CONDADO SAN DIEGO EVIDENCIA DE COBERTURA. TotalDual Plan (HMO SNP) H5928_15_028_EOC_TD_SD_SPA Accepted

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1 2015 CONDADO SAN DIEGO EVIDENCIA DE COBERTURA H5928_15_028_EOC_TD_SD_SPA Accepted TtalDual Plan (HMO SNP)

2 MULTI-LANGUAGE INTERPRETER SERVICES English French We have free interpreter services t answer any questins yu may have abut ur health r drug plan. T get an interpreter, just call us at Smene wh speaks English/Language can help yu. This is a free service. Nus prpsns des services gratuits d interprétatin pur répndre à tutes vs questins relatives à ntre régime de santé u d assurance-médicaments. Pur accéder au service d interprétatin, il vus suffit de nus appeler au Un interlcuteur parlant Français purra vus aider. Ce service est gratuit. Spanish Tenems servicis de intérprete sin cst algun para respnder cualquier pregunta que pueda tener sbre nuestr plan de salud medicaments. Para hablar cn un intérprete, pr favr llame al Alguien que hable españl le pdrá ayudar. Este es un servici gratuit. Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译服务 帮助您解答关于健康或药 物保险的任何疑 问 如果您需要此翻译服务 请致 电 我们的中文工作人员很乐意帮 助您 这是一项免费服务 Chinese Cantnese 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問 為此我 們提供免費的翻譯 服務 如需翻譯服務 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供 幫助 這 是一項免費服務 Tagalg Mayrn kaming libreng serbisy sa pagsasaling-wika upang masagt ang anumang mga katanungan niny hinggil sa aming planng pangkalusugan panggamt. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayng tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalg. It ay libreng serbisy. Vietnamese Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. German Unser kstenlser Dlmetscherservice beantwrtet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dlmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen drt auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kstenls. Krean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.

3 MULTI-LANGUAGE INTERPRETER SERVICES Russian Prtugués Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Dispms de serviçs de interpretaçã gratuits para respnder a qualquer questã que tenha acerca d nss plan de saúde u de medicaçã. Para bter um intérprete, cntacte-ns através d númer Irá encntrar alguém que fale idima Prtuguês para ajudar. Este serviç é gratuit. Arabic إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة للحصول على مترجم. تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا ليس عليك سوى االتصال بنا على فوري سيقوم شخص ما يتحدث العربية هذه خدمة مجانية. بمساعدتك. French Crele Nu genyen sèvis entèprèt gratis pu repnn tut kesyn u ta genyen knsènan plan medikal swa dwòg nu an. Pu jwenn yn entèprèt, jis rele nu nan Yn mun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yn sèvis ki gratis. Plish Hindi हम र स स थ य य दव क य जन क ब र म आपक ककस भ प रश न क जव ब दन क ल ए हम र प स म फ त दभ ष य स व ए उप ब ध ह. एक दभ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज कहन ब त ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italian È dispnibile un servizi di interpretariat gratuit per rispndere a eventuali dmande sul nstr pian sanitari e farmaceutic. Per un interprete, cntattare il numer Un nstr incaricat che parla Italianvi frnirà l assistenza necessaria. È un servizi gratuit. Umżliwiamy bezpłatne skrzystanie z usług tłumacza ustneg, który pmże w uzyskaniu dpwiedzi na temat planu zdrwtneg lub dawkwania leków. Aby skrzystać z pmcy tłumacza znająceg język plski, należy zadzwnić pd numer Ta usługa jest bezpłatna. Japanese 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに 関するご質問にお答えするため に 無料の通 訳サービスがありますございます 通訳をご用 命になるには [ ]にお電 話ください 日本語を話す人 者 が支援いたし ます これは無料のサー ビスです

