Guía Manual Epiduroscopia

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1 Indice: 1 Introducción a la 2 Material necesario 3 Método 4 Indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, efectos secundarios 5 Bibliografía relacionada Sección canal epidural *Punta Resaflex *adherencias epidurales 1

2 1 Introducción a la La técnica de o Endoscopia del Canal Epidural es una técnica de visualización percutánea para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor lumbar crónico El acceso al espacio epidural es a través del hiato sacro por medio de un introductor El objetivo es identificar estructuras patológicas tales como zonas inflamadas (flogosis), zonas de neo-vascularización, y fibrosis en el canal epidural de la región lumbar (L1-S1) Una vez identificadas se procede al tratamiento aprovechando la visión de estas estructuras La ha sido re-evaluada recientemente para el diagnóstico, y especialmente para el tratamiento de dolor radicular debido a síndrome de cirugía fallida de espalda (FBSS) por fibrosis 2 Material necesario (Chequear lista antes de cada intervención) Epiduroscopio Flexible Desechable 3,3 mm de diámetro total Canal de trabajo de 13 mm de diámetro y canal para la óptica de 13 mm de diámetro Dirigible en las 4 direcciones del espacio Resascope Ref: RS-01 2

3 Introductor Desechable 10 F con dilatador y guía metálica cm Ultimun Ref: Fibra óptica 150 cm, 6000 pixeles Reutilizable Ref: PD-PS-0090 Re-esterilizable con Steris System 1, o con EtO (gas) 3

4 Ocular Estándar conexión a la cámara Reutilizable Ref: PD-FS-4001 No es necesario esterilizarlo antes de cada intervención, irá protegido con una bolsa estéril pensada a tal efecto Sin embargo se puede reesterilizable con EtO (gas) Catéter de Embolectomía tipo Fogarty, 80 cm 3 Frech Ref: 1203F80 4

5 Además para realizar Radiofrecuencia coablativa a través del epiduroscopio Catéter desechable de RF coablativa Resaflex,08 mm de diámetro, 495 mm de long Ref: 3011 Equipo de RF coablativa 4 Mhz Resablator con placa paciente para cerrar circuito 5

6 Además de los productos que Cardiva suministra, se necesita: Aguja epidural calibre18 G punta Touhy Torre de endoscopia estándar :Storz, Wolf, Olympus, Conmed-Linvatec, Smith&nephew o Monitor o Cámara digital o Fuente de Luz y cable de luz reesterilizable Arco de Rx disponible Mesa de quirófano radiotransparente para su visión con Rx 250 cc de Suero Salino normotónico, iv Contraste soluble aprobado para uso intratecal Fármacos: anestésicos locales, corticoides, hialuronidasa, etc, prescritos por el médico que va a intervenir Jeringas 5, 10, 20 ml Agujas Coberturas estériles para el arco de rayos y cámara (si ésta no viene estéril) Coberturas estériles para el paciente y mesa 3 Método a Preparar y colocar todo el material necesario Cubrir una mesa con campo estéril y preparar el Epiduroscopio Resascope RS-01, introducir la fibra óptica por el portal Optic y avanzar hasta el extremo distal, hacer que ésta sobresalga 1 mm desde la punta La fibra óptica por el extremo proximal va conectada al cable de luz (va estéril) y al Ocular (va estéril o protegido con un plástico estéril) Conectar el cable de luz a la Fuente de luz (situada en la torre de endoscopia) Conectar el Ocular a la Cámara (situada en la torre de endoscopia) La cámara digital si no está estéril irá cubierta con protección de plástico estéril Introducir un Fogarty 80cm 3F por el portal tools del epiduroscopio y avanzarlo hasta su extremo distal Hacer que ésta sobresalga 1 mm desde la punta Encima de la mesa el introductor de 10 F y la aguja epidural Touhy 18G Preparar en una batea metálica suero salino normotónico (con 250 ml), se inyecta a través del portal Fluid del epiduroscopio con una jeringa de 20 ml Medicación: Contraste soluble, anestésicos locales, corticoides, hialuronidasa, etc Jeringas de 10, 20, 5 ml / agujas 6

