Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Salud Publica Programa de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria PROYECTO

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1 Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Salud Publica Programa de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria PROYECTO DETECCIÓN DE FACTORES CLÍNICOS Y SOCIALES QUE PERMITAN LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE PERSONAS QUE PRESENTAN UN PRIMER EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA INFORME FINAL Mayo 2004

2 PARTICIPANTES Escuela de Salud Pública Universidad de Chile Dr. Rubén Alvarado (Jefe de Proyecto) Dr. Rafael Sepúlveda Servicio de Psiquiatría Hospital de Iquique Dr. Carlos Madariaga A.S. José Suazo Ps. Ana Genoveva Gómez Ps. Mónica Tomé Dr. Carlos Cáceres Dr. Cristhian Osorio Dr. Julio Volensky Ps. Claudio Barraza Hospital El Pino Servicio de Salud Metropolitano Sur Dr. Guillermo Vergara Dra. Marta Graber Dr. Mauricio Pardo A.S. Ximena Inostroza Complejo Asistencial Barros Luco Servicio de Salud Metropolitano Sur Dra. Ximena Donoso T.O. Ana María Ortiz Hospital Padre Hurtado Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente Dr. Francisco Aliste Dra. Claudia Pereira Dr. Christian Arévalo Ps. Felipe Soto Ps. Juan Contreras Hospital de Castro Servicio de Salud Llanchipal Dra. Jacqueline Sánchez Este proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud de Chile. La contraparte técnica estuvo a cargo de la Unidad de Salud Mental del MINSAL. 2

3 INDICE Resumen ejecutivo Introducción o Fundamentos para la detección y tratamiento precoz en esquizofrenia o Programas de detección y tratamiento precoz Objetivos del proyecto Material y Método o Universo y muestra o Instrumentos o Procedimiento utilizado Resultados o Descripción del grupo en estudio o Cumplimiento de criterios diagnósticos CIE 10 o Tiempo transcurrido desde que aparecen los síntomas y el diagnóstico definitivo de esquizofrenia o Frecuencia en que están presentes los síntomas o Tiempo transcurrido entre los síntomas y el inicio del tratamiento o Tiempo transcurrido entre la aparición de los grupos de síntomas y el inicio del tratamiento o Síntoma que motivó la consulta que generó el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento o Creencias acerca de síntomas positivos o Atenciones previas en el sistema sanitario o Lugar donde se sospecha el diagnóstico y tiempo transcurrido hasta la confirmación de este o Comparación entre el grupo con psicosis no tratada menor a 6 meses y el grupo que tiene más de 10 meses Síntesis y conclusiones Recomendaciones para la práctica Anexo o Instrumento de entrevista o Consentimiento informado 3

4 RESUMEN EJECUTIVO El propósito fundamental de este trabajo fue conocer las características que en nuestro país tiene la fase de psicosis no tratada en personas con esquizofrenia e identificar factores y/o condiciones que podrían dar fundamento a intervenciones orientadas a la detección y tratamiento precoz de las personas que padecen esta enfermedad, todo lo cual podría redundar en una mejoría del pronóstico y una mayor efectividad de los programas actualmente existentes. Se realizó un estudio clínico retrospectivo basado en una muestra de 48 personas a quienes se les diagnosticó un primer episodio de esquizofrenia, en cinco centros de atención especializada en psiquiatría (Hospital de Iquique, Complejo Asistencial Barros Luco, Hospital El Pino, Hospital Padre Hurtado y Hospital de Castro). En todos los casos se chequeó el cumplimiento de los criterios diagnósticos de la CIE-10 para esquizofrenia. La población estudiada se caracterizó por ser predominantemente varones (79,2%), en edades jóvenes (70,8% tenían entre 15 y 25 años), que se identifican como chilenos (93,8%), casi todos solteros(as) (92,7%) y viven con sus padres (81,3%), con una mediana de 11 años de estudio. No se encontraron casos que estuvieran viviendo solos. Un 54,2% se definió como cesante y un 16,7% como estudiante. La gran mayoría dependía económicamente de su familia (85,4%). En el análisis de los síntomas clínicos se observó una elevada concordancia entre lo que informaba el paciente y lo que relataba su familiar o cuidador. Los síntomas más frecuentes para las tres categorías estudiadas fueron: a) síntomas positivos: los delirios, el comportamiento alucinatorio, la actitud suspicaz con ideas de perjuicio y la desorganización conceptual; b) síntomas negativos: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el embotamiento afectivo y el pobre contacto; y, c) psicopatología general: depresión, evitación social activa, ansiedad y contenidos inusuales del pensamiento. En el análisis de la secuencia con que aparecen los síntomas o grupos de estos, se observó lo siguiente: El primer síntoma que se detecta es la depresión (79,2% de los casos), con una mediana alrededor de los 15 meses antes del diagnóstico. Con una mediana en 12 meses antes del diagnóstico se registran los primeros síntomas negativos (presentes en el 97,9% de los casos). Este mismo valor se encuentra para el síntoma de ansiedad (registrado en el 70,8% de los casos) y la evitación social activa (que está en el 79,2% de los casos). 4

