Tratamiento de las alteraciones del margen gingival mediante cirugía plástica periodontal

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1 Dr. Jaime Alcaraz Sintes Médico estomatólogo. Profesor invitado Máster de Periodoncia e Implantes. Facultad de Odontología de Valencia. Práctica exclusiva en Periodoncia e Implantes. Clínica Alcaraz Alicante. Dr. Jaime Alcaraz Freijo Odontólogo Alumno del Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad Complutense de Madrid (UCM). Tratamiento de las alteraciones del margen gingival mediante cirugía plástica periodontal Parte 1 Resumen En el World Workshop in Periodontics de 1996 de la Academia Americana de Periodoncia se definió a la Cirugía Plástica Periodontal o Estética como la disciplina que agrupa aquellos procedimientos quirúrgicos destinados a prevenir o corregir defectos anatómicos, de desarrollo, traumáticos o patológicos de la encía, mucosa y/o hueso alveolar (1). Este tipo de cirugías nos ayudan a tratar las alteraciones del margen gingival que las dividiremos en tres grupos: 1. Erupción pasiva alterada. 2. Recesiones gingivales. 3. Asimetría de márgenes gingivales. Palabras clave: Cirugía plástica periodontal, erupción pasiva alterada, recesiones gingivales, asimetría de márgenes gingivales, sonrisa gingival. Abstract In the World Workshop in Periodontics in 1996 of the American Academy of Periodontology (AAP) it was defined the Periodontal or Esthetic Plastic Surgery as the discipline that assemble those surgical procedures whose aim is to prevent o correct gingival, mucosa and/or bone anatomic, development, traumatic o pathological defects. This types of surgeries helps us to treat gingival marginal alterations that we assemble in three groups: 1. Altered passive eruption 2. Gingival recessions 3. Gingival margin assimetry Key Words: Plastic periodontal surgery, altered passive eruption, gingival recesions, gingival margin assymetry, gummy smile. Introducción En cada una de estas situaciones clínicas puede haber un compromiso estético o no por parte del paciente, dependiendo de su componente de sonrisa gingival, que es lo que justificaría el tratamiento quirúrgico por motivos estéticos. Otras veces, será la salud gingival, periodontal o mucogingival, lo que justificará el tratamiento quirúrgico. Qué parámetros definen la estética dental? Son, tanto la morfología de los dientes, como su posición relativa, inclinación, grado de torsión y tamaño. En cambio, cuando se valora la estética de la sonrisa, el aspecto de la encía ha de ser considerado. Clásicamente se ha admitido que en la sonrisa ideal se enseña 1-2 mm. de encía en el sector anterosuperior, aunque las modas pueden hacer variar estas dimensiones (2). Erupción pasiva alterada Los niños presentan coronas clínicas cortas ya que el proceso de erupción dentaria no se ha completado. Pero si cursa de forma excesivamente lenta o queda detenido, estamos ante una alteración de la erupción pasiva que, a veces, afecta a la salud periodontal. En este caso, el tejido blando cubre en exceso la corona clínica del diente. A menudo se asocia a sonrisa gingival convirtiéndose en un problema estético al sonreír (3,4). Cuando el margen gingival se encuentra inicialmente mal colocado en la corona anatómica del adulto y no se aproxima a la unión amelocementaria, hablamos de erupción pasiva alterada o retardada. La «relación normal» entre el margen gingival y el límite amelocementario ha sido considerada adecuada cuando el margen gingival se en mayo 2014

