EII. Enfermedades asociadas. Esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn 150 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "EII. Enfermedades asociadas. Esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn 150 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA"

Transcripción

1 Enfermedades asociadas EII Noemí Manceñido Marcos 1, Daniel Carpio López 2 1 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid 2 Servicio de Aparato Digestivo. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra Esclerosis múltiple y enfermedad de Crohn Resumen La esclerosis múltiple es una enfermedad inflamatoria desmielinizante autoinmune que comparte características epidemiológicas, genéticas y fisiopatogénicas con la enfermedad de Crohn, con coexistencia de ambas enfermedades más frecuente de lo esperable. El diagnóstico es fundamentalmente clínico, con pruebas complementarias que pueden ayudar en el mismo. Distintos tratamientos han demostrado modificar la evolución de la enfermedad, algunos de los cuales empleados también para la enfermedad de Crohn (azatioprina y natalizumab), por lo que debe considerarse su uso cuando coexistan ambas enfermedades, máxime cuando los anti-tnf están contraindicados en pacientes con EM y otras enfermedades desmielinizantes. Summary Multiple sclerosis is an autoimmune inflammatory demyelinating disease that shares some epidemiological, genetical and physiopathogenical characteristics with Crohn's disease, with the coexistence of both diseases more often than expected. The diagnosis is mainly clinical, although some additional tests can help it. There are different treatments that have demonstrated to modify the course of the disease, especially for relapsing-remitting form. Some of these treatments such as azathioprine and natalizumab are also effective for Crohn's disease, so they should be considered when the two diseases are associated in the same patient, especially considering that anti-tnf drugs are contraindicated in patients with MS and other demyelinating diseases. Palabras clave Enfermedad de Crohn, esclerosis múltiple, natalizumab, anticuerpos anti-tnf-α, leucoencefalopatía multifocal progresiva, genética. Keywords Crohn s disease, multiple sclerosis, natalizumab, anti-tnf-α antibodies, progressive multifocal leucoencephalopathy, genetics. Esclerosis múltiple La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante de carácter autoinmune que afecta al sistema nervioso central y de etiología desconocida, con rasgos clínicos y patológicos muy variables que reflejan las diferentes vías de daño tisular. La teoría más aceptada describe la EM como una enfermedad inflamatoria mediada inicialmente por linfocitos autorreactivos, en la que posteriormente se produce activación microglial y neurodegeneración crónica (1-3), con pérdida de mielina y oligo- dendrocitos, a lo que se añade daño axonal (4). A medida que la enfermedad progresa, se produce una fase degenerativa de atrofia cerebral y pérdida axonal no claramente relacionada con los mecanismos inmunes de inflamación. Epidemiología y factores de riesgo de la esclerosis múltiple La EM afecta con más frecuencia a mujeres que a varones, con una relación mujer/varón de 2,3 (5). La media de 150 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

2 ENFERMEDADES ASOCIADAS edad de aparición de la enfermedad es de 30 años, 5 años antes en mujeres, aunque varía dependiendo del tipo de EM: las formas recurrentes-remitentes suelen tener una aparición más temprana, sobre los años, pudiéndose convertir en EM progresiva a los años, mientras que las formas de EM primariamente progresivas se presentan a una edad media de años. La EM raramente debuta más allá de la séptima década. Afecta a todas las razas, aunque la incidencia y prevalencia de la EM varía geográficamente, según el llamado gradiente de latitud, siendo menor en las regiones ecuatoriales (6). Algunos estudios muestran mayor asociación con otras enfermedades autoinmunes, como enfermedades tiroideas; además, y a la inversa, los pacientes con otras enfermedades autoinmunes presentan más riesgo de padecer EM (7,8). La etiología de la EM es desconocida, pero es probable que intervengan múltiples factores, ambientales y hereditarios. La concordancia de EM en gemelos monocigóticos es de sólo 20-35%, lo que sugiere que los factores genéticos tienen poca importancia. La presencia de factores de predisposición no mendelianos (por ejemplo, modificaciones epigenéticas) junto a los efectos ambientales parecen jugar un papel importante. Se ha planteado la hipótesis de que la EM se origina cuando un agente o evento ambiental (virus, bacterias, químicos, falta de exposición solar, ) se combina con una predisposición genética a una disfunción inmune: Factores genéticos y moleculares: el locus cromosómico HLA-DRB1 es el único que se ha asociado de forma consistente con la susceptibilidad a la EM, y se ha sugerido que el alelo HLA-C*05 confiere protección frente a la enfermedad (9). Existe la hipótesis de que las células T de la sangre periférica se puedan activar para atacar un antígeno extraño y como consecuencia, atacar proteínas cerebrales que compartan epítopos. Virus: otra hipótesis plantea como causa de la activación de las células T una infección viral de las células del sistema nervioso e inmune, con reactivaciones periódicas que producirían las exacerbaciones agudas de la EM. Aunque se han asociado muchos virus con la EM, entre ellos el virus Epstein-Barr, no se ha conseguido demostrar esta relación. Factores ambientales: existen diferencias epidemiológicas en cuanto a la localización geográfica, según el gradiente de latitud. Sin embargo, este gradiente ha disminuido a partir de 1980, aparentemente debido a un aumento de incidencia de la EM en latitudes bajas (5), existiendo además excepciones a este gradiente, lo que implica la influencia de factores raciales, étnicos, ambientales y geográficos, sin poder determinar su grado de influencia (6). Niveles de vitamina D bajos: se ha propuesto como un factor ambiental implicado en la EM, por la menor exposición solar que se produce en latitudes altas, lo que podría explicar en parte las variaciones geográficas (10). Insuficiencia venosa cerebroespinal crónica: su relación causa-efecto es controvertida (11). Vacuna de la hepatitis B: aunque relacionada de forma anecdótica con la EM, finalmente no se ha encontrado relación entre la administración de vacunas y la EM (12). Clínica de la EM Debido a que existe una mayor frecuencia de asociación entre EM y enfermedad de Crohn (EC), y que algunos tratamientos utilizados para la EC parecen aumentar el riesgo de EM, es importante que los gastroenterólogos estemos familiarizados con los síntomas de la EM para poder detectarla lo antes posible. Así, ante cualquier síntoma neurológico nuevo, especialmente aquellos incluidos en los síndromes típicos de la EM, se debe remitir al paciente al neurólogo de forma temprana. Además, los síntomas de la EM pueden agravarse ante la aparición de fiebre o estrés metabólico (probablemente por bloqueo de la conducción en axones previamente dañados), como suele suceder durante los brotes de la EC. Síntomas clínicos La EM es una entidad muy heterogénea con manifestaciones clínicas y patológicas muy diversas que reflejan los distintos mecanismos patogénicos que causan el daño tisular, con episodios sintomáticos separados en tiempo y en espacio. Los ataques pueden ser monofocales (consistentes con una única lesión) o multifocales (consistentes con varias lesiones), con remisión parcial o total tras los mismos o bien durar días/semanas. La presentación de la EM varía de unos pacientes a otros, con síntomas clásicos que se resumen en la Tabla I (13,14). La EM presenta distintos patrones clínicos (13), que se resumen en la Tabla II. Pronóstico de la EM La progresión de la discapacidad en la EM es muy variable (conformando un espectro con las formas benignas y malignas en ambos extremos), aunque en la mayoría de pacientes es lenta. Las formas benignas (un 17%) se refieren a aquellas en las que el paciente mantiene una función normal después de 15 años del diagnóstico de la enfermedad (incluso hay un 15% que nunca vuelven a tener un segundo episodio). Las malignas (12%) son aquellas rápidamente progresivas, con disfunción severa a múltiples niveles o incluso la muerte. Para la evaluación clínica de las discapacidades, se han desarrollado distintas escalas, de las cuales la más empleada es la Kurtzke Expanded Disability Status Scale (EDSS). La media de recaídas anuales es de 0,4-0,6, siendo más frecuentes el primer año. La edad media de fallecimiento es a los años, 38 años desde el inicio de los síntomas, con un riesgo de mortalidad precoz tres veces superior al de la población general, siendo las causas principales las infecciones y las enfermedades respiratorias. Vol. 11 Nº 2 Año

3 EII Tabla I. Síntomas clásicos de la EM. Pérdidas sensoriales: ej. parestesias, de aparición temprana. Síntomas medulares motores: calambres musculares secundarios a espasticidad. Síntomas medulares autonómicos: disfunción vesical, intestinal o sexual. Síntomas cerebelosos: tríada de Charcot (disartria, ataxia y temblor). Síntomas constitucionales: fatiga (en el 70% de los casos) y mareos. Dolor: hasta en 30-50% de los casos en alguna fase de la enfermedad. Neuritis óptica. Depresión (frecuente) o euforia (menos frecuente). Trastorno bipolar o demencia. Neuralgia del trigémino. Mioquimia facial (espasmos faciales irregulares): puede ser un síntoma inicial. Mielitis parcial aguda transversa. Síntomas oculares: incluyen diplopía en la mirada lateral (hasta el 33% de casos). Intolerancia al calor. Otras manifestaciones menos frecuentes: afasia o disfasia, convulsiones (5% de los pacientes con EM), clínica motora sin déficits motores o disautonomía. Como posibles factores de peor pronóstico se han descrito en una revisión sistemática (15) : EMRR (este es el factor pronóstico más importante), mayor edad al diagnóstico, síntomas motores de inicio, síntomas autonómicos (vejiga, intestinales), raza blanca, recuperación incompleta del primer ataque, corto espacio de tiempo entre primer y segundo ataques y primer brote polisintomático. Hay relación entre la esclerosis múltiple y la enfermedad de Crohn? Desde hace más de 20 años se ha descrito la asociación entre la EC y la EM. De hecho, los artículos más antiguos hablan ya sobre una posible asociación familiar entre EM y enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (16,17), y en un artículo del año 1992 ya se hablaba de la potencial presencia de uno o más factores genéticos comunes en conjunción con otros factores exógenos que activarían antígenos HLA para dar lugar a una enfermedad u otra (18). La EC se relaciona con la EM en varios aspectos. Según recientes estudios, la EII se relaciona con múltiples enfermedades autoinmunes, compartiendo mecanismos patogénicos con estas enfermedades. Un estudio retrospectivo que evalúa pacientes con EII entre 1950 y 1995 identificó una prevalencia de EM en el debut de la EC 3,7 veces superior a la esperada (IC95% 0,8 10,8) (19). En un estudio canadiense que incluyó a pacientes con EII desde 1984 hasta 2003 en Canadá se determinó un aumento del riesgo de EM asociado a la colitis ulerosa (CU) pero no en la EC (20). En otro estudio retrospectivo de cohortes realizado en EE.UU. se evaluaron pacientes con EII (con datos entre ), frente a más de controles, evaluando la incidencia de EM, neuritis óptica y otras enfermedades desmielinizantes, dando como resultado que la incidencia (RR 2,63, IC95% 1,29-5,15 para la CU y RR 2,12, con IC95% 0,94-4,50 para la EC) y la prevalencia (RR 1,54, IC95% 1,03-2,32 para la EC y RR1,75, IC95% 1,28-2,39 para la CU) de estas 3 entidades era superior en pacientes con EII, concluyendo que las enfermedades desmielinizantes son más frecuentes entre pacientes con EII (8). En un estudio realizado en EE.UU. en el que analizaban dos bases de datos (IMS Health y MarketScan) de los años , se determinó un aumento del riesgo de padecer espondilitis anquilosante en cada una de las series (OR [IC95%] de 7,8 [5,6-10,8] y 5,8 [3,9-8,6], respectivamente), artritis reumatoide (2,7 [2,4-3,0] y 2,1 [1,8-2,3], respectivamente), y EM (1.5 [ ] y 1,6 [1,2-2,1], respectivamente) (21). En un estudio en el que se evaluaba una cohorte de pacientes con EII en Dinamarca tratados con antitnf y publicado en el año 2008, se determinó un riesgo cuatro veces superior de padecer enfermedades desmielinizantes, en particular EM en pacientes con EII, sin que el tratamiento con antitnf aumentara este riesgo respecto a la población con EII sin dicho tratamiento (22). Se han descrito casos de desarrollo de EC en el curso de EM, en algunos casos enmascarada por el tratamiento de la EM (interferón beta) (23). Aunque la EM y la EII comparten factores de predisposición, no hay suficiente información disponible para espe- Tabla II. Patrones clínicos de la EM. EM recurrente remitente (EMRR) EM secundariamente progresiva (EMSP) EM primariamente progresiva (EMPP) EM progresiva recurrente (EMPR) Con brotes claramente definidos con recuperación completa o con secuelas sin progresión de la enfermedad en los periodos intercrisis. Supone el 85-90% de los casos de EM en el debut, aunque muchos pacientes pueden progresar a una forma secundariamente progresiva. Curso inicialmente como EMRR seguido por progresión con o sin recaídas ocasionales, remisiones menores, o fases estables. Con progresión de la enfermedad desde el inicio con ocasionales fases estables y ligeras mejorías temporales. Deterioro funcional constante desde el principio. Con enfermedad progresiva desde el inicio, con recaídas agudas claras y progresión en los periodos intercrisis. 152 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