7 Si se va a utilizar RF Coablativa: a Preparar el equipo de RF Resablator con placa paciente, cables y pedal b Echar en la mesa estéril un catéter Resaflex 3011 para RF Nótese que para poder introducir el Resaflex por el epiduroscopio es preciso sacar antes el Fogarty 2F, 80 cm b Colocación del Paciente y consideraciones antes de empezar Situar al paciente en la mesa en posición decubito prono, con los brazos hacia delante ligeramente flexionados (90º) descansando en el reposabrazos de la mesa Pre-medicación: 05 mg de Atropina, con la finalidad de prevenir evento parasimpaticomimético relativo al dolor durante la intervención Punción sacrocoxigea con Anestésico local Analgesia opioide iv (2 cc de Fentanilo) y ligera sedación (5 mg Midazolan o 100 mg/20 min de Propofol) Monitorización clínica Cantidad total de líquido inyectado no debe sobrepasar los 350 ml (como media 220 ml) Nota: si la inyección de los primeros 05 ml de suero salino producen inmediatamente un severo dolor indica (salvo que se deba a reacción psicológica) una severa inflamación e hiperemia, alodinia (por dolor persistente en la zona) c Personal mínimo requerido: 2 médicos realizando la epiduroscopia 1 enfermero/a 1 técnico de Rx 1 anestesista (localizado) d Técnica Fases I y II La duración del proceso será de unos 35 min Fase I, visualización y uso del Fogarty Una vez que se accede a través del hiato sacro (bajo Fluoroscopia) con el introductor se inserta el Epiduroscopio (preparado con Fibra óptica y fogarty) se progresa en sentido cefálico, comprobar con Rx La correcta visualización del canal lumbrosacro 7

8 se logra por distensión, usando pequeños bolos de 2-3 ml de suero salino (jeringa de 20 ml, inyectar muy despacio para que haya los mínimos cambios de Presión en el interior del espacio epidural) Se deben hacer a intervalos de 30 seg cada 3 o 4 bolos para permitir la salida foraminal El principal objetivo de esta fase I será visualizar Pannus (formación de tejido conjuntivo muy vascularizado de carácter inflamatorio) y áreas patológicas Avanzar lentamente el Fogarty 3F-80cm para quitar grasa y pequeñas adhesiones para lograr alcanzar el área patológica El balón de Fogarty se expande con 05 ml de suero salino (se puede acompañar de contraste soluble) Si se localizan pequeñas estructuras fibróticas dispuestas en Septums el Fogarty inflado se arrastra hacia atrás sacándolo con una ligera rotación de tal forma que se intenten romper estas estructuras en Septum Se puede repetir esta maniobra varias veces según se vayan encontrando estas estructuras Además esta mecánica disección también permite la visualización de las diferentes estructuras: Fibrosis septum, áreas con hiperemia, zonas donde la Dura se adhiere a tejido conectivo periférico Podemos encontrar tejido fibrótico conteniendo redes de vasos de nueva formación Escondidos en las membranas transversas de la red de tejido conectivo, podría haber vasos en el tejido fibrótico que podrían causar una hemorragia si se dañan En toda la fase I es conveniente un control Fluoroscópico en visión Antero- Posterior(AP) Fase II, uso del catéter de Radiofrecuencia Coablativa En esta segunda fase del procedimiento se pretende la resección total o parcial de la fibrosis causante del cuadro Primero se infla el balón del Fogarty en la estructura fibrótica target, se saca el fogarty y se introduce el Resaflex (conectado al RF Generador Resablator), llevando la punta hasta le hueco que dejó el fogarty, se aplica una potencia de 25 W en una primera lesión, pasados unos segundos se repite esta lesión La estructura fibrótica a lesionar será siempre que sea posible la base del Septum(target) Repetir la operación para la resección de toda la fibrosis que se considere necesario 8