2 cuentra sobre o próximo a la unión amelocementaria, en dientes totalmente erupcionados (5 y 6) (figuras 1 y 2). Figura 1. Erupción pasiva alterada con sonrisa gingival. 4. Evaluar, a su vez, los límites horizontales y verticales de la sonrisa. Diagnóstico diferencial Existen otros cuadros clínicos que podrían confundirse con esta alteración si no se hace un correcto diagnóstico, como son:. Agrandamientos gingivales inducidos por placa bacteriana.. Agrandamientos gingivales inducidos por fármacos (hidantoínas, antagonistas del calcio y ciclosporina).. Fibromatosis gingival idiopática.. Coronas anatómicas fisiológicamente cortas.. Tamaño reducido de la corona clínica por bruxismo.. Destrucción coronaria por trastornos alimenticios (bulimia).. Sonrisa gingival por sobrerupción de los incisivos superiores, alteraciones esqueléticas o labio superior corto con coronas clínicas de longitud normal. Figura 2. Erupción pasiva alterada, 12 conoide y agenesia del 22. En cada una de estas situaciones clínicas puede haber un compromiso estético o no por parte del paciente, dependiendo de su componente de sonrisa gingival, que es lo que justificaría el tratamiento quirúrgico por motivos estéticos. Otras veces, será la salud gingival, periodontal o mucogingival, lo que justificará el tratamiento quirúrgico Etiología No hay una teoría clara sobre su etiología. Se ha visto que se da en periodontos gruesos y fibrosos, y una potente musculatura masticatoria. Diagnóstico 1. Presencia de una corona clínica corta con un exceso de encía que cubre parte de la corona anatómica. 2. Es necesaria la realización de radiografías periapicales con la técnica de paralelismo de los dientes involucrados para:. Comprobar que hay una adecuada longitud radicular y un adecuado soporte óseo.. Servir como guía para la localización del límite amelocementario, dato importante a la hora de realizar cualquier alargamiento coronario. 3. Sondaje a hueso con anestesia para confirmar la posición del límite amelocementario y su relación con la cresta alveolar. Tratamiento El procedimiento quirúrgico preferible es la cirugía de alargamiento coronario, que permite acceso a la superficie ósea y su remodelado, ya que es muy frecuente, que en estas situaciones, se encuentre alterada, no sólo en piezas adyacentes, sino incluso, a veces, en el mismo diente. En ningún caso debe hacerse una gingivectomía, ya que ésta impide realizar la necesaria corrección de la anatomía ósea. El tratamiento quirúrgico sólo estará indicado en los siguientes casos (7): 1. Ante la imposibilidad de mantener un adecuado estado de salud periodontal en los casos: a) De surcos gingivales más profundos de lo normal (pseudobolsas periodontales), en los que la placa bacteriana puede ser más difícil de eliminar cuando, después de haber realizado un tratamiento periodontal básico con raspados e instrucción en higiene oral, persiste la inflamación, existiendo riesgo de pérdida de inserción (figuras 3-5). b) De periodontitis (figuras 6 y 7). 258 mayo

3 Figura 3. Gingivitis y erupción pasiva. Figura 4. Alargamiento coronario. Figura 5. Postoperatorio a los 2 meses. Figura 6. Periodontitis y erupción pasiva. Figura 7. A los 6 meses del alargamiento coronario. Figura 8. Diastemas, erupción pasiva. Figura 10. Erupción pasiva y Ortodoncia. Figura 9. Tras tratamiento ortodóncico, alargamiento coronario y restauración protésica. Figura 11. Tras alargamiento coronario mayo 2014

4 Figura 12. Erupción pasiva. Figura 13. Tras el alargamiento coronario. Figura 14. Sonrisa gingival. Figura 15. Tras el alargamiento coronario. 2. Cuando sean necesarios tratamientos restauradores y se necesite una mayor retención en la pieza, disminuyendo el riesgo de complicaciones futuras de inflamación y de pérdida de inserción, al no invadir la anchura biológica (figuras 8 y 9). 3. Cuando el exceso de encía dificulte el tratamiento de Ortodoncia en niños en los que la exposición de corona anatómica es tan reducida que impiden la colocación adecuada de los brackets, ya que quedarían en contacto con la encía. En estas situaciones el tratamiento quirúrgico se hace antes o durante la Ortodoncia (figuras 10 y 11). 4. Ante una situación de compromiso estético en casos de sonrisa gingival. En este caso será suficiente realizar la cirugía únicamente por vestibular (incluyendo los premolares y el sextante anterosuperior, aunque, en algunos casos, hay que llegar a los molares) (figuras 12-15). Si bien el alargamiento coronario permite mejorar la sonrisa gingival, no siempre la eliminará totalmente, ya que en su etiología intervienen otros factores, como el crecimiento óseo vertical excesivo, un labio superior corto, una combinación de ambos o una excesiva facilidad para levantar el labio superior. En estos casos, se requeriría del tratamiento complementario ortodóntico-ortognático. Tras la finalización del proceso de cicatrización del alargamiento coronario, el margen gingival debe cubrir aproximadamente 1 mm. de la corona anatómica del diente en el paciente adulto, y algo más en el niño. El margen gingival final lo marca la posición en que queda la parte más coronal del hueso alveolar tras la remodelación ósea. En la erupción pasiva alterada, a menudo, el hueso cubre la unión amelocementaria; si se elimina el tejido blando, pero no se retoca el hueso, durante el proceso de Figura 16. Anchura biológica mayo 2014

