JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL

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1 DERECHO A LA SALUD PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE INTERFERON BETA 1a ENFERMEDADES TERMINALES TRATAMIENTOS PALIATIVOS AMPARO (RECURSO SUBJETIVO) IMPOSIBILIDAD DE LA SALA DE CUESTIONAR CRITERIOS TÉCNICO-MÉDICOS EL CRITERIO DEL MÉDICO TRATANTE PREVALECE Recurso de amparo de M.M.M. contra el Comité de Farmacología de la Caja Costarricense de Seguro Social Expediente No CO Resolución No de las 15:46 horas del 19 de diciembre de 2001 Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia El recurrente considera que su derecho a la salud fue violado por la Caja, al no facilitarle un medicamento de una marca en particular. La Caja le entregó el mismo medicamento que le fue recetado, pero elaborado por otra empresa farmacéutica. El recurso de amparo fue declarado sin lugar por la Sala Constitucional, al considerar que el derecho a la salud del recurrente no había sido lesionado. Al respecto el Voto No ,dice en su parte considerativa: Revista Jurídica de Seguridad Social 200

2 III.- En vista de la identidad de los varios recursos presentados, es menester referirse al primer asunto resuelto por esta Sala mediante sentencia número del 5 de junio del 2001, la que en lo que interesa señaló: En torno al tema del recurso, debe apuntarse que mediante sentencia número de las diecisiete horas con nueve minutos del siete de octubre de mil novecientos noventa y nueve, recaída en el expediente número CO-V, se reconoció el derecho de los asegurados a contar con el medicamento Interferón Beta para el tratamiento de esclerosis múltiple, a pesar de que en aquel momento no se encontraba dentro del cuadro básico de medicamentos. En lo que interesa, dicha sentencia señaló: IV.- En la especie se está ante un padecimiento que requiere del uso de Interferón Beta por parte de amparado, no solamente para tratarlo, sino además para prevenirlo. Lo anterior se desprende de la prescripción hecha por su médico tratante, cuyo dictamen técnico resulta irrefutable en esta Sede. No expresa tampoco el Comité Central de Farmacoterapia de la Caja Costarricense de Seguro Social que existan en el Cuadro Básico de Medicinas sustitutos terapéuticos del Interferón Beta. Siendo deber del referido ente público suministrar a sus pacientes los medicamentos recetados por sus médicos, previa aprobación de los estudios socio-económicos del caso, en caso de verse en la obligación de adquirirlos por estar fuera del Cuadro Básico, concluye esta Sala que la negativa de entregar al amparado el Interferón Beta es injustificada, poniendo en eminente riesgo la salud del menor R.A. El sistema costarricense de seguridad social parte de un principio de solidaridad, según el cual la contribución de todos permite la prestación de adecuados servicios de salud en beneficio de todos los habitantes de la República. La lectura sistemática de los numerales 50, 73 y 177 párrafo 3Åã de la Constitución Política reafirma la anterior posición. V.- En vista de lo anteriormente dicho, debe esta Sala declarar con lugar el presente recurso de amparo, ordenando a la Caja Costarricense de Seguro Social iniciar de inmediato los trámites a fin de adquirir el medicamento Interferón Beta y suministrárselo al amparado, de conformidad con las dosis recetadas por su médico tratante, siempre que éste considere que dicho suministro es necesario para asegurar la vida y salud de su paciente, y que se cumpla con todos los demás requisitos socioeconómicos previstos para la adquisición de medicamentos no incluidos en el Cuadro Básico. En otra oportunidad, la Sala reconoció que a pesar de que la enfermedad que padezca el asegurado sea incluso mortal, es necesario proveerle de los medicamentos que garanticen una mejor calidad de vida mientras la persona viva, verbigracia el caso de los pacientes que sufren del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y de un tipo de esclerosis, la lateral amiotrófica: III.- Sobre el derecho: En primer término, es importante indicar que la enfermedad conocida como esclerosis lateral amiotrófica, de acuerdo con lo informado por la autoridad recurrida, es un desorden degenerativo progresivo y fatal de causa no conocida que afecta la neurona motora superior e inferior del cerebro y el cordón espinal. De ahí que produce principalmente atrofia muscular y debilidad, así como síntomas progresivos de parálisis bulbar, y pérdida gradual de la función de los músculos que Revista Jurídica de Seguridad Social 201