4 Del 1. de Ener al 31 de Diciembre de 2015 Evidencia de Cbertura: Sus servicis y beneficis médics de Medicare, y la cbertura para medicaments recetads cm miembr de Care1st TtalDual Plan (HMO SNP). Este fllet le brinda ls detalles sbre su cbertura de atención médica de Medicare y de ls medicaments recetads, del 1 de Ener al 31 de Diciembre de Explica cóm btener cbertura para ls servicis de atención médica y ls medicaments recetads que necesita. Cnstituye un dcument legal imprtante. Cnsérvel en un siti segur. Este plan, Care1st TtalDual Plan, es frecid pr Care1st Health Plan. (En esta Evidencia de Cbertura ls términs nstrs, ns nuestra/, hacen referencia a Care1st Health Plan. Ls términs el plan nuestr plan se refieren a Care1st TtalDual Plan). Care1st es un plan Medicare Advantage HMO cn un cntrat cn el gbiern federal y Medicaid del estad de Arizna y Califrnia. La inscripción en Care1st Health Plan depende de la renvación de cntrat. Este plan está dispnible para cualquier persna que reciba asistencia médica del estad y de Medicare. Esta infrmación está dispnible de frma gratuita en trs idimas. Para recibir infrmación adicinal llame al Departament de servicis para miembrs al (ls usuaris de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de Octubre hasta el 14 de Febrer ls representantes del Departament de servicis para miembrs estarán dispnibles para atender su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, salv el Día de Acción de Gracias y Navidad. A partir del 15 de Febrer hasta el 30 de Septiembre, ls representantes del Departament de servicis para miembrs estarán dispnibles para atender su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, salv ls días festivs. El Departament de servicis para miembrs también tiene servicis gratuits de intérprete dispnibles para persnas que n hablan inglés. This infrmatin is available fr free in ther languages. Please cntact ur Member Services number at fr additinal infrmatin. (TTY users shuld call 711). Frm Octber 1 thrugh February 14, Member Services representatives will be available t answer yur call frm 8 a.m. t 8 p.m., seven days a week, except Thanksgiving and Christmas. Frm February 15 thrugh September 30, Member Services representatives will be available t answer yur call frm 8 a.m. t 8 p.m., Mnday thrugh Friday, except hlidays. Si desea recibir esta Evidencia de Cbertura en tr frmat (cm Braille, letra grande u tr frmat alternativ) llame al Departament de servicis para miembrs al (ls usuaris de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de Octubre hasta el 14 de Febrer ls representantes del Departament de servicis para miembrs estarán dispnibles para atender su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, salv el Día de Acción de Gracias y Navidad. A partir del 15 de Febrer hasta el 30 de Septiembre, ls representantes del

5 Departament de servicis para miembrs estarán dispnibles para atender su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, salv ls días festivs. Ls beneficis, el frmulari, la red de farmacias, la prima, el deducible y/ ls cpags/csegur pueden cambiar el 1 de Ener de H5928_15_028_EOC_TD_SD_SPA Accepted

6 Tabla de Cntenids 1 Evidencia de Cbertura 2015 Tabla de Cntenids Esta lista de capítuls y de númers de página es sól el inici. Para btener más ayuda en encntrar la infrmación que necesita, cnsulte la primera página de cada capítul. Encntrará una lista detallada de ls temas al principi de cada capítul. Capítul 1. Empezar cm miembr... 4 Explica l que significa estar en un plan de salud de Medicare y cóm utilizar este fllet. Habla de ls dcuments infrmativs que le enviarems, de su prima del plan, de su tarjeta de membresía del plan, y sbre cóm mantener actualizad su archiv de membresía. Capítul 2. Númers de teléfn y recurss imprtante Le indica cóm cmunicarse cn nuestr plan (Care1st TtalDual Plan) y cn tras rganizacines incluyend a Medicare, al Prgrama Estatal de Asistencia en Segurs de Salud [State Health Insurance Assistance Prgram (SHIP)], a la Organización para el Mejramient de la Calidad [Quality Imprvement Organizatin], al Segur Scial, a Medicaid (el prgrama estatal de segur de salud para persnas cn bajs ingress), a prgramas que ayudan a las persnas a pagar pr sus medicaments recetads, y a la Junta de Retir Ferrviari [Railrad Retirement Bard]. Capítul 3. Utilizar la cbertura del plan para sus servicis médics y trs servicis cubierts Explica csas imprtantes que usted necesita saber para btener su atención médica cm miembr de nuestr plan. Ls temas incluyen la utilización de prveedres dentr de la red del plan y cóm btener atención cuand usted tiene una emergencia. Capítul 4. Tabla de Beneficis (l que está cubiert y l que usted paga) Brinda detalles sbre qué tips de atención médica están cubierts y n cubierts para usted cm miembr de nuestr plan. Explica cuánt pagará usted según su participación en ls csts pr su atención médica cubierta.