5 Con una mediana entre los 6 y 7 meses aparecen los primeros síntomas positivos (presentes en el 100,0% de los casos estudiados). Esta secuencia es coincidente con lo descrito en otras investigaciones. La mediana para el período de psicosis no tratada fue de 7 meses, valor que es inferior a la descrita en estudios realizados en otros países. Sin embargo, esta cifra es mayor a la descrita en los lugares donde se han realizado intervenciones comunitarias, que han mostrado mejorías sustanciales en el pronóstico de estos pacientes. Tampoco hay que olvidar que este estudio incluye a aquellas personas donde se realizó el diagnóstico y deja fuera a las que aún no han sido detectadas. El estudio permitió descubrir cuatro modelos sobre opiniones y creencias acerca de los síntomas positivos y sus causas, los que serían de gran utilidad para el desarrollo de estrategias educativas y comunicacionales. Estos cuatro modelos fueron: a) los síntomas son producidos por una enfermedad cuya base puede ser orgánica o emocional; b) los síntomas se producen por el efecto del consumo de drogas; c) los síntomas se originan en la personalidad, ya sea por una debilidad de esta o por un cierto aprendizaje durante su historia vital; y, d) los síntomas son producto de influencias negativas del entorno. Se encontró que la gran mayoría de los pacientes habían tenido contacto con dispositivos sanitarios (públicos y privados) en algún momento entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico definitivo. En 56,3% de los pacientes no se había planteado el diagnóstico de esquizofrenia en ninguna de estas consultas. Para el 43,7% restante en que se planteó el diagnóstico en alguna oportunidad, esto sucedió varios meses antes del diagnóstico definitivo, con un rango que iba entre menos de un mes y 36 meses. Según lo señalado por pacientes y familiares, las razones por las que no continuaron los controles y/o tratamientos fueron: en primer lugar la propia resistencia del paciente, en segundo lugar problemas relacionados con el sistema sanitario, y en tercer lugar las opiniones y creencias de la propia familia. Una vez que se plantea la sospecha diagnóstica que llevará al diagnóstico definitivo, el tiempo que transcurre entre esta consulta y el inicio del tratamiento fue de hasta un mes en 70,9% de los casos, con una mediana en 19 días. En el grupo donde esta demora fue mayor, los pacientes y familiares lo atribuyen en su gran mayoría a problemas en el sistema de atención (falta de recursos, poca accesibilidad, tramitación lenta, etc.). Del análisis de los datos anteriores se puede concluir que existen muchas condiciones para mejorar la detección temprana de personas con esquizofrenia: la mayoría de las personas tienen contactos con el sistema sanitario, en casi la mitad de los casos se ha planteado el diagnóstico previamente, existen dispositivos comunitarios que sospechan el diagnóstico y los tiempos que transcurren entre este y el inicio del tratamiento son bastante aceptables para la mayoría de los casos. 5

6 Se compararon los casos que presentaban una fase de psicosis no tratada con menor tiempo de evolución (hasta 6 meses) con los que tenían un período más largo (más de 10 meses). Parece ser que una mayor prolongación de esta fase se relaciona con un cuadro clínico que aparece en forma más pausada, con un mejor funcionamiento previo (mayor número de años de estudio), con el vivir con la familia de origen (cuyo tamaño tiende a ser menor) y posiblemente con una mayor grado de adaptación (aceptación o resistencia) por parte del paciente y de su familia a la evolución de las vivencias psicopatológicas. De igual forma, también se relaciona con un menor grado de reconocimiento de la enfermedad por parte del sistema sanitario que ha brindado atenciones al paciente. Finalmente, se realizan recomendaciones para el desarrollo de intervenciones cuyo objetivo sea reducir al mínimo esta fase de psicosis no tratada. En el contexto del modelo de psiquiatría comunitaria y el proceso de reforma que se lleva adelante en el país, se plantean cuatro ámbitos de acción: El conocimiento y las creencias de la población acerca de esta enfermedad, con miras a que esta colabore en la identificación temprana de las personas que la padecen, para que se reduzca la resistencia a aceptar su existencia cuando está presente y para reducir el estigma y los efectos de este. La capacidad de detección de casos por parte del sistema sanitario, en especial de parte de los médicos, intentando mejorar su sensibilidad junto a un alto nivel de especificidad. La capacidad para lograr la adherencia al sistema de atención por parte del paciente y su familia o cuidadores, lo que se refiere a establecer un buen vínculo en la relación inicial (donde se realiza la sospecha del diagnóstico), la entrega de información adecuada que enfatice la importancia del tratamiento precoz. La fluidez del funcionamiento de la red de atención, especialmente en lo que se refiere a los tiempos de derivación y a los problemas administrativos y burocráticos propios de la organización del sistema sanitario. 6

7 INTRODUCCIÓN La esquizofrenia (EQZ) es una enfermedad que afecta a 1 de cada 100 personas en algún momento de la vida (prevalencia de vida), donde cerca de 2/3 de los casos tiene una evolución prolongada, y alrededor de 1/3 desarrolla importantes grados de discapacidad psico social y laboral. Hace ya medio siglo, el descubrimiento de los antipsicóticos de primera generación (clopromazina, haloperidol, etc.) permitió un cambio sustancial en el tratamiento de los síntomas positivos de la enfermedad (delirios, alucinaciones y otros), modificando el pronóstico de la enfermedad y de la discapacidad en las personas que padecían esta enfermedad. La incorporación de los antipsicóticos de última generación (clozapina, risperidona, etc.) en las décadas recientes, ha permitido tratar con eficacia los llamados síntomas negativos (desinterés, apatía, etc.), los cuales jugaban un importante rol en las dificultades para la integración social y laboral. A este arsenal psicofarmacológico se han sumado los grandes avances en las terapias neuro - cognitivas, entrenamiento en habilidades sociales, terapia ocupacional y rehabilitación en general. Por otra parte, los cambios que se impulsan en la organización de los sistemas de atención para trastornos mentales, fundados en los conceptos de la psiquiatría comunitaria (trasladar la atención lo más cercana a la comunidad, evitar la hospitalización innecesaria y reducir los tiempos cuando esta se requiera, desarrollar dispositivos para tratamiento en la comunidad, fuerte integración entre los niveles de atención, trabajo en red con las organizaciones de la comunidad, integración activa de los pacientes y familiares, etc.) está permitiendo evitar la discapacidad que se producía por el aislamiento social, incrementar la integración psicosocial y laboral, a la vez que se reduce el estigma y la discriminación social que acompaña a las personas que padecen esta enfermedad. Fundamentos para la detección y tratamiento precoz en esquizofrenia Todos los desarrollos anteriores han generado un creciente interés por la forma en que las etapas tempranas de la enfermedad pueden incidir en el curso y pronóstico de la enfermedad. Los estudios existentes (casi todos realizados en países anglosajones, con contextos socio-culturales y de organización sanitaria diferentes a los nuestros) muestran una asociación significativa entre el período de 7

