prematuros 26. Por lo anterior, es necesario ampliar los cuidados a toda la familia debido a que el padre también pasa por un momento estresante al momento de vivir en nacimiento de su hijo prematuro APEGO Y HOSPITALIZACIÓN Ya se mencionó la diferencia entre vinculo y apego, y es importante recalcar este tema, ya que gran parte de las actitudes que se observan durante la hospitalización de los recién nacidos son conductas primarias de vinculación, las cuales son precursoras del apego 27. Durante la hospitalización de los recién nacidos, existen múltiples factores que pueden influir en la forma de relación entre padres y su hijo, es por ello que brindar la información adecuada y crear lo espacios para que los padres logren involucrarse en el real cuidado de sus hijos es fundamental. Existen diversas intervenciones que se pueden realizar a nivel intrahospitalario para establecer un clima favorable para el recién nacido y así fortalecer las conductas de vinculación entre padres e hijo. Éstas conductas se subdividen en aquellas realizadas sobre el recién nacido, tales como, estimulación de succión no nutritiva, la cual favorece el sueño y la reactividad conductual. Manejo conductual y farmacológico del dolor. Y las intervenciones que se realizan 11

18 sobre el ambiente intrahospitalario, dentro de las cuales destacamos, manejo de ruidos, establecimiento de ciclos de luz y oscuridad DERECHOS DE LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS En el año 2010 la UNICEF estableció el decálogo de los derechos de los recién nacidos de pretérmino, junto a esto también desde el año 2010 se ha implementado la semana del prematuro 16. Los derechos establecidos en dicho decálogo son: La prematurez se puede prevenir en muchos casos, por medio del control del embarazo al que tienen derecho todas las mujeres. 2.- Los recién nacidos prematuros tienen derecho a nacer y a ser atendidos en lugares adecuados. 3.- El recién nacido prematuro tiene derecho a recibir atención adecuada a sus necesidades, considerando sus semanas de gestación, su peso al nacer y sus características individuales. Cada paso en su tratamiento debe ser dado con visión de futuro. 4.- Los recién nacidos de parto prematuro tienen derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad, orientados a proteger su desarrollo y centrados en la familia. 5.- Los bebés nacidos de parto prematuro tienen derecho a ser alimentados con leche materna. 6.- Todo prematuro tiene derecho a la prevención de la ceguera por retinopatía del prematuro (ROP). 7.- Un niño que fue recién nacido prematuro de alto riesgo debe acceder, luego del alta neonatal, a programas especiales de seguimiento. 12

19 8.- La familia de un recién nacido prematuro tiene pleno derecho a la información y a la participación en la toma de decisiones sobre su salud a lo largo de toda su atención neonatal y pediátrica. tiempo. 9.- El recién nacido prematuro tiene derecho a ser acompañado por su familia todo el 10.- Las personas que nacen de parto prematuro tienen el mismo derecho a la integración social que las que nacen a término (UNICEF). Estos derechos apuntan a favorecer el adecuado crecimiento y desarrollo de los recién nacidos prematuros, así como también la interacción y participación de cada uno de los padres en el proceso de hospitalización de sus hijos. Es por ello que las unidades de neonatología han implementado programas de monitorización y seguimiento de los recién nacidos prematuros, considerando cuáles son las complicaciones principales de ellos y según eso enfocar su atención. 13

20 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL: Describir la percepción del padre y del profesional de enfermería en relación al proceso de apego paterno durante la hospitalización del recién nacido prematuro. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Describir la experiencia emocional y las percepciones del padre con respecto a la prematurez de su hijo Describir el desarrollo de la relación de apego entre el padre y su hijo prematuro Identificar las capacidades paternales con respecto a su hijo prematuro hospitalizado en la Unidad de Neonatología del Hospital Base Valdivia Identificar la percepción del padre respecto a factores obstaculizadores y facilitadores en el desarrollo del vínculo padre-hijo durante el proceso de hospitalización Identificar la percepción del padre sobre las acciones que realiza el profesional de Enfermería y el equipo de salud para fomentar el desarrollo del apego paterno Identificar la percepción del profesional de enfermería sobre la participación del padre en la hospitalización de su hijo prematuro Identificar la percepción del profesional de enfermería acerca de la relación de apego entre padre e hijo prematuro durante la hospitalización Identificar las estrategias utilizadas por el profesional de Enfermería y equipo de salud para desarrollar apego paterno durante la hospitalización Identificar la percepción del profesional de enfermería respecto a factores obstaculizadores y facilitadores en el desarrollo del vínculo padre-hijo durante el proceso de hospitalización. 14