4 ENFERMEDADES ASOCIADAS cular sobre su causa común. Entre la EC y la EM se ha demostrado asociación de polimorfismos, como el polimorfismo localizado en la posición -1 del codón de inicio del gen de CD40, rs (24). La EC no comparte haplotipos del complejo mayor de histocompatibilidad con la EM, aunque sí la CU, que comparte con la EM los haplotipos HLA-DR2 (25). El gen RAC2 codifica una pequeña proteína ligadora de GTP con un papel crucial en la activación e inducción de la inmunotolerancia periférica; tanto la EM como la EC comparten haplotipos RAC2, lo que apoya una patogénesis común de ambas enfermedades (26). Por otra parte, se han estudiado otros alelos sin demostrar asociación entre ellos y la EC y la EM, como por ejemplo ha ocurrido con el alelo 620W de PTPN22 (proteintirosin fosfatasa), gen asociado con otras enfermedades de base autoinmune (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, DM tipo 1 y enfermedad de Graves) (27,28). En otros casos, existen polimorfismos presentes en una de estas dos enfermedades, no compartidos: los polimorfismos STAT3 están presentes en pacientes con EII pero no parecen estar involucrados en la EM (29) o constituyen un haplotipo de protección para la EM (30) ; los polimorfismos en 3p21 genes BSN, MST1 y MST 1R- se relacionan con EC pero no con EM (31). En cuanto al gen NOD2, no se ha encontrado asociación éste y la EM (32). Otros autores apuntan a que tanto la EM como la EC pudieran tener como mecanismo patogénico común el déficit de vitamina D, lo que explicaría en parte el gradiente de prevalencia Norte-Sur. Se apoyan en que tanto la luz solar como la vitamina D podrían ser potentes agentes inmunomoduladores que limitaran la respuesta inmune Th1 e indujeran la síntesis de péptidos antimicrobianos (33). de la EM en la RNM es una placa cerebral o medular, generalmente ovoide y típicamente localizadas a nivel periventricular, en el cuerpo calloso y en el centro semioval. Las placas son hiperintensas en T2 e hipointensas (o incluso invisibles) en T1 (Figura 1). Más del 90% de los pacientes con EM clínicamente definida tienen estas típicas lesiones de la sustancia blanca; otras enfermedades (isquemia, lupus, Behçet, sarcoidosis, vasculitis ) pueden tener lesiones de apariencia similar. Se recomienda la realización de una RNM cerebral en todos los pacientes con sospecha clínica de EM y una RNM espinal en aquellos con sintomatología medular inicial y cuando los hallazgosde la RNM cerebral sean poco específicos en pacientes diagnosticados clínicamente de EM (35). Es obligado utilizar contraste con gadolinio siempre que se pretenda determinar la diseminación temporal o espacial de las lesiones desmielinizantes para el diagnóstico inicial, o para determinar actividad inflamatoria o progresión lesional en los estudios de seguimiento. Según los estudios que se analicen, la sensibilidad de la RNM cerebral oscila entre el 53-81% y la especificidad entre el 87-96% (36). La RNM puede también ayudar en la diferenciación de lesiones agudas y crónicas; las agudas tienden a ser mayores, con bordes peor definidos y presentan realce con gadolinio en las primeras 3 semanas. La EMPP suele demostrar menor número de lesiones, lesiones de menor tamaño y menos lesiones nuevas que la EMSP, lo que puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre ambas. Algunos tipos de lesiones ( realces en anillo o agujeros negros persistentes ) podrían ser marcadores de una enfermedad más agresiva (37). Diagnóstico La EM es un diagnóstico clínico. Aunque algunas características clínicas son típicas de la EM, no existen hallazgos patognomónicos y la variedad de síntomas es muy elevada con múltiples formas atípicas; de hecho, la característica clínica que mejor define a la EM es la variabilidad, al depender los síntomas de la localización de las placas. Debido a esto, con frecuencia se necesitan pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico y excluir otras posibilidades diagnósticas (RNM, potenciales evocados, análisis del líquido cefalorraquídeo); aunque no siempre son necesarias, se recomienda su utilización, especialmente la RNM. Resonancia nuclear magnética (RNM) La RNM es la exploración complementaria de elección para apoyar el diagnóstico clínico de EM, por su superioridad en la detección de placas respecto a la TAC y también por su superioridad diagnóstica frente al análisis del LCR y los potenciales evocados (34). La lesión característica Figura 1. Lesiones características de la esclerosis múltiple en la RNM. Vol. 11 Nº 2 Año

5 EII Análisis del LCR Los hallazgos más comunes del líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes con EM son la elevación de los niveles de inmunoglobulinas respecto a otras proteínas (medida a través del índice IgG) y la presencia de bandas oligoclonales de IgG (presentes en más del 95% de los casos); estos hallazgos no son patognomónicos, ya que también pueden encontrase en las meningoencefalitis virales y en el síndrome de Guillain-Barré (38), si bien su presencia se usa dentro de los criterios diagnósticos de McDonald (ver más adelante). La presión del LCR, las proteínas y los leucocitos son generalmente normales. Potenciales evocados Recogen la respuesta eléctrica del sistema nervioso central (SNC) tras la estimulación de un órgano sensorial, por lo que se utilizan para detectar anomalías de la función del SNC que son clínicamente indetectables, siendo especialmente útiles para detectar una lesión subclínica en un lugar alejado de la localización clínica del primer brote o para definir la localización anatómica de una lesión no fácilmente accesible a las técnicas de imagen, por ejemplo el nervio óptico o la médula espinal dorsal. Los más utilizados son los potenciales evocados visuales, que están alterados en el 85% de los pacientes; son útiles especialmente cuando solo hay afectación clínica a nivel medular. También pueden usarse los potenciales somato-sensoriales (alterados en el 77%) y los auditivos (67%), aunque son menos utilizados (39). Criterios diagnósticos El diagnóstico se basa en los criterios de McDonald (Tabla III), formulados inicialmente en 2001 y revisados en 2010, que incluyen criterios clínicos y de RNM (40). El requerimiento fundamental para el diagnóstico es la demostración objetiva (solo clínica o clínica y radiológica) de la diseminación de las lesiones en el espacio y el tiempo. La diseminación en el espacio implica la demostración de una o más lesiones en T2 en la RNM en al menos dos de las cuatro regiones del SNC típicas de la EM (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o en la médula espinal) o por un cuadro clínico nuevo que implique la afectación de una región diferente. La diseminación en el tiempo implica un segundo brote clínico, la aparición de una nueva lesión en la RNM o la presencia simultánea de lesiones en distintos estadios evolutivos. Para la definición de un brote, los criterios de McDonald requieren una duración de al menos 24 horas en ausencia de fiebre o infección. Con estos criterios de se habla de EM definida si se cumplen los criterios y no existe una mejor explicación para el cuadro clínico; posible EM si se sospecha el diagnóstico pero no se cumplen completamente los criterios y no EM si otro diagnóstico explica mejor el cuadro clínico. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de las formas típicas (adulto joven con al menos dos episodios de disfunción del SNC con resolución parcial o total del episodio) es ciertamente limitado, pero es más complicado en las presen- Tabla III. Criterios diagnósticos de McDonald para el diagnóstico de esclerosis múltiple (año 2010). Presentación clínica 2 brotes; evidencia clínica objetiva de 2 lesiones o evidencia clínica objetiva de 1 lesión con evidencia histórica razonable de 1 brote previo. 2 brotes; evidencia clínica objetiva de 1 lesión 1 brote; evidencia clínica objetiva de 2 lesiones 1 brote; evidencia clínica objetiva de 1 lesión (síndrome desmielinizante aislado) Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM (EMPP) Datos adicionales necesarios para el diagnóstico Ninguna (aconsejable realizar RNM o análisis LCR, si son negativos, valorar otros diagnósticos) Diseminación en el espacio Diseminación en el tiempo Diseminación en espacio y tiempo 1 año de progresión de la enfermedad (determinado retrospectiva o prospectivamente) más 2 de los 3 criterios siguientes: 1. Evidencia de diseminación en el espacio en el cerebro basada en 1 lesiones en T2 en las regiones características de EM (periventricular, yuxtacortical, infratentorial). 2. Evidencia de diseminación en el espacio en la médula espinal basada en 2 lesiones en T2 en la médula. 3. LCR positivo (presencia de bandas oligoclonales por isoelectroenfoque y/o índice de IgG elevado) Se define diseminación en el espacio a aquella demostrada por demostrada por 1 lesión en RNM T2 en al menos 2 de 4 regiones típicas de EM en el SNC (periventricular, yuxtacortical, infratentorial o médula espinal); o esperar la aparición de un nuevo brote que comprometa un sitio distinto del SNC. Se define diseminación en el tiempo como aquella con presencia simultánea de lesiones asintomáticas que realzan y que no realzan con gadolinio en cualquier momento; o nueva(s) lesiones en T2 y/o que realcen con gadolinio en una RNM de seguimiento independientemente del momento en que se haga en relación a la basal; o esperar un segundo brote. 154 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

