Manual. Separ de Procedimientos

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2 17 Manual Separ de Procedimientos Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con 3 créditos, equivalente a 15 horas lectivas

3 Manual Separ de Procedimientos 17 Asma ocupacional

4 Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Dr. Xavier Muñoz Sra. María Dolores Untoria Autores: Dra. Roser Costa Dra. María Jesús Cruz Dr. Javier Cuesta Dra. Mar Fernández-Nieto Dra. Manuela García del Potro Dra. Susana Gómez-Ollés Dra. Rosana Hernando Dra. Isabel Isidro Dr. Federico Madrid Dr. Ramón Orriols Dr. Santigo Quirce Dra. María Jesús Rodríguez-Bayarri Sra. Adelaida San Nicolás Dr. Joaquín Sastre Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, Barcelona ISBN Obra completa: ISBN Módulo 17: Dep. Legal: B Copyright SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

5 Índice Introducción Dr. Xavier Muñoz / Sra. María Dolores Untoria Historia clínica Dra. Isabel Isidro Estudios inmunológicos Dr. Santiago Quirce / Dr. Javier Cuesta / Sra. Adelaida San Nicolás Determinación del pico de flujo espiratorio máximo Dr. Ramón Orriols / Dra. Roser Costa / Dra. Rosana Hernando Pruebas de provocación bronquial específicas Dr. Joaquín Sastre / Dra. Manuela García del Potro Dra. Mar Fernández-Nieto Análisis ambientales Dra. María Jesús Cruz / Dra. Susana Gómez-Ollés Prevención Dra. María Jesús Rodríguez-Bayarri / Dr. Federico Madrid Preguntas de evaluación

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7 El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología respiratoria de origen laboral (1-3). Recientemente, Kogevinas et altri (4) han evidenciado que hasta un 25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad en general (5). Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente (6). Según nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas. Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así como un deterioro de su nivel de vida (5-6). Recientemente y dada la trascendencia de esta entidad, ha sido publicada la normativa para el diagnóstico y tratamiento del AO (7), a cuya lectura remitimos previamente a la lectura de estos procedimientos. Son muchos los aspectos importantes en el diagnóstico del AO que no serán tratados en este manual por ser comunes a otros procedimientos. En concreto nos referimos a estudios de función pulmonar como la espirometría, la prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado. Si bien hemos estimado oportuno centrarnos en aspectos muy relevantes en el AO, como son la historia clínica, los estudios inmunológicos, la determinación del pico de flujo espiratorio máximo y las pruebas de provocación bronquial específicas, también hemos querido incluir dos capítulos, uno de análisis ambientales y otro de prevención, que si bien pueden exceder un poco las competencias de los neumólogos son de gran relevancia en el contexto de esta entidad. 7

8 Esperamos y deseamos que este manual sea de utilidad, que nos ayude a todos a sensibilizarnos frente a esta enfermedad y que con ello podamos ser útiles tanto a nuestros pacientes como a la sociedad. Finalmente, como coordinadores quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a todos los autores que han participado en la elaboración de este manual, así como a la Junta directiva del Área EROM por confiar en nosotros para la elaboración de este documento. Dr. Xavier Muñoz Sra. María Dolores Untoria Hospital Vall d Hebron. Barcelona 8

9 ABREVIATURAS Y CONVERSIONES AO Asma Ocupacional APM Alto Peso Molecular BPM Bajo Peso Molecular CO Monóxido de carbono EIA - Enzimoinmunoanálisis ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay EPIS - Equipos de Protección Individual EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EROM - Enfermedades Respiratorias Ocupacionales y Medioambientales FEM Flujo espiratorio máximo FEV1 - Volumen espiratorio en el primer segundo HPLC - Cromatografía líquida de alta resolución HSA - Albúmina sérica humana ID - Intradermorreacción INEM Instituto Nacional de Empleo MASTEPPS Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales OMS - Organización Mundial de la Salud PBE - Provocación Bronquial Específica PEF - Pico Flujo Espiratorio Máximo RAST Test de radioalergoadsorbancia RIA- Radioinmunoanálisis TAC - Tomografía Axial Computarizada UI Unidades Internacionales VLA - Valor límite ambiental 9