21 4. METODOLOGÍA 4.1 TIPO DE ESTUDIO. Se utilizó un estudio cualitativo, fenomenológico, descriptivo y exploratorio, ya que otorga más flexibilidad en la búsqueda de la compresión y análisis del fenómeno, puesto que se recogieron las percepciones y experiencias de padres y enfermeras acerca del apego paterno durante el proceso de hospitalización del recién nacido prematuro. 4.2 POBLACIÓN OBJETIVO Y CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD. La población objetivo de usuarios correspondió a 20 padres de hijos hospitalizados en la Unidad de Neonatología del Hospital Base Valdivia en el periodo enero de 2013 y enero de En tanto, el estudio del profesional de enfermería contó con la participación de 9 enfermeras. La selección de padres se realizó a través de revisión de la base de datos del Programa de Seguimiento del recién nacido de muy bajo peso al nacer de la Unidad de Neonatología, como también de padres de niños que se encontraban hospitalizados en la unidad. Los padres de hijos ya de alta se contactaron de manera telefónica para coordinar un horario para presentar el estudio y eventualmente coordinar una entrevista. Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico de máxima variación, como una estrategia de representar diversos casos y con esto, múltiples perspectivas sobre el objeto en estudio, dando una heterogeneidad a la muestra. Se eligió este diseño, ya que las unidades de análisis se recogen utilizando métodos en los que no interviene el azar, de modo que no es posible estimar la probabilidad que tiene cada elemento de ser incluido en la muestra y no todos los elementos tienen posibilidad de ser incluidos 30. Consecuentemente se incorporó a padres mayores de 18 años, independiente del estado civil, nivel socio-económico, escolaridad, etc. Para seleccionar a los participantes del equipo de enfermería, se estableció el criterio de periodo de permanencia en la unidad mayor a seis meses. 15

22 4.3. FUENTES Y METODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. El principal elemento de la recolección de datos fue a través de entrevistas. Esta técnica tiene como objetivo que a través de la recogida de un conjunto de saberes privados, la construcción del sentido social de la conducta individual o del grupo de referencia de ese individuo. Además tiene como ventaja favorecer la transmisión de información no superficial, pudiendo acceder a información difícil de obtener 31. El tipo de entrevista que se realizó fue semiestructurada, ya que da la libertad para profundizar en alguna idea que pueda ser relevante, realizando nuevas preguntas 32, por lo tanto se utilizó una guía de preguntas previamente establecidas que orientaban el tema (Anexo 1 y 2). Previo a la ejecución de las entrevistas tanto a padres, como a profesionales de enfermería, se desarrolló el proceso de consentimiento informado donde se explicó a los participantes el objetivo de la investigación, implicancias de la incorporación en el estudio, beneficios y riesgos. Posterior a ello, la misma información fue entregada por escrito en el formulario de consentimiento informado el cual fue firmado por quienes accedieron a participar (Anexo 3 y 4). 4.4 ADMINISTRACIÓN DE LOS DATOS. La recolección de datos se obtuvo a través de la grabación de audio y posterior transcripción fiel y completa de las entrevistas. 4.5 ANÁLISIS DE DATOS. Se utilizó el Método Colazzi. Éste ha sido considerado útil como una alternativa para extracción, la organización y el análisis de la información obtenida. Se eligió este método dado el interés de examinar y explorar en profundidad la percepción de los padres de niños prematuros y los profesionales de enfermería, y además por su visión conceptual en la que apoya la importancia de la descripción exhaustiva del fenómeno en estudio, logra mejorar el rigor de los hallazgos del estudio mediante la utilización de diferentes elementos de confiabilidad a través de su proceso de investigación 33. Cada transcripción fue leída y releída con el fin de obtener un sentido general acerca de todo el contenido de estudio. Luego cada declaración importante perteneciente al fenómeno en estudio se separó, la unidad de significado se traspasó en una tabla señalando el número de 16

