Estudio multicéntrico en pacientes afectos de hiperhidrosis primaria: experiencia de un Grupo Cooperativo Español

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1 Estudio multicéntrico en pacientes afectos de hiperhidrosis primaria: experiencia de un Grupo Cooperativo Español M.A. Callejas y Grupo Cooperativo de Cirugía Endoscópica del Simpático Torácico de la SEPAR* Servei de Cirugia Toràcica. Hospital Clínic i Universitari. Barcelona Objetivos: Determinar los datos demográficos de la hiperhidrosis primaria en un estudio multicéntrico en nuestro medio. Asimismo, se han analizado la eficacia de otros tratamientos diferentes al quirúrgico, la técnica quirúrgica utilizada, las complicaciones y los resultados. Pacientes y métodos: Estudio descriptivo y multicéntrico, retrospectivo entre enero de 1995 y diciembre de Han participado 16 unidades o servicios de cirugía torácica del país con un protocolo común en el que se incluyeron pacientes intervenidos de simpatectomía torácica endoscópica. Resultados: Hubo un total de pacientes (68% de mujeres y 32% de hombres). Un 63% de pacientes realizaron tratamientos tópicos antes de la cirugía y un 22% no llevaron a cabo ningún tratamiento previo a la misma. Un 9% efectuaron tratamiento con toxina botulínica, un 3% iontoforesis y un 2% otros tratamientos. La localización más frecuente fue la palmar sola o asociada a otras localizaciones. El decúbito lateral fue la posición operatoria más utilizada. Se realizó toracotomía de asistencia en ocho ocasiones. La estancia media fue de 1,9 días. La complicación más frecuente fue el neumotórax. La espalda y el abdomen fueron las localizaciones más frecuentes del sudor reflejo postoperatorio. El seguimiento medio de los pacientes fue de 8,6 meses. La recidiva fue de un 3%. Conclusiones: La hiperhidrosis palmar sola o asociada a otras localizaciones es la forma más frecuente de hiperhidrosis en nuestro estudio. La simpatectomía torácica endoscópica es la única técnica que proporciona resultados definitivos con escasa tasa de recidiva. Palabras clave: Hiperhidrosis primaria; Simpatectomía torácica por videotoracoscopia. Objectives: To set the demographic data of the primary hyperhidrosis in a multicentric data in our environment. In this way, different treatments apart from the surgical have been analyzed, and also the surgical technique, the complications and the results. Patients and methods: Multicentric and descriptive study, retrospective from January of 1995 and December of units or thoracic surgical departments around the country has participated in it following a common protocol in which have been included thoracic endoscopic sympatechtomy operated patients. Results: 1392 patients has been treated in this study (68% of women and 32% of men). External treatments before the surgery was followed by 63% of patients and 22% of patients didn t follow any treatment before the surgery. In the group of patients that followed a treatment before the surgery, botulinum toxin treatment was followed by 9%, iontophoresis was followed by 3 % and other treatments were followed by 2% of them. Palmar hyperhidrosis or associated with other locations were the most common location of the hyperhidrosis. Lateral decubitus was the most common surgical position used. Videoassisted thoracotomy was performed eight times. The average stay was 1,9 days. The most common complication was pneumothorax. Compensatory sweating was mainly located in the back and in the abdomen. The average monitoring time of the patients was 8,6 months. The relapse was 3%. Conclusions: The most common type of hyperhidrosis in our study was palmar hyperhidrosis or associated with other locations. In this study it has been shown that the only technique that give definitive results with very low relapse rate for the hyperhidrosis treatment is the endoscopic thoracic sympathectomy. Key words: Primary hyperhidrosis; Videothoracoscopic sympathectomy. *Grupo Cooperativo de Cirugía Endoscópica del Simpático Torácico de la SEPAR: Antonio Alix Trueba (Hospital General Universitario de Albacete); Pedro E. López de Castro (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona); Marco A. Callejas Pérez (Hospital Clínic i Universitari de Barcelona); Laureano Molins López-Rodó (Hospital Sagrat Cor de Barcelona); Antonio Álvarez Kindelan (Hospital Reina Sofía de Córdoba); Fernando Sebastián Quetglas (Hospital Universitario de Girona Dr. Josep Trueta de Girona); Juan A. Moya Amorós (Hospital Universitari de Bellvitge de Hospitalet de Llobregat); Federico González Aragoneses (Hospital Gregorio Marañón de Madrid); Yat-wah Pun (Hospital Universitario de la Princesa de Madrid); Pablo Gámez García (Hospital Puerta de Hierro de Madrid); Carlos E. García Franco (Fundación Jiménez Díaz de Madrid); Ricardo Arrabal Sánchez (Hospital General Universitario Carlos Haya de Málaga); Juan Torres Lanzas (Hospital Virgen de la Arrixaca de El Palmar, Murcia); Emilio Martín Díaz (Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria de Santa Cruz de Tenerife); Ángel García Zarza (Hospital La Fe de Valencia); Jesús Albort Ventura (Hospital Xeral Cies de Vigo). Correspondencia: Dr. M.A. Callejas. Servei de Cirugia Toràcica. Hospital Clínic i Universitari. Villarroel, Barcelona Recibido: 8 de febrero de 2008 Aceptado: 25 de febrero de 2008 REV PATOL RESPIR 2008; 11(1):

2 INTRODUCCIÓN La hiperhidrosis primaria es una entidad clínica de origen desconocido que puede afectar hasta al 1% de ciertos grupos de población 1. Un estudio reciente de Strutton 2 publicado en el año 2004 en familias americanas con el propósito de conocer la prevalencia de la hiperhidrosis en EE.UU. resultó ser del 2,8%. La hiperhidrosis primaria origina trastornos en la esfera social y laboral y es especialmente molesta en climas calurosos 2. El carácter hereditario de la misma está referido en varios estudios 3,4. En nuestro país, en mayo de 1996 se constituyó el Grupo Cooperativo de Cirugía Videotoracoscópica dentro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica que recogió en un estudio prospectivo multicéntrico (entre julio 1996 y julio 1998) un total de procedimientos 5. En 84 pacientes (5,3%) de dicha serie se llevó a cabo una simpatectomía torácica endoscópica. El aumento de simpatectomías endoscópicas ha sido espectacular en estos últimos años 6,7. Este resurgir de la cirugía endoscópica del simpático torácico en la década de los 90 ha ido acompañado por la realización de diferentes reuniones y jornadas monográficas que han llevado a un perfeccionamiento en las técnicas quirúrgicas y a un mejor conocimiento de la fisiopatología del sistema nervioso vegetativo Fruto de todo ello ha sido el nacimiento en el año 2001 y coincidiendo con el 4º Symposium Internacional de Cirugía del Simpático, de la Sociedad Internacional de Cirugía del Simpático. Todos estos acontecimientos nos han llevado a constituir dentro del Área de Técnicas y Trasplante de la SEPAR un Grupo Cooperativo específico sobre cirugía endoscópica del simpático torácico con el fin de analizar los aspectos epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos de dicha cirugía en nuestro medio. Enviamos una encuesta a 48 unidades o servicios de cirugía torácica existentes en el país preguntándoles su opinión sobre la formación de este Grupo Cooperativo. Contestaron 28 y todos ellos de forma afirmativa. Se decidió llevar a cabo dos estudios multicéntricos, uno retrospectivo, entre los años 1996 y 2002 y otro prospectivo, entre los años 2003 y Para ello, se consensuó una base de datos donde se analizaron las diferentes variables. Los resultados del primer estudio es el fruto de este trabajo. MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero de 1995 y diciembre de 2002 se han recogido los datos, de forma retrospectiva, de 16 unidades o servicios de cirugía torácica de acuerdo con un protocolo, previamente consensuado, de los pacientes intervenidos de simpatectomía torácica. En la tabla I se muestra la relación de hospitales participantes en el estudio, el número de pacientes y la edad media de los mismos. De los pacientes se registraron variables epidemiológicas (edad, sexo, profesión), clínicas (inicio de la enfermedad, localización de la hiperhidrosis) y relacionadas con el tratamiento médico o quirúrgico (técnica, complicaciones, instrumental, recidiva, analgesia, redistribución del sudor e índice de satisfacción). Con todos estos datos se elaboró una base de datos común (basada en Microsoft Access 97). Análisis estadístico Se usó el programa SPSS versión 9.0. Para la comparación de porcentajes, en el caso del tratamiento previo y su efectividad, se usó la prueba de la X 2. Todo el resto de comparación de porcentajes se llevó a cabo mediante la prueba exacta de Fisher. RESULTADOS Datos demográficos y localización de la hiperhidrosis Hubo un total de pacientes, distribuidos en 951 mujeres (68%) y 441 hombres (32%), con una edad media de 27,8 años. En un 21% de los casos hubo antecedentes familiares. El inicio de la enfermedad se produjo en la infancia en el 78% de los casos, en la adolescencia en el 18% y en la edad adulta en el 4%. La localización de la hiperhidrosis fue palmar en 598 casos (43%), palmoaxilar en 578 casos (41,5%), axilar en 50 casos (3,6%) y craneofacial en 44 casos (3,2%). También se han recogido 24 casos de hiperhidrosis acompañada de rubor facial (1,7%), 96 casos de rubor facial aislado (6,9%) y 2 casos (0,2%) de vasculopatía periférica a los que se les realizó simpatectomía. Tratamiento médico En esta serie, un 22% de pacientes no realizaron ningún tratamiento antes de realizar la simpatectomía; un 63% realizaron tratamientos tópicos, un 9%, toxina botulínica, un 3%, iontoforesis, y un 2%, otros tratamientos. Ninguno de los tratamientos médicos, previos a la cirugía, mostró ser efectivo (p < 0,001). Tratamiento quirúrgico El decúbito lateral fue la posición operatoria más utilizada: 752 casos (55%) seguida del decúbito supino en 514 casos (39%) y del decúbito prono en 64 casos (5%). El procedimiento fue bilateral en el 98% de los casos, unilateral en un 2% de los casos y en 75 pacientes se realizaron en régimen de cirugía mayor ambulatoria. El acceso a la cavidad pleural fue doble en 592 pacientes (43%), triple en 350 (25%) y único en 441 (32%). Se realizó una toracotomía de asistencia en ocho ocasiones. Las características del instrumental endoscópico (pincería y óptica), así como las técnicas quirúrgicas utilizadas se muestran en la tabla II. La óptica más frecuentemente utilizada fue la de 10 mm y el instrumental endoscópico el de 5 mm. La técnica utilizada con más frecuencia fue la diatermia de la cadena simpática seguida de la exéresis. El nivel ganglionar desconectado con más frecuencia fue T2-T3 seguido del T2-T4.El control intraoperatorio de la eficacia de la cirugía mediante la colocación de un pulsioxímetro en la mano en que se está realizando la simpatectomía se realizó en 399 ocasiones y mediante la colocación de un sensor de temperatura en la eminencia tenar de la extremidad superior del lado a intervenir en 417 ocasiones. Una amplitud de la onda del pulso superior a 5 mm y de la temperatura superior a un grado es significativo (p < 0,01) de la efectividad de la exéresis ganglionar 11. La cavidad pleural no fue drenada en 592 pacientes y se colocó un drenaje pleural en el resto de las ocasiones. La retirada del drenaje pleural fue precoz en 393 casos, se mantuvo un día en 296 ocasiones, dos días en 77, tres días en 12 y entre 4 y 7 días en 9. La estancia media tras la simpatectomía fue de 1,9 días. Los analgésicos utilizados mayoritariamente en el postoperatorio inmediato y durante los primeros 7-10 días fuern los AINES y el metamizol más mórficos se muestran en la tabla III. Las complicaciones tras la simpatectomía se muestran en la tabla III, siendo el neumotórax la complicación más frecuente (3,30%). Se evaluó la redistribución del sudor tras la simpatectomía así como la valoración de esta redistribución por parte del paciente (Figs. 1 y 2). Asimismo se determinó la localización de la redistribución de la sudoración tras la simpatectomía (Tabla IV). Fi- 8 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 1 - ENERO-MARZO 2008