10 Bibliografía 1. Meyer JD, et al JC. SWORD 98: surveillance on wok-related and occupational respiratory diseases in the UK. Occup Med 1999;49: Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquand A, Vervloët D, Iwatsubo Y, Popin E, Bayeux-Dunglas MC, Kopferschmitt-Kubler MC; Observatoire National des Asthmes Professionnels. Reported incidence of occupational asthma in France, : the ONAP programme. Occup Environ Med 2003;60: Orriols R, Costa R, Albanell M, Alberti C, Castejon J, Monso E, Panades R, Rubira N, Zock JP; Malaltia Ocupacional Respiratòria (MOR) Group. Reported Occupational Respiratory Diseases in Catalonia. Occup Environ Med 2006;63(4): Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, Torén K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-Hoglund A, D Errico A, Héry M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B, Mirabelli MC, Muniozguren N, Norbäck D, Olivieri M, Payo F, Villani S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G, Sunyer J, Antó JM. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007;370(9584): Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L et al. Occupational asthma. A longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis. Chest 1999; 115: Rachiotis G, Savani R, Brant A, Macneill S, Newman Taylor A, Cullinan P. The outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007 Feb;62(2): Orriols R, Abu Shams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I, Muñoz X, Quirce S, Sastre J. Guía clínica para el manejo y tratamiento del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006 Sep;42(9):

11 HISTORIA LABORAL E HISTORIA CLÍNICA Isabel Isidro Instituto Nacional de Silicosis 1. INTRODUCCIÓN La historia laboral es la parte de la historia clínica del paciente que atiende a la descripción de los puestos de trabajo desempeñados por el mismo y su posible relación con la existencia de riesgo de patología laboral. La falta de conocimiento del medio laboral hace imposible el diagnóstico de Enfermedad Profesional. Bernardino Ramazzini ( ) fue el primero que habló, en su obra Tratado de los Artesanos de la importancia de la historia laboral, sugiriendo que a todo paciente se le debe preguntar Qué oficio desempeña? (1). Los objetivos de la Historia Laboral son: - Evaluación de riesgos: descripción y cuantificación de riesgos a los que ha estado expuesto el trabajador - Relacionar el estado de salud con los antecedentes ocupacionales y el grado y tiempo de exposición - Orientar sobre la integración del diagnóstico etiológico cuando se trate de patología generada por el trabajo (2) En este contexto, la historia laboral puede servir para: 1) Ayudar a identificar una enfermedad específica 2) Evitar una exposición posterior con el agente causante 3) Estudiar una posible compensación 4) En ocasiones, identificar otros trabajadores expuestos 5) Aplicar medidas preventivas. Hay que tener presente que los datos obtenidos pueden verse influenciados por: - Memoria. Muchos pacientes no recuerdan datos o pueden exagerar tanto los síntomas como la exposición vivida. 11

12 - Lenguaje. Algunos pacientes no entienden el lenguaje utilizado, bien por jerga profesional, por modismos o por tener idioma diferente. - Tecnología. El clínico puede desconocer la tecnología que usa el interrogado. - Intencionalidad. Las respuestas pueden estar mediatizadas o por expectativas económicas, entonces son exageradas, o por miedo a perder el puesto de trabajo, y son minimizadas (3). 2. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS: La historia laboral debe constar de dos partes: antecedentes laborales y situación laboral actual (4) (5). Antecedentes laborales. Abarcarán toda la historia laboral, desde el primer trabajo realizado hasta la actividad actual, y comprenderá: - Nombre de empresa donde trabajó - Actividad realizada (panadero, peluquera, etc.) - Descripción de cada actividad laboral realizada - Fecha de inicio y finalización de cada puesto de trabajo - Rotación de puesto de trabajo, por dónde y cada cuánto tiempo - Rotación de turno de trabajo, cada cuanto tiempo y que horario en cada turno - Factores de riesgo a los que estuvo expuesto - Tiempo de exposición para cada uno de los factores de riesgo - Herramientas y maquinaria empleadas - Equipo de protección que utilizaba durante la jornada laboral. Situación laboral actual. Se harán las mismas preguntas pero en tiempo presente. Se incidirá en los posibles agentes conocidos de AO y se solicitará la ficha técnica de todos los agentes a los que el paciente/trabajador está expuesto. 3. HISTORIA CLÍNICA DE ASMA OCUPACIONAL Estas consideraciones de cómo hacer una historia laboral sirven para cualquier enfermedad profesional, pero para sospecha de AO se debe preguntar además si: - Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere - Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones - Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones - Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas 12

