PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC

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1 PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD PAMEC LUZ AMPARO ARIZA GERENTE LUZ AMANDA DELGADO REYES GARANTIA Y AUDITOIRA DE LA CALIDAD YADIRA SILVA PAEZ JEFE DIVISIÓN SERVICIOS DE SALUD OSWALDO LEON VALBUENA JEFE DE DIVISIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA LILIA DEL CARMEN MARIÑO ASESOR CONTROL INTERNO MARIA DEL CONSUELO URREGO AUDITOR DE SERVICIOS DE SALUD SANDRA TRANSLAVIÑA PROFESIONAL UNIVERSITARIA ATENCION AL USUARIO ALEXANDRA EDTH GONZALEZ VILLALOBOS PROFESIONAL UNIVERSITARIO ALTO COSTO YOPAL - CASANARE

2 TABLA DE CONTENIDO PRESENTACIÓN 3 1. DESCRIPCIÓN CONCEPTUAL DEL PAMEC COMPONENTES REFERENCIALES DE CALIDAD MECANISMO SISTEMÁTICO DE MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DISPOSITIVO DINÁMICO DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 5 2. ESTRUCTURA Y OPERACIÓN DEL PAMEC PROCESOS PRIORITARIOS SELECCIÓN DE PROCESOS PRIORITARIOS TIPOS DE ACCIONES ACCIONES PREVENTIVAS ACCIONES DE SEGUIMIENTO ACCIONES COYUNTURALES ACCIONES COMPLEMENTARIAS DEL PAMEC 13 TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS NIVELES DE OPERACIÓN AUTOCONTROL AUDITORÍA INTERNA AUDITORÍA EXTERNA O CONTROL DE SEGUNDO ORDEN 26 TABLA 2. MATRIZ DE ES DE LOS SERVICIOS CENTINELAS ANEXO 30 ES PARA AUDITORÍA EXTERNA 30 TABLA 3. COMPENDIO DE ES DEL PAMEC 32

3 PRESENTACIÓN El presente documento surge como resultado de un gran esfuerzo institucional. En su desarrollo se puede apreciar el liderazgo y el trabajo dedicado del personal de CAPRESOCA EPS alrededor de una tarea: construir de manera participativa el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual define los procesos prioritarios, los mecanismos de evaluación, los procedimientos de evaluación y los instrumentos de medición; con un único propósito, garantizar una mejor atención en salud a sus afiliados. Ellos son la razón de ser de todo lo que hacemos y son justamente ellos quienes le dan sentido a nuestras labores cotidianas. La expedición del Decreto 1011 de 2006 y las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social, plantean a CAPRESOCA EPS la necesidad de realizar una revisión exhaustiva de sus procesos e instrumentos de evaluación y medición, con el fin de actualizar su soporte documental y hacerlo compatible con las exigencias normativas en materia de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. La adopción de este manual y su publicación oficial por parte de CAPRESOCA EPS, se convierten en un punto de partida en términos de su mejoramiento y ajuste derivados de su implantación, y es por esta razón que en la portada se indica el consecutivo de las versiones. 3

4 1. DESCRIPCIÓN CONCEPTUAL DEL PAMEC 1.1. COMPONENTES El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC) adoptado por CAPRESOCA EPS es un sistema de control que consta de tres componentes macro: Los estándares o referentes de calidad Un mecanismo sistemático de medición y evaluación Un dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad La articulación entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un sistema que actúe de manera permanente sobre los procesos prioritarios definidos por la institución, y que se presentarán más adelante Referenciales de Calidad El propósito de este componente es establecer los parámetros de calidad esperada para los procesos prioritarios de la institución y, en tal sentido, se constituye en la base para los procesos de evaluación y mejoramiento de la calidad en CAPRESOCA EPS. A continuación se presentan los Estándares de Calidad adoptados por la institución y que se convierten el nivel de calidad que pretende alcanzar CAPRESOCA EPS para sus procesos prioritarios, y están ligados a los indicadores que aplicará la institución y que hacen parte del mecanismo sistemático de medición y evaluación 4