3 intervienen en los movimientos de la cara, la deglución y la respiración. Tanto los recurrentes como las autoridades accionadas están de acuerdo en que la esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad siempre mortal, para la que no existe un tratamiento eficaz. La gravedad de la situación que afecta a una persona a quien se le ha diagnosticado dicha enfermedad, probablemente pueda ser percibida, con todo el rigor del caso, únicamente por ella, quien además puede tener la sensación de estar sola y aislada en esa situación, tomándose en cuenta que la enfermedad afecta a un porcentaje muy reducido de la población. El reclamo que formulan los afectados por esta enfermedad, a la que se le catalogó como huérfana en el reporte al que remitieron las autoridades recurridas (véase folio 25), radica en el hecho de que una vez que se les diagnostica, la Caja no les proporciona la atención necesaria para proveer a la mejor condición de vida posible, ya que lo único que hace el médico que los atiende es informarles que NO HAY NADA QUE HACER. VÁYASE A SU CASA A PASAR CON SU FAMILIA LOS DÍAS QUE LE QUEDAN..., agregando luego que No hay tratamiento posible. Lo anterior fue tomado literalmente del memorial inicial, y resulta ser un hecho que no fue desmentido por las autoridades recurridas en los informes que remitieron a la Sala. De ahí que -con fundamento en lo dispuesto en el artículo 45 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional que autoriza a tener por ciertos los hechos sobre los cuales la autoridad recurrida omita informar- se acepte que en el caso de los amparados su situación médica no ha sido atendida por la Caja, siendo una manifestación concreta de ese trato omisivo, la falta de respuesta a su gestión del 12 de noviembre de De ahí que lleven razón los recurrentes al manifestar que el silencio de la Caja, en las circunstancias en que se ha producido, sea, como parte de una conducta que refleja una desatención a su padecimiento, resulta una lesión sumamente grave que supera el contenido del derecho de petición y se enmarca en la infracción del derecho a la salud y a una condición de vida digna. En ese sentido, debe indicarse que el derecho a la salud cuando se concibe en el marco del Estado de bienestar, tiene como principio fundamental el trato digno a la persona. En el sistema de servicio social que se estructura en la Constitución, esto conecta con la modalidad de prestación de ese derecho que define el servicio de la Caja, del cual los recurrentes son derechohabientes y por esa sola condición merecedores de la mejor atención que el sistema les pueda proporcionar. No puede aceptarse que, en un sistema como el antes descrito, los pacientes al igual que sus enfermedades se conviertan en especie de huérfanos del sistema, parafraseando a los doctores que elaboraron el reporte de fecha 22 de febrero de En ese sentido, el hecho de que la enfermedad que afecta a los amparados sea estadísticamente minoritaria y además terminal, no significa que no se les pueda proporcionar el mejor tratamiento paliativo con que cuente el sistema. Pero para ello hay que empezar por interesarse en la condición del paciente y su estado individual. En el informe de las autoridades recurridas también se hecha [sic] de menos alguna referencia concreta a la situación de los recurrentes, individualmente considerados, a pesar de que en el reporte se dijo que esa era la forma de tratar el caso. Las autoridades recurridas -remitiendo al reporte- se limitan a hacer un análisis general de la situación de los recurrentes, sin considerar su particular condición. No debe perderse de vista que el derecho a la salud en el contexto antes descrito implica sobre todo -y sin pretender ser exhaustivo- atención oportuna y debida y trato digno al paciente. Dentro de ese trato necesariamente se debe partir de un examen profundo de la situación individual del enfermo, para posteriormente informarle su condición, las posibilidades de tratamiento, y pasar a definir lo que resulte más favorable 202 Revista Jurídica de Seguridad Social

4 para proveer a una mejor calidad de vida, ya que en casos como el que ahora se examina no existe aún un tratamiento que cure la enfermedad. De ahí que no se justifica el trato que han recibido las personas afectadas por esclerosis lateral amiotrófica, por parte de los servicios de la Caja, especialmente, del Gerente de la División Médica, quien ni siquiera se dignó, conociendo la condición de salud apremiante que sufren los afectados por esa enfermedad, a contestar su misiva, siendo que en la misma no se pedía a la Institución que erogara fuertes cantidades de dinero en la compra de un medicamento costoso, como otras veces ha sucedido, sino que brindara el tratamiento específico que le solicitaron. Cierto es que a pesar de que la infracción al derecho a la salud y a un trato digno de los recurrentes se configuró en este caso, la Sala no puede conceder el recurso con todas las implicaciones que solicitan los recurrentes, por no ser este un órgano idóneo y con conocimiento técnico específico para determinar si la modalidad de tratamiento que se están autoprescribiendo es la que les proporcionará la mejor calidad de vida posible. En todo caso, si se ordenara a la Caja proporcionar el tratamiento que solicitan los recurrentes, lo que se haría es perpetuar la situación de desatención que han sufrido, relevando una vez más a esa Institución de la responsabilidad que tiene en la determinación y aplicación del tratamiento correspondiente a los amparados. De ahí que se adopte una decisión que se considera la mejor, dadas las circunstancias, y la falta de un tratamiento efectivo contra la enfermedad, con la que se pretende que se defina a los recurrentes: a.- si se les proporcionará el tratamiento que solicitaron, en las condiciones específicas que lo pidieron; b.- si lo anterior no es posible, se les debe informar las razones específicas que fundamentan la negativa a proporcionales ese tratamiento; y c.- en este último caso, se les debe indicar el tratamiento que se le prescribirá a cada uno, previo examen de la condición médica y emocional en que se encuentran, tratamiento que deberá ser el más adecuado para proveer a la mejor calidad de vida posible. IV.- Conclusión: En consecuencia, procede declarar con lugar el recurso por infracción del derecho a la salud y a la dignidad de la persona, con las consecuencias que se especificaron en el considerando anterior, cuya reiteración resultaría a todas luces excesiva. (Sentencia número de las nueve horas treinta minutos del veintiséis de febrero de mil novecientos noventa y nueve, recaída en el expediente número CO-A) VI.- Como en reiteradas ocasiones, lo ha señalado esta Sala, los asegurados de la Caja Costarricense de Seguro Social tienen derecho a que se les provea de los medicamentos que necesiten para garantizarse la prevención y tratamiento de las enfermedades que estos presenten, así como los que les garanticen una mejor calidad de vida, a pesar de que su padecimiento sea mortal e irreversible; de existir negación por parte de la institución, operaría una clara violación al derecho a la salud y a la vida de los pacientes. (Åc) Posteriormente se procedió a examinar el caso concreto, ya que según se analizó en dicha sentencia, el amparo es un recurso subjetivo, es decir, cada persona debe presentar su caso particular a fin de que sea valorado por el Tribunal Constitucional para constatar la existencia o no de una violación al Derecho de la Constitución. IV.- Si bien la parte recurrente plantea una situación similar a la planteada en el expediente CO-E; pero, contrario a ese caso, en este, considera la Sala que el médico tratante no logra fundamentar consistentemente la necesidad del cambio de marca en el medicamento, refiriéndose únicamente a una intolerancia que según los informes -que se tienen dados bajo la fe de juramento con las consecuencias, incluso penales, previstas en el artículo 44 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional- y las Revista Jurídica de Seguridad Social 203