7 Tabla de Cntenids 2 Capítul 5. Utilizar la cbertura del plan para sus medicaments recetads de la Parte D Explica las reglas que se deben seguir cuand usted btiene sus medicaments de la Parte D. Explica cóm utilizar la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan para saber qué medicaments están cubierts. Dice qué tips de medicaments n están cubierts. Explica varis tips de restriccines que aplican a su cbertura para cierts medicaments. Explica dónde btener sus medicaments recetads. Habla de ls prgramas del plan para la seguridad en materia de medicaments y la administración de medicacines. Capítul 6. L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D Habla de las cuatr (4) etapas de cbertura de medicaments (Etapa de Deducible, Etapa Inicial de Cbertura, Etapa Vací (Gap) de Cbertura y Etapa de Cbertura Catastrófica) y de cóm estas etapas afectan l que usted paga pr sus medicaments. Explica las cinc (5) categrías de csts cmpartids para sus medicaments de la Parte D y le dice l que usted debe pagar pr un medicament en cada categría de csts cmpartids. Habla de la penalidad pr inscripción tardía. Capítul 7. Slicitarns que paguems nuestra participación de una factura que usted recibió pr servicis médics medicaments cubierts Explica cuánd y cóm enviarns una factura cuand desee pedirns que le reemblsems nuestra participación en el cst de sus servicis medicaments cubierts. Capítul 8. Sus derechs y respnsabilidades Explica ls derechs y respnsabilidades que usted tiene cm miembr de nuestr plan. Dice l que usted puede hacer si cnsidera que sus derechs n están siend respetads. Capítul 9. Qué hacer si tiene un prblema una reclamación (decisines de cbertura, apelacines, reclamacines) Le dice pas a pas qué debe hacer si está teniend prblemas inquietudes cm miembr de nuestr plan. Explica cóm pedir decisines de cbertura y hacer apelacines si usted está teniend prblemas al btener la atención médica ls medicaments recetads que usted cnsidera están cubierts pr nuestr plan. Est incluye pedirns que hagams excepcines a las reglas a las restriccines adicinales de su cbertura para medicaments recetads, y pedirns que sigams cubriend la atención hspitalaria y cierts tips de

8 Tabla de Cntenids 3 servicis médics si usted cnsidera que su cbertura está terminand demasiad prnt. Explica cóm hacer reclamacines sbre la calidad de la atención, ls tiemps de espera, el Departament de servicis para miembrs y tras inquietudes. Capítul 10. Terminar su membresía al plan Explica cuánd y cóm usted puede terminar su membresía al plan. Explica situacines en las cuales nuestr plan debe terminar su membresía. Capítul 11. Ntificacines legales Incluye ntificacines sbre la ley aplicable y sbre la n discriminación. Capítul 12: Definicines de términs imprtantes Explica ls términs clave utilizads en este fllet.

9 Capítul 1. Empezar cm miembr 4 Capítul 1. Empezar cm miembr SECCIÓN 1 Intrducción... 6 Sección 1.1 Actualmente, usted está inscrit en Care1st TtalDual Plan, que es un Plan Medicare Advantage especializad (Plan para Necesidades Especiales)... 6 Sección 1.2 De qué trata el fllet Evidencia de Cbertura?... 7 Sección 1.3 Qué le explica este capítul?... 7 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuev en Care1st TtalDual Plan?... 7 Sección 1.5 Infrmación legal sbre la Evidencia de Cbertura... 7 SECCIÓN 2 Qué l hace elegible para ser miembr del plan?... 8 Sección 2.1 Sus requisits de elegibilidad... 8 Sección 2.2 Qué sn la Parte A y Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3 Qué es Medicaid?... 9 Sección 2.4 Ésta es el área de servici del plan para Care1st TtalDual Plan... 9 SECCIÓN 3 Qué trs dcuments infrmativs recibirá de nstrs? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan Utilícela para btener tda la atención y ls medicaments recetads cubierts Sección 3.2 El Directri de Prveedres y Farmacias: Su guía de tds ls prveedres y farmacias de la red del plan Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan Sección 3.4 La Explicación de Beneficis de la Parte D ( EOB, pr sus siglas en inglés): Infrmes cn un resumen de ls pags efectuads pr sus medicaments recetads de la Parte D SECCIÓN 4 Su prima mensual de Care1st TtalDual Plan Sección 4.1 Cuál es el mnt de su prima del plan? Sección 4.2 Existen varias maneras de pagar su prima del plan Sección 4.3 Pdems cambiarle su prima mensual del plan durante el añ? SECCIÓN 5 Mantenga actualizad su registr de membresía al plan Sección 5.1 Cóm ayudarns a tener infrmación exacta sbre usted SECCIÓN 6 Prtegems la privacidad de su infrmación médica persnal Sección 6.1 Ns asegurams de que su infrmación médica esté prtegida... 19

10 Capítul 1. Empezar cm miembr 5 SECCIÓN 7 Cóm funcinan ls trs segurs cn respect a nuestr plan Sección 7.1 Cuál de ls planes paga primer cuand usted tiene tr segur?... 19