5 Los Estándares de Calidad adoptados por CAPRESOCA EPS están alineados con la Plataforma Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través del PAMEC facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la entidad. Para ello, CAPRESOCA EPS reafirmará de manera permanente, su compromiso con la misión, valores y principios como lineamientos rectores para el logro de sus objetivos Mecanismo Sistemático de Medición y Evaluación Este componente tiene como propósito determinar, en forma estandarizada, el nivel de calidad de los procesos prioritarios identificados por la institución, de manera que se puedan establecer comparaciones en tiempo y espacio. En otras palabras, el mecanismo estandarizado de medición y evaluación provee a la entidad los instrumentos y la información necesaria para valorar e intervenir positivamente la calidad observada. El modelo unificado de medición y evaluación está constituido por cinco componentes básicos: los auditores de calidad, los procedimientos de auditoría, los indicadores de calidad, los instrumentos de evaluación y los lineamientos de medición. Estos cinco componentes garantizan el funcionamiento armónico de los procesos de medición, es decir, de las actividades de auditoría externa que realiza CAPRESOCA EPS sobre los procesos prioritarios y a la red de servicios de salud Dispositivo Dinámico de Mejoramiento de la Calidad El propósito de este tercer componente del PAMEC es permitirle a CAPRESOCA EPS el desencadenamiento de acciones preventivas de mejoramiento de la calidad y la 5

6 oportuna y constante intervención de las brechas de desempeño. Esto es posible mediante el análisis técnico de los resultados de las mediciones y el diseño y aplicación de estrategias de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las áreas y niveles de la entidad. Es aquí donde adquieren su mayor importancia los estándares de calidad como parámetros de interpretación de los resultados, por cuanto permiten identificar las posibles brechas de desempeño y determinar su amplitud y localización para facilitar el paso siguiente: su intervención y mejoramiento. Como responsable del funcionamiento del dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad CAPRESOCA EPS ha instaurado un comité de calidad, el cual está integrado por: Gerente, profesional universitario de garantía y auditoria de la calidad quien lo presidirá, profesional especializado de la división de servicios de salud, profesional especializado de la división administrativa y financiera,, profesional universitario de atención al usuario, Profesional universitario de régimen subsidiado, Auditor medico, Jefe de oficina de control interno, delegado de los funcionarios de la entidad, Asesor jurídico externo. Dicho comité es el encargado de monitorear la implementación de las estrategias de mejora adoptadas 6

7 2. ESTRUCTURA Y OPERACIÓN DEL PAMEC El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud (PAMEC) desarrollado por CAPRESOCA EPS, responde a los lineamientos del Decreto 1011 de 2006 y a las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social. En este orden de ideas, el PAMEC de CAPRESOCA EPS contiene acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales que operan sobre los procesos prioritarios y complementarios que la institución ha definido, y que apoyan el desarrollo e implementación de los tres niveles de la auditoría: autocontrol, auditoría interna y auditoría externa, la cual actúa como un control de segundo orden. A continuación se presentan los procesos prioritarios identificados por CAPRESOCA EPS, las acciones coyunturales definidas por la institución y la forma de operación de los tres niveles de la auditoría 2.1. PROCESOS PRIORITARIOS Selección de Procesos Prioritarios El desarrollo del PAMEC de CAPRESOCA EPS partió de identificar, además de los procesos prioritarios establecidos por el Decreto 1011 de 2006, sobre los cuales se debe realizar auditoría interna, los servicios de urgencias, los servicios de consulta externa, laboratorio clínico, servicios de promoción y prevención, con el propósito que sean objeto de las acciones de auditoría externa que debe realizar CAPRESOCA EPS sobre su red de prestadores. 7