6 ENFERMEDADES ASOCIADAS taciones atípicas, monosintomáticas o en la enfermedad progresiva. Es especialmente importante diferenciar aquellas enfermedades que pueden seguir un curso recidivante-remitente y que además pueden dar lugar a señales hiperintensas en la RNM como el lupus, la panarteritis nodosa, el síndrome de Sjogren o la enfermedad de Behçet. Los datos de la historia clínica que deben hacer sospechar otro diagnóstico son una historia familiar de enfermedad neurológica, la presencia de lesiones medulares sin clínica cerebral, pacientes menores de 15 y mayores de 60, el dolor persistente de espalda y la enfermedad progresiva, aunque ninguno de estos datos excluye totalmente una EM. Tratamiento Fármacos utilizados. (Tabla IV) Distintos fármacos han demostrado su utilidad en el tratamiento de la EM, no sólo en la reducción del número de brotes sino también en la menor acumulación de nuevas lesiones en la RNM y en la modificación de la progresión de la enfermedad. Interferones beta Su mecanismo de acción es desconocido, aunque parece que actúa modulando la respuesta inmune. El primer fármaco aprobado para el tratamiento de la EM fue el interferon β-1b (IFNβ-1b) que ha demostrado con respecto a placebo una disminución del 30% en la frecuencia de brotes, en la tasa de progresión de la enfermedad (35% vs 46%) y en la carga de la enfermedad medida por la RNM (41). El interferon β-1a (IFNβ-1a) por vía intramuscular (42) y el interferon β-1a por vía subcutánea también han demostrado datos de eficacia similares (43). En el estudio IN- COMIN se comparan (aunque no de forma ciega) IFNβ-1b e IFNβ-1a intramuscular, demostrándose mayor eficacia clínica (51% vs 36% pacientes sin brotes a los dos años) y radiológica (55% vs 26% pacientes sin lesiones nuevas en la RNM) del primero (44). Un estudio abierto posterior no encontró diferencias entre IFNβ-1b e IFNβ-1a subcutáneo. En el estudio EVIDENCE se compararon directamente el IFNβ-1a intramuscular y subcutáneo, resultando más eficaz su administración subcutánea en cuanto a recidivas clínicas a 6 meses (25% vs. 37%) y en cuanto al número Tabla IV. Fármacos utilizados para el tratamiento de la EM (Modificado de García Merino A, et al) (55). Fármaco Posología Indicaciones Fármacos de primera línea Interferon β 1b (Betaferon, Extavia ) 250 μg subcutáneo/48 horas EMRR con 2 brotes en 2 últimos años EMSP con brotes Interferon β 1a intramuscular (Avonex ) 30 μg intramuscular/semana EMRR Interferon β 1a subcutáneo (Rebif ) μg subcutáneo/3 días en semana EMRR EMSP Acetato de Glatirámero (Copaxone ) 20 mg subcutáneos/día EMRR con 2 brotes en 2 últimos años y con capacidad de andar sin ayuda Azatioprina (Imurel ) 2,5 mg/kg/d oral EMRR EMSP con brotes (opcional) Fármacos de segunda línea Natalizumab (Tysabri ) 300 mg intravenoso/ 4semanas EMRR no respondedora a IFN EMRR grave de evolución rápida (*) Mitoxantrona (Novantrone ) 4-12 mg/m 2 intravenoso/ 3 meses EMRR o EMSP de alta actividad con brotes frecuentes, progresión de la discapacidad y aumento de carga lesional en RNM a pesar de tratamiento de primera línea Fármacos de tercera línea (uso compasivo) Metotrexato 7,5-25 mg/sem oral/intramuscular EMSP, EMPP Ciclofosfamida Variable, intravenosa EM refractaria en <40años Ciclosporina Oral, dosis variable EM progresivas Cladibrina 3,5 mg/kg/d oral EMRR, EMSP Inmunoglobulina Intravenosa, variable EMRR en embarazo o postparto EMRR: esclerosis múltiple recurrente-remitente; EMSP: esclerosis múltiple secundariamente progresiva; EMPP: esclerosis múltiple primariamente progresiva; RNM: resonancia nuclear magnética. (*): más de 2 brotes incapacitantes en un año o más de una lesión hipercaptante nueva. Vol. 11 Nº 2 Año

7 EII de lesiones activas en la RNM (0,19 vs. 0,37) (45). Sin embargo, la formación de anticuerpos anti-ifn reduce su eficacia a largo plazo, siendo esta tasa baja en el IFNβ-1a intramuscular (2%), intermedia en el IFNβ-1a subcutáneo (15%) y elevada en el IFNβ-1b (15%) (46). En general, los interferones son más eficaces en los pacientes con componente inflamatorio agudo y no tanto en aquellos con formas progresivas, donde predomina el componente degenerativo y no tanto el inflamatorio. Acetato de glatirámero Se trata de una mezcla de polímeros de 4 aminoácidos, antigénicamente similar a la proteína básica de la mielina, con efecto inmunomodulatorio al competir con otros antígenos de la mielina en su presentación a las células T. Dos ensayos clínicos han demostrado su eficacia frente a placebo, disminuyendo los brotes y las nuevas lesiones en la RNM a los 2 años y disminuyendo la progresión a discapacidad (22% vs. 41%) (47,48). En cambio, tampoco ha demostrado su utilidad en la EM progresiva. El estudio BEYOND compara glatirámero e IFNβ-1b durante 2 años sin encontrar diferencias en brotes, progresión clínica o hallazgos radiológicos (49). Natalizumab Es un inhibidor de las 4-integrinas que se ha mostrado muy eficaz para el tratamiento de la EMRR (50), aunque no se utiliza como primera línea por el riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). La LMP es una enfermedad desmielinizante secundaria al virus JC que afecta generalmente a pacientes inmunodeprimidos (clásicamente VIH, enfermedades hematológicas, trasplantados ), que no tiene tratamiento eficaz y con un pronóstico grave con una mortalidad del 18% y una discapacidad moderada-severa en el 69%. A día de hoy se han notificado 113 casos en pacientes tratados con natalizumab, lo que supone una incidencia de 1/1.000 (51) ; también se han descrito algunos casos con otros tratamientos (rituximab, efalizumab, alemtuzumab ). Por tanto, natalizumab es el tratamiento de elección como fármaco de segunda línea, por delante de mitoxantrona, en pacientes no respondedores o intolerantes tanto a IFN como a glatirámero (52). Mitoxantrona Se trata de un análogo de las antraciclinas usado como quimioterápico, que además ha demostrado ser eficaz tanto para la EMRR como para las formas progresivas secundarias, reduciendo la tasa de brotes y la progresión de la enfermedad (aunque no de las lesiones radiológicas). Debido a su cardiotoxicidad y su potencial riesgo de leucemia, se utiliza como fármaco de segunda línea (de segunda elección tras natalizumab) en pacientes con enfermedad rápidamente progresiva que no responde a otros tratamientos (53). Azatioprina Un metaanálisis de 5 ensayos clínicos controlados incluyendo un total de 698 pacientes demostró que la azatioprina es más eficaz que placebo en la reducción de brotes anuales (18% de reducción a los 3 años), con eficacia tanto en la EMRR como en las formas progresivas, aunque todos los estudios incluidos eran antiguos, pequeños y con ciertas limitaciones metodológicas, entre ellas la falta de uso de RNM (54). En España está aceptado su uso como fármaco de primera línea (55). Corticoides Es frecuente su utilización en bolos mensuales a altas dosis (1 g de metilprednisolona) tanto para el tratamiento de los brotes agudos como de las formas progresivas (en combinación con otros fármacos, especialmente IFN), aunque su eficacia no es concluyente. Otros fármacos Otros fármacos que no tienen indicación aprobada para la EM por su nivel de evidencia insuficiente y que se utilizan en tercera o cuarta líneas son. Ciclofosfamida: la evidencia proviene de estudios observacionales (igual que en la EC) que sugieren su eficacia tanto en la EMRR como en la EMSP (55). Parece ser especialmente eficaz en pacientes menores de 40 años con EMSP que llevan en esta fase menos de un año. Su uso a largo plazo está limitado por el riesgo de cáncer de vejiga, que parece depender de la dosis total acumulada. Fingolimod: es un análogo de la esfingosina que ha demostrado ser eficaz a dosis de 0,5mg/d oral en dos ensayos clínicos frente a placebo e incluso más eficaz que IFNβ-1a intramuscular. Debido a su tasa de efectos secundarios graves (infecciones graves por virus, bloqueos cardíacos, cáncer de mama o piel) se reserva para pacientes intolerantes tanto a IFN como a glatirámero. Cladibrina: inmunosupresor oral que ha demostrado eficacia a dosis de 3,5 mg/kg/d tanto en formas EMRR como en progresivas secundarias. Metotrexato, micofenolato mofetil y ciclosporina también han demostrado un modesto beneficio. Otros fármacos que han demostrado eficacia en estudios preliminares: alemtuzumab, daclizumab, fumarato, laquinimod, rituximab, teriflunomida, trasplante de células madre (hematopoyéticas o mesenquimales). Normas generales El tratamiento de la EM varía en función de las características de los pacientes, la forma clínica de la enfermedad y su evoluciónen cada sujeto. La finalidad del tratamiento es prevenir la recurrencia de brotes y el acúmulo de discapacidad (55,56). 156 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

