Ministerio de Salud Revista Electrónica Diciembre 2007

Transcripción

1 Artículo de Revisión Prevalencia de displasia cervical en mujeres del Ejido El Tecolote y su relación con VPH. Edward Samudio Marquez Pasante de Medicina, Jurisdicción Sanitaria Numero 8, Ejido El Tecolote ABSTRACT El cáncer cervicouterino se ha convertido en un problema grave de salud pública que mata cientos de mujeres todos los años en México. Es por eso que la Secretaria de Salud del gobierno ha implementado programas de detección temprana. Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de muertes al año en el mundo. En los países en desarrollo, su incidencia llega hasta el 40% de mujeres. La mortalidad ha ido disminuyendo de mediados de la década del 80, gracias a los programas de detección temprana con frotis de Papanicolaou. La incidencia en estos años muestra una tendencia en mujeres menores de 50 años (en USA y Europa), lo que podría ser real o reflejar un aumento de detección por el uso de nuevas técnicas diagnosticas o por un aumento en la frecuencia de adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos. El factor socioeconómico refleja fuertemente la posibilidad de tener acceso a tales programas de detección precoz y tratamiento oportuno. La etiopatogenia de esta enfermedad se ha podido investigar en gran manera gracias a los avances en inmunologia, biología celular y molecular. Gracias a estos avances se puede conocer el papel que el Virus del Papiloma Humano (VPH) tiene en el desarrollo de lesiones premalignas/malignas del cuello uterino y así tener importantes avances en el screening, diagnostico y tratamiento de la misma. El eje fundamental del Programa de Prevención y Control del cáncer Cerviño Uterino es la detección temprana a través del estudio citológico Papanicolaou, tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas. KEY WORDS: Virus del Papiloma Humano, displasia cervical, cáncer cervicouterino. ministeriodesalud.um.edu.mx 1

2 INTRODUCCION El Cáncer Cervico-uterino se ha convertido en un problema grave de salud publica que mata a cientos de mujeres todos los años en México por lo que la secretaria de salud del Gobierno implementa programas de detección temprana los cuales son realizados por los médicos pasantes de servicio social. Por este motivo la siguiente investigación se realiza para conocer la incidencia de CACU en el mencionado Ejido y conocer que tanta relación existe entre el CACU y el VPH. Se estima que el cáncer cervicouterino causa alrededor de muertes al año en el mundo. En países en desarrollo, su incidencia llega hasta 40% por mujeres. En los últimos años se ha ido atenuando la marcada declinación en la mortalidad lograda hasta mediados de la década del 80, lograda principalmente en los países desarrollados gracias al aumento de disponibilidad de programas de screening con frotis de Papanicolaou. La incidencia, a su vez, muestra una tendencia al aumento en los años recientes entre mujeres menores de 50 años en USA y Europa, que podría ser real o estar reflejando un aumento de detección por el uso de nuevas técnicas diagnósticas, tales como test de VPH y cervicografia. También podría estar afectada por un aumento en la frecuencia de los adenocarcinomas y carcinomas adenoescamosos. La sobrevida está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico, lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento. Especialmente en las regiones en desarrollo, el control de este cáncer y de sus lesiones precursoras debiera tener un importante impacto en la salud pública.l. La etiopatogenia de esta enfermedad ha podido ser investigada en forma detallada gracias a avances en biología celular, molecular e inmunología. Estos avances han permitido conocer el rol del virus papiloma humano en el desarrollo de lesiones premalignas y malignas del cuello uterino y han tenido importantes implicancias en la metodología de screening, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. En México el cáncer cérvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población en general. En la población femenina el cáncer cérvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 años de edad.2 Según cifras del registro histopatológico de