11 Capítul 1. Empezar cm miembr 6 SECCIÓN 1 Sección 1.1 Intrducción Actualmente, usted está inscrit en Care1st TtalDual Plan, que es un Plan Medicare Advantage especializad (Plan para Necesidades Especiales) Usted está cubiert pr Medicare y pr Medicaid: Medicare es el prgrama de segur médic federal para persnas de 65 añs de edad mayres, para algunas persnas menres de 65 cn ciertas discapacidades, y para persnas cn Enfermedad Renal en Etapa Terminal (insuficiencia renal). Medicaid es un prgrama cnjunt del gbiern federal y estatal que brinda ayuda cn ls csts médics a algunas persnas cn ingress y recurss limitads. La cbertura de Medicaid varía según el estad y el tip de Medicaid que usted tenga. Algunas persnas cn Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas y demás csts de Medicare. Otras persnas reciben también cbertura para servicis adicinales y medicaments que n están cubierts pr Medicare. Usted eligió btener la cbertura de su atención médica y de sus medicaments recetads de Medicare a través de nuestr plan, Care1st TtalDual Plan. Existen distints tips de planes de salud de Medicare. Care1st TtalDual Plan es un Plan Medicare Advantage especializad (un Plan para Necesidades Especiales de Medicare), l que significa que sus beneficis están destinads a persnas cn necesidades especiales de atención médica. Care1st TtalDual Plan está especialmente diseñad para persnas que tienen Medicare y que también tienen derech a recibir asistencia pr parte de Medicaid. Cm usted recibe asistencia pr parte de Medicaid, pagará mens pr alguns servicis de atención médica de Medicare. Medicaid también puede brindarle trs beneficis al cubrir servicis de atención médica, cm medicaments recetads, cuidads prlngads y/ servicis cn base en la cmunidad y el hgar que n están habitualmente cubierts baj Medicare. Usted también recibirá Ayuda Adicinal pr parte de Medicare para pagar ls csts de sus medicaments recetads de Medicare. Care1st TtalDual Plan ayudará a administrar tds ests beneficis para usted, de md que usted reciba ls servicis de atención médica y la asistencia cn ls pags a ls cuales usted tiene derech. Care1st TtalDual Plan es administrad pr una cmpañía privada. Cm tds ls planes de salud Medicare Advantage, este Plan para Necesidades Especiales de Medicare está aprbad pr Medicare. El Plan también tiene un cntrat cn el prgrama Medicaid de Califrnia para crdinar sus beneficis de Medicaid. Ns cmplace brindarle su cbertura de atención médica de Medicare, incluyend su cbertura de medicaments recetads.

12 Capítul 1. Empezar cm miembr 7 Sección 1.2 De qué trata el fllet Evidencia de Cbertura? Este fllet Evidencia de Cbertura le explica cóm puede btener cbertura para su atención médica y sus medicaments recetads de Medicare y Medicaid a través de nuestr plan. Este fllet le explica sus derechs y respnsabilidades, l que está cubiert y l que usted paga cm miembr del plan. Este plan, Care1st TtalDual Plan, es frecid pr Care1st Health Plan. (En esta Evidencia de Cbertura ls términs nstrs, ns nuestra/, hacen referencia a Care1st Health Plan. Ls términs el plan nuestr plan se refieren a Care1st TtalDual Plan). Las palabras cbertura y servicis cubierts se refieren a la atención médica, ls servicis y ls medicaments recetads dispnibles para usted cm miembr de Care1st TtalDual Plan. Sección 1.3 Qué le explica este capítul? Revise el Capítul 1 de esta Evidencia de Cbertura para saber: Qué l hace elegible para ser miembr del plan? Cuál es el área de servici de su plan? Qué dcuments infrmativs recibirá de nstrs? Cuál es su prima del plan y cóm puede pagarla? Cóm mantener actualizada la infrmación de su registr de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuev en Care1st TtalDual Plan? Si usted es un miembr nuev, es imprtante que se entere de cuáles sn las reglas del plan y qué servicis están dispnibles para usted. Le invitams a que se tme el tiemp de examinar este fllet Evidencia de Cbertura. Si está precupad cnfundid, simplemente tiene una pregunta, cmuníquese cn el Departament de servicis para miembrs de nuestr plan (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 1.5 Infrmación legal sbre la Evidencia de Cbertura Frma parte de nuestr cntrat cn usted. Esta Evidencia de Cbertura frma parte de nuestr cntrat cn usted sbre cóm Care1st TtalDual Plan cubre su atención médica. Otras partes de este cntrat incluyen su frmulari de inscripción, la Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) y las ntificacines que reciba de nstrs sbre cambis a su cbertura cndicines que pueden afectar su cbertura. Estas ntificacines se denminan, en casines, cmplements enmiendas.