8 psicosis no tratada y un mal resultado (cuadro clínico más grave, peor respuesta al tratamiento y mayor grado de discapacidad) 1. Esta evidencia junto a otra que muestra que el deterioro neurobiológico y psico social producido en los primeros años de la enfermedad se estabiliza y resulta más difícil de modificar que el que se genera en los estadios más tardíos, ha hecho que algunos autores desarrollen un planteamiento hipotético conocido como hipótesis del período crítico 2. El planteamiento central de esta hipótesis es que la fase temprana de la psicosis sería un período crítico respecto del resultado a largo plazo. También se ha demostrado que el tratamiento temprano y bien realizado determina un mejor pronóstico en el largo plazo, en el cuadro clínico y en los aspectos psico - sociales. De igual forma, hay evidencia que apunta a una mayor adherencia al tratamiento en los pacientes que lo inician en forma precoz. Otro aspecto importante es que en esta etapa se puede brindar especial atención a cuadros concomitantes que son relevantes en el pronóstico: los episodios depresivos y el riesgo suicida (hay estudios que muestran que cerca de ¼ de los pacientes tienen ideas suicidas en esta fase de la enfermedad), así como el consumo de alcohol y otras drogas. Todo lo anterior ha hecho que diversos grupos de investigación se concentren en estudiar la fase que va entre el inicio de los primeros síntomas detectables (generales y psicóticos) y el momento en que se realiza el diagnóstico. En el siguiente recuadro se resume la información que ha sido reportada por cinco grupos hasta la fecha. Autores Año País Duración desde el 1er síntoma Duración desde el 1er síntoma psicótico Loebel et al USA 2,9 años 1,0 años Beiser et al Canadá 2,1 años 1,0 años Mc Gorry et al Australia 2,1 años 1,4 años Johannessen et al Noruega - 2,2 años Hâfner et al Alemania 5,0 años 1,1 años Se puede apreciar que en la mayoría de ellos los primeros síntomas (que suelen ser de tipo negativo o generales) aparecen entre los 2 y 3 años previos al diagnóstico (con excepción de lo reportado por el grupo de Hâfner et al., en Alemania). Así mismo, la fase de psicosis no tratada (período que va entre el primer síntoma psicótico y el diagnóstico con el que se inicia el tratamiento) dura un año o un poco más (excepto en el caso de Noruega que fue un poco más de dos años). 1 Loebel AD, Liebermen JA, Alvir JM, Mayerhoff DI, Geisler SH, Szymanski SR. Duration of psychosis and outcome in first episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: Birchwood M, Todd P, Jackson Ch. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J Psychiatry 1998; 172 (suppl.):

9 Programas de detección y tratamiento precoz Lo anterior ha llevado al desarrollo de intervenciones que buscan la detección precoz de las personas que están sufriendo su primer episodio de EQZ. Un estudio pionero fue realizado en el condado de Buckinghamshire, en Inglaterra (The Buckingham Project), entre los años 1984 y Los médicos generales (GP) de un área que comprendía habitantes fueron entrenados para detectar precozmente los posibles casos de psicosis. El diagnóstico era confirmado por un equipo especializado. En los 4 años en que el proyecto fue desarrollado se detectaron 16 personas con síntomas prodrómicos y 1 a quién se le diagnosticó EQZ. A pesar de las diferentes críticas que este trabajo recibió, sus resultados produjeron un gran impacto en este campo. Uno de sus hallazgos más importantes fue que existían muchos casos que no habían sido diagnosticados durante su primer episodio. Otra iniciativa de este tipo fue la dirigida por el Early Psychosis Prevention and Intervention Centre (The EPPIC Study) 4, en 1996, en la zona oeste de Melbourne ( habitantes), Australia. El EPPIC es un centro especializado en la detección y tratamiento de personas con psicosis. En este estudio se comparó el grupo de pacientes ingresados al centro durante el período de intervención (cohorte grupo experimental) v/s aquellos que lo habían hecho años antes (cohorte grupo control). Lograron un pequeño descenso en la mediana del período de psicosis no tratada, desde 60 semanas a 52 semanas (cifra que no fue estadísticamente significativa). El seguimiento de las cohortes demostró que el grupo experimental tenía menos re-admisiones, usaba dosis más bajas de neurolépticos (en las fases aguda y post-aguda), lograba mejores puntuaciones en una escala de calidad de vida (QOS) y presentaba menos síntomas negativos. Estos mejores resultados fueron más notorios en los pacientes con un menor período de psicosis no tratada (1 a 6 meses). Otra experiencia semejante fue el TIPS Study 5, que se llevó a cabo en 3 zonas de la Europa Escandinávica (2 en Noruega y 1 en Dinamarca). Su objetivo fue la evaluación de un programa de detección y tratamiento precoz de EQZ, buscando modificar la evolución y pronóstico de esta enfermedad. Se inició en 1997 y el grupo experimental fue comparado con los ingresos de un estudio previo ( ), donde no hubo intervención especial. Se desarrolló un extenso programa 3 Falloon IR, Kydd RR. Coverdale JH, Tannis ML. Early detection and intervention for initial episodes of schizophrenia. Schizophr Bull 1996; 22: Carbone S, Harrigan S, Mc Gorry PD, Curry C, Elkins K. Duration of untreated psychosis and 12- month outcome in first episode psychosis: the impact of treatment approach. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: Larsen TK, Johannessen JO, Guldberg C, Opjordsmoen S, Vaglum P, McGlashan TH. Early intervention programs in first episode psychosis and reduction of duration of untreatred psychosis (DUP). Schizophr Res 1999; 36:

10 educativo en la comunidad, con énfasis en colegios y centros de atención primaria. Ellos encontraron que el grupo experimental tenía un significativo menor período de psicosis no tratada (especialmente entre los varones), los pacientes eran más jóvenes, con un mejor ajuste premórbido y una psicopatología menos severa. Los pacientes con una corta fase de psicosis no tratada tenían una rápida y completa recuperación. En el grupo control no hubo este tipo de pacientes. En un reciente reporte de esta última experiencia 6, pero donde se compararon los resultados con zonas de los mismos países que no participaron de la intervención, se logró una reducción significativa del período de psicosis no tratada (mediana de 5 semanas v/s 16 semanas) y con mejores resultados clínicos. Actualmente se están llevando adelante otras iniciativas en este mismo sentido, en Dinamarca, en Alemania y en USA. Pero aún no se han hecho reportes de sus resultados. En Chile, el Ministerio de Salud ha definido la esquizofrenia como una de las enfermedades prioritarias y el tratamiento del primer episodio ha sido incorporado dentro de las patologías AUGE. Dada esta situación, este proyecto corresponde a un primer paso para conocer las características que en nuestro país tiene la fase de psicosis no tratada e identificar factores o creencias que podrían dar fundamento a intervenciones educativas orientadas a la detección y tratamiento precoz de las personas que padecen esta enfermedad, todo lo cual podría redundar en una mejoría del pronóstico y una mayor efectividad de los programas existentes. 6 Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannenssen JO, et al. Reducing the Duration of Untreated First Episode Psychosis. Effects of clinival presentation. Arch Gen Pshychiatry 2004; 61:

11 OBJETIVOS DEL PROYECTO 1. Determinar el tiempo que transcurre entre los primeros síntomas detectables y la consulta donde se hace el diagnóstico de esquizofrenia. 2. Determinar los síntomas que han estado presentes en este período y el orden en que han aparecido. 3. Describir las creencias y/o explicaciones que el paciente y su cuidador le dan a estos síntomas como parte de la enfermedad. 4. Determinar si los síntomas han sido motivo de consulta en componentes del sistema sanitario y si se han identificado como parte de la enfermedad. 5. Determinar la existencia de contactos previos con el sistema sanitario y los dispositivos involucrados. 6. Describir los motivos que determinaron la consulta que llevó al diagnóstico del cuadro de esquizofrenia. 11

12 MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio de tipo clínico social de carácter descriptivo. Universo y muestra El universo o marco muestral corresponde a las personas beneficiarias del sistema público que consultan en centros especializados de atención psiquiátrica y a quienes se les diagnostica un primer brote de esquizofrenia (EQZ). La muestra fue de tipo no probabilística, de carácter accidental. Se tomaron los pacientes que habían consultado en los centros clínicos que participaron en este estudio y a quienes se les planteó el diagnóstico de EQZ, hasta un año antes del período en que se realizó el trabajo de campo. Participaron los siguientes centros clínicos: Servicio de Psiquiatría del Hospital de Iquique (HI) Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Barros Luco (HBLT) Servicio de Psiquiatría del Hospital El Pino (HEP) Servicio de Psiquiatría del Hospital Padre Hurtado (HPH) Servicio de Psiquiatría del Hospital de Castro (HC) Para el ingreso de casos se tuvieron presente los siguientes criterios de exclusión: sospecha de que haya existido un episodio psicótico previo y no se pueda asegurar que el actual no es el primer brote; sospecha de un cuadro de base orgánica; sospecha de que el trastorno tenga su origen en el consumo de alguna sustancia; déficit sensorial u cognitivo, que impida el buen desarrollo de la entrevista; y, ausencia de un cuidador cercano que pueda entregar información confiable sobre la evolución de los síntomas. El tamaño de muestra fue establecido de común acuerdo con la contraparte técnica y estuvo condicionada por el marco presupuestario. La búsqueda de los casos se hizo a través de dos vías: el ingreso de casos nuevos durante el período en que se realizó este estudio y los registros de ingresos y las fichas de los pacientes que estaban en el programa de tratamiento 12

13 con Risperidona. La mayor cantidad de casos provienen de esta última fuente. Los casos detectados inicialmente se fueron reduciendo progresivamente por dos razones fundamentales: a) el análisis de las fichas clínicas determinó que el diagnóstico no estaba suficientemente claro y/o existían dudas de que fuera un primer episodio; y b) no se logró ubicar al paciente o no acudió a la cita para la entrevista. Por lo tanto, la muestra final estuvo constituida por 48 pacientes en quienes se pudo acreditar que el episodio que motivó su diagnóstico correspondía a un primer brote de EQZ. En el siguiente recuadro se muestra la cantidad de casos por centro clínico. Centro clínico Nº de casos % Hospital de Iquique 8 16,7 Complejo Asistencial Barros Luco 9 18,8 Hospital El Pino 5 10,4 Hospital Padre Hurtado 24 50,0 Hospital de Castro 2 4,2 TOTAL ,0 Instrumentos Se elaboró una entrevista ad hoc al estudio que contenía los siguientes componentes: Hoja de consentimiento informado. Encuesta de datos generales del paciente: sexo, edad, estado civil, grupo étnico, personas con las que vive, nivel educacional, actividad laboral y fuente de ingresos económicos Lista de chequeo para confirmar los criterios diagnósticos de la CIE 10, tanto de inclusión como de exclusión. Se refería al momento del ingreso del paciente y permitía confirmar el diagnóstico. Lista de chequeo de síntomas positivos, negativos y generales, que estaban presente previo al diagnóstico. Contiene 30 síntomas y se basó en la Escala de Síntomas Positivos y Negativos de NC Andreasen (PANSS) 7. Se aplicaba primero a los pacientes para indagar si el síntoma estaba presente y cuando esto resultaba positivo se exploraba por el tiempo transcurrido desde que él lo detectó hasta el momento del diagnóstico. Posteriormente, se repetía lo mismo con el familiar o cuidador. A continuación se exploraban las creencias del paciente y su familiar (o cuidador) respecto de un conjunto de 13 síntomas, considerados los más frecuentes y disruptivos. Sólo se exploraban aquellos que estaban presentes en ese paciente, para considerar las creencias que efectivamente pudieron ser 7 Kay SR, Fiszbein A, Vital Herne M, Silva Fuentes L. The Positive and negative Syndrome Scale Spanish Adaptation. J Nerv Ment Dis 1990; 178:

14 vivenciadas por ellos (y descartar la posibilidad de inducir o construir creencias en el momento de la entrevista). Determinación del síntoma que motivó la consulta que dio origen al diagnóstico de EQZ en ese caso. Entrevista sobre atenciones en el sistema sanitario. Considera: las consultas realizadas en diferentes componentes del sistema de salud público y privado desde el inicio de los primeros síntomas, la identificación del lugar donde se planteó el diagnóstico y el tiempo transcurrido entre este y la consulta especializada que definió el diagnóstico e inicio del tratamiento actual. Procedimiento utilizado Las entrevistas fueron realizadas por médicos psiquiatras de los diferentes centros involucrados. La aplicación del instrumento consideró los siguientes pasos: Confirmar los criterios de inclusión y exclusión en los potenciales candidatos. Asegurar que el paciente esté en condiciones de entregar información válida sobre su episodio. Todos los pacientes fueron entrevistados después de la fase aguda de su episodio psicótico. La entrevista se realizó con el familiar o cuidador encargado del paciente. La información se cotejaba permanentemente con este cuando así correspondía. Se partía explicando el objetivo del proyecto y de la entrevista. Se solicitaba su participación voluntaria y la firma del consentimiento informado. No se registraron rechazos. La entrevista se realizaba en un ambiente de tranquilidad y privacidad. Cuando aparecían diferencias importantes entre lo que relataba el paciente y su familiar (o cuidador), estas se anotaban en el formulario de entrevista. 14