5 cicatrización, la encía crecerá en sentido coronal para recuperar el espacio biológico, quedando una corona clínica excesivamente corta. Esta es la razón por la que, en los casos con finalidad estética, deberá realizarse un remodelado óseo, dejando éste a 2 mm. de la unión amelocementaria en el paciente adulto, y a 1 mm. en el niño (8). La distancia entre el hueso y el margen gingival tiene un valor medio de 2,73 mm., de los cuales, 1,07 mm. corresponden al tejido conectivo, 0,97 mm. al epitelio de unión, y 0,69 mm. al surco gingival sano. Estos parámetros deben ser tenidos en cuenta en la cirugía de alargamiento coronario (9,10) (figura 16). Figura 17. Erupción pasiva y sonrisa gingival. Agenesias del 12 y 22. Figura 18. Alargamiento coronario. Al despegar el colgajo se observa el hueso alveolar prácticamente en la línea amelocementaria. Figura 19. Eliminación de hueso con la férula estética, dejando el margen óseo a 2 mm. de la unión amelocementaria. Figura 20. Cicatrización a los 6 meses y remodelación estética de todas las piezas del frente anterior. Figura 22. Férula estética para el alargamiento coronario en 11 y 21 con la terminación de las futuras coronas para calcular los milímetros de hueso que debemos eliminar. Figura 21. Situación previa de los márgenes gingivales en 11 y mayo 2014

6 La valoración del grosor de la encía en dirección vestibulolingual es importante para predecir la variación que pueda sufrir el margen gingival en el postoperatorio, evitando una recidiva parcial (si se deja un volumen excesivo de tejido) o una recesión gingival (si se adelgaza en exceso). Para evitar tener triángulos negros o troneras antiestéticas, deben hacerse radiografías periapicales para valorar la altura ósea interproximal. En la zona más coronal del hueso interproximal no se elimina hueso para mantener el soporte de la papila para que el tejido blando alcance el punto de contacto (figuras 17-20). Cuando el alargamiento coronario se hace por motivos restauradores (coronas o carillas), para evitar invadir la anchura biológica, la referencia para la primera incisión no será la unión amelocementaria como en las demás indicaciones. Debemos saber dónde se va a situar el borde incisal y la altura de corona clínica de cada diente y, en función de estos datos, se calculará dónde debe quedar el margen gingival y el margen óseo, y para ello se usan las férulas estéticas. En estas indicaciones restauradoras, el margen óseo se debe dejar a 2,5 mm. del futuro margen del tallado. La creación de una adecuada anchura biológica es necesaria para el mantenimiento de una situación de salud periodontal a largo plazo y para permitir que exista este espacio suficiente entre el margen de la corona, un nicho potencial de placa y el hueso alveolar, para así prevenir una lesión inflamatoria que desencadene la pérdida de inserción clínica (11) (figuras 21 y 22). Recesiones gingivales Los dientes con recesiones son estéticamente más largos que los adyacentes y, a veces, pueden tener sensibilidad al frío y calor, inflamación y molestias o dolor al cepillado y/o a la masticación. Etiología En la etiología de las recesiones gingivales están el cepillado inadecuado (demasiado intenso o demasiado suave), un periodonto gingival fino y un periodonto óseo fino, posiciones vestibulizadas de la raíz del diente en la arcada dentaria, frenillos e higiene inadecuada con inflamación. Tratamiento A veces se tratan recesiones en un solo diente y, otras Figura 23. Recesión en 11 por cepillado. Figura 25. Incisiones detrás de los rugets palatinos. Figura 24. Recesión cubierta con injerto de tejido conectivo subepitelial. Figura 26. Toma del tejido conectivo subepitelial mayo 2014

7 veces, en múltiples dientes. Consiste en eliminar la causa o causas de la recesión de encía y cubrirla o detenerla mediante cirugía mucogingival, existiendo una gran diversidad de técnicas descritas en la literatura. Sólo citaremos aquellas con mayor porcentaje de éxito, en cuanto a cobertura radicular, y de uso más frecuente: Técnica de Langer y Langer (injerto de tejido conectivo subepitelial) para el tratamiento de recesiones aisladas o adyacentes múltiples (12). Es una técnica bilaminar donde se coloca el injerto de tejido conectivo subepitelial cubierto por un colgajo de espesor parcial. El éxito obtenido por esta técnica se relaciona con el mantenimiento del aporte vascular del colgajo (figuras 23-26). Técnica del túnel modificada, indicada para recesio- Figura 27. Recesiones múltiples en 22, 23, 24 y 25. Figura 28. Suturas del injerto. Figura 29. Cubrimientos radiculares a los 3 años con la técnica del túnel modificada. Figura 30. Recesiones múltiples en 12, 13 y 14. Figura 31. Matriz dérmica acelular. Figura 32. Sutura del injerto. Figura 33. Cubrimientos radiculares con matriz dérmica acelular a los 5 años mayo 2014