13 Capítul 1. Empezar cm miembr 8 El cntrat tendrá vigr durante ls meses en que usted esté inscrit en Care1st TtalDual Plan entre el 1 de Ener de 2015 y el 31 de Diciembre de Cada añ calendari, Medicare ns permite realizar cambis en ls planes que frecems. Est significa que pdems cambiar ls csts y beneficis de Care1st TtalDual Plan después del 31 de Diciembre de También pdems ptar pr n frecer más el plan u frecerl en tra área de servici, después del 31 de Diciembre de Medicare debe aprbar nuestr plan cada añ. Medicare (ls Centrs de Servicis de Medicare y Medicaid) debe aprbar a Care1st TtalDual Plan cada añ. Usted puede seguir bteniend la cbertura de Medicare cm miembr de nuestr plan si elegims seguir freciend el plan y si Medicare renueva su aprbación de nuestr plan. SECCIÓN 2 Sección 2.1 Qué l hace elegible para ser miembr del plan? Sus requisits de elegibilidad Usted es elegible para ser miembr de nuestr plan si: Vive dentr de nuestra área gegráfica de servici (la Sección 2.3 a cntinuación describe nuestra área de servici) y tiene tant la Parte A cm la Parte B de Medicare y n tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD, pr sus siglas en inglés), cn limitadas excepcines, pr ejempl si usted desarrlla una ESRD cuand ya es miembr de un plan que frecems, era miembr de tr plan que fue suprimid. y cumple cn ls requisits especiales de elegibilidad descrits a cntinuación. Requisits especiales de elegibilidad a nuestr plan. Nuestr plan está diseñad para satisfacer las necesidades de persnas que reciben cierts beneficis de Medicaid. (Medicaid es un prgrama cnjunt del gbiern federal y estatal que brinda ayuda cn ls csts médics a algunas persnas cn ingress y recurss limitads). Para ser elegible para nuestr plan, usted debe ser elegible tant a Medicare cm a Medicaid. Sección 2.2 Qué sn la Parte A y Parte B de Medicare? Cuand se inscribió inicialmente en Medicare, usted recibió infrmación acerca de qué servicis se encuentran cubierts baj la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde que: La Parte A de Medicare generalmente ayuda a cubrir servicis prprcinads pr hspitales (servicis para pacientes hspitalizads, centrs de enfermería especializada agencias de atención médica dmiciliaria).

14 Capítul 1. Empezar cm miembr 9 La Parte B de Medicare es para la mayría de ls demás servicis médics (tales cm servicis del médic y trs servicis para pacientes ambulatris) y cierts artículs (tales cm Equip Médic Durader y suministrs). Sección 2.3 Qué es Medicaid? Medicaid es un prgrama cnjunt del gbiern federal y estatal que brinda ayuda cn ls csts médics y de cuidads prlngads a algunas persnas cn ingress y recurss limitads. Cada estad decide qué cuenta cm ingress y recurss, quién es elegible, qué servicis están cubierts y cuál es el cst de ls servicis. Ls estads también pueden decidir cóm administran su prgrama, siempre que cumplan cn las directivas federales. Además, existen prgramas frecids a través de Medicaid que ayudan a las persnas cn Medicare a pagar sus csts de Medicare, cm sus primas de Medicare. Ests prgramas de ahrr de Medicare ayudan a las persnas cn ingress y recurss limitads a ahrrar diner cada añ: Beneficiari Calificad de Medicare [Qualified Medicare Beneficiary (QMB)]: ayuda a pagar las primas de la Parte A y de la Parte B de Medicare, y tras participacines en ls csts (cm deducibles, csegur y cpags). (Algunas persnas cn QMB también sn elegibles para ls beneficis cmplets de Medicaid (QMB+)). Beneficiari Específic cn Bajs Ingress de Medicare [Specified Lw- Incme Medicare Beneficiary (SLMB)]: ayuda a pagar las primas de la Parte B. (Algunas persnas cn SLMB también sn elegibles para ls beneficis cmplets de Medicaid (SLMB+)). Individu Calificad [Qualifying Individual (QI)]: ayuda a pagar las primas de la Parte B. Individu Trabajadr cn Discapacidad Calificada [Qualified Disabled & Wrking Individuals (QDWI)]: ayuda a pagar las primas de la Parte A. Sección 2.4 Ésta es el área de servici del plan para Care1st TtalDual Plan Aunque Medicare es un prgrama federal, Care1st TtalDual Plan sól está dispnible para individus que viven en nuestra área de servici del plan. Para seguir siend miembr de nuestr plan, usted debe seguir viviend en esta área de servici del plan. El área de servici se describe a cntinuación. Nuestra área de servici incluye este cndad en Califrnia: San Dieg. Si planea mudarse a un nuev estad, también debe cmunicarse cn la ficina de Medicaid de su estad y preguntar cóm su mudanza afectará a sus beneficis de Medicaid. Ls númers de teléfn de Medicaid están en el Capítul 2, Sección 6 de este fllet.

15 Capítul 1. Empezar cm miembr 10 Si planea mudarse fuera del área de servici, cmuníquese cn el Departament de servicis para miembrs. (Ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Cuand usted se mude, dispndrá de un períd especial de inscripción que le permitirá cambiarse a Original Medicare inscribirse en un plan de salud de medicaments de Medicare que esté dispnible en su nueva ubicación. También es imprtante que se cmunique cn el Segur Scial si se muda cambia su dirección pstal. Encntrará ls númers de teléfn y la infrmación de cntact del Segur Scial en el Capítul 2, Sección 5.

16 Capítul 1. Empezar cm miembr 11 SECCIÓN 3 Sección 3.1 Qué trs dcuments infrmativs recibirá de nstrs? Su tarjeta de membresía del plan Utilícela para btener tda la atención y ls medicaments recetads cubierts Mientras sea miembr de nuestr plan, debe utilizar su tarjeta de membresía de nuestr plan cuand reciba cualquier servici cubiert pr este plan y para btener medicaments recetads en farmacias de la red. A cntinuación una muestra de la tarjeta de membresía para mstrarle cóm será la suya: Mientras sea miembr de nuestr plan, n deberá utilizar la tarjeta rja, blanca y azul de Medicare para btener servicis médics cubierts (except para ensays clínics de rutina y servicis de atención en un centr para enferms terminales). Cnserve su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en un lugar segur pr si la necesita psterirmente. Est es muy imprtante pr l siguiente: Si utiliza su tarjeta rja, blanca y azul de Medicare en lugar de su tarjeta de membresía de Care1st TtalDual Plan para recibir ls servicis cubierts mientras es miembr del plan, es psible que usted deba pagar el cst ttal. Si su tarjeta de membresía del plan se estrpea, se pierde es rbada, cmuníquese de inmediat cn el Departament de servicis para miembrs y le enviarems una nueva tarjeta. (Ls númers de teléfn del Departament de servicis para miembrs están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.2 El Directri de Prveedres y Farmacias: Su guía de tds ls prveedres y farmacias de la red del plan El Directri de Prveedres y Farmacias enumera nuestrs prveedres de la red. Qué sn prveedres de la red? Prveedres de la red sn médics y trs prfesinales de atención médica, grups médics, hspitales y trs centrs de atención médica que tienen un acuerd cn nstrs para aceptar

17 Capítul 1. Empezar cm miembr 12 nuestr pag y cualquier cst cmpartid del plan cm pag en su ttalidad. Hems cncertad que ests prveedres prprcinen servicis cubierts a miembrs en nuestr plan. Pr qué necesita saber qué prveedres hacen parte de nuestra red? Es imprtante saber qué prveedres hacen parte de nuestra red prque, salv limitadas excepcines, mientras usted sea miembr de nuestr plan deberá utilizar prveedres de la red para btener su atención y sus servicis médics. Las únicas excepcines sn emergencias, atención médica urgente cuand la red n está dispnible (generalmente cuand está fuera del área), servicis de diálisis fuera del área, y cass en ls cuales Care1st TtalDual Plan autriza el us de prveedres fuera de la red. Cnsulte el Capítul 3 (Utilizar la cbertura del plan para sus servicis médics) para infrmación más específica sbre cbertura de emergencia, fuera de la red y fuera del área. Ls prveedres de nuestra red pueden brindar atención médica y servicis a individus que tienen tant Medicare cm Medicaid. Ests prveedres del plan figuran en su Directri de Prveedres y Farmacias cn una nta al pie. Si tiene preguntas sbre si su prveedr acepta Medicaid, llame al Departament de servicis para miembrs al (ls usuaris de TTY deben llamar al 711). Desde el 1 de Octubre hasta el 14 de Febrer, ls representantes del Departament de servicis para miembrs estarán dispnibles para atender su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., ls siete días de la semana, salv el Día de Acción de Gracias y Navidad. A partir del 15 de Febrer hasta el 30 de Septiembre, ls representantes del Departament de servicis para miembrs estarán dispnibles para atender su llamada de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, salv ls días festivs. Cm usted tiene cbertura tant de Medicare cm de Medicaid para sus beneficis, puede gzar de cierts derechs si un de sus prveedres abandna la red de Care1st. Cnsulte el Capítul 3, Sección 2 (Utilizar prveedres dentr de la red del plan para btener su atención médica) para más infrmación. Si n tiene su cpia del Directri de Prveedres y Farmacias, puede btener una a través del Departament de servicis para miembrs. (Ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Puede slicitar al Departament de servicis para miembrs que le brinde más infrmación sbre nuestrs prveedres de la red, incluyend sus títuls prfesinales. Usted puede igualmente ver el Directri de Prveedres y Farmacias en descargarl desde este siti de Internet. Tant el Departament de servicis para miembrs cm el siti de Internet pueden brindarle la más reciente infrmación sbre ls cambis en nuestrs prveedres de la red. Qué sn farmacias de la red? Nuestr Directri de Prveedres y Farmacias le prprcina una lista cmpleta de nuestras farmacias de la red: est significa que sn tdas las farmacias que han acrdad suministrar medicaments recetads cubierts a ls miembrs de nuestr plan.