neoplasias, en México en el año de 1995, se registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el número de muertes por la misma causa fue de 4, En los países en que se tienen campañas de detección adecuados con el estudio citológico cervical, se ha observado una importante disminución de la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico uterino, atribuible a la detección de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnóstico oportuno oftece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiología del cáncer cérvico uterino y se encuentran en desarrollo alternativas terapéuticas y de prevención, lograr altas coberturas de detección temprana a través del estudio cito lógico Papanicolaou, garantizando un nivel adecuado de calidad de los procedimientos de los laboratorios de citología, así como del tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas, constituirá el eje fundamental del Programa de Prevención y Control del Cáncer Cérvico Uterino. Infección por virus papiloma y cáncer cervicouterino Los virus papiloma son un género de virus agrupados juntos por su tumorigenicidad y homogeneidad de DNA, que afectan a vertebrados. Actualmente se conocen más de 70 tipos de virus papiloma humanos (VPH), mostrando cada tipo un tropismo particular por sitios anatómicos específicos, siendo comunes las infecciones de piel y de mucosas del tracto oral, respiratorio y ano genital. La International Agency for Research on Cancer (IARC) de la OMS los clasifica como "carcinogénicos" (tipos 16 y 18), "probablemente carcinogénicos" (tipos 31 y 33), Y "posiblemente carcinogénicos" (otros excepto 6 y 11).1 Se ha encontrado una fuerte asociación entre infección ano genital por VPH y desarrollo de neoplasia cervical intraepitelial y cáncer ministeriodesalud.um.edu.mx 2

3 cervicouterino invasor. En frotis cervicales se encontró DNA del tipo virus altamente oncogénico 16 en el 47% de las NIC de alto grado y en el 47% de los cánceres cervicouterinos invasores. En un estudio prospectivo en más de mujeres se encontró, mediante técnicas de inmunología molecular, que la presencia de anticuerpo s contra VPH16 confiere un riesgo 12 veces mayor que el resto de la población de desarrollar cáncer cervicouterino o carcinoma in situ, encontrándose además que el riesgo es más alto para las neoplasias desarrolladas 5 años o más después de la toma de muestra sanguínea para el estudio de anticuerpo s, lo que apoya fuertemente al concepto de que la infección persistente por VPH 16 (y probablemente por cualquier VPH oncogénico) está implicada casualmente en la etiología del cáncer cervicouterino. 1 Desde el punto de vista genómico, el DNA del VPH se divide funcional mente en 2 tipos de genes: los temprano s (E), y los tardíos (L). Los temprano s son responsables de la replicación del DNA, regulación transcripcional, y transformación del DNA de la célula infectada. Los genes tardíos codifican las proteínas de la cápside vira!. Los productos de los genes tempranos actúan como oncoproteínas. Estas, expresadas en todos los tumores, inactivan a los productos génicos celulares supresores de tumores p53 y prb, causando proliferación celular descontrolada. En los cánceres cervicouterinos asociados con VPH frecuentemente se encuentra una pérdida o disminución de la expresión alélica de las críticas moléculas clase 1 del complejo mayor de histocompatibilidad, que están íntimamente involucradas en el reconocimiento y presentación de antígenos de superficie. La infección por VPH clínica y subclínica es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más común actualmente. La infección asintomática del cuello uterino por VPH se detecta en el 5 a 40% de las mujeres en edad reproductiva. La infección por VPH es un fenómeno transitorio o intermitente; sólo a una pequeña proporción de mujeres positivas para un determinado tipo de VPH se le encuentra el mismo en especimenes posteriores. El riesgo de NIC subsecuente es proporcional al número de especimenes positivos para VPH, lo que sugiere que el desarrollo carcinogénico resulta de infecciones persistentes. Actualmente está bien establecido que el principal factor causa de cáncer cervicouterino es la infección por VPH. La mayoría de la investigación epidemiológica de los años recientes se ha focalizado en la comprensión del rol de factores de riesgo que influirán en la adquisición de infección persistente por tipos oncogénicos de VPH, o el de factores coexistentes gue mediarían la progresión en el continuo de los grados de lesión. Entre éstos tenemos: tabaquismo, polimorfismo del HLA o del gen p53, uso de anticonceptivos orales paridad, otras ETS, y déficit nutricionales. I Las cifras de prevalencia para NIC varían de acuerdo con las características socio económicas y el área geográfica de la población en estudio. La NIC se detecta mas a menudo en mujeres de 30 años de edad, la mayor incidencia de carcinoma in situ se alcanza entre los 25 y 35 años mientras que la incidencia de cáncer cervical se eleva después de los 40 años. 6 Los factores epidemiológicos de riesgo para NIC son similares a los de cáncer cervical e incluyen múltiples parejas sexuales, inicio temprano de la actividad sexual, una pareja sexual de alto riesgo, infección Dor virus de DaDiloma humano. antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo, inmunodeficiencia, multiparidad y uso prolongado de anticonceptivos orales. 5 El virus del papiloma humano (VPH) es un factor etiológico principal para el desarrollo de NIC y cáncer cervical. Los análisis de las neoplasias cervicales demuestran la presencia de VPH en mas de 80% de todas las lesiones y en mas de 90% de los canceres invasivos. La infección con VPH es muy frecuente y varia según la edad de la paciente. OBJETIVO GENERAL Establecer la prevalencia de CACU en mujeres del Ejido El Tecolote y su relación con VPH. MATERIAL Y METODOS ministeriodesalud.um.edu.mx 3

4 Se trata de un estudio transversal en el que se utilizo la población femenina del Ejido El Tecolote que se encontraba en edad reproductiva. Fue tomada una muestra probabilística de un universo de 78 mujeres en edad fértil, de los cuales se excluyeron a toda mujer fuera del grupo de edad de 25 a 64 años, fue tomada una muestra de un universo de 78 mujeres las cuales se dividieron por grupos de edad. Extrajimos las variables para realizar este estudio de los factores de riesgo propuestos por la Norma Oficial Mexicana NOM014-SSA Las pacientes fueron mujeres en el grupo de 25 a 64 años de edad, inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 años), múltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer), infección cervical por virus del papiloma humano, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo. Se recabo información de las mujeres a través del formato que da la Secretaria de Salud del estado para realizar las detecciones oportunas de cáncer (DOC). Se realizaron Papanicolaos a todas las mujeres en edad fértil y los resultados de dichas citologías se compararon con los estándares nacionales. RESULTADOS De las 78 mujeres participantes del estudio se descartaron a las mujeres fuera del grupo de edad de 25 a 55 años o mas, dejando como resultado 53 mujeres las cuales entraron al estudio previo consentimiento y a las cuales se les aplico el estudio cito lógico o Papanicolau. Así mismo los grupos de edad estuvieron conformados de las siguiente forma, de 26 a 35 años estuvo compuesto por 17 mujeres, de 36 a 45 estuvo conformado por 7 mujeres, el grupo de 46 a 55 años estuvo compuesto por 14 mujeres y el grupo de 55 y mas años estuvo conformado por 15 mujeres. La prevalencia de displasias cervical en el Ejido El Tecolote fue de 5.1 %, el cual se encuentra relativamente cercano al 7.3% de la prevalencia de displasia cervical en América latina.8 Se encontró que 4 (5.1 %) de las mujeres del Ejido El Tecolote presentaron alguna forma de displasia, la cual se desglosa en 1 (1.3%) de displasia leve, 2 (2.5%) de displasia moderada y 1 (1.3%) de displasia severa. Las 4 mujeres detectadas se encontraron en el grupo de edad de 26 a 35 años. También se observa que todas estas presentaciones de displasia se acompañaron de la presencia de virus del papiloma humano. Ningún resultado de Papanicolau revelo cáncer en paciente alguna. En cuanto a los factores de riesgo el estudio arrojó que las 53 mujeres eran inmunocompententes, 17 mujeres estuvieron en ministeriodesalud.um.edu.mx 4

5 la infección por VPH podría constituir una causa necesaria de neoplasia cervicouterina, evidencia con obvias implicancias para la prevención primaria y secundaria. Las cifras de prevalencia para NIC varían de acuerdo con las características socioeconómicas y el área geográfica de la población en estudio. La NIC se detecta mas a menudo en mujeres de 30 años de edad, la mayor incidencia de carcinoma in situ se alcanza entre los 25 y 35 años mientras que la incidencia de cáncer cervical se eleva después de los 40 años. el rango de edad de los 26 a los 35 años, solo 2 eran fumadoras activas, 21 presentaron multiparidad, 12 refirieron inicio temprano de las relaciones sexuales, 4 presentaron infección con VPH. Las mujeres con infecciones persistentes por VPH, sobretodo con cargas virales altas tienen mayor probabilidad de desarrollar NIC y cáncer cervical. Sin embargo, más del 90% de las mujeres inmunocompetentes presentan una resolución espontánea de la infección viral en un periodo de dos años y solo cerca del 5% presenta NIC detectable en el estudio cito lógico. Es por esta razón que la gran mayoría de las mujeres infectadas con VPH no desarrolla NIC ni cáncer cervical. Lo cual sugiere que la mera infección por VPH no es suficiente para el desarrollo de NIC o cáncer cervical y subraya la importancia de otros factores como el tabaquismo o la inmunosupresion. El tabaquismo y la infección por VPH tiene efectos sinérgicos en el desarrollo de la NIC y el tabaquismo se asocia con un aumento de 2 a 4 veces en el riesgo relativo para desarrollar cáncer cervical. La incidencia de neoplasia cervical aumenta en las mujeres infectadas con VPH que en algunos estudios tiene una incidencia de 20 a 30% de NIC confirmada mediante colposcopia. El riesgo relativo de la asociación entre infección por VPH y neoplasia Cervico-uterina es de alta magnitud, en el rango de 20 a 70. Este rango es mayor que para la asociación entre tabaquismo y cáncer pulmonar y es comparable solamente al de la asociación entre hepatitis B crónica y cáncer hepático, relaciones causales que son indiscutibles. Evidencia reciente usando meticulosos tests con reacción de cadena de polimerasa en una gran colección de especimenes de cáncer Cervico uterino ha mostrado que el DNA del VPH está pr~sente en el 99,7% de los casos. Este hallazgo indica que Nuestro estudio muestra que el 100% por ciento de las mujeres que presentaron algún tipo de displasia presentaron también infección por el virus del papiloma humano no obstante cabe destacar que aunque todas presentaron infección por VPH tres de ellas presentaron remisión de la displasia en un periodo no mayor de un año y la cuarta paciente la cual presento displasia severa se encuentra en tratamiento continuo. Ninguna de las mujeres que participaron en este estudio y que presento infección por VPH refirió tabaquismo, no obstante que las 4 pacientes infectadas con VPH no cumplían en' su totalidad con todos los factores de riesgo si podemos pensar que el tabaquismo juega un papel muy importante para el desarrollo de cáncer cervico uterino y que mientras se puedan suprimir ciertos factores de riesgo paralelamente a una buena educación sexual las estadísticas fatales de cáncer cervical podrán ser disminuidas. CONCLUSION La infección por el papilomavirus humano (PVH), es la enfermedad de transmisión ministeriodesalud.um.edu.mx 5

6 sexual mas común en el mundo; al menos el 60% de las mujeres con vida sexual activa menores de 35 años han tenido infección genital por VPH. 4 En el 2000 según la Organización Mundial de la Salud la incidencia de casos nuevos de CACU era de 40.5% por cada mujeres, en el 2002 la incidencia de casos nuevos era de 29.5% por cada mujeres lo cual marca un 11 por ciento menos del 2000 al Pero aunque se ha avanzado lo cierto es que las cifras siguen siendo alarmantes.3 A escala mundial, cada año ocurren casi medio millón de casos de cáncer cervical, la mitad de los cuales mueren por esta causa. Estas cifras se relacionan estrechamente con el nivel socioeconómico alcanzado, por lo que la carga de enfermedad afecta intensamente a los países en desarrollo. Actualmente entendemos las causas del cáncer cervical y novedosos métodos de prevención se están desarrollando y adoptando en la práctica médica. Esperemos que éste sea el inicio de una era en la que ocurra una drástica reducción del cáncer cervical en el ámbito mundial. México presenta un cúmulo de factores de riesgo para el cáncer cervical. La prevalencia de ADN del virus de papiloma humano (VPH) en mujeres mayores de 35 años de edad alcanza hasta 15%, la paridad es elevada en la mayoría de los grupos sociales y el programa de tamizaje tiene cobertura limitada en gran parte de la población. 