15 RESULTADOS Descripción del grupo en estudio Respecto de la distribución por sexo, la muestra estuvo constituida por 10 mujeres (20,8%) y 38 varones (79,2%). El rango de edad fluctuó entre los 15 y los 54 años, con un promedio en 23,4 años y d.e. (desviación estándar) de 7,2 años. En la siguiente tabla se muestra la distribución por grupos de edades, apreciándose la mayor concentración entre los 15 y 25 años de edad (70,8% de los casos). Grupos de edad n % 15 a 20 años 16 33,3 21 a 25 años 18 37,5 26 a 30 años 8 16,7 31 y más años 6 12,5 TOTAL ,0 Respecto del grupo étnico, casi todos se definieron como chilenos (93,8%), 2 casos como aimaras (4,2%) y 1 caso como mapuche (2,1%). En cuanto al estado civil, la gran mayoría se encontraba soltero(a) (44 casos, correspondiendo al 91,7%). 2 de ellos estaba casado (4,2%) (y vivían con su pareja) y otros 2 estaban separados (4,2%). Consistentemente con lo anterior, 39 de ellos(as) vivían con sus padres (81,3%) y otros 7 lo hacían con otros familiares (14,6%). Tal como se señaló en el párrafo anterior, hay 2 personas que vivían con su pareja. Es interesante constatar que no se encontraron casos que vivieran solos. Respecto del tamaño del grupo familiar, se observó que el rango para el número de personas que vivían en la casa (incluyendo a la persona entrevistada) fluctuaba entre 2 y 13 personas, con una mediana en 4 (promedio de 4,8 ± 2,1). En la siguiente tabla se muestra la distribución de esta variable por rangos. 15

16 Tamaño del grupo familiar n % 2 personas 5 10,6 3 a 4 personas 19 40,4 5 a 6 personas 17 36,2 7 y más personas 6 12,8 TOTAL ,0 La siguiente tabla muestra el nivel educacional alcanzado por las personas de la muestra. Nivel educacional n % Enseñanza Básica 14 29,1 Enseñanza Media 27 56,3 Enseñanza Técnica Superior 4 8,3 Enseñanza Universitaria 3 6,3 TOTAL ,0 En el subgrupo de Enseñanza Básica, la mitad no completó este ciclo y la otra mitad sí lo hizo. En el subgrupo de Enseñanza Media, 13 dejaron inconcluso este ciclo y 14 lo terminaron. Por su parte, en el subgrupo de Enseñanza Técnica Superior, 3 no lo completaron y 1 sí lo terminó. Finalmente, en el subgrupo de Enseñanza Universitaria, 2 no terminaron su carrera y 1 sí lo hizo. El rango de años de estudios (considerando sólo cursos aprobados) estuvo entre 4 y 16 años, con una mediana de 11 (promedio de 10,5 ± 2,8 años). Respecto de la situación ocupacional, la siguiente tabla muestra la situación. Situación ocupacional n % Dueña(o) de casa 3 6,3 Estudiante 8 16,7 Con trabajo ocasional o inestable 4 8,3 Con trabajo estable 3 6,3 Cesante 26 54,2 Otra situación 4 8,3 TOTAL ,0 Es interesante el hecho de que poco más de la mitad de los casos se ubica en la categoría de cesante (54,2%), lo que quiere decir que en algún momento ha tenido experiencia de trabajo. Sólo se encontraron 3 casos (6,3%) que recibían algún tipo de pensión o ayuda económica. 16

17 Respecto de la principal fuente de ayuda económica, 5 casos (10,4%) eran los ingresos por su trabajo, 2 casos (4,2%) era la pensión o ayuda económica y los 41 restantes (85,4%) eran los aportes que recibía de la familia. Cumplimiento de criterios diagnósticos CIE 10 En la siguiente tabla se muestra el porcentaje de pacientes que presentaban los diferentes grupos de síntomas al momento del diagnóstico de EQZ. Los grupos corresponden a los descritos en la CIE 10. Grupos de síntomas frecuencia porcentaje Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento 31 64,6 Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a 39 81,3 pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre si acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias 39 81,3 procedentes de alguna parte del cuerpo Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son inverosímiles, tales como las que se 35 72,9 refieren a la identidad religiosa o política, a capacidades y poderes sobrehumanos Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin 35 72,9 contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que dan lugar a incoherencias en el lenguaje 31 64,6 Conducta catatónica, tal como excitación, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor 28 58,3 Empobrecimiento de la expresión afectiva, apatía o incongruencia de las respuestas emocionales 44 91,7 Cambio consistente y significativo de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de propósitos vitales y aislamiento social 45 93,8 Se puede observar que los grupos de síntomas más frecuentemente encontrados fueron los dos últimos: cambio consistente y significativo de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de propósitos vitales y aislamiento social que estaba presente en el 93,8% de los casos y empobrecimiento de la expresión afectiva, apatía o incongruencia de las 17

18 respuestas emocionales presente en el 91,7%. En ambos casos corresponde a grupos de síntomas negativos. A continuación le siguen en frecuencia dos grupos pertenecientes a los síntomas positivos: ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes y voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre si acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo, ambas presentes en el 81,3% de los casos. Los dos grupos que le siguen en frecuencia también corresponden a síntomas positivos: ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son inverosímiles, tales como las que se refieren a la identidad religiosa o política, a capacidades y poderes sobrehumanos y alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario, en 72,9% de los casos. El grupo de síntomas más infrecuente estaba presente en el 58,3% de los casos correspondió a alteraciones de la psicomotilidad: conducta catatónica, tal como excitación, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor. También se exploró la posible presencia de alguno de los cinco criterios de exclusión (cuadro orgánico cerebral, relación con consumo de drogas, predominio de un trastorno de la afectividad, trastorno esquizotípico de la personalidad y trastorno general del desarrollo), pero no se encontraron presentes al momento del diagnóstico. Esto fue así ya que se trataba de un criterio para la confirmación del caso. En la siguiente tabla se señala la proporción de pacientes de acuerdo al número de grupos de síntomas que estaban presentes al momento de su diagnóstico. Número de grupos de síntomas presentes frecuencia porcentaje Sólo 1 grupo de síntomas - - Dos grupos de síntomas 1 2,1 Tres grupos de síntomas 2 4,2 Cuatro grupos de síntomas 3 6,3 Cinco grupos de síntomas 10 20,8 Seis grupos de síntomas 2 4,2 Siete grupos de síntomas 9 18,8 Ocho grupos de síntomas 7 14,6 Nueve grupos de síntomas 14 29,2 TOTAL ,0 18