8 Tanto para los procesos prioritarios objeto de auditoría externa como para los servicios antes mencionados, objeto de las acciones de auditoría externa; se definieron los estándares de calidad, los indicadores y sus instrumentos para la captura de los datos, con base en los atributos de calidad establecidos por el sistema de garantía de calida (acceso oportuno, seguridad, pertinencia, continuidad y satisfacción) como también las acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales En tal sentido, y siguiendo las orientaciones del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (Decreto 1011 de 2006) y de las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la Protección Social, el PAMEC de CAPRESOCA EPS está enfocado hacia la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad de sus procesos prioritarios lo que le permite garantizar: Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Este proceso implica la evaluación y el mejoramiento sistemático de: A. La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud. B. La situación de habilitación de los prestadores que integran la red, en la cual se verifica cumplimiento de condiciones mínimas de calidad. C. El desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia. Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. Este proceso comprende la evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los usuarios con respecto a: A. El ejercicio de sus derechos. B. El acceso y La oportunidad de los servicios ofrecidos por CAPRESOCA EPS tanto en forma directa como a través de su red de prestadores. Adicionalmente, CAPRESOCA EPS incorporó un proceso adicional que puede considerarse el tercer proceso prioritario de su PAMEC: 8

9 Evaluación de la Satisfacción de los Prestadores. Este proceso comprende la evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los prestadores que integran la red de CAPRESOCA EPS con respecto a: A. La oportunidad en el pago por la prestación de los servicios contratados B. Las relaciones contractuales C. El apoyo brindado por la institución en el desarrollo del objeto contractual 2.2. TIPOS DE ACCIONES Acciones Preventivas El Decreto 1011 de 2006 define las acciones preventivas como el conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la entidad, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. En este contexto, las acciones preventivas del PAMEC de CAPRESOCA EPS son las siguientes: 1. La estandarización de sus procesos prioritarios, para establecer criterios de calidad esperada. Esta estandarización se refiere no solamente a los procesos y procedimientos propiamente dichos, sino también a la creación de todos los demás referenciales desarrollados por la institución y al diseño de indicadores e instrumentos de evaluación destinados a realizar un seguimiento integral de estos procesos. 9

10 2. La capacitación y entrenamiento de los funcionarios de CAPRESOCA EPS y de los prestadores de servicios de salud para garantizar la correcta implantación de los procesos. 3. La divulgación permanente de los derechos de los usuarios para que nuestros afiliados se constituyan en veedores exigentes del proceso de atención. 4. Las visitas precontractuales a los prestadores de servicios de salud con el propósito de corroborar su situación de habilitación y determinar su capacidad instalada, con miras a garantizar la suficiencia y seguridad de la red de servicios. 5. La negociación de los Términos y Condiciones Precontractuales con los prestadores de servicios de salud y de los acuerdos de gestión cuando no se logran las metas pactadas para los indicadores de seguimiento. 6. La aplicación de incentivos positivos cuando los prestadores obtienen resultados sobresalientes en sus indicadores de calidad. En este contexto, CAPRESOCA EPS utiliza incentivos de prestigio, en la medida en que se califica como Altamente Confiables a los prestadores que obtienen resultados sobresalientes en más del 80% de los indicadores aplicables. Los prestadores altamente confiables se consideran candidatos idóneos para la ampliación del monto de los contratos de acuerdo con el incremento de la población afiliada Acciones de Seguimiento La norma marco define las acciones de seguimiento como un conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad. 10

11 En este orden de ideas, CAPRESOCA EPS aplica las siguientes acciones de seguimiento: 1. Auditoría de campo sobre los prestadores, para verificar las condiciones en las cuales se brindan los servicios de salud, corroborar el cumplimiento permanente de los estándares de habilitación, y determinar el nivel de calidad a través de los indicadores de acceso oportuno, seguridad y pertinencia, en especial sobre los servicios prioritarios adoptados por la institución. Esta acción incluye la realización de estudios de adherencia basados en la auditoría de historias clínicas, como se explicará en el componente correspondiente a la auditoría externa. 2. Aplicación de encuestas para determinar la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos tanto en el área asistencial como en las propias oficinas de CAPRESOCA EPS. 3. Seguimiento a los acuerdos de gestión pactados con los prestadores en el marco de las actividades de auditoría de campo. 4. Actividades de evaluación sobre el desempeño de los procesos internos a cargo de CAPRESOCA EPS, específicamente en materia de selección y contratación de prestadores y autorización de servicios. Por política interna, y en un acto de respeto por la autonomía de los prestadores, CAPRESOCA EPS no utilizará las acciones de seguimiento como un mecanismo para interferir la prestación de los servicios de salud Acciones Coyunturales 11