7 No se ha podido demostrar, en la mayoría de las poblaciones, que el mejoramiento de los programas de tamizaje basados en citología disminuya la mortalidad por cáncer cervical como consecuencia de la implantación de dichos programas El tamizaje probablemente sigue siendo la única opción razonable para las mujeres adultas con pocas posibilidades de recibir vacunas profilácticas a tiempo. Las generaciones futuras podrían vivir un escenario totalmente diferente donde la vacunación de adolescentes sería común y el cáncer cervical mucho menos frecuente. La disponibilidad de nueva y excelente tecnología quizá no sea suficiente. Las vacunas y los métodos mejorados de tamizaje sólo funcionarán para las mujeres que los reciban. En este aspecto, los temas de costos y cobertura se vuelven esenciales, y el aspecto técnico queda solventado para tratar de resolver los grandes enigmas políticos y sociales que se generen. El seguimiento apropiado de las mujeres en riesgo (ya sean portadoras de VPH de alto riesgo o de NIC avanzada) requiere de adecuación logística e infraestructura, así como de servicios médicos capacitados y educación para la salud. Las áreas urbanas - suelen concentrar los esfuerzos preventivos mencionados y las zonas rurales quedan desprotegidas de cierto modo ya que se convierten en lugares donde los avances en salud no llegan. Esto aunado a que las zonas rurales por ignorancia o por idiosincrasia están mas expuestos a cierto factores de riesgo hablamos que el cáncer Cervico uterino se convierte en una gran amenaza para las mujeres en el área rural. El avance en la prevención del cáncer cervical probablemente requiere de una batalla de múltiples frentes. La conciencia social de los problemas causados por el cáncer cervical y de los nuevos avances en el conocimiento de su etiología es primordial. El empoderamiento de las mujeres y sus parejas masculinas con educación actualizada sobre la salud parece ser el primer paso imprescindible. La incorporación de la nueva tecnología de manera razonable haría el tamizaje menos demandante en cuanto a número de visitas y más eficiente en cuanto a la protección otorgada en cada visita. El respaldo a los esfuerzos actuales de desarrollo y evaluación de vacunas será de gran utilidad en la educación y capacitación de los profesionales y poblaciones para la aceptación de la estrategia de vacunación. La adopción del enfoque científico a estos problemas más allá de intereses médicos velados es responsabilidad de las sociedades médicas y de salud pública. El resultado de las citologías fueron las siguientes; 17 mujeres sanas, 13 mujeres con flora bacilar, 4 mujeres con tricomonas vaginales, 1 mujer con displasia leve mas VPH, 2 mujeres con displasia moderada mas VPH y una mujer con displasia severa mas VPH. BIBLIOGRAFIA L. SERMAN. FELIPE. CANCER CERVICOUTERINO: EPIDEMIOLOGIA, HISTORIA ministeriodesalud.um.edu.mx 6

7 NATURAL Y ROL DEL VIRUS PAPILOMA HUMANO: PERSPECTIVAS EN PREVENCION Y TRATAMIENTO. REV. CHIL. OBSTET. GINECOL., 2002, VOL.67, NOA, P ISSN NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-014- SSA PARA LA PREVENCION, DETECCION, DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DEL CANCER CERVICO UTERINO. 3. INC/PCC-CC-SIT-DATA.HTM 4. PAPILOMA VIRUS IN CERVICAL CARCINOMA HERNÁN CORTÉS YEPES, MD.* 5. DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO 2004, EDICION 39, TIERNEY, JR., MCPHEE, P AP ADAKIS. 6. PATOLOGÍA HUMANA, SEXTA EDICION. KUMAR, COTRAN, ROBBINS. 7. REV. SALUD PÚBLICA Méx VOL.45 SUPPL.3 CUERNA VACA TALLER SOBRE VINCULACION DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA EN PROGRAMAS DE PREVENCION Y CONTROL DE CANCER(*)Salud Pública Méx 1995; Vol. 37(4): ministeriodesalud.um.edu.mx 7