13 - Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo - Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral. - Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles). Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma, rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos (6). En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias. Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo (7) El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a sustancias de APM (8). La historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de baja especificidad en el diagnóstico (9), siendo preciso otras pruebas para confirmarlo. 13

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15 Bibliografía 1. Rammazzini B. De Morbis artificum diatriba. Padua Turon J. NTP84. Redacción de la historia laboral. Barcelona. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo Gomero Cuadra R, Llapysan C. La historia médico-laboral como herramienta de diagnóstico. Rev Med Hered 16(3); 2005: Comisión de la Salud Pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específica. Asma Laboral Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett WS, Churg A. Occupational Disorders of the lung: Recognition, Management and Prevention. Edit Saunders; Londres, Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Diagnóstico de las Enfermedades del tórax. 4º Edición. Volumen IV. Editorial Panamericana. 4ª Edición Nicholson P J, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: Malo JL, Ghezzo H, D Aquino C, L Archevêque J, Cartier A, Chan-Yeung M. Natural history of occupational asthma: Relevance of type of agent and other factors in affected subjects. J. Allergy Clin Immunol 1992; 90: Malo JL, L Archeveque J, Lagier F, Permin B. Is the Clinical history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma? Am Rev Respir Dis 1991; 143:

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17 ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS Santiago Quirce (1), Javier Cuesta (2), Adelaida San Nicolás (3). 1: Hospital Universitario La Paz, Jefe del Servicio de Alergia. 2: Fundación Jiménez Díaz Capio, Jefe Asociado del Servicio de Alergia. 3: Fundación Jiménez Díaz Capio, ATS del Servicio de Alergia. 1. INTRODUCCIÓN Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un peso molecular entre 20 y 50 kda. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría de menos de 5 kda. La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM. La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo (fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A continuación se analizarán brevemente estos procedimientos. 2. PRUEBAS CUTÁNEAS Las pruebas cutáneas fueron utilizadas por primera vez en 1865 por Blackley (escarificación). Posteriormente, en 1970, la técnica intraepidérmica (prick test) con las modificaciones realizadas por Pepys (1), fue definitivamente introducida como método diagnóstico. Hasta hace no muchos años era el único método disponible para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. A pesar del desarrollo de sofisticados métodos de estudio in vitro, ninguna de estas 17

18 técnicas es comparable a las pruebas cutáneas en cuanto a coste bajo, simplicidad, rapidez de realización y alta sensibilidad. La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.), por lo que la expondremos brevemente, remitiendo al lector a revisiones más amplias y detalladas (2) Indicaciones Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre la piel del paciente Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmica Consiste en colocar una gota del extracto alergénico sobre la piel del paciente que va a ser evaluado, y puncionar con una lanceta (2). Se calcula que con este método se introduce alrededor de 3x10-6 ml del extracto en la piel. La lectura se realiza a los min y se valoran las pruebas iguales a o mayores de 3 mm de diámetro. El procedimiento adecuado para llevar a cabo esta técnica es el siguiente: - Se realiza en la superficie volar del antebrazo a 5 cm de la muñeca y a 3 cm del codo, con el objeto de conseguir una zona con reactividad homogénea. - Las gotas de los extractos alergénicos se deben separar entre sí 2 o 3 cm como mínimo, y se debe usar una lanceta por extracto para evitar la contaminación. Siempre se debe utilizar un control negativo con solución salina fisiológica (0,9%) y un control positivo con histamina a 10 mg/ml. - Se deposita sobre la superficie intacta de la piel una gota del extracto alergénico que se testa y a través de la misma se punciona la piel, con un ángulo de 90º, empleando una lanceta cuya punta arrastra una minúscula cantidad de alérgeno y la introduce en las capas más superficiales de la piel. Esta lanceta debe tener una punta de 1 mm (tipo Morrow-Brown), que es la que se utiliza habitualmente. 18

