Definición: Evaluación inicial:

Transcripción

1 SÍNCOPE Autores: Dra. Patricia Lesch, Dr. Horacio Díaz, Dr. Marcelo Crespo, Dr. Juan Medrano, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Claudio Delfor Merlo, Dr. Sergio Muryán, Dr. Sebastián Nani, Dra. Claudia Bruno. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 Definición: Pérdida transitoria de la conciencia debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea completa. Evaluación inicial:

3 Anexo I Anexo II

4 Causas: VASOVAGAL REFLEJO (neuromediado) Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre. Mediado por estrés ortostático. SITUACIONAL Tos, estornudos. Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral). Micción (posmiccional). Tras ejercicio. Posprandial. Otros (Ej.: risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas). SÍNCOPE DEL SENO CAROTÍDEO Formas atípicas (sin desencadenantes aparentes y/o presentación atípica). SÍNCOPE DEBIDO A HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA DISFUNCIÓN AUTÓNOMA PRIMARIA Disfunción automática primaria pura, atrofia sistemática múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy. DISFUNCIÓN AUTOMÁTICA SECUNDARIA Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA INDUCIDA POR FÁRMACOS Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos. DEPLECIÓN DE VOLUMEN Hemorragia, diarrea, vómitos, etc.

5 La arritmia es la causa primaria. BRADICARDIA SÍNCOPE CARDÍACO (cardiovascular) Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia / taquicardia). Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular. Disfunción de un dispositivo implantable. TAQUICARDIA Supraventricular. Ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o a canalopatía). BRADICARDIA Y TAQUIARRITMIAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS Enfermedad estructural: Cardiacas: valvulopatía, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.), enfermedad pericárdica / taponamiento, anomalías congénitas de las arterias coronarias, disfunción valvular protésica. Otras: embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar. Síncope, cuándo internar al paciente? Regla de predicción de riesgo de San Francisco. TA sistólica < 90 mmhg al evaluar Disnea Historia de insuficiencia cardiaca congestiva ECG: ritmo no sinusal o cambio nuevo Hematocrito menor al 30% Sin pródromos 98% sensible 56% específica

6 Anexo I Síncope cardiovascular: Presencia de cardiopatía estructural confirmada. Historia familiar de muerte cardiaca súbita de causa desconocida o genética. Durante el esfuerzo, o en posición supina. Inicio súbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de síncope. Hallazgos en el ECG que indican síncope arrítmico: Bloqueo bifascicular (definido como bloqueo de rama tanto derecha como izquierda, combinado con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) Otras anomalías de la conducción intraventricular (duración QRS 0,12 s) Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II Bradicardia sinusal inadecuada asintomática (< 50 lpm), bloqueosinoauricular o pausa sinusal 3 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas Taquicardia ventricular no sostenida Complejos QRS preexcitados Intervalos QT largos o cortos Repolarización precoz Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación ST en las derivaciones V1-V3 (Síndrome de Brugada) Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales tardíos ventriculares compatibles con displasia arritmogénica ventricular derecha Ondas Q compatibles con infarto de miocardio

7 Anexo II Estratificación del riesgo: Criterios de riesgo elevado a corto plazo que requieren hospitalización rápida o evaluación intensiva. Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo). Características clínicas o del ECG que indiquen síncope arrítmico: Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino. Palpitaciones en el momento del síncope. Historia familiar de muerte cardiaca súbita. Taquicardia ventricular no sostenida. Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo) u otras anomalías de la conducción intraventriculares con duración del QRS 120 ms. Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular en ausencia de medicación cronotrópica negativa o entrenamiento físico. Complejos QRS preexcitados. Intervalo QT prolongado o corto. Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3 (patrón de Brugada). Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales ventriculares tardíos que indiquen displasia arritmogénica ventricular derecha.

8 Recomendaciones médico-legales: Una historia clínica mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Por lo tanto, antes de cerrar la historia clínica de atención por guardia, por favor asegúrese de haber tenido en cuenta las siguientes recomendaciones: Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA y sus características: Es recomendable utilizar las palabras que refiere el paciente para describir sus dolencias o lo sucedido. No escriba en este apartado directamente su interpretación diagnóstica. En el apartado de EXAMEN FÍSICO dejar constancia de haber realizado una completa y correcta evaluación semiológica, con especial detalle en el aspecto cardiovascular y neurológico, dado que estamos ante un paciente con un episodio sincopal. Siempre aclarar si previamente hubieron OTRAS ATENCIONES MÉDICAS por el mismo motivo o que pudieran estar relacionadas con el cuadro actual. Detallar fechas y lugares de aquellas consultas. Registrar detalladamente cuál fue el MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en guardia. Consignar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas. Es fundamental dejar registrado cuál ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN o SOSPECHA DIAGNÓSTICA. Registrar las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA. Para el caso de un paciente cuyo diagnóstico de egreso fue síncope, es fundamental dejar claramente registrado cuales eran los signos vitales y el status neurológico y hemodinámico al momento del alta.

9 Registrar las INDICACIONES MÉDICAS AL MOMENTO DEL ALTA, como también las PAUTAS DE ALARMA establecidas. En el caso de haber llegado al diagnóstico presuntivo de síncope de bajo riesgo y haberse decidido el alta con seguimiento ambulatorio, es fundamental que lo registrado en la historia clínica acredite que el profesional ha descartado la presencia de criterios de riesgo elevado a corto plazo (ver anexo II y Regla de Predicción de Riesgo de San Francisco), los cuales hubieran obligado a la internación y/o evaluación intensiva. En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la indicación de algún procedimiento diagnostico o terapéutico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Medica para estas situaciones particulares y confeccionar el rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones.