Técnicos. Conceptuales. Fisiopatología

Transcripción

1 Cirugía Hepática Aumentar las indicaciones Técnicos Conceptuales Fisiopatología Trasplantes Aumentar el número de injertos disponibles Mejorar la selección de pacientes Mejorar su distribución

2 Hepatectomía Hemorragia Insuficiencia Hepática Exitus

3 Anatomía hepática y Técnicas de estadificación

4 1957

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6 Anatomía hepática individualizada

7 Anatomía Hepática y Estadificación

8 Anatomía hepática y Técnicas de estadificación Historia natural de las patologías del hígado

9 Group 1: Hepatocellular adenomas with mutations of HNF1a Group 2: Hepatocellular adenomas with mutations of the b-catenin gene Group 3: Hepatocellular adenomas with inflammatory features Group 4: Hepatocellular adenomas without HNF1a or b-catenin gene mutations and without the inflammatory protein expression

10 Margen de resección Número de MH > 4 Enfermedad extrahepática La respuesta a la QT es el mejor criterio de selección

11 Resección Buena función hepática Ausencia de hipertensión portal Necesidad de tratamientos adyuvantes

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13 Anatomía hepática y Técnicas de estadificación Historia natural de las patologías del hígado Tolerancia del hígado a las grandes resecciones Volumetría del futuro remanente Preparación del hígado para la resección Métodos más seguros de pinzamiento hiliar Nuevos procedimientos de hepatotomía y hemostasia intraoperatoria Nuevos métodos de destrucción tumoral

14 Tolerancia del hígado a la resección

15 Tolerancia del hígado a la resección. Volumen remanente mínimo ml Small for size Ictericia Coagulopatía Ascitis 814 ml 25% de Volumen Total (< 40 años y parénquima normal) 30%

16 Situaciones que alteran la tolerancia a la resección Hepatopatia Crónica (GPS > 10 mmhg) Edad (70 años) Esteatosis (> 30%) Quimioterapia Irinotecan, oxaliplatino; esteatohepatitis Oxaliplatino; obstrucción sinusoidal grave Bevacizumab; afecta a la regeneración hepática

17 Preparación del remanente hepático. Embolización portal

18 Preparación del remanente hepático en el cirrótico Quimioembolización arterial + Embolización portal

19 Cirugía en dos tiempos + Embolizacion portal

20 Preparación del paciente con colestasis Drenaje biliar con reposición biliar si es externo Administración de pre y probióticos Embolización portal

21 Métodos de pinzamiento hiliar y prevención de la hemorragia operatoria Pinzamiento continuo

22 Métodos de pinzamiento hiliar y prevención de la hemorragia operatoria Pinzamiento Intermitente (15 isquemia + 5 reperfusión) Precondicionamiento Isquémico (10 isquemia + reperfusión iniciales) Pinzamiento selectivo Precondicionamiento farmacológico: Sevofluorane Gabexate mesilato Metilprenisolona IDN6556 (Inh. Caspasas)

23 Enfriamiento in situ con circulación extracorpórea

24 Métodos de hepatotomía Clasia

25 Métodos de hepatotomía. Clasia Disector de ultrasonidos Hidrodisector

26 Radiofrecuencia

27 Staplers

28 Metodos de hemostasia Tissuelink Instrumentos Medicamentos hemostaticos Biologicos Pegamentos

29 Métodos de destrucción tumoral. Radiofrecuencia

30 Anatomía hepática y Técnicas de estadificación Historia natural de las patologías del hígado Tolerancia del hígado a las grandes resecciones Volumetría del futuro remanente Preparación del hígado para la resección Métodos más seguros de pinzamiento hiliar Nuevos procedimientos de hepatotomía y hemostasia intraoperatoria Nuevos métodos de destrucción tumoral Procedimientos de cirugía mínimamente invasiva

31 Cirugia laparoscópica

32 Optimización de los Sistemas de distribución de órganos

33 Optimización de los Sistemas de distribución de órganos SCORE MELD

34 Optimización de los Sistemas de distribución de órganos Aumentar el número de injertos disponibles: Empleo de donantes con criterios extendidos

35 Donantes con criterios extendidos

36 Optimización de los Sistemas de distribución de órganos Aumentar el número de injertos disponibles: Empleo de donantes con criterios extendidos Trasplante hepático de donante cadáver con división del injerto Trasplante hepático de injerto parcial de donante vivo Trasplante dominó Trasplante hepático de donante a corazón parado

37 Desarrollo del trasplante hepático de injerto parcial de donante vivo (1% Peso del receptor) gr Receptor Donante Small for size

38 Small for size Aumento del flujo portal relativo Mala función hepática Ascitis e hiperbilirrubinemia Aumento del flujo portal Small Graft Spleen Vasoconstricción arterial

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40 Mejoría de la función del injerto mediante reducción del flujo portal Graft Graft Splenic artery Ligation Spleen Spleen Boillot et al. Lancet 2002 Anastomosis mesentérico-cava Troisi R et al. Ann Surg 2003 Ligadura de la arteria hepática

41 Optimización de los Sistemas de distribución de órganos Aumentar el número de injertos disponibles: Empleo de donantes con criterios extendidos Trasplante hepático de donante cadáver con división del injerto Trasplante hepático de injerto parcial de donante vivo Trasplante dominó Trasplante hepático de donante a corazón parado Novedades técnicas en el TH por Fallo hepático agudo

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43 13 pacientes (intoxicación por paracetamol). Supervivencia actuarial 69%