3 TABLA I. Hospitales y número de pacientes participantes Hospitales Pacientes operados Mujeres Hombres Edad media (años) H. General Universitario de Albacete. Albacete ,4 H. Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona ,1 H. Clínic i Universitari. Barcelona ,3 H. Sagrat Cor. Barcelona ,8 H. Reina Sofía. Córdoba ,8 H. Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona ,2 H. Universitàri de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat ,5 H. Gregorio Marañón. Madrid ,9 Fundación Jiménez Díaz. Madrid ,0 H. Universitario de La Princesa. Madrid ,6 H. Puerta de Hierro. Madrid ,8 H. General Universitario Carlos Haya. Málaga ,0 H. Virgen de la Arrixaca. El Palmar (Murcia) ,8 H. Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife ,5 H. La Fe. Valencia ,0 H. Xeral Cies. Vigo (Pontevedra) ,0 TABLA II. Instrumental y técnica quirúrgica Instrumental Número de casos 2 mm 54 5 mm mm 408 Óptica 2 mm 42 5 mm mm mm 914 Procedimiento Diatermia 754 Exéresis 295 Sección 226 Bisturí armónico 101 Simpatectomía selectiva 3 Nivel ganglionar Porción inferior T1 y T2 78 T2 84 T2 - T3 637 T2 - T4 542 Porción inferior T1 y T2 -T3 8 Porción inferior T1 y T2 - T4 4 T1 - T3 1 T2 - T5 6 T3 - T4 4 T3 - T5 1 Nervios de Kuntz 615 TABLA III. Analgesia y complicaciones tras la simpatectomía Analgesia postoperatoria Número de casos AINES 712 Metamizol y mórficos 408 AINES y mórficos 43 Mórficos 29 Otros analgésicos 2 Analgesia a los 7-10 días Número de casos AINES 361 AINES y mórficos 10 Mórficos 7 Carbamacepina y aines 6 Otros analgésicos 3 Complicaciones Número de casos (%) Neumotórax 46 (3,30%) Manos excesivamente secas 20 (1,44%) Dolor prolongado > 15 días 18 (1,29%) Ptosis parpebral 16 (1,15%) Hemotórax precoz 15 (1,08%) Enf. subcutáneo 8 (0,57%) Lesión plexo braquial 3 (0,22%) Derrame pleural 3 (0,22%) Hipersudación gustatoria 3 (0,22%) Quilotórax 2 (0,14%) Efracción pulmón 2 (0,14%) Lesión vena intercostal 2 (0,14%) Hemopericardias 1 (0,07%) Neumonía 1 (0,07%) Hemotórax tardío 1 (0,07%) nalmente, se valoró el índice de satisfacción tras la cirugía (Tabla V). El seguimiento medio de los pacientes fue de 8,6 meses. DISCUSIÓN La hiperhidrosis se define como la secreción excesiva de sudor en la superficie cutánea por encima de lo requerido para el control de la termorregulación. Existe una gran variabilidad interindividual en la cantidad de sudor producido ante un estímulo, por lo que resulta difícil estimar cuándo es realmente excesivo. Se considera que estamos ante una hiperhidrosis cuando el sudor es notorio clínicamente en condiciones en las que normalmente no sería esperable o cuando hay una respuesta excesiva a estímulos térmicos, farmacológicos o emocionales desproporcionados. En la mayoría de los casos el diagnóstico de hiperhidrosis es una impresión subjetiva que refiere el paciente. La hiperhidrosis carece de gravedad clínica pero puede ocasionar trastornos M.A. Callejas et al. Estudio multicéntrico en pacientes afectos de hiperhidrosis primaria: experiencia... 9