23 entrevista, su página y números de línea. Posteriormente los significados formulados se ordenaron en categorías, grupos de temas y categorías, para que los resultados del estudio se integraran en una descripción exhaustiva del fenómeno. Finalmente, se contactó a los participantes para realizar la validación de los resultados, comprobando los resultados descriptivos de los investigadores con sus experiencias 33 (Anexo 5, 6 y 7). Conforme los objetivos de estudio se indagó sobre los siguientes tópicos: PADRES Experiencia emocional y las percepciones del padre con respecto a la prematurez de su hijo. Desarrollo de la relación de apego entre el padre y su hijo prematuro. Capacidades paternales con respecto a su bebé prematuro Factores facilitadores del apego. Factores obstaculizadores del apego. Acciones que realiza el profesional de enfermería y el equipo de salud para fomentar el desarrollo del apego paterno. ENFERMERAS Factores facilitadores del apego. Factores obstaculizadores del apego. Percepción de la relación de apego entre padre e hijo prematuro. Percepción del equipo de enfermería sobre la participación del padre. Estrategias para desarrollar apego paterno. Las entrevistas a los padres tuvieron una duración media de 12 minutos, oscilando entre seis y 22 minutos, y en enfermeras de 15 minutos, oscilando entre diez y 21 minutos. En todas fueron realizadas por los investigadores. Al final de cada entrevista, se les recordó a los participantes la necesidad de un segundo contacto, a través de llamadas telefónicas y/o correos electrónicos para discutir los resultados del estudio y para asegurar que los resultados del estudio reflejen sus propias experiencias

24 4.6 RIGOR METODOLÓGICO Credibilidad: Para cumplir con este criterio de confianza en la veracidad de los descubrimientos, se grabaron y transcribieron las entrevistas para que los resultados obtenidos no sufran modificaciones por los entrevistadores. Posterior al análisis descriptivo de las observaciones y conversaciones, se contactó con los informantes para que corroboren o corrijan los hallazgos sobre lo que sintieron y pensaron de acuerdo a su experiencia de vida como es el tener un hijo recién nacido prematuro hospitalizado Auditabilidad: Para cumplir este criterio que se refiere a la habilidad de otro investigador a seguir la ruta de la investigación, se realizó un registro completo de la investigación dejando claramente establecidos los contextos de realización del estudio y forma de aplicación de los métodos y técnicas empleadas. Se explicaron las ideas o decisiones que se tomaron en relación a la investigación Transferibilidad: Para cumplir con este criterio que consiste en la posibilidad de transferir los resultados a otros contextos o grupos, se caracterizó con detalle a los participantes, tanto padres como enfermeras, así como el contexto de realización del estudio 4.7 RIGOR ÉTICO Los principios éticos justicia, no maleficencia, beneficencia, y autonomía se vieron evidenciados durante toda la investigación 34. El respeto por las personas se basó en el reconocimiento de cada participante como ser autónomo. y capaz de tomar sus propias decisiones, en este caso de participar del estudio. Tanto usuarios como funcionarios del equipo de enfermería que participaron, evaluaron su incorporación luego de desarrollar el proceso de consentimiento informado, los participantes fueron debidamente informados del objetivo del estudio, sus implicancias y la voluntariedad de participación, asegurando además la confidencialidad de toda información recabada. La beneficencia de este trabajo considera, en primera instancia, la aplicación de métodos científicamente reconocidos que propicien la entrega de resultados válidos que puedan ser utilizados con el objetivo de beneficiar a personas en condiciones similares a la de la población de estudio. Por otra parte, se ha abordado un fenómeno con importantes implicancias para el desarrollo del niño prematuro y la dinámica familiar. De esta forma, si bien no se reconoce un beneficio directo para los participantes, si se espera que los hallazgos del estudio 18

25 permitan implementar mejoras en la práctica para beneficiar tanto a los padres como al propio equipo. Desde el punto de vista del balance riesgo-beneficio, esta investigación no anticipó riesgo ni daños para los participantes. Se colocó especial énfasis en el resguardo de toda información recopilada y en proteger la identidad de los y las participantes asegurando confidencialidad y anonimato. El principio de justicia queda demostrado por la selección equitativa de los participantes, se realizó según las razones relacionadas con la interrogante planteada en la investigación. Los participantes pudieron evaluar su incorporación en la investigación a través del consentimiento informado. Todos los participantes cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio, donde se les ofreció la oportunidad de participar a menos que existieran razones personales que restringieran su elegibilidad. 19