8 Figura 34. Recesiones en 21, 22 y 23. Figura 35. Postoperatorio a los 5 años. Bibliografía Si bien el alargamiento coronario permite mejorar la sonrisa gingival, no siempre la eliminará totalmente, ya que en su etiología intervienen otros factores, como el crecimiento óseo vertical excesivo, un labio superior corto, una combinación de ambos o una excesiva facilidad para levantar el labio superior nes múltiples. Consiste en una disección a espesor parcial sin incisiones verticales como la técnica del sobre supraperióstico descrita por Allen, pero creando un túnel y evitando disecar la papila, con lo que parece ser más predecible y mostrar resultados más satisfactorios que ésta, debido al menor trauma al realizar la preparación manteniendo la papila intacta (13) (figuras 27-29). Injerto de matriz dérmica acelular de uso en otros campos de la medicina, sobre todo, en quemados. Indicada para recesiones múltiples y situaciones con paladar deficiente. Es un injerto de piel humana liofilizado en el cual, mediante un procesado especial, se eliminan todos los componentes celulares preservando los componentes bioactivos de la matriz extracelular. No es necesaria una segunda zona quirúrgica, por lo que presenta menor dolor postoperatorio y menor riesgo de complicaciones por sangrado en el paladar (14) (figuras 30-33). Técnica de Zuchelli y Sanctis, indicada para recesiones aisladas o múltiples. Es un colgajo desplazado donde se hace una modificación del colgajo de reposición coronal sin descargas verticales. Se trata de un colgajo de espesor parcial en papilas, total en la zona de recesión, y parcial en apical a la línea mucogingival. Se realizan incisiones oblicuas a nivel de papilas. Al reposicionar el colgajo, la papila mesial rotará hacia mesio-coronal, y la distal hacia disto-coronal. Favorece el aporte vascular al no tener descargas y evita un volumen excesivo, al no poner el injerto de tejido conectivo (15, 16) (figuras 34 y 35). 1. Proceedings of the World Workshop in Periodontics (1996). Consensus Report on Mucogingival Therapy Annals of Periodontology. Nov; 1(1): Sterret JD, Oliver T, Robinson F, Fortson W, Knaak B, Russell CM. Width/length ratios of normal clinical crowns of the maxillary anterior dentition in man. J Clin Periodontol. 1999; 26(3): Evian C, Cutler S, Rosenberg E. Altered passive eruption: the undiagnosed entity. J Am Dent Assoc 1993; 124: Weinberg MA, Eskow RN. An overview of delayed passive eruption. Compend Contin Educ Dent Jun; 21(6): Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and clasification of delayed passive eruption of the dentogingial junction in the adult. Alpha Omegan 1977; 3: Lindhe J. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Blackwell. Munksgaard. 4th edition Fernández R, Arias J, Simonneau G. Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial. RCOE 2005; 10(3): Wolffe GN, Van Der Weijden FA, Spanauf AJ, de Quincey GN. Lengthening clinical crowns. A solution for specific periodontal restorative, and aesthetic problems. Quintessence Int 1994; 25: Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961; 32: Maynard J, Wilson R. Physiological dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol 1979; 50 (4): Dello Russo NM. Placement of crown margins in patients with altered passive eruption. Int J Periodont Res Dent 1984; 4: Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft for root coverage. Journal of Periodontolgy. 1985; 56: Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepitelial conective graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999; 19: Harris Rj. A comparative study of root coverage obtained with an acellular dermal matrix versus a connective tissue graft: results of 107 recession defects in 50 consecutively treated patients. Int J Periodontics Restative Dent. 2000; 20: Zuchelli G, De Sanctis. Treatment of multiple recession type defects in patients with esthetics demands. J Periodontol 2000; 71: Zuchelli G, De Sanctis. Modified surgical approach for isolated recession type defect Journal of Clinical Periodontol; 34, mayo 2014