4 21% 8% 30% 4% 19% No conocido Redistribución No redistribución 2% 10% 76% 71% Severa Moderada 82% Mínima No conocido 93% 45% 77% 88% 62% 34% Inicial 4 meses 1 año 2 años Figura 1. Redistribución del sudor tras la intervención quirúrgica. 18% 5% 1% 23% 13% 5% 5% 5% 5% 1% 1% 1% Inicial 4 meses 1 año 2 años Figura 2. Valoración de la redistribución del sudor tras la intervención quirúrgica. TABLA IV. Redistribución de la sudoración tras la simpatectomía Localización Inicial A los 1 año 2 años 4 meses Espalda Abdomen Pecho Muslos Ingles Pies Cara Axila Espalda + abdomen Espalda + abdomen + muslos Espalda + muslos Abdomen + muslos Pecho + muslos Espalda + abdomen + cara Abdomen + muslos + pies TABLA V. Índice de satisfacción tras la intervención quirúrgica Inicial 4 meses 1 año 2 años Bueno 711 (88%) 440(91%) 252 (87%) 71 (82%) Regular 85 (11%) 36 (7%) 28 (10%) 10 (11%) Malo 11 (1%) 7 (2%) 8 (3%) 6 (7%) Total importantes en los individuos que la padecen por sus implicaciones laborales y sociales que pueden llegar a determinar, en este último caso, la vida de relación del que la padece 12. El diagnóstico de la hiperhidrosis es clínico. Las explicaciones del paciente sobre los inconvenientes de su trastorno, expresados siempre de modo comparativo con otras personas del mismo ambiente, no permiten dudas. Sólo en casos de hiperhidrosis leves con quejas del enfermo que no se correspondan con los hallazgos clínicos puede ser necesario recurrir a pruebas analíticas. De ellas, la exploración electrofisiológica permite controlar el funcionamiento de las vías nerviosas somatosimpáticas y puede ayudar a tomar decisiones terapéuticas 13. El origen exacto de la hiperhidrosis esencial se desconoce. Se admite que la hiperhidrosis se exacerba a consecuencia del estrés emocional 14. En la esfera psiquiátrica, la hiperhidrosis se define como un fenómeno ansioso mediado por el sistema nervioso autónomo 15. Dos estudios han evaluado la relación entre la psicopatología y la hiperhidrosis y han obtenido resultados contradictorios debido al pequeño tamaño de la muestra y a la utilización de medidas subóptimas de la personalidad 16. La mayoría de pacientes que padecen hiperhidrosis esencial no padecen un trastorno psicopatológico manifiesto 17. Realmente, algunos pacientes describen síntomas de ansiedad, depresión y aislamiento social, sin embargo estas quejas parecen poco firmes y son más probablemente una reacción a la enfermedad orgánica que la causa primaria de la hiperhidrosis 18. Diversos estudios 19,20 han demostrado que la mayoría de los pacientes con hiperhidrosis, a pesar de la severidad de la hipersudación, tienen un perfil psicológico normal sin rasgos de personalidad ansiosa. Por otra parte, la incidencia exacta de las alteraciones psicológicas en estos pacientes es desconocida, y seguirá siendo importante definir si los problemas emocionales detectados en estos individuos tienen alguna relación causal con su hiperhidrosis 21. La hiperhidrosis axilar es en el trabajo de Strutton 2 la localización más frecuente de la hiperhidrosis primaria. Entre los 7,8 millones de individuos con hiperhidrosis en EE.UU., la localización axilar afectó al 51% (4 millones de individuos) y representa el 1,4% de la población total. Dos estudios controlados y otros dos estudios de observación apoyan la utilización del tratamiento tópico de la hiperhidrosis axilar. Varios estudios prospectivos, de observación o controlados con placebo, que reúnen un total de 700 pacientes han valorado la eficacia de la toxina botulínica tipo A en la hiperhidrosis axilar 26. Esta neurotoxina logra una mejora temporal manifiesta de la hiperhidrosis axilar con pocos o ningún efecto colateral. La resección local de las glándulas sudoríparas 10 REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 1 - ENERO-MARZO 2008