8 ENFERMEDADES ASOCIADAS Tratamiento de los brotes Está indicado en el caso de síntomas discapacitantes (pérdida de visión, síntomas motores y cerebelosos). En el caso de afectación sensitiva leve, solo requiere tratamiento sintomático. En el caso de síntomas graves se usan esteroides, ya que han demostrado su eficacia terapéutica en un metaanálisis (57). Se usa metilprednisolona a dosis de mg/d IV durante 7 d, con o sin descenso progresivo posterior. La vía oral también puede utilizarse (excepto en la neuritis óptica donde se prefiere la vía IV). Si el brote grave no responde a esteroides, se recomienda plasmaféresis. EMRR La primera línea de tratamiento comprende los interferones y el glatirámero, autorizados para su empleo tras establecer eldiagnóstico de EMRR. Con cualquiera de ellos se puede iniciar el tratamiento y son intercambiables entre sí cuando no responden al primer fármaco utilizado; de hecho, dado que su eficacia es mayor cuando predomina la actividad inflamatoria (es decir, al inicio de la enfermedad), se recomienda un tratamiento precoz y agresivo (58). En el caso de enfermedad refractaria o intolerancia a estos fármacos, suelen añadirse bolos mensuales de metilprednisolona o natalizumab en monoterapia. Si estas dos medidas tampoco son eficaces, se utiliza mitoxantrona o bolos mensuales de ciclofosfamida y metilprednisolona. Formas progresivas El tratamiento de las formas progresivas es mucho más difícil que el de la EMRR. Solo algunos tratamientos inmunosupresores han demostrado cierta eficacia (generalmente no proveniente de ensayos clínicos controlados) pero muchos de ellos no pueden usarse a largo plazo por su toxicidad. En el caso de la EMSP suelen usarse interferones beta (1b y 1a s.c.) o azatioprina como primera línea y mitoxantrona o pulsos mensuales de corticoides solos o asociados a ciclofosfamida como segunda línea; también puede usarse metotrexato, aunque la evidencia de su utilidad es limitada. En el caso de la EMPP no existe ningún fármaco con una clara evidencia científica, pero suelen utilizarse esteroides mensuales, metotrexato, cladibrina o mitoxantrona. Podemos usar en pacientes con EM cualquiera de los tratamientos que utilizamos habitualmente para la EC? No habría ningún problema en utilizar corticoides o inmunosupresores (azatioprina, metotrexato, ciclosporina, micofenolato o ciclofosfamida) ya que son fármacos que también se utilizan en el tratamiento de la EM, sobretodo en las formas progresivas, por lo que no existe contraindicación para su uso en pacientes con EM y EC que lo precisen. En cambio, los fármacos anti-tnf (infliximab, adalimumab, certolizumab) han demostrado un riesgo de desencadenar enfermedades desmielinizantes (prevalencia del 0,02-0,2%) (59) o empeorar las ya existentes, por lo que el Consenso de la ECCO (60), el consenso de la AGA (61), y el Congreso Mundial de Gastroenterología (62) contraindican su uso en el tratamiento de pacientes con antecedentes de enfermedades desmielinizantes (EM, neuritis óptica, síndrome de Guillain- Barré). Algún tratamiento de los utilizados en la EM puede ser útil en la EC? Interferón beta: un ensayo clínico fase II no ha demostrado su eficacia en la EC (63), por lo que no se recomienda su uso (aunque tampoco está contraindicado). Glatirámero acetato: existe una única referencia de un paciente con EM y EC que recibió glatirámero por su EM y obtuvo remisión clínica de su EC (64). Por otro lado, existe otro caso de un paciente con EM en tratamiento con glatirámero y que desarrolló secundariamente una EC (65). Estos dos casos no aportan evidencia suficiente ni para indicar ni para contraindicar el uso de este fármaco cuando coinciden ambas enfermedades. Natalizumab: ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la EC en tres ensayos clínicos (Estudios ENACT 1 y 2, ENCORE) (66,67), pero su uso se ha visto muy limitado debido al riesgo de LMP, ya que dos de los casos descritos se dieron en pacientes con EC. En España, al igual que en Estados Unidos, puede solicitarse su uso dentro de un estricto programa de uso compasivo que precisa la autorización previa tanto del Hospital como del médico/médicos dispensadores por parte de la Agencia Española del Medicamento. Si no fuera por este infrecuente efecto secundario, sería el tratamiento ideal para pacientes afectos de ambas enfermedades y debe considerarse su uso cuando han fracasado los tratamientos de primera línea de ambas enfermedades. Si no, la azatioprina podría ser el fármaco de elección para tratar ambas enfermedades conjuntamente, siempre que ni la EM ni la EC requieran un tratamiento más agresivo y rápido. Vol. 11 Nº 2 Año

9 EII Bibliografía 1. Weiner H. Multiple sclerosis is an inflammatory T-cell-mediated autoimmune disease. Archives of Neurology. 2004;61: Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet. 2008;372: Roach E. Is multiple sclerosis an autoimmune disorder? Archives of Neurology. 2004;61: Frohman E, Racke M, Raine C. Multiple sclerosis the plaque and its pathogenesis. N Engl J Med. 2006;354: Alonso A, Hernán M. Temporal trends in the incidence of multiple sclerosis: a systematic review. Neurology. 2008;71(2): Rosati G. The prevalence of multiple sclerosis in the world: an update. Neurol Sci. 2001;22(2): Heinzlef O, Alamowitch S, Sazdovitch V, Al E. Autoimmune diseases in families of French patients with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand. 2000;101: Gupta G, Gelfand JM, Lewis JD. Increased risk for demyelinating diseases in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology Oct;129(3): Yeo T, De Jager P, Gregory S, Barcellos L, Walton A, Goris A, et al. A second major histocompatibility complex susceptibility locus for multiple sclerosis. Ann Neurol. 2007;61(3): Kampma M, Brustad M. Vitamin D: a candidate for the environmental effect in multiple sclerosis - observations from Norway. Neuroepidemiology. 2008;30(3): Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni A, Tacconi G, Dall Ara S, et al. Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80(4): Centers for Disease Control and Prevention. FAQs about Hepatitis B Vaccine (Hep B) and Multiple Sclerosis. 13. Bermejo Velasco P, Blasco Quílez M, Sánchez López A, García Merino A. Manifestaciones clínicas, historia natural, pronóstico y complicaciones de la esclerosis múltiple. Medicine. 2011;10: * Un artículo esencial que explica de manera resumida y concisa las características de la esclerosis múltiple. 14. Hassan-Smith G, Douglas MR. Epidemiology and diagnosis of multiple sclerosis. British journal of hospital medicine (London, England : 2005) Oct;72(10):M Langer-Gould A, Popat R, Huang S, Cobb K, Fontoura P, Gould M, et al. Clinical and demographic predictors of long-term disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic review. Arch Neurol. 2006;63: Minuk GY, Lewkonia RM. Possible familial association of multiple sclerosis and inflammatory bowel disease. The New England journal of medicine Feb 27;314(9): Sadovnick AD, Paty DW, Yannakoulias G. Concurrence of multiple sclerosis and inflammatory bowel disease. The New England journal of medicine Sep 14;321(11): Purrmann J, Arendt G, Cleveland S, Borchard F, Fürst W, Gemsa R, et al. Association of Crohn s disease and multiple sclerosis. Is there a common background? Journal of clinical gastroenterology Jan;14(1): Kimura K, Hunter SF, Thollander MS, Loftus EV, Melton LJ, O Brien PC, et al. Concurrence of inflammatory bowel disease and multiple sclerosis. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic Aug;75(8): Bernstein CN, Wajda A, Blanchard JF. The clustering of other chronic inflammatory diseases in inflammatory bowel disease: a populationbased study. Gastroenterology Sep;129(3): Cohen R, Robinson D, Paramore C, Fraeman K, Renahan K, Bala M. Autoimmune disease concomitance among inflammatory bowel disease patients in the United States, Inflammatory bowel diseases Jun;14(6): * Análisis de bases de datos sobre la concurrencia de la enfermedad de Crohn y la esclerosis múltiple. 22. Andersen NN, Caspersen S, Jess T, Munkholm P. Occurrence of demyelinating diseases after anti-tnf treatment of inflammatory bowel disease: A Danish Crohn Colitis Database study. Journal of Crohn s & colitis Dec;2(4): * Análisis de cohorte de pacientes sobre la concurrencia de la enfermedad de Crohn y la esclerosis múltiple. 23. Samson M, Audia S, Duchêne C, Perinet I, Bielefeld P, Besancenot J- F. [Crohn s disease during the course of multiple sclerosis: role of interferon-beta therapy]. La Revue de médecine interne / fondée... par la Société nationale francaise de médecine interne Sep;30(9): Blanco-Kelly F, Matesanz F, Alcina A, Teruel M, Díaz-Gallo LM, Gómez- García M, et al. CD40: novel association with Crohn s disease and replication in multiple sclerosis susceptibility. PloS one Jan;5(7):e Fernando MMA, Stevens CR, Walsh EC, De Jager PL, Goyette P, Plenge RM, et al. Defining the role of the MHC in autoimmunity: a review and pooled analysis. PLoS genetics Apr;4(4):e Sironi M, Guerini FR, Agliardi C, Biasin M, Cagliani R, Fumagalli M, et al. An evolutionary analysis of RAC2 identifies haplotypes associated with human autoimmune diseases. Molecular biology and evolution Jun 16; 27. De Jager PL, Sawcer S, Waliszewska A, Farwell L, Wild G, Cohen A, et al. Evaluating the role of the 620W allele of protein tyrosine phosphatase PTPN22 in Crohn s disease and multiple sclerosis. European journal of human genetics : EJHG Mar;14(3): Criswell LA, Pfeiffer KA, Lum RF, Gonzales B, Novitzke J, Kern M, et al. Analysis of families in the multiple autoimmune disease genetics consortium (MADGC) collection: the PTPN22 620W allele associates with multiple autoimmune phenotypes. American journal of human genetics Apr;76(4): Cénit MC, Alcina A, Márquez A, Mendoza JL, Díaz-Rubio M, de las Heras V, et al. STAT3 locus in inflammatory bowel disease and multiple sclerosis susceptibility. Genes and immunity Apr;11(3): Jakkula E, Leppä V, Sulonen A-M, Varilo T, Kallio S, Kemppinen A, et al. Genome-wide association study in a high-risk isolate for multiple sclerosis reveals associated variants in STAT3 gene. American journal of human genetics Feb 12;86(2): Márquez A, Cénit MC, Núñez C, Mendoza JL, Taxonera C, Díaz-Rubio M, et al. Effect of BSN-MST1 locus on inflammatory bowel disease and multiple sclerosis susceptibility. Genes and immunity Oct;10(7): Sawcer S, Maranian M, Hensiek A, Roxburgh R, Gray J, Compston A. Crohn s associated NOD2 gene variants are not involved in determining susceptibility to multiple sclerosis. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry Aug;74(8): Peyrin-Biroulet L, Oussalah A, Bigard M-A. Crohn s disease: the hot hypothesis. Medical hypotheses Jul;73(1): Lee K, Hashimoto S, Hooge J, Kastrukoff L, Oger J, Li D, et al. Magnetic resonance imaging of the head in the diagnosis of multiple sclerosis: a prospective 2-year follow-up with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neurology. 1991;41: Rovira A, Tintoré M, Alvarez-Cermeño J, Izquierdo G, Prieto J. Recommendations for using and interpreting magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. Neurologia. 2010;25: Schäffler N, Köpke S, Winkler L, Schippling S, Inglese M, Fischer K, et al. Accuracy of diagnostic tests in multiple sclerosis a systematic review. Acta Neurol Scand. 2011;124: Paolillo A, Pozzilli C, Gasperini C, Giugni E, Mainero C, Giuliani S, et al. Brain atrophy in relapsing-remitting multiple sclerosis: relationship with black holes, disease duration and clinical disability. J Neurol Sci. 2000;174: Freedman M, Thompson E, Deisenhammer F, Giovannoni G, Grimsley G, Keir G, et al. Recommended standard of cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement. Arch Neurol. 2005;62: Gronseth G, Ashman E. Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in identifying clinically silent lesions in patients with sus- 158 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA

10 ENFERMEDADES ASOCIADAS pected multiple sclerosis (an evidence-based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neur. Neurology. 2000;54: Polman C, Reingold S, Banwell B, Clanet M, Cohen J, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69: Interferon beta-1b in the treatment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. Neurology. 1995;45: Jacobs L, Cookfair D, Rudick R, Herndon R, Richert J, Salazar A, et al. Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol. 1996;39: Clanet M, Radue E, Kappos L, Hartung H, Hohlfeld R, Sandberg-Wollheim M, et al. European IFNbeta-1a (Avonex) Dose-Comparison Study Investigators. A randomized, double-blind, dose-comparison study of weekly interferon beta-1a in relapsing MS. Neurology. 2002;59: Durelli L, Verdun E, Barbero P, Bergui M, Versino E, Ghezzi A, et al. Every-other-day interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta- 1a for multiple sclerosis: results of a 2-year prospective randomised multicentre study (INCOMIN). Lancet. 2002;359: Panitch H, Goodin D, Francis G, Chang P, Coyle P, O Connor P, et al. Evidence of Interferon Dose-response: European North American Compartative Efficacy; University of British Columbia MS/MRI Research Group. Randomized, comparative study of interferon beta-1a treatment regimens in MS: The EVIDENCE Trial. Neurology. 2002;59: Goodin D, Frohman E, Hurwitz B, O Connor P, Oger J, Reder A, et al. Neutralizing antibodies to interferon beta: assessment of their clinical and radiographic impact: an evidence report: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2007;68: Johnson K, Brooks B, Cohen J, Ford C, Goldstein J, Lisak R, et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double-blind placebo-controlled trial. The Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group. Neurology. 1995;45: Cohen J, Barkhof F, Comi G, Hartung H, Khatri B, Montalban X, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis. TRANSFORMS Study Group. N Engl J Med. 2010;362: O Connor P, Filippi M, Arnason B, Comi G, Cook S, Goodin D, et al. BE- YOND Study Group, 250 microg or 500 microg interferon beta-1b versus 20 mg glatiramer acetate in relapsing-remitting multiple sclerosis: a prospective, randomised, multicentre study. Lancet Neurol. 2009;8( ). 50. Polman C, O Connor P, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Miller D, et al. A randomized, placebo-controlled trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354: Kappos L, Bates D, Edan G, Eraksoy M, Garcia-Merino A, Grigoriadis N, et al. Natalizumab treatment for multiple sclerosis: updated recommendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurol. 2011;10: * Recomendaciones actuales para el empleo de natalizumab. 52. Goodin D, Cohen B, O Connor P, Kappos L, Stevens J, Neurology. T and TAS of the AA of. Assessment: the use of natalizumab (Tysabri) for the treatment of multiple sclerosis (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2008;71: Marriott J, Miyasaki J, Gronseth G, O Connor P, Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Evidence Report: The efficacy and safety of mitoxantrone (Novantrone) in the treatment of multiple sclerosis: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74: Casetta I, Iuliano G, Filippini G. Azathioprine for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;17(4):CD García Merino A, Fernández O, Montalbán X, de Andrés C, Arbizu T. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Neurología sobre el uso de medicamentos en esclerosis múltiple: escalado terapéutico. Neurología. 2010;25(6): * Documento de consenso para el tratamiento de la esclerosis múltiple. 56. Goodin D, Frohman E, Garmany GJ, Halper J, Likosky W, Lublin F, et al. Disease modifying therapies in multiple sclerosis: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology. 2002;58: Filippini G, Brusaferri F, Sibley W, Citterio A, Ciucci G, Midgard R, et al. Corticosteroids or ACTH for acute exacerbations in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;4:CD Kappos L, Traboulsee A, Constantinescu C, Erälinna J, Forrestal F, Jongen P, et al. Long-term subcutaneous interferon beta-1a therapy in patients with relapsing-remitting MS. Neurology. 2006;67: Bosch X, Saiz A, Ramos-Casals M, Group BS. Monoclonal antibody therapy-associated neurological disorders. Nat Rev Neurol. 2011;7: Dignass A, Van Assche G, Lindsay J. The second European evidencebased Consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: Current management. J Crohn Colitis. 2010;4(1): * Punto de vista de la ECCO sobre el tratamiento de la enfermedad de Crohn en pacientes con enfermedades desmielinizantes. 61. Clark M, Colombel J, Feagan B, Fedorak R, Hanauer S, Kamm M, et al. American gastroenterological association consensus development conference on the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2007;133: * Consenso de la AGA sobre el tratamiento de la enfermedad de Crohn con fármacos biológicos. 62. D Haens G, Panaccione R, Higgins P, Vermeire S, Gassull M, Chowers Y, et al. The London Position Statement of the World Congress of Gastroenterology on Biological Therapy for IBD with the European Crohn s and Colitis Organization: when to start, when to stop, which drug to choose, and how to predict response? Am J Gastroenterol. 2011;106: * Consenso mundial sobre el empleo de tratamientos biológicos en la enfermedad de Crohn. 63. Pena Rossi C, Hanauer SB, Tomasevic R, Hunter JO, Shafran I, Graffner H. Interferon beta-1a for the maintenance of remission in patients with Crohn s disease: results of a phase II dose-finding study. BMC Gastroenterology Jan;9: Neesse A, Michl P, Kunsch S, Gress T, Steinkamp M. Glatiramer acetate: a novel therapeutic approach in Crohn s disease? Inflammatory bowel diseases. 2009;15: Charach G, Grosskopf I, Weintraub M. Development of Crohn s disease in a patient with multiple sclerosis treated with copaxone. Digestion Jan;77(3-4): Sandborn W, Colombel J, Enns R, Feagan B, Hanauer S, Lawrance I, et al. Natalizumab induction and maintenance therapy for Crohn s disease. N Engl J Med. 2005;353: Targan S, Feagan B, Fedorak R, Lashner B, Panaccione R, Present D, et al. International Efficacy of Natalizumab in Crohn s Disease Response and Remission (ENCORE) Trial Group. Natalizumab for the treatment of active Crohn s disease: results of the ENCORE Trial. Gastroenterology. 2007;132: *Evidencia sobre el empleo de natalizumab en la enfermedad de Crohn. Vol. 11 Nº 2 Año

ESCLEROSIS MÚLTIPLE. una puesta al día. Sara Llufriu Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM. sllufriu@clinic.ub.es

ESCLEROSIS MÚLTIPLE. una puesta al día. Sara Llufriu Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM. sllufriu@clinic.ub.es ESCLEROSIS MÚLTIPLE una puesta al día Sara Llufriu Neuróloga Grupo de Neuroinmunología - EM sllufriu@clinic.ub.es 1 Esclerosis Múltiple INDICE 1. Epidemiología 2. Fisiopatología 3. Historia Natural 4.

Más detalles

Jornada Internacional de Esclerosis Múltiple

Jornada Internacional de Esclerosis Múltiple Jornada Internacional de Esclerosis Múltiple Instituto Pasteur Montevideo, 31 Marzo 2008 ESCLEROSIS MÚLTIPLE DEFINICION - ENFERMEDAD INFLAMATORIA Y NEURODEGENERATIVA DEL SNC - CRONICA, CON UN CURSO MAS

Más detalles

LLEGA A LA ARGENTINA EL PRIMER TRATAMIENTO POR VÍA ORAL PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

LLEGA A LA ARGENTINA EL PRIMER TRATAMIENTO POR VÍA ORAL PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE COMUNICADO DE PRENSA LLEGA A LA ARGENTINA EL PRIMER TRATAMIENTO POR VÍA ORAL PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE Novartis lanza fingolimod, una nueva alternativa terapéutica que ha demostrado reducir a más del

Más detalles

AFECCIONES DESMIELINIZANTES

AFECCIONES DESMIELINIZANTES AFECCIONES DESMIELINIZANTES 1.- Definición, etiología y fisiopatología de la Esclerosis múltiple La Esclerosis múltiple es, con la excepción de los traumatismos, la causa más frecuente de discapacidad

Más detalles

alternativas terapéuticas en Esclerosis Múltiple

alternativas terapéuticas en Esclerosis Múltiple SIMPOSIO DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Congreso Nacional de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) Donde posicionamos las nuevas alternativas terapéuticas en Esclerosis Múltiple Dr. Ignacio Cardona

Más detalles

INSTRUCTIVO PARA GESTION DE MEDICACIÓN ESPECIAL: Form. P.1.1.1. Sr./ Sra. Afiliado/a de OSPLAD:

INSTRUCTIVO PARA GESTION DE MEDICACIÓN ESPECIAL: Form. P.1.1.1. Sr./ Sra. Afiliado/a de OSPLAD: Manual para Procedimientos, Dispositivos y Medicación SUR 277 Form. P.1.1.1. Se informa a Ud. que, con el fin de realizar la solicitud de COPOLÍMERO (GLATIRAMER ACETATO) prescripto para el tratamiento

Más detalles

Nuevos tratamientos y consejos útiles en esclerosis múltiple. Nieves Téllez Lara

Nuevos tratamientos y consejos útiles en esclerosis múltiple. Nieves Téllez Lara Nuevos tratamientos y consejos útiles en esclerosis múltiple Nieves Téllez Lara León, 18 de diciembre de 2009 Índice Bloque I: Generalidades y estado actual de la EM en CyL Bloque II: Tratamientos actuales

Más detalles

NORMATIVA DE LAS TERAPIAS INMONOMODULADORAS E INMUNOSUPRESORAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON ESCLEROSIS MULTIPLE JOSE A CABRERA-GOMEZ, MD,

NORMATIVA DE LAS TERAPIAS INMONOMODULADORAS E INMUNOSUPRESORAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON ESCLEROSIS MULTIPLE JOSE A CABRERA-GOMEZ, MD, NORMATIVA DE LAS TERAPIAS INMONOMODLADORAS E INMNOSPRESORAS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON ESCLEROSIS MLTIPLE JOSE A CABRERA-GOMEZ, MD, PhD, FAAN Profesor de Neurología Presidente de la Sección

Más detalles

Traumatismo medular. Por encima C4 C5-C6-C7. Torácica. Lumbosacra

Traumatismo medular. Por encima C4 C5-C6-C7. Torácica. Lumbosacra Traumatismo medular Lesión medular Por encima C4 C5-C6-C7 Torácica Lumbosacra Función muscular perdida Toda, incluyendo respiración Toda por debajo tórax menos parte de brazos y dedos Conserva el control

Más detalles

Efectos del tratamiento de terapias inmunomoduladoras en diferentes etapas de esclerosis múltiple en estudios de corta duración

Efectos del tratamiento de terapias inmunomoduladoras en diferentes etapas de esclerosis múltiple en estudios de corta duración Efectos del tratamiento de terapias inmunomoduladoras en diferentes etapas de esclerosis múltiple en estudios de corta duración David Bates, MA Dirección para correspondencia y solicitud de separatas al