19 - No debe producirse sangrado, porque eso podría ser causa de un falso positivo, pero debe penetrar lo suficiente en la piel para que el extracto la traspase, ya que de lo contrario se obtendría un falso negativo. - La lectura de las pruebas se efectúa de 15 a 20 minutos después, valorándose la presencia de eritema y midiéndose el diámetro mayor del habón obtenido. La mayoría de los autores considera una prueba en prick positiva cuando el diámetro mayor de la pápula es igual o superior a 3 mm, con un control negativo. - Además de la medida del diámetro mayor, también puede valorarse la media o multiplicación del diámetro mayor y el ortogonal de la pápula. - Se puede obtener una mayor información con esta técnica si se emplean distintas diluciones del extracto original, mediante titulación a punto final. En está técnica, partiendo del extracto inicial, se realizan diluciones consecutivas (con factor 2, 5 ó 10, según para qué se realice), hasta que la menor de un resultado positivo (pápula de 3 mm). - La presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínica y viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijados en la piel para un alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas. - Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con la historia clínica. Así, una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica Intradermorreacción Se utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica. La prueba cutánea intradérmica o ID consiste en: - Inyección intradérmica de 0,02 a 0,05 ml del extracto alergénico utilizando una jeringa de insulina. Básicamente es idéntica a la empleada para la prueba de Mantoux. - Con la mano libre se estira la piel del antebrazo y se pincha, evitando la penetración en el lecho capilar subepidérmico, con la jeringa a 45º y el bisel de la aguja hacia abajo, haciendo un movimiento hacia arriba para coger sólo la piel. - Una vez con el bisel bajo la piel y sin introducir toda la aguja, se inyecta suavemente el extracto hasta conseguir un habón de unos 2-3 mm de diámetro. 19

20 - Se utilizan controles positivos (clorhidrato de histamina 1/10.000) y negativos (suero salino fisiológico 0,9%). - La lectura se realiza a los 20 min. - Aunque existen diversos métodos de gradación de la respuesta, habitualmente se expresan midiendo la pápula y el eritema circundante, y también se debe tener en cuenta la aparición de prurito. En ocasiones se valoran desde negativos a cuatro cruces, tal como se muestra en la tabla 1 (3). Tabla 1. Criterio de interpretación de las intradermorreacciones (según King y Norman) Grado Eritema (mm) Habón (mm) 0 <5 <5 +/ pseudópodos 4+ >40 >15 o con muchos pseudópodos La ID es una técnica más sensible que el prick test y se utiliza para aumentar la sensibilidad de las pruebas cutáneas. Puede acompañarse de reacciones generalizadas o sistémicas cuando no se realiza con diluciones apropiadas. Se han descrito reacciones anafilácticas utilizando antígenos ocupacionales, como la ocurrida con sales de platino a la concentración de 1 mg/ml o la aparición de asma con sales de cromo. Para evitar estas reacciones debe realizarse la ID únicamente cuando la técnica de prick es negativa y partir de una concentración veces menor de la utilizada en prick, e incluso más diluida en pacientes muy sensibles Contraindicaciones y precauciones Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones. No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero éstas son excepcionales). Las precauciones a tener en cuenta se describen en la tabla 2. 20