12 El Decreto 1011de 2006 establece las acciones coyunturales como un conjunto de procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención en salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. CAPRESOCA EPS incluye en su Programa de Auditoría las siguientes acciones coyunturales: 1. Estudios de Caso cuando se presentan situaciones asistenciales o del proceso de referencia y contrarreferencia, en las cuales se presuman fallas en la prestación de los servicios. Por política interna, y hasta tanto el estudio de caso demuestre lo contrario, en CAPRESOCA EPS se considera que toda muerte materna, muerte neonatal, o muerte en menor de 5 años, obedece a fallas en la prestación de los servicios, razón por la cual siempre se realizarán estudios de caso para todas estas situaciones. 2. Análisis de los reclamos y sugerencias de los afiliados a través de las oficinas de atención a los usuarios 3. Evaluación de reclamos de segunda instancia a través del Comité de Calidad 4. Contratación de prestadores alternos cuando se presente, como evento adverso de la red de servicios, la revocatoria de la habilitación de un prestador contratado, lo cual se constituye en una amenaza tanto para la seguridad de los servicios como para la suficiencia de la red. En la Tabla 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS, la ARS establece las principales acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales y sus respectivos indicadores de seguimiento para los procesos objeto de este PAMEC. 12

13 Acciones Complementarias del PAMEC Comités para Apoyo y Seguimiento a la Calidad Los comités son un componente fundamental del Sistema de Calidad de CAPRESOCA EPS, por cuanto se constituyen en el vehículo a través del cual se lleva a cabo el seguimiento a los principales aspectos de calidad. Estos identifican, jerarquizan y definen la prioridad de solución de los problemas, analizan sus causas, proponen soluciones y vigilan su implantación y resultados. CAPRESOCA EPS cuenta con los siguientes comités debidamente constituidos: Comité de Calidad, Comité Técnico Científico CTC y Comité de Vigilancia Epidemiológica Comité de Calidad. Tiene como misión básica iniciar un programa permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de calidad y hacerle seguimiento. Entre sus funciones están: Análisis y seguimiento a los indicadores de calidad. Verificación de cumplimiento de los estándares en cada uno de los indicadores de calidad. Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de calidad Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecución de las soluciones a los problemas Desarrollar y poner en practica incentivos y reconocimientos para calidad Comité Técnico Científico (CTC). De acuerdo con la Resolución 2948 de 2003, se establece el Comité Técnico científico de CAPRESOCA EPS conformado por un representante de CAPRESOCA EPS, un representante de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y un representante de los usuarios, que deben cumplir con las funciones y demás lineamientos que se señalan en la Resolución. El Comité Técnico Científico tiene las siguientes funciones: 13

14 1. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos tratantes para el suministro a los afiliados de los medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de salud (POS) adoptado por el acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo adicionen modifiquen o sustituyan. 2. Justificar técnicamente mediante el análisis crítico correspondiente las decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las correspondientes actas. 3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento en salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos. 4. Presentar al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades competentes cuando estas lo soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones. Las reclamaciones de naturaleza asistencial que presenten los afiliados en relación con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al usuario respecto a la adecuada prestación de los servicios de salud serán derivadas a la oficinas de atención al usuario para su debido trámite y en última instancia al Comité de Calidad, según el caso. 14

15 TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como: CALIDAD ESPERADA D E LA RED D E PRESTADORES D E S ERVICI OS D E S ALUD Proporción de instituciones que cumplen con la calidad esperada 90% Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para: selección de prestadores antes de su contratación Evaluación de la capacidad instalada Estándares de capacidad instalada (Términos y Condiciones precontractuales) Contar con una red alterna en los municipios donde sea posible Auditorias periódicas a los prestadores que integran la red para determinar el mantenimiento de los estándares de capacidad instalada, de acuerdo con el cronograma de auditoría Calculo de los indicadores establecidos Opciones: Cumple: continuar con las auditorías de acuerdo con la programación establecida No cumple: proceder de acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación Cumple parcialmente: Que se cierre un servicio o un prestador crítico o que afecte el acceso, la oportunidad y continuidad de la atención Que se presenten fallas en la continuidad del contrato Que se presente un aumento imprevisto de la demanda de servicios Que se genere insatisfacción de los usuarios por falta de oportunidad CAPRESOCA EPS procederá a: Evaluar el caso presentado Una vez corroborado la situación implementar conjuntamente con el prestador estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada o en caso contrario determinar la posibilidad de contratar otro prestador para subsanar la situación, preferiblemente en el mismo municipio Garantizar el traslado de los