19 Como se puede ver, el rango fluctuó entre los 2 y los 9 grupos de síntomas, con una mediana en 7 y una clara tendencia a que estén presentes casi todos los grupos de síntomas. Esto se manifiesta en el hecho de que en el rango de 7 a 9 grupos de síntomas se ubica el 62,6% de los casos. Tiempo transcurrido desde que aparecen los síntomas y el diagnóstico definitivo de esquizofrenia Frecuencia en que están presentes los síntomas En al siguiente tabla se muestra la frecuencia con que los pacientes y sus cuidadores señalaron que estaban presentes los síntomas positivos, así como el índice de concordancia (IC) entre ambos 8. Síntomas positivos % según el paciente % según el cuidados IC (%) Delirios 91,7 81,2 85,4 Desorganización conceptual 75,0 72,9 81,3 Comportamiento alucinatorio 77,1 79,2 85,4 Excitación 41,7 52,1 81,3 Grandiosidad 31,2 31,2 79,2 Suspicacia / Perjuicio 81,2 70,8 85,4 Hostilidad 45,8 52,1 77,1 En primer lugar, se aprecia una elevada concordancia entre la opinión de los pacientes y sus familiares o cuidadores, en casi todos los casos es sobre el 80% o muy cercano a este valor. La hostilidad es el único síntoma que se aleja un poco de este valor (77,1%) y donde es más frecuentemente reconocido por el cuidador que por el paciente. Los síntomas más frecuentes fueron los delirios, el comportamiento alucinatorio, la actitud suspicaz con ideas de perjuicio y la desorganización conceptual. Todos ellos están sobre el 70% de los casos. La hostilidad, la excitación y la grandiosidad, son síntomas que se encuentran en menos de la mitad de los casos (excepto para la opinión de los cuidadores sobre el síntoma de excitación, que está levemente por sobre esta cifra). En la siguiente tabla se muestran los resultados para el caso de los síntomas negativos. 8 El Índice de Concordancia (IC) corresponde a la proporción de los casos donde pacientes y cuidadores están de acuerdo tanto en la existencia como en la no existencia del síntoma. Por lo tanto, su inverso (100 IC) son los casos donde el paciente dice que el síntoma esta presente y el cuidador considera que no, o viceversa. 19

20 Síntomas negativos % según el paciente % según el cuidados IC (%) Embotamiento afectivo 77,1 85,4 79,2 Retraimiento emocional 85,4 81,2 83,3 Contacto pobre 72,9 79,2 85,4 Retraimiento social 89,6 87,5 81,3 Dificultad en el pensamiento abstracto 50,0 35,4 77,1 Ausen. de espontan. y fluidez en contacto 56,2 62,5 72,9 Pensamiento estereotipado 33,3 33,2 87,5 También en este caso existe una buena concordancia, con un IC superior o muy cercano al 80% en casi todos los casos. Las dos excepciones son síntomas menos frecuentes y corresponden a la dificultad en el pensamiento abstracto (IC de 77,1%, que lógicamente es más frecuentemente reconocido por el paciente) y a la ausencia de espontaneidad y fluidez en el contacto interpersonal (IC de 72,9%, siendo más frecuente que el cuidador lo refiera). Los cuatro síntomas más reconocidos, tanto por pacientes como por cuidadores, son: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el embotamiento afectivo y el pobre contacto. Todos están en sobre el 70% de los casos, más bien cercanos y sobre el 80%. La dificultad en el pensamiento abstracto, así como la ausencia de espontaneidad y fluidez en el contacto son menos frecuentes y estarían en cerca de la mitad de los pacientes. El pensamiento estereotipado es el síntoma menos frecuente de este grupo y se encontró en alrededor de un tercio de los casos. La siguiente tabla muestran los hallazgos para psicopatología general. Psicopatología general % según el paciente % según el cuidados IC (%) Preocupaciones somáticas 45,8 50,0 79,2 Ansiedad 70,8 70,8 70,8 Sentimientos de culpa 25,0 22,9 85,4 Tensión motora 56,2 54,2 81,3 Manierismos y posturas 33,3 22,9 72,9 Depresión 79,2 81,2 89,6 Retardo motor 47,9 45,8 64,6 Falta de colaboración 45,8 68,7 64,6 Contenidos inusuales del pensamiento 68,7 70,8 77,1 Desorientación 43,7 31,2 79,2 Atención deficiente 56,2 60,4 79,2 Ausencia de juicio e introspección 52,1 54,2 70,8 Trastornos de la volición 54,2 58,3 79,2 Control deficiente de impulsos 33,3 45,8 75,0 Preocupación 56,2 58,3 91,7 Evitación social activa 79,2 75,0 79,2 20