21 Tabla 2. Precauciones con las pruebas cutáneas 1. No deberían realizarse sin la presencia de un médico disponible inmediatamente para tratar una reacción sistémica. 2. Equipo de emergencia disponible, con adrenalina incluida. 3. Determinar la validez de los extractos empleados y comprobar su estabilidad. 4. Asegurarse de que las concentraciones son las apropiadas. 5. Incluir controles positivos y negativos. 6. Utilizar piel normal. 7. Descartar la existencia de dermografismo 2.5. Medicación a evitar Para realizar las pruebas cutáneas es muy importante comprobar que el paciente no esté recibiendo medicación que interfiera con los resultados de la prueba, según se recoge en la tabla 3 (modificado de ref. 4). Tabla 3. Medicamentos que pueden interferir con las pruebas alérgicas y tiempo que deben evitarse para su realización Medicamento Antihistamínicos - Cetirizina, hidroxizina, fexofenadina - Azelastina, ciproheptadina, ebastina, mequitazina, mizolastina, loratadina, desloratadina - Ketotifeno Adrenérgicos beta-2 orales, teofilina, anti-h2 Antidepresivos - Doxepina, imipraminas, fenotiazinas Corticosteroide tópico Corticosteroides sistémicos - Hasta dosis equivalentes a 30 mg de prednisona/día durante 7 días o dosis bajas (< 10 mg/día) Suprimir durante 1 mes 5-10 días > 7 días 6-72 horas > 10 días 2-3 semanas No es necesario suspenderlos 21

22 2.6. Valoración de las pruebas cutáneas Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales. En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6). Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de cereales (7), semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8). Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positiva entre las pruebas cutáneas y las serológicas es buena (8). La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de un material inadecuado. Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce su composición, actividad inmunológica ni potencia. 2.7 Principales errores de interpretación Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta frecuencia dos errores: 1) Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas demostrables. 2) No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La au- 22

23 sencia de positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible, es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA. Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes ocupacionales de BPM (8), como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas. Así, Baur et altri (9) estudiaron 203 pacientes expuestos a isocianatos utilizando varios reactivos conjugados a HSA y las pruebas cutáneas fueron positivas en 8 (15%) de los 53 pacientes sintomáticos. Butcher et altri (10) encontraron una sensibilidad similar, del 15% al 19%. Estos datos demuestran que la sensibilidad es demasiado baja para ser tenida en cuenta. 2.8 Dotación La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con papulímetros o reglas transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm. 2.9 Personal y cualificación A pesar de ser una técnica sencilla, requiere de un entrenamiento, tanto para su realización como, sobre todo, para la interpretación de los resultados. Las personas que la realicen deben ser ATS bien preparados y buenos conocedores de ella. Siempre debe haber un médico disponible para tratar las reacciones sistémicas en el caso de que aparezcan Espacio y seguridad Es necesario disponer de un espacio amplio y cómodo, y sobre todo con luz natural que permita efectuar la lectura de las pruebas correctamente. Es muy importante disponer de un equipo de emergencia y de medicación para el tratamiento de las reacciones, en el que nunca debe faltar la adrenalina al 1:1000, antihistamínicos, corticosteroides y agonistas adrenérgicos beta-2. 23

24 3. TEST IN VITRO En la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detección de anticuerpos séricos se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas anteriormente. 3.1 Ventajas No hay riesgo para el paciente. Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica. 3.2 Inconvenientes Menor sensibilidad Mayor coste Necesidad de infraestructura de laboratorio Los resultados no se obtienen inmediatamente. Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrollado distintos métodos de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich, siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml). 3.3 Determinación de IgE total La determinación aislada de IgE sérica total no es útil en el diagnóstico de asma ocupacional, pero puede tener valor si se considera conjuntamente con otras pruebas específicas. La IgE sérica total es importante para interpretar los resultados de las técnicas in vitro, y una IgE total alta puede incitar la búsqueda de una sensibilización alergénica no detectada o sugerir la posibilidad de otra enfermedad pulmonar, como la aspergilosis broncopulmonar alérgica. 24

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