16 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES usuarios a otros municipios en casos excepcionales según criterio de auditoría Se deben revisar los procedimientos del proceso de evaluación de la suficiencia de la red para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como: S I TUACI ÓN D E HABILITACI ÓN DE LOS PRESTADORES QUE I NTEGRAN LA RED Proporción de prestadores que cumplen con los estándares de habilitación aplicados por CAPRESOCA EPS 100% Diseño e implementación del Procedimiento e instrumento de verificación de condiciones de habilitación de la red Entrenamiento de auditores sobre condiciones de habilitación Ejecución del procedimiento de verificación de las condiciones de habilitación, de acuerdo con el cronograma de auditoría Calculo de los indicadores establecidos Opciones: Cumple: continuar con las auditorías de acuerdo con la programación establecida No cumple: proceder de acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación Que el prestador que haga parte de la red deje de cumplir condiciones de habilitación Que se presente un evento adverso asistencial atribuible a un incumplimiento de habilitación CAPRESOCA EPS procederá a: En el primer caso Evaluar el caso presentado Una vez corroborado la situación implementar conjuntamente con el prestador estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada o en caso contrario proceder de acuerdo con lo establecido en el manual de contratación En el segundo caso El comité de calidad evaluará la situación presentada y determinará las medidas correctivas y preventivas 16

17 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES Se deben revisar los procedimientos del proceso de habilitación de la red para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso 17

18 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como: D E S EMPEÑO D EL S I S TEMA D E REFERENCI A Y CONTRAR REF ERE NCI A Proporción de pacientes remitidos dentro de los estándares de oportunidad definidos por CAPRESOCA EPS Índice de eventos adversos identificados y relacionados con el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia 90% Igual o menor al 5% Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos del Manual de Referencia y Contrarreferencia para: La remisión del afiliado a un servicio de mayor complejidad de manera programada o urgente La autorización del respectivo servicio cuando este sea programado Reembolso por servicios autorizados y asumidos por el afiliado Diseño de indicadores de desempeño del sistema de Referencia y Contrarreferencia Contar en todo momento con una red suficiente Auditorias periódicas a los prestadores que integran la red para corroborar el mantenimiento de los estándares de capacidad instalada, constatar el cumplimiento de las condiciones de habilitación y evaluar el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, de acuerdo con el cronograma de auditoría Calculo de los indicadores establecidos Opciones: Cumple: continuar con las auditorías de acuerdo con la programación establecida No cumple: proceder de acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación Que se presente cualquiera de los eventos coyunturales descritos para el proceso de Suficiencia de la Red de Prestadores de Servicios de Salud Que ocurra una muerte evitable o una complicación por una falla en el desempeño del sistema de regencia CAPRESOCA EPS procederá a: Proceder como en el caso del proceso de Suficiencia de la Red de Prestadores de Servicios de Salud En caso de presentarse una muerte evitable se debe proceder a: Evaluar y analizar el caso presentado por parte del comité de calidad Determinar las causas que ocasionaron la falla del sistema de referencia En caso que el comité de calidad lo considere se debe convocar a un comité Ad hoc para que realice un análisis de los hechos ocurridos Una vez analizado el caso se deben proponer, adoptar e implementar acciones y estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada Se deben revisar los procedimientos del proceso del 18

19 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES sistema de referencia para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso S ATISFACCI ÓN DE LOS US UARI OS Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con la atención recibida en la red de servicios, Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la atención recibida durante la entrega de medicamentos Mayor o igual al 95% Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para: Evaluar la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios prestados por la red y por CAPRESOCA EPS, tomando como referencia los atributos de calidad EVALUAIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS Aplicación de encuestas de satisfacción, de acuerdo con la periodicidad del indicador, siguiendo los lineamientos para el cálculo de las muestras Calculo de los indicadores Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como: Que no se logre cumplir con la meta establecida para el indicador de satisfacción de usuarios Que se presenten reclamos relacionados con los procesos prioritarios adoptados por CAPRESOCA EPS o con los servicios trazadores definidos por la entidad Que no se este cumpliendo con la meta del indicador de reclamos y 19

20 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES Satisfacción promedio de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios ofrecidos en sus oficinas Proporción de reclamos y sugerencias atendidas oportunamente (dentro de los 15 días siguientes al reclamo) acceso, oportunidad y amabilidad Gestionar los reclamos y sugerencias presentadas por los afiliados tanto con respecto a la red como a CAPRESOCA EPS Diseño de indicadores relacionados con: La satisfacción de los afiliados con la atención recibida tanto en la Red como en CAPRESOCA EPS Oportunidad en la gestión de los reclamos o sugerencias establecidos GESTIÓN DE LOS RECLAMOS Y SUGERENCIAS Evaluar permanentemente los reclamos y sugerencias presentados por los afiliados para determinar las causas y definir estrategias de intervención, tanto sobre la red de prestadores como sobre CAPRESOCA EPS Opciones: Cumple: revisar y ajustar las metas propuestas para los indicadores de satisfacción y continuar con la aplicación de las encuestas sugerencias RESOCA EPS procederá a: Evaluar cada uno de los casos presentados Analizar por porte del comité de calidad los resultados de estos dos indicadores y definir nuevas estrategias para intervenir las brechas detectadas en este tema En caso reclamos relacionados con los procesos prioritarios o servicios trazadores dar prioridad a estos temas y responder de la manera más rápida posible al usuario No cumple: analizar las causas de incumplimiento de acuerdo con los procedimientos de evaluación de la satisfacción de los afiliados y definir estrategias para intervenir las causas identificadas 20

21 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS TIPO DE ACCION ES PREVENTIVAS D E S EGUI MI ENTO COYUNTURALES S ATISFACCI ÓN DE LOS PRESTADORES Satisfacción de los prestadores con la relación contractual con CAPRESOCA EPS Mayor o igual al 95% Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para: Evaluar la satisfacción de los prestadores con respecto a la relación contractual con CAPRESOCA EPS, tomando como referencia aspectos tales como pago oportuno, apoyo por parte del asegurador y otros aspectos relevantes para el prestador Diseño de indicadores relacionados con: La satisfacción de los prestadores con la relación contractual con CAPRESOCA EPS Aplicación de encuestas de satisfacción, de acuerdo con la periodicidad del indicador, siguiendo los lineamientos para el cálculo de las muestras Calculo de los indicadores establecidos Opciones: Cumple: revisar y ajustar las metas propuestas para los indicadores de satisfacción y continuar con la aplicación de las encuestas No cumple: analizar las causas de incumplimiento de acuerdo con los procedimientos de evaluación de la satisfacción de los prestadores y definir estrategias para intervenir las causas identificadas Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como: Que no se logre cumplir con la meta establecida para el indicador de satisfacción de prestadores Que se dañen las relaciones contractuales con los prestadores RESOCA EPS procederá a: Analizar por porte del comité de calidad los resultados de este indicador y definir nuevas estrategias para intervenir las brechas detectadas en este tema En caso de reclamos particulares por parte de los prestadores, dar prioridad a este tema y responder de la manera más rápida posible al prestador 21

22 PROCESOS PRIORITARIOS ES METAS PREVENTIVAS TIPO DE ACCION ES D E COYUNTURALES S EGUI MI ENTO COMI TÉ TECNICO CI ENTIFICO Oportunidad en el trámite de la solicitud ante el CTC. Índice de eventos adversos identificados y relacionados con el CTC. Menor o igual a 7 días. Cero Diseño e implementación del manual operativo del CTC. Definir los perfiles de los miembros del CTC, ajustados a la normatividad vigente. Adoptar mediante acto administrativo los criterios para la autorización por parte del CTC. Definir cronograma de reuniones semanales. Diseñar un software o un aplicativo para implementar controles y agilizar el proceso. Auditorias periódicas al funcionamiento del CTC. Evaluar resultados frente a los indicadores formulados. Calculo de los indicadores establecidos Opciones: Cumple: continuar con las auditorías de acuerdo con la programación establecida No cumple: proceder de acuerdo con las pautas establecidas en el manual de CTC. Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como: Que se presente cualquiera de los eventos coyunturales descritos en el manual del CTC. Que ocurra una complicación por la demora en el trámite del CTC. CAPRESOCA EPS procederá a: Evaluar el procedimiento descrito dentro del manual del CTC. Ajustar el manual en la medida en que se presenten situaciones que ameriten dicho ajuste, adoptar e implementar acciones y estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada Evaluar y analizar el caso presentado por parte del comité de calidad En caso que el comité de calidad lo considere se debe convocar a un comité Ad hoc para que realice un análisis de los hechos ocurridos 22

23 2.3. NIVELES DE OPERACIÓN De acuerdo con la norma marco de garantía de calidad, el PAMEC debe operar en tres niveles: autocontrol, auditoría interna, y auditoría externa. Se analiza a continuación el enfoque adoptado por CAPRESOCA EPS para cada uno de los niveles del PAMEC Autocontrol Según el Decreto 1011 de 2006, este nivel se logra cuando cada uno de los miembros de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la propia entidad. Para CAPRESOCA EPS el autocontrol es un propósito permanente, que se logra poco a poco en el día a día de la empresa, y sobre el cual no se desfallecerá. Para fomentar el Autocontrol, en CAPRESOCA EPS se han aplicado y se seguirán fortaleciendo las siguientes estrategias: 1. Inclusión de actividades de autoevaluación del trabajo realizado, por cada uno de los funcionarios que intervienen en los procedimientos correspondientes a los procesos prioritarios. 2. Desarrollo y puesta en marcha del manual de competencias, en relación con la Documentación, Desarrollo e Implantación del PAMEC de CAPRESOCA EPS.

24 3. Reentrenamiento del personal que interviene en los procesos prioritarios, de acuerdo con los lineamientos establecidos en el manual de procesos y procedimientos y en el manual de competencias. 4. Actividades periódicas de auditoría interna de procesos mediante las cuales se corrobora y refuerza la aplicación estandarizada de los procesos prioritarios. 5. Actividades periódicas de sensibilización orientadas a promover el autocontrol. Adicionalmente, en CAPRESOCA EPS creemos profundamente que la motivación del capital humano es fundamental para garantizar la calidad de la atención a nuestros afiliados. Es por ello que en nuestra empresa velamos por mantener un clima laboral armónico y de permanente colaboración, donde se promueve y estimula la excelencia como un estilo de vida Auditoría Interna La auditoría interna se define como la evaluación sistemática realizada en la misma institución por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del Autocontrol. El PAMEC de CAPRESOCA EPS comprende las siguientes acciones de auditoría interna para verificar el desempeño de los procedimientos a cargo de sus funcionarios en el marco de los procesos prioritarios: 1. Evaluación sistemática de las autorizaciones otorgadas y negadas. La dependencia de Auditoría evaluará semestralmente una muestra de 50 24

25 autorizaciones otorgadas y la totalidad de las autorizaciones negadas, para determinar la pertinencia de ambas. El informe de resultados será presentado al Gerente con las recomendaciones del caso, si a ello hubiere lugar. 2. Evaluación del desempeño del sistema de Referencia y Contrarreferencia, en especial con respecto a la oportunidad en la autorización de los servicios y su capacidad de respuesta ante posibles eventos adversos. 3. Monitoreo del adecuado desempeño de la oficina de atención al usuario, en especial, lo relacionado con la oportunidad en el trámite de las respuestas a los usuarios y su aporte al mejoramiento de la calidad en los servicios prestados 4. Evaluación de la Satisfacción de los Clientes Externos. La dependencia de auditoría de calidad aplicará encuestas de satisfacción a los representantes legales de los prestadores (con el apoyo de los auditores de campo) y el área de atención al usuario aplicara las encuestas a la población afiliada en los diferente servicios para determinar su percepción sobre el desempeño de la empresa en la realización de los procesos que los afectan. Así, los prestadores serán entrevistados respecto de los procesos contractuales, de los mecanismos de auditoría y de la oportunidad en los pagos y los afiliados serán encuestados con respecto a la amabilidad, comunicación y rapidez de los funcionarios que atienden el servicio de autorizaciones Acciones de Monitoreo de la Gestión en los Municipios. La Dependencia de Calidad y Auditoría de CAPRESOCA EPS, realizará visitas periódicas de 1 Debe recordarse que CAPRESOCA EPS también evalúa la Satisfacción de los Usuarios con respecto a los servicios ofrecidos en las IPS, pero este proceso corresponde al nivel de Auditoría Externa. 25