26 5. RESULTADOS 5.1 DESCRIPCIÓN DE PARTICIPANTES CARACTERIZACIÓN PADRES Desde el punto de vista sociodemográfico los participantes se caracterizaron por una edad media de 33,7 años, oscilando entre 19 y 50 años. La distribución por estado civil destaca mayor frecuencia de casados (12/20). En relación a la procedencia 15 residen en área urbana, siendo la mayoría de Valdivia (14/20). Por último, respecto de la ocupación, todos trabajaban fuera del hogar, y se desempeñan en distintas áreas laborales (Tabla 1). Tabla 1 Caracterización sociodemográfica de padres participantes. N EDAD ESTADO CIVIL OCUPACIÓN LOCALIDAD 1 31 Casado Profesor Liquiñe 2 19 Soltero Estudiante Valdivia 3 22 Soltero Laboratorista vial Valdivia 4 25 Casado Maestro de la construcción La Unión 5 44 Casado Comerciante Valdivia 6 50 Separado con pareja Marino mercante Niebla 7 50 Separado con pareja Docente en Universidad Austral Valdivia 8 38 Separado con pareja Chofer Valdivia 9 25 Soltero Maestro de la construcción Valdivia Separado con pareja Técnico en Enfermería Mehuín Casado Comerciante Neltume Casado Obrero Neltume Separado con pareja Cesante Valdivia Casado Nochero Valdivia Casado Soldador en ASENAV Valdivia Casado Comerciante Valdivia Casado Colectivero Valdivia Casado Obrero Valdivia Casado Camionero Valdivia Casado Ingeniero Obras Civiles Valdivia 20

27 5.1.2 CARACTERIZACIÓN ENFERMERAS Desde el punto de vista sociodemográfico las enfermeras participantes se caracterizaron por una edad media de 30,3 años, oscilando entre 25 y 48 años. La distribución del estado civil destaca predominancia de la condición casada (6/9). En relación a la procedencia todas las enfermeras entrevistadas son de Valdivia. (Tabla N 2). Tabla 2 Caracterización sociodemográfica de Enfermeras participantes N EDAD ESTADO CIVIL OCUPACIÓN LOCALIDAD 1 48 Casada Enfermera Valdivia 2 30 Soltera Enfermera Valdivia 3 25 Soltera Enfermera Valdivia 4 26 Casada Enfermera Valdivia 5 27 Soltera Enfermera Valdivia 6 28 Casada Enfermera Valdivia 7 32 Casada Enfermera Valdivia 8 28 Casada Enfermera Valdivia 9 29 Casada Enfermera Valdivia 21

28 5.2 ANÁLISIS DE ENTREVISTAS PADRES Del análisis de entrevistas se obtuvieron seis temas correspondientes a la información aportada por los padres de los recién nacidos prematuros. (Anexo 5) EXPERIENCIA EMOCIONAL Y LAS PERCEPCIONES DEL PADRE CON RESPECTO A LA PREMATUREZ DE SU HIJO. En la mayoría de las entrevistas se logra apreciar que las primeras emociones de los padres muestran sentimientos contrastantes, ya que sienten alegría por ver a su hijo vivo, pero tienen sentimientos de miedo, tristeza e incertidumbre por las condiciones en las cuales ven a su hijo en el primer contacto. Muchos describen gran impacto al ver a su hijo expuesto a múltiples procesos invasivos, al igual que ver la fragilidad y el tamaño de éstos, ya que es considerablemente menor al de los recién nacidos de término. Fueron sentimientos encontrados, porque fue una alegría ver a mi hijo, pero también fue una pena ver las condiciones en las que estaba (Entrevista 14, pág.1, líneas 9-10). * Y da miedo tomarlo, de agarrarlo porque uno pensaba que podía quebrarle el bracito, o cosas así pu (Entrevista 1, pág.1, líneas 5-6). Entonces ha sido una experiencia por una parte bonita tener un hijo nuevo de nuevo y por otra parte difícil por la situación que él vivió cuando estuvo más de 80 días de hospitalizado y fue la experiencia de ver la fragilidad de él (Entrevista 7, pág. 1, líneas 8-11). El padre se reconoce como el primer familiar significativo que tiene contacto con el recién nacido prematuro, ya que la madre no puede estar en ese momento debido a las condiciones propias del parto y/o a las complicaciones derivadas de éste. A causa de esto los padres se sienten importantes, lo que los involucra más en el proceso de hospitalización y por ende en el desarrollo del apego paterno. Fui el primero que lo vio porque ella no, mi señora no lo vio porque estaba anestesiada po, y nada po (Entrevista 4, pág. 1, líneas 6-7). * E: indica número de entrevista; P: indica el párrafo dentro de la entrevista; L: indica líneas dentro del párrafo. 22