18 Capítul 1. Empezar cm miembr 13 Pr qué necesita saber acerca de las farmacias de la red? Usted puede utilizar el Directri de Prveedres y Farmacias para encntrar la farmacia de la red que desea utilizar. Ls planes pueden agregar infrmación descriptiva adicinal incluida en el directri de farmacias. Est es imprtante prque, salv limitadas excepcines, usted debe adquirir sus medicaments recetads en una de nuestras farmacias de la red si desea que nuestr plan cubra (ayude a pagar) ests medicaments. Si n tiene el Directri de Prveedres y Farmacias, puede btener una cpia a través del Departament de servicis para miembrs. (Ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). En cualquier mment puede llamar al Departament de servicis para miembrs para btener la infrmación más reciente sbre cambis en nuestra red de farmacias. También puede btener esta infrmación en nuestr siti de Internet en Tant el Departament de servicis para miembrs cm el siti de Internet pueden brindarle la más reciente infrmación sbre ls cambis en nuestra red. Sección 3.3 La Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari) del plan El plan tiene una Lista de Medicaments Cubierts (Frmulari). Para abreviar la llamams Lista de Medicaments. Éste indica qué medicaments recetads de la Parte D están cubierts pr Care1st TtalDual Plan. Ls medicaments de esta lista sn seleccinads pr el plan cn la ayuda de un equip cnfrmad pr médics y farmacéutics. La lista debe satisfacer ls requerimients establecids pr Medicare. Medicare ha aprbad la Lista de Medicaments de Care1st TtalDual Plan. Además de ls medicaments cubierts pr la Parte D, alguns medicaments recetads están cubierts para usted baj sus beneficis de Medicaid. La Lista de Medicaments le indica cóm saber qué medicaments están cubierts pr Medicaid. La Lista de Medicaments también le indica si existen restriccines para la cbertura de sus medicaments. Le enviarems una cpia de la Lista de Medicaments. Para btener la más cmpleta y actualizada infrmación sbre qué medicaments están cubierts, puede visitar el siti de Internet del plan (http://www.care1stmedicare.cm) llamar al Departament de servicis para miembrs (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). Sección 3.4 La Explicación de Beneficis de la Parte D ( EOB, pr sus siglas en inglés): Infrmes cn un resumen de ls pags efectuads pr sus medicaments recetads de la Parte D Cuand utilice sus beneficis de medicaments recetads de la Parte D, le enviarems un infrme resumid para ayudarle a entender y a guardar registr de ls pags pr sus medicaments recetads de la Parte D. Este infrme resumid se llama Explicación de Beneficis de la Parte D ( EOB, pr sus siglas en inglés).