9 Lavar la zona con suero tras la coablacción del tejido, volver a colocar el Fogarty e inflarlo de nuevo Es importante evitar daño en la base Dural y proceder con la lesión sólo donde el punto de contacto Dura-Adhesión sea claramente visible Los microsangrados que se puedan producir tras la coablacción pueden ser selectivamente coagulados usando el catéter resaflex en su función coagulación La instrumentación se retira finalmente tras inyectar antibiótico, y corticoides En toda la fase II es conveniente un control Fluoroscópico en visión Antero-Posterior 4 Indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, efectos secundarios Indicaciones: Pacientes con Dolor Radicular debido a FBSS que no respondan al tratamiento conservador Estenosis Espinal Dolor Lumbar con o sin irradiación sin diagnóstico claro Coccigodinia Contraindicaciones: Coagulopatía Infección Embarazo Anestesia General No consentimiento Déficit neuronal central y/o periférico en fase no estabilizada Epilepsia Vasculopatía cerebral de tipo aneurismático-angiomatoso Patología ocular en fase de estudio y/o evolutiva Patología Retiniana/Glaucoma Respuesta + a test con placebo (ss intratecal) 9

10 Evidencia de disturbio psicológico / Paciente incapaz de comprender consentimiento informado Estenosis cervical con mielopatía Cefalea crónica persistente (salvo la forma menstrual) Otras Consideraciones Insuficiencia Renal Historia de reacciones adversas a anestésicos locales o medicamentos antiinflamatorios (AINEs, Corticoides) Disfunción hepática crónica Potenciales Complicaciones Infección Subcutánea Absceso Epidural / Infección Aracnoiditis Meningitis Hemorragia Intracraneal Hemorragia retiniana Incremento del Dolor Falta de sensibilidad, disestesia, parestesia Parálisis Ruptura o avulsión de la raíz nerviosa Punción post dural: cefalea Técnicas básicas de precaución para procedimientos invasivos, rigor en la esterilidadasepsia, y el uso de indicadores clínicos basados en la respuesta del paciente, ayudan a evitar complicaciones Potenciales Efectos Secundarios La queja más frecuente es una molestia o dolor muscular en el sitio de la inserción cuando se pasa el efecto del anestésico local Resuelto espontáneamente en 3-4 días Otros efectos secundarios son: Dolor persistente en el lugar de la inserción por bastantes días Parestesia durante el procedimiento Pequeñas cantidades de líquido que se drenan desde el sitio de la inserción 10

11 Cefalea durante e inmediatamente después al procedimiento 5 Bibliografía relacionada Raffaeli W, Righetti D Surgical Radio-Frequency Epiduroscopy Tecnique (R- ResAblator ) and FBSS treatment : preliminary evaluations Acta Scandinava Neurochirurgica Burman MS Myeloscopy or the direct visualization of the spinal canal and its contents J Of Bone and Joint Surg 13: , 1931 Pool JL Direct visualization of dorsal nerve roots of cauda equina by means a myeloscopy Arch Neurol Psychiatr 1938; 39: Pool JL Myeloscopy: intraspinal endoscopy Surgery, 1942: 2; 1942 Bomberg R et al The lumbar epidural space in patients examined with epiduroscopy Anesthesia and analgesia 1989; 68: Saberski LR, Kitahata LM: Direct visualisation of the lumbasacral epidural space through the sacral hiatus Anaesth Analg 8 : , 1995 Raffaeli W Periduroscopy: preliminary reports- technical notes The Pain Clinic, 1988: 1-5 W RAFFAELI, E SOLDATI, D RIGHETTI:Periduroscopia: ruolo nella diagnosi e terapia del dolore rachideo ALR 2002 ;12:00-00 Saberski LR Kitahata LM Review of the Clinical Basis and Protocol for Epidural Endoscopie Connecticut Medicine 1996; Vol60 N2 Saberski LR Kitahata LM Direct visualization of the lumbosacral epidural space trought sacral hiatus Anesthesia & Analgesia, 1995; 80:

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