5 pruebas habidas en autos, no tiene que ser necesariamente intolerancia al medicamento marca Avonex. De esta manera, no quedando exhaustivamente claro la necesidad del cambio de marca en el Interferón Beta 1-a con el que se está tratando al recurrente, no encuentra este Tribunal que se haya configurado la violación al derecho a la salud y a la vida alegados. Deja en claro esta Sala que, si bien el criterio de mayor beneficio al menor costo posible no puede privar sobre el derecho de la persona a recibir una mejor calidad de vida o incluso de alargar ésta, es necesario tomarlo en cuenta a la hora de dictar políticas de administración en los servicios de Salud Pública. De allí que no se pueda ordenar proveer a un recurrente un medicamento que por razones varias pueda resultar sumamente oneroso para la Caja Costarricense de Seguro Social, sin tener la suficiente base científica para hacerlo. Llama la atención a este Tribunal lo parco del informe del médico tratante, con el cual en definitiva no logra desvirtuar los criterios médicos aportados por la Caja Costarricense de Seguro Social, en el sentido de que la intolerancia al Interferón Beta 1-a de marca Avonex, puede ser al Interferón Beta 1-a como tal, indistintamente de la marca. De igual forma, nota que, si bien el certificado médico conteniendo dicha información fue notificado a la farmacia del Hospital de Cartago el 16 de abril del año en curso, no se informó sobre las razones de la no tolerancia por vía intramuscular, y tampoco se indicó cómo se descartó la relación causal alternativa de la patología per-se (la misma enfermedad puede explicar la sensación de debilidad en manos y pies y no ser una reacción al tratamiento) ya que aplicando los criterios del algoritmo de Kart y Lasagna (secuencia establecida para llegar a determinar si una sospecha de reacción adversa a un medicamento es definida, probable, posible, condicional o se debe descartar) no se puede eliminar la relación causal alternativa, en este caso tiene un peso muy importante como es la misma enfermedad. Sobretodo si, según se documenta en autos, también presentó intolerancia al Interferón Beta 1-a de marca Rebif. Aunado a lo anterior, no existe estudios o evidencia médica aceptada de manera mayoritaria por la comunidad médica internacional en la que se establezca que determinada marca es mejor o brinda mayores beneficios que la otra. V.- No ignora esta Sala que esta es una jurisdicción constitucional, por lo que no es posible analizar o cuestionar los criterios técnico-médicos que tanto los representantes de la Caja Costarricense de Seguro Social, como el médico tratante brinden en sus informes. Si bien es cierto que hay un criterio varias veces expresado por este Tribunal, en cuanto a que en caso de oposición siempre prevalece el criterio del médico tratante, criterio que no se pretende variar. Para el caso en específico, más que una oposición entre los informes y sin variar, se considera que ambos se refieren a una intolerancia del recurrente al Interferón Beta 1-a. Por lo que tomando en cuenta que al recurrente no se le ha detenido la provisión de Interferón Beta 1-a, se procede a desestimar el recurso por cuanto no se tiene los elementos necesarios para encontrar a las autoridades recurridas como culpables de transgresiones a los derechos fundamentales del recurrente. No obstante lo anterior, en procura del derecho a la salud del recurrente, se considera que el caso debe de ser conocido por el Comité Central de Farmacoterapia, instaurado al interno de la Caja Costarricense de Seguro Social para el tratamiento de este tipo de enfermedades. Lo anterior a fin de determinar a qué se debe la intolerancia del recurrente y cuál es el tratamiento que en definitiva debe de aplicársele. En base a lo anterior, procede desestimar el recurso, como en efecto se hace. 204 Revista Jurídica de Seguridad Social

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