Más detalles

PAULA ANDREA MILLAN NEUROLOGIA UDEA

PAULA ANDREA MILLAN NEUROLOGIA UDEA PAULA ANDREA MILLAN NEUROLOGIA UDEA LA ESCLEROSIS MULTIPLE: Es un trastorno autoinmune del SNC. Es una enfermedad compleja: Susceptibilidad genética: Genes HLA-DR2 Norte de Europa Genes no-hla SNP IL2RA

Más detalles

Conocer la esclerosis múltiple

Conocer la esclerosis múltiple DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS Conocer la esclerosis múltiple ES UNA ENFERMEDAD QUE AFECTA AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y CUYA EVOLUCION ES IMPREDECIBLE Y VARIABLE. ESTAS CARACTERISTICAS, ENTRE OTRAS,

Más detalles

1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME

1.- IDENTIFICACIÓN DEL FÁRMACO Y AUTORES DEL INFORME NATALIZUMAB EM remitente recidivante grave de evolución rápida y elevada actividad de EM a pesar de tratamiento con interferon beta. (Informe para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Universitario

Más detalles

ALEMTUZUMAB Tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple remitente recurrente

ALEMTUZUMAB Tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple remitente recurrente GÉNESIS-Avance del Programa MADRE versión 4.0-Manual de Procedimientos Página: 1 ALEMTUZUMAB Tratamiento de pacientes adultos con esclerosis múltiple remitente recurrente Informe realizado para la CURMP

Más detalles

Terapéutica biológica en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa

Terapéutica biológica en la enfermedad de Crohn y en la colitis ulcerosa Original C. Dolz Concepto La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las dos enfermedades que se agrupan, por sus similitudes, bajo el término genérico de enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Más detalles

En el marco de la LVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología, tuvo

En el marco de la LVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología, tuvo LVIII Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Evolución en el tratamiento de la esclerosis múltiple Simposio Biogen Idec 23 de noviembre 2006 En el marco de la LVIII Reunión Anual de la Sociedad

Más detalles

Interferones: su lugar en el armamentario

Interferones: su lugar en el armamentario 4 Interferones: su lugar en el armamentario terapéutico de la esclerosis múltiple Leonardo Palacios Introducción La esclerosis múltiple es una entidad desmielinizante, de etiología autoinmune, que afecta

Más detalles

Los Fármacos Que Modifican La Enfermedad

Los Fármacos Que Modifican La Enfermedad Recién Diagnosticados Los Fármacos Que Modifican La Enfermedad La Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple está dedicada a poner fin a los efectos devastadores de la esclerosis múltiple. Programs and Services

Más detalles

ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Los fármacos que modifican la enfermedad

ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Los fármacos que modifican la enfermedad ESCLEROSIS MÚLTIPLE Los fármacos que modifican la enfermedad Febrero 2009 Índice Opciones Indicación (uso aprobado por la EMEA) Frecuencia/Método de administración/dosis habitual Efectos secundarios comunes

Más detalles

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Esclerosis Múltiple. Dra. Anabel Jaureguiberry

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Esclerosis Múltiple. Dra. Anabel Jaureguiberry Dra. Anabel Jaureguiberry Año 2013 - Revisión: 1 Página 1 de 12 Introducción Las enfermedades que afectan la mielina constituyen un parte importante de las afecciones neurológicas del adulto joven. Pueden

Más detalles

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Manifestaciones Neurológicas del LES. Dra. Anabel Jaureguiberrry

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Manifestaciones Neurológicas del LES. Dra. Anabel Jaureguiberrry Dra. Anabel Jaureguiberrry Año 2014 - Revisión: 0 Página 1 de 5 Introducción El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad crónica, inflamatoria, inmunomediada y con diversas manifestaciones clínicas,

Más detalles

Evaluación de la efectividad y la seguridad del natalizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recidivante

Evaluación de la efectividad y la seguridad del natalizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recidivante Farm Hosp. 2011;35(2):75 79 www.elsevier.es/farmhosp ORIGINAL BREVE Evaluación de la efectividad y la seguridad del natalizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple remitente recidivante M.J. Fernández-Megía

Más detalles

LA ENFERMEDAD DE BEHÇET. TRATAMIENTOS PRESENTE Y FUTURO

LA ENFERMEDAD DE BEHÇET. TRATAMIENTOS PRESENTE Y FUTURO LA ENFERMEDAD DE BEHÇET. TRATAMIENTOS PRESENTE Y FUTURO Xenaro Graña 7 de Julio de 2007 Servicio de Reumatología del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo de A Coruña El tratamiento de la Enfermedad

Más detalles

GLATIRÁMERO, ACETATO. COPAXONE (Aventis)

GLATIRÁMERO, ACETATO. COPAXONE (Aventis) GLATIRÁMERO, ACETATO COPAXONE (Aventis) GRUPO TERAPÉUTICO - Grupo anatómico: (L) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA Y AGENTES INMUNOMODULA- DORES. - Grupo específico: L03AX. INMUNOMODULADORES. Otras citoquinas e inmunomoduladores

Más detalles

Tratamiento de estimulación de la médula espinal (EME): Hoja informativa

Tratamiento de estimulación de la médula espinal (EME): Hoja informativa Tratamiento de estimulación de la médula espinal (EME): Hoja informativa Qué es el tratamiento de EME? La estimulación de la médula espinal (EME) es una opción quirúrgica que puede cambiar la vida 1 de

Más detalles

Esclerosis múltiple: evidencias y controversias Multiple sclerosis: evidence and controversies

Esclerosis múltiple: evidencias y controversias Multiple sclerosis: evidence and controversies Artículo de revisión / Articles-Review Esclerosis múltiple: evidencias y controversias Multiple sclerosis: evidence and controversies Ángela María Gutiérrez-Álvarez* Resumen Introducción: la esclerosis

Más detalles

GLATIRAMERO (COPOLÍMERO 1)

GLATIRAMERO (COPOLÍMERO 1) GLATIRAMERO (COPOLÍMERO 1) Comisión de Farmacia y Terapéutica. Hospital Universitario Son Dureta Informe 6 de Junio 2003 Olga Delgado, Carmen Jiménez, Pere Ventayol 1.- Identificación del fármaco y autores

Más detalles

INFORME FINAL. 1 de 22. Santiago, 01 de julio de 2008. Villaseca 21 Of. 702 Ñuñoa Fono/Fax: (56 2) 2743013

INFORME FINAL. 1 de 22. Santiago, 01 de julio de 2008. Villaseca 21 Of. 702 Ñuñoa Fono/Fax: (56 2) 2743013 INFORME FINAL Revisión Sistemática de la Literatura acerca de la Evidencia de la Efectividad y Seguridad del Tratamiento Farmacológico con Interferones y Acetato de Glatiramer en las Formas Recurrentes

Más detalles

Clínica Román - Clínica Oncológica en Madrid

Clínica Román - Clínica Oncológica en Madrid El Mieloma Múltiple es la segunda neoplasia hematológica mas frecuente. No es hereditaria ni tiene ninguna causa conocida o evitable. Afecta sobre todo a personas mayores, con una media de edad en torno

Más detalles

Artritis reumatoide. Qué es la artritis reumatoide? Prevalencia e incidencia

Artritis reumatoide. Qué es la artritis reumatoide? Prevalencia e incidencia Artritis reumatoide Qué es la artritis reumatoide? La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por la inflamación de la membrana sinovial, un tejido que recubre las articulaciones,

Más detalles

Nuevas estrategias terapéuticas en la enfermedad de Crohn; han cambiado la historia natural?

Nuevas estrategias terapéuticas en la enfermedad de Crohn; han cambiado la historia natural? Nuevas estrategias terapéuticas en la enfermedad de Crohn; han cambiado la historia natural? S. García López Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza Noviembre 2008 Historia natural de la enfermedad

Más detalles

Los Fármacos Que Modifican La Enfermedad

Los Fármacos Que Modifican La Enfermedad LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE IMPIDE A LA PERSONA MOVERSE. NOSOTROS EXISTIMOS PARA ASEGURARNOS QUE ESTA ENFERMEDAD NO EXISTA. Los Fármacos Que Modifican La Enfermedad Recién Diagnosticados ÚNETE A NOSOTROS. nationalmssociety.org

Más detalles

La prevalencia estimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las poblaciones de Europa y Norteamérica

La prevalencia estimada de la artritis reumatoide es alrededor del 1% en las poblaciones de Europa y Norteamérica ARTRITIS REUMATOIDE Definición La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmune, caracterizada por una inflamación persistente de las articulaciones, que afecta a las pequeñas

Más detalles

ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Navarro Vidal B, Gómez González del Tánago P, González Sicilia C, Panadero Carlavilla FJ.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Navarro Vidal B, Gómez González del Tánago P, González Sicilia C, Panadero Carlavilla FJ. ESCLEROSIS MÚLTIPLE Navarro Vidal B, Gómez González del Tánago P, González Sicilia C, Panadero Carlavilla FJ. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad consistente en la aparición de lesiones desmielinizantes,

Más detalles

La Esclerosis Múltiple

La Esclerosis Múltiple Visite www.paralisis.org, la página de internet de la Fundación Christopher y Dana Reeve. La Esclerosis Múltiple La esclerosis múltiple (EM) es un trastorno del cerebro y la médula espinal que implica

Más detalles

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Dr. Oscar Jiménez Leighton. Dra. Paula Jiménez Palma.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Dr. Oscar Jiménez Leighton. Dra. Paula Jiménez Palma. Dr. Oscar Jiménez Leighton., Dra. Paula Jiménez Palma. 272 ESCLEROSIS MÚLTIPLE Dr. Oscar Jiménez Leighton. Dra. Paula Jiménez Palma. INTRODUCCIÓN La Esclerosis Múltiple (EM), denominada también Esclerosis

Más detalles

TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE Normativa de Cobertura del Fondo Nacional de Recursos FONDO NACIONAL DE RECURSOS Diciembre 2008 1 INTRODUCCIÓN En los últimos años, el Fondo Nacional de Recursos (FNR)

Más detalles

News Release. Page 2 of 6

News Release. Page 2 of 6 Nota de prensa EMBARGADA hasta el 29 abril 2009, a las 5:15pm hora Pacífico / 30 abril 2009, a las 2:15am hora Europa Central 29/ 30 de abril de 2009 Los datos a dos años del estudio en Fase III, presentados

Más detalles

Niveles de interferón en pacientes esquizofrénicos

Niveles de interferón en pacientes esquizofrénicos Niveles de interferón en pacientes esquizofrénicos Dr. Segundo Mesa *Dra. Enma González* Dr. Angel Aguilera** Hospital Psiquiátrico de la Habana* Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología** INTRODUCCION

Más detalles

PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PACIENTES ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE GES

PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PACIENTES ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE GES PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PACIENTES ESCLEROSIS MÚLTIPLE REMITENTE RECURRENTE GES Copiapó, Septiembre de 2011 PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Más detalles

ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN LA INFANCIA. TAMARA CASTILLO TRIVIÑO Unidad de Esclerosis Múltiple Hospital Donostia 1 de Diciembre 2010

ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN LA INFANCIA. TAMARA CASTILLO TRIVIÑO Unidad de Esclerosis Múltiple Hospital Donostia 1 de Diciembre 2010 ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN LA INFANCIA TAMARA CASTILLO TRIVIÑO Unidad de Esclerosis Múltiple Hospital Donostia 1 de Diciembre 2010 Esclerosis Múltiple Enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central.

Más detalles

Inmunización en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

Inmunización en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Inmunización en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Introducción: La identificación de personas con trastornos inmunitarios ha aumentado a lo largo del tiempo, situación atribuible a varias

Más detalles

Afectación ar,cular en la enfermedad inflamatoria intes,nal. Agus5n Remesal Reumatología Pediátrica Hospital Infan,l La Paz Valencia 9 de Mayo 2014

Afectación ar,cular en la enfermedad inflamatoria intes,nal. Agus5n Remesal Reumatología Pediátrica Hospital Infan,l La Paz Valencia 9 de Mayo 2014 Afectación ar,cular en la enfermedad inflamatoria intes,nal Agus5n Remesal Reumatología Pediátrica Hospital Infan,l La Paz Valencia 9 de Mayo 2014 Introducción Manifestaciones extraintes7nales de EII Ar7cular

Más detalles

VALOR PRONÓSTICO DE LAS LESIONES HEMISFÉRICAS DE HIPOSEÑAL CRÓNICAS EN T1 EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE

VALOR PRONÓSTICO DE LAS LESIONES HEMISFÉRICAS DE HIPOSEÑAL CRÓNICAS EN T1 EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE TESIS DOCTORAL VALOR PRONÓSTICO DE LAS LESIONES HEMISFÉRICAS DE HIPOSEÑAL CRÓNICAS EN T1 EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE María del Campo María del Campo Amigo Jorrín Departamento

Más detalles

ANTICUERPOS CONTRA PÉPTIDOS CITRULINADOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE DE CORTA EVOLUCIÓN: SIGNIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA

ANTICUERPOS CONTRA PÉPTIDOS CITRULINADOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE DE CORTA EVOLUCIÓN: SIGNIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA ANTICUERPOS CONTRA PÉPTIDOS CITRULINADOS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE DE CORTA EVOLUCIÓN: SIGNIFICACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA Investigadores principales: Dr. Raimon Sanmartí Sala Hospital Clínic i Provincial

Más detalles

Alteraciones Desmielinizantes. Esclerosis Múltiple, Esclerosis en placas, Esclerosis generalizada: Es una alteración crónica, frecuentemente progresiva del sistema nervioso central, caracterizada por la

Más detalles

INTERFERON BETA. Tipo Interferon β-1 a Interferon β-1 b Nombre Avonex Rebif Betaferon comercial. Albúmina Manitol y albúmina

INTERFERON BETA. Tipo Interferon β-1 a Interferon β-1 b Nombre Avonex Rebif Betaferon comercial. Albúmina Manitol y albúmina INTERFERON BETA DERIPCIÓN DEL MEDICAMENTO Y SU INDICACIÓN 1. Denominación común internacional (DCI), denominación oficial española (DOE) o nombre genérico del principio activo. A)Interferon beta-1 a B)Interferon

Más detalles

Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple

Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple IT VOL. III_Nº4-sobreimpresio 27/11/07 17:36 Página 111 Tratamiento farmacológico de la esclerosis múltiple Juan Antonio García Merino. Jefe Sección de Cardiología. Unidad de Neuroinmunología. Servicio

Más detalles

IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 28 de noviembre del 2007

IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 28 de noviembre del 2007 ANTI-TNF EN EBFERMEDAD INFLLAMATORIA INTESTINAL. Dr. José Manuel Herrera Justiniano Unidad de E.I.I. Hospital Universitario Virgen del Rocío Sevilla ANTI-TNF EN E.I.I. Qué es el TNF-alfa? Porqué bloquear

Más detalles

HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE

HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA DE LA ESCLEROSIS MULTIPLE MODULO 1 Dr. Patricio Abad Director Programa de Investigación y Tratamiento de Esclerosis Múltiple Quito Ecuador Dr. Eduardo Romero Hospital Metropolitano

Más detalles

Leucemia. Dr. Rafael Hurtado Monroy

Leucemia. Dr. Rafael Hurtado Monroy 1 Leucemia Dr. Rafael Hurtado Monroy Es un término que define a un grupo de enfermedades malignas de la sangre y el diagnóstico temprano es muy importante para que el paciente acuda con el especialista

Más detalles

Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Información conjunta GETECCU / ACCU nº 3 año 2002 Afectación articular en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal S. Marsal Barril Recomendaciones

Más detalles

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA MEMBRANOSA IDIOPATICA. Hospital Británico de Buenos Aires Servicio de Nefrología. Dr. José Andrews

TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA MEMBRANOSA IDIOPATICA. Hospital Británico de Buenos Aires Servicio de Nefrología. Dr. José Andrews TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA MEMBRANOSA IDIOPATICA Hospital Británico de Buenos Aires Servicio de Nefrología. Dr. José Andrews NEFROPATIA MEMBRANOSA Causa común de Sind Nefrótico en adultos. Incidencia

Más detalles

CÁNCER Y Enfermedad tromboembólica venosa

CÁNCER Y Enfermedad tromboembólica venosa CÁNCER Y Enfermedad tromboembólica venosa Olga Madridano Servicio de Medicina Interna Hospital universitario Infanta Sofía Universidad Europea de Madrid Epidemiología Fisiopatología Factores de riesgo

Más detalles

Estado actual y perspectivas del tratamiento en la esclerosis múltiple

Estado actual y perspectivas del tratamiento en la esclerosis múltiple Estado actual y perspectivas del tratamiento en la esclerosis múltiple Unitat de Neuroimmunología Clínica. Hospital Universitari Vall d Hebron. Barcelona. España. Puntos clave El manejo de la esclerosis

Más detalles

Comprometidos con la Esclerosis Múltiple

Comprometidos con la Esclerosis Múltiple Nexe Comprometidos con la Esclerosis Múltiple La Esclerosis Múltiple altera significativamente la calidad de vida de los pacientes y de sus familias. Novartis, como compañía dedicada al cuidado de la salud,

Más detalles

Cambios en el concepto de la Enfermedad de Alzheimer

Cambios en el concepto de la Enfermedad de Alzheimer Cambios en el concepto de la Enfermedad de Alzheimer Los criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer deben ser revisados para incorporar los avances científicos en ese campo. Extraído de: http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=72133

Más detalles

Esclerosis Múltiple VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA

Esclerosis Múltiple VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA Esclerosis Múltiple VÍCTOR HUGGO CÓRDOVA PLUMA DEFINICIÓN La esclerosis múltiple (EM) fue diagnosticada inicialmente en 1849, la descripción más antigua conocida de una persona con posibles síntomas data

Más detalles

11 Vigilancia en la enfermedad inflamatoria

11 Vigilancia en la enfermedad inflamatoria 11 Vigilancia en la enfermedad inflamatoria intestinal PREGUNTAS A RESPONDER EN EL PRESENTE CAPÍTULO: 1. Qué pacientes con EII tienen un mayor riesgo de desarrollar un CCR? 2. Qué seguimiento debe ofrecerse

Más detalles

DÉFICIT SELECTIVO DE IgA INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES

DÉFICIT SELECTIVO DE IgA INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES DÉFICIT SELECTIVO DE IgA INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES DEFINICIÓN El déficit selectivo de IgA se define como la ausencia total de Inmunoglobulina de tipo IgA en sangre. Existen cinco tipos (clases)

Más detalles

Sequedad de ojos, boca y vaginal:

Sequedad de ojos, boca y vaginal: 1 Información al Paciente Sequedad de ojos, boca y vaginal: Síndrome de Sjögren 9 marzo 2010 Dr. Javier Calvo Catalá Reumatología y Metabolismo Óseo. Hospital General Universitario. Valencia. Hace 80 años

Más detalles

de la Colitis Ulcerosa?

de la Colitis Ulcerosa? Cuál es la Epidemiología de la Colitis Ulcerosa? Cristina Saro Gismera Hospital de Cabueñes 3 Introducción Los estudios epidemiológicos de las enfermedades poco frecuentes tienen interés en dos vertientes.

Más detalles

COMUNICACIÓN CIENTÍFICA IMPACTO ECONÓMICO DE LA IMPLANTACIÓN DE UN ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

COMUNICACIÓN CIENTÍFICA IMPACTO ECONÓMICO DE LA IMPLANTACIÓN DE UN ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE COMUNICACIÓN CIENTÍFICA IMPACTO ECONÓMICO DE LA IMPLANTACIÓN DE UN ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE Ruiz Sánchez D, Gómez de Segura Iriarte L, Martínez-Múgica Barbosa C, Sastre Heres

Más detalles

COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO UNIVERSIDAD CES

COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO UNIVERSIDAD CES COLEGIO MAYOR DE NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO UNIVERSIDAD CES PERFIL CLÍNICO Y HALLAZGOS DIAGNÓSTICOS EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN BOGOTÁ. COLOMBIA. 2010 1 AUTORA: EGLETT SOFÍA ROA HENRÍQUEZ Médico

Más detalles

INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (7-ABRIL-2008)

INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (7-ABRIL-2008) Centro de Información de Medicamentos Servicio de Farmacia INFORME A LA COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA (7-ABRIL-2008) DATOS DEL SOLICITANTE Dra. Blanca Nalla Gutiérrez del Servicio de Neurología solicita

Más detalles

FACULTAD DE MEDICINA. Autor: Médico Cirujano. Tutor: Eduardo Mora C.I. 2.877.219. Profesora Titular

FACULTAD DE MEDICINA. Autor: Médico Cirujano. Tutor: Eduardo Mora C.I. 2.877.219. Profesora Titular REPUBLICA BOLIVARI IANA DE VENEZUELA UNIVERSIDADD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOSS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE RADIOLOGIA SERVICIO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO HALLAZGOS

Más detalles

ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR

ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONA SUPERIOR E INFERIOR Introducción 1ª MOTONEURONA (Motoneurona Superior); se encuentran en la CORTEZA CEREBRAL y envían axones que forman la vía piramidal. Descienden hasta

Más detalles

SIM Sistema de Información de Medicamentos

SIM Sistema de Información de Medicamentos COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE LA PROVINCIA DE SANTA FE 1ª Circunscripción DAP DEPARTAMENTO DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL SIM Sistema de Información de Medicamentos SIM EXPRESS Información dirigida a los profesionales

Más detalles

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Artritis Enteropáticas. Dra. Lucía Zárate

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Artritis Enteropáticas. Dra. Lucía Zárate Dra. Lucía Zárate Año 2011 - Revisión: 0 Página 1 de 7 Introducción Bajo el concepto de artritis enteropáticas se engloban un grupo heterogéneo de afecciones, algunas pertenecientes al grupo de las espondiloartropatías