5 del área axilar solamente consigue resultados subóptimos, con frecuentes infecciones de la herida y cicatrices retráctiles. La liposucción del área axilar y el curetaje subcutáneo son otras alternativas de las que hay pocas publicaciones y nada concluyentes. La experiencia del grupo cooperativo, sobre 42 casos de hiperhidrosis axilar pura tratados mediante simpatectomía endoscópica, cinco presentaron un sudor reflejo severo. Probablemente, el nivel de la resección del simpático, más que la extensión de la resección de la cadena, es uno de los factores, si no el más importante, que determina la severidad del sudor compensatorio en la hiperhidrosis axilar 27. La hiperhidrosis craneofacial está presente en un 20% de los casos de hiperhidrosis 2. Las series de simpatectomías torácicas endoscópicas por hiperhidrosis craneofacial aislada son muy limitadas 28,29. Los resultados muestran una mejoría de la sintomatología pero con importante sudor reflejo postoperatorio; datos superponibles a los de nuestro estudio. La hiperhidrosis palmar sola o en asociación es la más frecuente tanto en nuestra serie como en otras 30,31. La simpatectomía torácica por videotoracoscopia es probablemente la indicación más precisa de la hiperhidrosis palmar primaria pura o asociada a otras localizaciones (axila, cara, miembros inferiores). En nuestro estudio, el decúbito lateral fue la posición operatoria más frecuente (55%) utilizada seguida del decúbito supino (39%). En la mayoría de las series quirúrgicas revisadas, sin embargo, el decúbito supino aparece como la más habitual. El abordaje al tórax fue mediante dos accesos en un 43% de los casos, mediante un solo acceso en un 32% y mediante tres en un 25%. Este último punto coincide plenamente con los datos aportados por literatura. El control de la eficacia de la cirugía mediante la variación de la onda del pulso intraoperatoria y el de la elevación de la temperatura cutánea en la eminencia tenar de la extremidad correspondiente no es una técnica que se utiliza de forma rutinaria en las series revisadas, ni en la nuestra pero es de fácil realización y probada eficiencia (11). La diatermia (simpaticolisis) fue la técnica más común, seguida de la exéresis (simpatectomía) y la sección (simpaticotomía) mediante tijera endoscópica o bisturí ultrasónico. Solamente en tres casos se realizó resección de los rami comunicantis. La desconexión de la cadena en T2-T3 fue lo más frecuente (Tabla II), seguido de T2-T4 y mucho menos frecuente fue realizar sólo desconexión en T2 o en la porción inferior de T1. Los resultados inmediatos fueron excelentes en el 97% de los casos. La complicación más frecuente fueron el neumotórax y el exceso de sequedad en las manos. La recidiva fue del 3%. No se ha aportado a nuestra serie ningún procedimiento de simpaticolisis realizado mediante resección percutánea por radiofrecuencia o por inyección de fenol bajo tomografía axial computarizada 32. Sin duda, el sudor compensatorio o reflejo es la consecuencia más frecuente y trascendente tras la simpatectomía torácica endoscópica y junto con el sudor gustatorio han sido referidos como las complicaciones más frecuentes en más de 200 artículos publicados en la literatura inglesa en estos últimos 25 años 33. Su tratamiento, en los casos severos, puede ser muy problemático y va desde los tratamientos tópicos, a los ansiolíticos, los anticolinérgicos por vía oral, la toxina botulínica inyectada localmente e incluso plastia con nervio crural o intercostal 34. La fisiopatología de este sudor reflejo es desconocida y los trabajos al respecto son contradictorios. Los últimos trabajos indican menor sudor reflejo si evitamos desconectar la cadena simpática en T2. En este estudio un 45% de los pacientes desarrollaron sudor reflejo que disminuyó hasta el 10% en el curso de los dos años tras la simpatectomía (Fig. 1). Solamente un 1% de los pacientes refirieron la redistribución del sudor reflejo como severa (Fig. 2) y el índice de satisfacción inicial en un 88% de los casos fue excelente y se mantuvo hasta un 82% a los dos años (Tabla V). BIBLIOGRAFÍA 1. Adar R, Kurchin A, Zweig A, Mozes M. Palmar hyperhidrosis and its surgical treatment: a report of 100 cases. Ann Surg. 1977; 186: Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg. 2002; 35: Kaufmann H, Saadia D, Polin C, Hague S, Singleton A, Singleton A. Primary hyperhidrosis. Evidence for autosomal dominant inheritance. 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