19 Capítul 1. Empezar cm miembr 14 La Explicación de Beneficis de la Parte D le indica el mnt ttal que usted u tras persnas en su nmbre han gastad en sus medicaments recetads de la Parte D y el mnt ttal que hems pagad para cada un de sus medicaments recetads de la Parte D durante el mes. El Capítul 6 (L que usted paga pr sus medicaments recetads de la Parte D) brinda más infrmación sbre la Explicación de Beneficis y sbre cóm le puede ayudar a guardar registr de su cbertura de medicaments. En cualquier mment usted puede también slicitarns un resumen de la Explicación de Beneficis de la Parte D. Para btener una cpia cmuníquese cn el Departament de servicis para miembrs (ls númers de teléfn están impress en la cntraprtada de este fllet). SECCIÓN 4 Sección 4.1 Su prima mensual de Care1st TtalDual Plan Cuál es el mnt de su prima del plan? Cm miembr de nuestr plan, usted paga una prima mensual del plan. La tabla a cntinuación muestra el mnt de la prima mensual del plan para la región de servici. Además, usted debe cntinuar pagand su prima de la Parte B (a mens que Medicaid u trs tercers paguen su prima de la Parte B pr usted). CONDADO San Dieg PRIMA TOTAL DE LA PARTE D DEL PLAN $28.80 En algunas situacines, su prima del plan pdría ser mayr. En algunas situacines, su prima del plan pdría ser mayr al mnt mencinad anterirmente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a cntinuación. Alguns miembrs deben pagar una penalidad pr inscripción tardía prque n se inscribiern en un plan de medicaments de Medicare la primera vez que fuern elegibles, prque hub un períd cntinu de 63 días más en el que n tuviern cbertura de medicaments recetads acreditada. ( Acreditada significa que la cbertura de medicaments paga, en prmedi, pr l mens l mism que la cbertura de medicaments recetads estándar de Medicare). Para ests miembrs, la penalidad pr inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. El mnt de la prima será la prima mensual del plan más el mnt de su penalidad pr inscripción tardía. Si usted recibe Ayuda Adicinal de Medicare para pagar sus medicaments recetads, usted n pagará una penalidad pr inscripción tardía. Si usted alguna vez pierde su subsidi para ingress bajs ("Ayuda Adicinal"), debe mantener su cbertura de la Parte D pdría estar sujet a penalidad pr inscripción tardía si alguna vez decide inscribirse en la Parte D en el futur.

20 Capítul 1. Empezar cm miembr 15 Si usted debe pagar la penalidad pr inscripción tardía, el mnt de la penalidad de la cantidad de meses que estuv sin cbertura de medicaments después de vlverse elegible. En el Capítul 6, Sección 10, se le explica la penalidad pr inscripción tardía. Alguns miembrs deben pagar tras primas de Medicare. Cm se explicó en la Sección 2 anterir, para ser elegible a nuestr plan, usted debe mantener su elegibilidad a Medicaid, tener derech a la Parte A de Medicare y estar inscrit en la Parte B de Medicare. Para la mayría de ls miembrs de Care1st TtalDual Plan, Medicaid paga pr sus primas de la Parte A (si usted n califica para est autmáticamente) y de la Parte B. Si Medicaid n paga sus primas de Medicare pr usted, usted debe seguir pagand su primas de Medicare para mantenerse cm miembr del plan. Algunas persnas pagan un mnt adicinal pr la Parte D debid a sus ingress anuales. Est se cnce cm Cantidad del Ajuste Mensual Relacinad al Ingres (IRMAA, pr su sigla en inglés) Si su ingres es de $85,000 más para un individu slter ( para individus casads que declaran pr separad), de $170,000 más para parejas casadas, usted debe pagar un mnt adicinal directamente al gbiern (y n al plan de Medicare) para su cbertura de la Parte D de Medicare. Si usted tiene la bligación de pagar un mnt adicinal, el Segur Scial, y n su plan de Medicare, le enviará una carta indicándle cuál será ese mnt adicinal. Si sus ingress disminuyern pr un event que cambió su vida, puede cmunicarse cn el Segur Scial y pedirles que l recnsideren. Si usted debe pagar un mnt adicinal y n l paga, será desafiliad del plan. Para más infrmación sbre las primas de la Parte D basadas en el ingres, cnsulte el Capítul 6, Sección 11 de este fllet. También puede visitar en Internet, cmunicarse al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al O puede cmunicarse cn el Segur Scial al Ls usuaris de TTY deben llamar al Su cpia de Medicare y Usted 2015 le infrma acerca de estas primas en la sección llamada Csts de Medicare Cada persna cn Medicare recibe una cpia de Medicare y Usted cada añ en tñ. Las nuevas persnas cn Medicare l reciben dentr del mes siguiente a su inscripción. Usted puede también descargar una cpia de Medicare y Usted 2015 del siti de Internet de Medicare (http://www.medicare.gv). O puede slicitar una cpia impresa llamand al MEDICARE ( ), las 24 hras del día, ls 7 días de la semana. Ls usuaris de TTY deben llamar al

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