Más detalles

PERTUZUMAB AUMENTA LA SUPERVIVENCIA GLOBAL EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER2 POSITIVO

PERTUZUMAB AUMENTA LA SUPERVIVENCIA GLOBAL EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO HER2 POSITIVO Los especialistas españoles coinciden en que es el avance más relevante en una década y que permitirá afrontar una necesidad médica urgente PERTUZUMAB AUMENTA LA SUPERVIVENCIA GLOBAL EN CÁNCER DE MAMA

Más detalles

Deterioro cognitivo en EM. Seminario de verano. 15 y 16 de febrero de 2012. Dra. Laura Rosa

Deterioro cognitivo en EM. Seminario de verano. 15 y 16 de febrero de 2012. Dra. Laura Rosa Deterioro cognitivo en EM Seminario de verano. 15 y 16 de febrero de 2012. Dra. Laura Rosa 1) A tener en cuenta: El deterioro cognitivo es común en la EM Más del 50% de los pacientes pueden presentar defectos

Más detalles

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA BIBLIOGRAFÍA COMENTADA American Journal of Transplantation Donor and recipient IL-28B polymorphisms in HCV-infected patients undergoing antiviral therapy before and after liver transplantation Polimorfismos

Más detalles

Utilización de Inmunoglobulinas como tratamiento del Síndrome Antifosfolipídico en el Embarazo

Utilización de Inmunoglobulinas como tratamiento del Síndrome Antifosfolipídico en el Embarazo Utilización de Inmunoglobulinas como tratamiento del Síndrome Antifosfolipídico en el Embarazo Índice Resumen. 3 Introducción.4 Objetivos. 7 Metodología para realizar la evaluación..8 Resultados. 9 Implicancias

Más detalles

Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Información conjunta GETECCU / ACCU nº 10 año 2005 Alteraciones óseas: Osteoporosis y Osteopenia en EII Esther Garcia Planella Recomendaciones

Más detalles

X-Plain Lupus Sumario

X-Plain Lupus Sumario X-Plain Lupus Sumario Lupus es una enfermedad que puede afectar a casi todos los órganos del cuerpo. Los síntomas que produce esta enfermedad pueden ser desde leves hasta fatales. Conocer qué es el lupus

Más detalles

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa, Instituto Sanitario Princesa (IP). Madrid. CIBEREHD.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa, Instituto Sanitario Princesa (IP). Madrid. CIBEREHD. Lectura crítica de la literatura EII Carlos Taxonera 1, Javier P. Gisbert 2 1 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos

Más detalles

IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 28 de noviembre del 2007

IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 28 de noviembre del 2007 TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dr. Manuel Castro Fernández Hospital Virgen del Valme Sevilla ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enf. de Crohn Colitis Ulcerosa ENFERMEDAD

Más detalles

SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA

SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA

Más detalles

Vacunación antineumocócica en pacientes reumáticos en tratamiento con corticoides, inmunosupresores y biológicos

Vacunación antineumocócica en pacientes reumáticos en tratamiento con corticoides, inmunosupresores y biológicos Vacunación antineumocócica en pacientes reumáticos en tratamiento con corticoides, inmunosupresores y biológicos Extraído del Documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud

Más detalles

Manifestaciones neurológicas y trastornos nutricionales. Dra. Ma. Laura Fraga Adj. Clínica Médica C 21 de Febrero 2013.

Manifestaciones neurológicas y trastornos nutricionales. Dra. Ma. Laura Fraga Adj. Clínica Médica C 21 de Febrero 2013. Manifestaciones neurológicas y trastornos nutricionales Dra. Ma. Laura Fraga Adj. Clínica Médica C 21 de Febrero 2013. Déficit de vitamina B12 Cobalamina Haga clic para modificar el estilo de subtítulo

Más detalles

Nuevos datos de Cimzia (certolizumab pegol) en pacientes con artritis psoriásica y espondiloartritis axial

Nuevos datos de Cimzia (certolizumab pegol) en pacientes con artritis psoriásica y espondiloartritis axial Nuevos datos de Cimzia (certolizumab pegol) en pacientes con artritis psoriásica y espondiloartritis axial La revista Annals of the Rheumatic Diseases ha publicado tres artículos sobre el perfil de Cimzia,

Más detalles

Ustekinumab en artritis psoriásica (APs) INFORME CFT- HOSPITAL REINA SOFÍA CÓRDOBA

Ustekinumab en artritis psoriásica (APs) INFORME CFT- HOSPITAL REINA SOFÍA CÓRDOBA Ustekinumab en artritis psoriásica (APs) INFORME CFT- HOSPITAL REINA SOFÍA CÓRDOBA 1.- Identificación del fármaco: Nombre Genérico: Ustekinumab Nombre Comercial: Stelara Presentaciones: E/1 jeringa precargada

Más detalles

Clase Clínica Enfermedades Inflamatorias Intestinales

Clase Clínica Enfermedades Inflamatorias Intestinales Clase Clínica Enfermedades Inflamatorias Intestinales Dres César Canessa,, Daniela Chiodi Federico De Simone, Silvia Melesi,, Natalie Nabón, Carolina Olano Clasificación n de EII Enterocolitis específicas

Más detalles

Síndrome de Behçet, como diagnóstico diferencial de infecciones ulcerativas. Sala de adulto del Instituto Sala de adulto del Instituto de Medicina Tropical Asunción-Paraguay Mallorquin J., Taboada A.,

Más detalles

Comunicado de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF)

Comunicado de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF) Mayo 2010 Comunicado de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple (MSIF) Insuficiencia venosa cerebroespinal crónica y EM (CCSVI - Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency) Introducción Recientes

Más detalles

Lupus Eritematoso Sistémico

Lupus Eritematoso Sistémico Lupus Eritematoso Sistémico Qué es lupus? Lupus eritematoso sistemático (lupus) es una enfermedad del sistema inmunológico. Normalmente, el sistema inmunológico protege al cuerpo de las infecciones. Sin

Más detalles

PROTOCOLO DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

PROTOCOLO DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELÍACA PROTOCOLO DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD CELÍACA www.msal.gov.ar/celiacos MATERIAL DESTINADO A EQUIPOS DE SALUD PARA EL CONOCIMIENTO Y LA DIVULGACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD CELÍACA

Más detalles

Dr. Med. Diana Elsa Flores A. Profesora del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario José Eleuterio González

Dr. Med. Diana Elsa Flores A. Profesora del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario José Eleuterio González Dr. Med. Diana Elsa Flores A. Profesora del Servicio de Reumatología. Hospital Universitario José Eleuterio González ESPONDILOARTRITIS 1. Que son? 2. Que tan frecuentes son? 3. Cual es la etiología? 4.

Más detalles

ETIOPATOGENIA - AMBIENTAL - VIRAL - INMUNE (mimetismo molecular entre Ag. Virales y proteínas de la mielina.

ETIOPATOGENIA - AMBIENTAL - VIRAL - INMUNE (mimetismo molecular entre Ag. Virales y proteínas de la mielina. ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Epidemiología - Distribución geográfica: rara en el trópico, mas incidencia en latitudes altas al norte y sur del Ecuador. - Persona joven 20-40 años. - Predominio femenino

Más detalles

EL ALZHEIMER. 2. Tipos: Existen dos tipos de enfermedad de Alzheimer (EA): la familiar y la espodárica.

EL ALZHEIMER. 2. Tipos: Existen dos tipos de enfermedad de Alzheimer (EA): la familiar y la espodárica. EL ALZHEIMER 1. Definición: La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso neurodegenerativo progresivo, en el que la persona afectada pierde la memoria reciente y las facultades intelectuales, presentando

Más detalles

QUÉ ES LA PSORIASIS EN PLACAS?

QUÉ ES LA PSORIASIS EN PLACAS? QUÉ ES LA PSORIASIS EN PLACAS? La psoriasis en placa es la forma más común de la psoriasis. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero se encuentra más comúnmente en los codos, rodillas, cuero

Más detalles

GUIA DE ATENCION EN MEDICINA 2015-2020

GUIA DE ATENCION EN MEDICINA 2015-2020 GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL-LUMBALGIA 2015-2020 Definición: lumbalgia se define como dolor, tensión muscular o rigidez localizado entre el borde inferior de la últimas costillas y por encima de

Más detalles

Algunas consideraciones sobre el Síndrome Antifosfolípido Primario

Algunas consideraciones sobre el Síndrome Antifosfolípido Primario Anexos Anexo 1 Algunas consideraciones sobre el Síndrome Antifosfolípido Primario El síndrome antifosfolípido, descrito inicialmente como lupus eritematoso sistémico, aparece en personas que no reúnen

Más detalles

Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la

Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa? 6 Dras. S. Gómez Senent y M.D. Martín Arranz Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario

Más detalles

Trastornos tiroideos en pacientes con esclerosis múltiple Uribe Jaimes Paul David,* Nuñez Orozco Lilia**

Trastornos tiroideos en pacientes con esclerosis múltiple Uribe Jaimes Paul David,* Nuñez Orozco Lilia** ARTÍCULO ORIGINAL Revista Mexicana de Neurociencia 2008; 9(2): 131-135 Trastornos tiroideos en pacientes con esclerosis múltiple Uribe Jaimes Paul David,* Nuñez Orozco Lilia** RESUMEN Introducción: La

Más detalles

Granulocitoaféresis resis (GCAP) en el tratamiento de la colitis ulcerosa

Granulocitoaféresis resis (GCAP) en el tratamiento de la colitis ulcerosa Granulocitoaféresis resis (GCAP) en el tratamiento de la colitis ulcerosa Peñate M, M Marrero JM, Fernández ndez F*, Monescillo A, Cruz A, Castellot A, Jiménez E, Guevara C, Malo de molina V, Saiz P, Hernández

Más detalles

Nuevos medicamentos en España

Nuevos medicamentos en España Nuevos medicamentos en España Andrés Suárez FINGOLIMOD Dr. Andrés Suarez Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). www.aemps.es Fingolimod (Gilenya) es un nuevo principio activo

Más detalles

REVISTA CIENTÍFICA FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESPAÑA. Ars Pharmaceutica

REVISTA CIENTÍFICA FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESPAÑA. Ars Pharmaceutica REVISTA CIENTÍFICA FACULTAD DE FARMACIA. UNIVERSIDAD DE GRANADA. ESPAÑA Ars Pharmaceutica ISSNe: 2340-9894 http://farmacia.ugr.es/ars 2014;55(1):37-44 Revisiones» Tratamiento de la neutropenia febril:

Más detalles

Dr. Rubén Torres Vorpahl Neurólogo Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción.

Dr. Rubén Torres Vorpahl Neurólogo Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción. Dr. Rubén Torres Vorpahl Neurólogo Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción. Definición La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que se caracteriza por episodios

Más detalles