21 En este grupo de síntomas de psicopatología general el IC tiende a ser menor respecto de los dos grupos estudiados con anterioridad. Sin embargo, varios de ellos se mantienen con valores sobre el 80% o muy cercano a este: preocupación, depresión, sentimientos de culpa, tensión motora, preocupaciones somáticas, desorientación, atención deficiente, trastorno de la volición y evitación social activa. Otro aspecto importante es que en este grupo los síntomas fueron bastante menos frecuentes, con la excepción de depresión y evitación social activa que estaban presentes en cerca del 80% de los casos y, de ansiedad y contenidos inusuales del pensamiento que se encontraron en alrededor del 70% de los entrevistados. El resto de los síntomas estudiados son más infrecuentes. Hay un grupo que está en cerca de la mitad de los casos: preocupación, tensión motora, atención deficiente, trastornos de la volición, ausencia de juicio e introspección, retardo motor, falta de colaboración y preocupaciones somáticas. A modo de síntesis de esta parte podemos decir que tiende ha haber una elevada concordancia entre los síntomas referidos por el paciente y su familiar o cuidador, al igual que existe un grupo de síntomas que se destacan por ser los más frecuentes (sobre el 70% de los casos): Síntomas positivos: los delirios, el comportamiento alucinatorio, la actitud suspicaz con ideas de perjuicio y la desorganización conceptual. Síntomas negativos: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el embotamiento afectivo y el pobre contacto. Psicopatología general: depresión, evitación social activa, ansiedad y contenidos inusuales del pensamiento. Tiempo transcurrido entre los síntomas y el inicio del tratamiento Para cada uno de los síntomas de la PANSS se exploró la opinión del paciente y de su familiar o cuidador respecto de cuánto tiempo antes del diagnóstico definitivo habría estado presente este síntoma (expresado en meses). Por supuesto, esta información está referida al grupo de pacientes que presentó el síntoma. En la siguiente tabla se muestran los resultados para los síntomas positivos. En cada uno se describe el porcentaje donde este tiempo se pudo precisar, el rango encontrado, la mediana y el promedio (con su respectiva desviación estándar). Dada la existencia de amplios rangos, el promedio no es una buena medida de 21

22 tendencia central, por lo cual se utilizará preferentemente la mediana para el análisis de los datos. Síntomas Tiempo transcurrido positivos Opinión % rango mediana promedio ± d.e. Delirios paciente 93,2 1 a ,9 ± 13,8 cuidador 94,9 1 a ,7 ± 13,6 Comportamiento paciente 94,6 1 a ,9 ± 19,7 alucinatorio cuidador 97,3 1 a ,0 ± 11,2 Desorganización paciente 91,7 1 a ,0 ± 10,7 conceptual cuidador 97,1 1 a ,1 ± 17,9 Suspicacia / perjuicio paciente 92,3 1 a 60 3,5 12,8 ± 17,3 cuidador 91,2 1 a ,6 ± 22,7 Hostilidad paciente 90,9 1 a ,7 ± 15,3 cuidador 100,0 1 a ,0 ± 15,2 Excitación paciente 95,0 1 a ,4 ± 15,6 cuidador 92,0 1 a ,5 ± 14,9 Grandiosidad paciente 100,0 1 a ,2 ± 19,4 cuidador 93,3 1 a 24 4,5 8,3 ± 8,0 En primer lugar se puede apreciar que la información del tiempo transcurrido fue posible precisarla en la gran mayoría de los casos, siempre sobre el 90% de ellos. Aunque el rango es amplio, si nos detenemos en el valor de la mediana podemos apreciar que en casi todos los síntomas - tanto para el paciente como para su cuidador esta cifra se encuentra en los 6 meses previos al diagnóstico definitivo. Para conocer la secuencia con que aparecen estos síntomas podemos analizar el valor de las medianas (Md). Sin embargo, no hay que olvidar que este análisis está centrado en el síntoma y no en el paciente, por eso hay que considerarlo una aproximación a lo que podría ser la secuencia con que estas vivencias psicopatológicas van apareciendo en la persona. Si consideramos la experiencia descrita por los pacientes, el síntoma más antiguo es el delirio (Md en 6 meses) y los demás le siguen después (todos se encuentran con una Md alrededor de los 3 meses). Desde la perspectiva del familiar o cuidador, el primer síntoma en aparecer es la actitud suspicaz e ideas de perjuicio (Md en 8 meses), seguido de la desorganización conceptual (Md en 7 meses), luego vendrían la hostilidad, los delirios y el comportamiento alucinatorio (Md en 6 meses), para finalizar con la excitación y grandiosidad (Md en 5 y 4,5 respectivamente). En la siguiente tabla se muestran las opiniones de pacientes y cuidadores acerca del tiempo transcurrido en el caso de los síntomas negativos. 22

23 Síntomas Tiempo transcurrido negativos Opinión % rango mediana promedio ± d.e. Retraimiento paciente 97,7 1 a ,0 ± 21,5 social cuidador 95,2 1 a ,3 ± 16,0 Retraimiento paciente 92,7 1 a ,1 ± 19,7 emocional cuidador 94,9 1 a ,5 ± 14,9 Embotamiento paciente 89,2 1 a ,1 ± 19,7 afectivo cuidador 95,1 1 a ,5 ± 14,9 Contacto paciente 91,4 1 a ,6 ± 21,6 pobre cuidador 97,4 1 a ,0 ± 14,5 Ausen. de espontan. paciente 88,9 1 a ,4 ± 22,7 y fluidez en contacto cuidador 96,7 1 a ,8 ± 11,8 Dificultad en el paciente 83,3 1 a 96 11,5 21,2 ± 26,9 pensam. abstracto cuidador 82,4 1 a ,7 ± 15,3 Pensamiento paciente 87,5 1 a ,4 ± 17,4 estereotipado cuidador 93,7 1 a ,7 ± 11,8 También este caso fue posible precisar el tiempo transcurrido en la mayoría de los casos, aunque esta proporción fue un poco menor que para los síntomas positivos. Puede observarse que para los cuatros síntomas negativos más frecuentes (retraimiento social, retraimiento emocional, embotamiento afectivo y contacto pobre) esta información se pudo obtener en más del 90% de las veces. El caso de la dificultad en el pensamiento abstracto fue el único donde esta cifra fue cercana al 80% y es razonable pensar que sea tanto para el paciente como para el cuidador - el más difícil de precisar su comienzo. Al mirar el valor de la mediana se puede apreciar que hay bastante semejanza en las cifras encontradas para todos los síntomas, incluso con una elevada concordancia entre paciente y cuidador. Esto hace pensar que, bajo la percepción de ambos, todo este grupo de síntomas tienden a aparecer juntos en un mismo momento, el cual es alrededor de un año antes de que se haga el diagnóstico definitivo (los valores de la mediana fluctuaron entre 9 y 12 meses). Por otra parte, cabe apreciar que estos valores de mediana son mayores a los encontrados en los síntomas positivos. En la siguiente tabla se puede encontrar la información del tiempo transcurrido para los síntomas correspondiente a psicopatología general. 23

24 Psicopatología Tiempo transcurrido general Opinión % rango mediana promedio ± d.e. Depresión paciente 94,7 1 a ,2 ± 20,1 cuidador 94,9 1 a ,5 ± 21,2 Evitación social paciente 97,4 1 a ,4 ± 22,9 activa cuidador 97,2 1 a ,9 ± 17,9 Ansiedad paciente 94,1 1 a ,0 ± 23,7 cuidador 94,1 1 a ,4 ± 17,6 Contenidos inusual. paciente 90,9 1 a 60 4,5 11,9 ± 14,6 del pensamiento cuidador 97,1 1 a ,3 ± 11,9 Preocupación paciente 88,9 1 a ,0 ± 18,8 cuidador 92,9 1 a 80 5,5 13,3 ± 18,8 Tensión motora paciente 96,3 1 a 72 8,5 16,3 ± 16,9 cuidador 96,2 1 a ,9 ± 10,6 Atención deficiente paciente 81,5 1 a ,4 ± 19,9 cuidador 89,7 1 a ,5 ± 23,6 Trastornos de la paciente 88,5 1 a ,7 ± 20,6 volición cuidador 82,9 1 a ,1 ± 21,6 Ausencia de juicio e paciente 80,0 1 a 72 4,5 15,0 ± 20,9 introspección cuidador 84,6 1 a 36 3,5 7,6 ± 8,7 Retardo motor paciente 95,7 1 a ,8 ± 17,1 cuidador 90,9 2 a ,3 ± 13,3 Falta de colaboración paciente 90,9 1 a ,7 ± 21,2 cuidador 97,0 1 a 96 8,5 17,6 ± 22,3 Preocupaciones paciente 95,5 1 a ,7 ± 18,5 somáticas cuidador 87,5 1 a ,7 ± 13,9 Control deficiente de paciente 93,7 1 a ,6 ± 14,8 impulsos cuidador 90,9 1 a ,7 ± 19,3 Desorientación paciente 81,0 1 a ,0 ± 20,6 cuidador 93,7 1 a ,9 ± 8,7 Manierismos y paciente 81,2 1 a ,5 ± 24,7 posturas cuidador 100,0 1 a ,5 ± 13,3 Sentimientos de paciente 91,7 1 a ,5 ± 17,9 culpa cuidador 72,7 1 a 24 4,5 7,5 ± 7,7 Dado que en este caso se trata de una diversidad de vivencias psicopatológicas, nos concentraremos en las cuatro que resultaron ser las más frecuentes. En las cuatro se pudo precisar el tiempo transcurrido en más del 90% de los casos. La depresión aparece con el síntoma más antiguo de todos los que fueron explorados durante la entrevista, con una mediana de 15 meses según los pacientes y 18 meses según el familiar o cuidador. La evitación social activa y la ansiedad se sitúan después, con una mediana ubicada alrededor de un año previo al diagnóstico definitivo, en forma similar a lo observado para los síntomas negativos. 24

25 Los contenidos inusuales del pensamiento serían los últimos en aparecer, con una mediana entre 4,5 meses (para pacientes) y 6 meses (para cuidadores), en forma coincidente con los síntomas positivos. Esto podría deberse a que este síntoma está estrechamente relacionado con la aparición de ideas delirantes. En síntesis, podemos decir que el síntoma de depresión parece ser el primero en aparecer, seguido de la ansiedad y la evitación social activa (concomitante con los síntomas negativos) y finalmente los contenidos inusuales del pensamiento (concomitante con los síntomas positivos). Tiempo transcurrido entre la aparición de los grupos de síntomas y el inicio del tratamiento Para estudiar este aspecto se consideró en cada caso el síntoma (dentro de cada grupo de síntomas positivos y negativos) que habría aparecido primero según lo relatado por el propio paciente. Para los síntomas positivos hubo un caso donde la información no se pudo precisar. El siguiente recuadro muestra la información para 47 pacientes, del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico definitivo, del primer síntoma positivo que el paciente refiere. Esto correspondería al período de psicosis no tratada. Parámetros Valores Rango 1 a 60 Mediana 7 Recorrido Intercuartílico 3 a 24 Promedio ± d.e. 14,9 ± 16,8 En la siguiente tabla se muestra la distribución de los pacientes de acuerdo al tiempo transcurrido desde el primer síntoma positivo. Tiempo (meses) n % 1 a ,9 4 a ,0 7 a 9 1 2,1 10 a ,1 13 a ,1 19 a ,6 25 a ,3 37 a ,8 49 a ,3 61 y más - - TOTAL ,0 25

26 Se aprecia que cerca de la mitad de los pacientes refieren haber comenzado sus síntomas positivos en los 6 meses previos al diagnóstico definitivo; poco más de un quinto de ellos los hace entre los 7 y los 12 meses; y, alrededor de un tercio lo hace más allá de un año. Para el análisis de los síntomas negativos, hubo 2 casos donde no se pudo precisar la información y 1 caso donde no se describieron síntomas negativos. Los resultados para las 45 personas restantes son los siguientes. Parámetros Valores Rango 1 a 96 Mediana 12 Recorrido Intercuartílico 5 a 36 Promedio ± d.e. 22,5 ± 23,3 La distribución de los pacientes según la aparición del primer síntoma negativo es la siguiente. Tiempo (meses) n % 1 a ,2 4 a ,3 7 a a ,0 13 a ,2 19 a ,1 25 a ,1 37 a ,9 49 a ,7 61 y más 2 4,4 TOTAL ,0 En este caso, poco más de un tercio de los pacientes refieren que sus síntomas negativos comenzaron en los 3 meses previos al diagnóstico definitivo; un quinto lo hace alrededor de un año antes; y poco menos de la mitad señala que habrían aparecido más allá de esta fecha. A continuación se muestra un gráfico con los valores de la mediana para los cuatro síntomas de psicopatología general más frecuentes, así como para la aparición del síntoma negativo y positivo más remoto que se pudo detectar. Es importante no olvidar que se está trabajando con los parámetros de los síntomas o grupos de síntomas y no con la secuencia que se observa en cada paciente en particular. Esto permite tener una aproximación a lo que podría ser la secuencia de hechos clínicos en una persona específica. 26