26 seguimiento a los diferentes municipios donde la ARS tiene presencia para evaluar el grado de aplicación de los procesos estandarizados y generar las recomendaciones del caso. En la tabla 3. COMPENDIO DE ES DEL PAMEC, se presentan los indicadores de Auditoría Interna definidos por CAPRESOCA EPS Auditoría Externa o Control de Segundo Orden El tercer nivel del PAMEC ha sido definido como la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, y debe operar como un modelo de auditoría de segundo orden, lo cual implica que la evaluación no se centrará en datos primarios sino en los resultados del autocontrol y de la auditoría interna implantados por la institución auditada. Para el caso de la relación entre las EPS o ARS y los prestadores de servicios de salud, el artículo 38 del Decreto 1011 de 2006 determina que la evaluación debe centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador. En este orden de ideas, la auditoría externa de CAPRESOCA EPS hacia los prestadores de su red es ejecutada por un grupo auditor de apoyo contratado, e incluye las siguientes acciones: 1. Evaluación del Acceso y la Oportunidad. Los auditores de campo aplicarán los indicadores de acceso oportuno establecidos para los servicios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las 26

27 correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del presente documento. 2. Evaluación de la Seguridad. Los auditores de campo aplicarán los indicadores de seguridad establecidos para los servicios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del presente documento. 3. Evaluación de la Pertinencia. Los auditores de campo realizarán estudios de adherencia mediante la selección de muestras representativas de historias clínicas, a las cuales se aplicarán instrumentos de evaluación diseñados con base en las normas técnicas o guías de atención adoptadas para cada uno de los servicios. Los estudios de adherencia permiten calcular los indicadores de pertinencia establecidos para los servicios prioritarios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del presente documento. 4. Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. La Oficina de Atención al Usuario y los promotores aplicarán encuestas dirigidas a determinar la satisfacción de nuestros afiliados con respecto a los servicios prioritarios. La consolidación de las encuestas aplicadas permitirá calcular los indicadores de satisfacción establecidos para los servicios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del presente documento. 5. Realización de los Estudios de Caso. Siempre que se tenga conocimiento de la ocurrencia de uno de los eventos adversos considerados como centinelas, se procederá a la conformación de un grupo primario de análisis COVE. Con base en el análisis de la historia clínica se determinará 27

28 si el evento adverso obedece a fallas en la prestación de los servicios o a la condición clínica del paciente. El informe con las recomendaciones del caso será enviado al Gerente General CAPRESOCA EPS. Con base en todos los informes presentados por los auditores de campo, la Dependencia de Calidad y Auditoría de CAPRESOCA EPS clasificará a los prestadores en función de los resultados de los indicadores, dentro de uno de los siguientes perfiles: Prestadores Altamente Confiables Prestadores Confiables Prestadores Riesgosos Un prestador es altamente confiable, cuando cumple con más del 80% de las metas de los indicadores aplicables. Un prestador es confiable cuando cumple entre el 65 y el 80% las metas de los indicadores aplicables Un prestador es riesgoso cuando cumple con menos del 65% de las metas de los indicadores aplicables. De acuerdo con esta clasificación, la Dependencia de Calidad y Auditoría recomendará al Gerente General de CAPRESOCA EPS el reconocimiento escrito (incentivo de prestigio) a los prestadores clasificados como altamente confiables y el aumento del monto contractual en función del aumento del número de afiliados en el área de influencia de tales prestadores. En los otros dos casos, el grupo auditor recomendará la suscripción de acuerdos de gestión con los prestadores o planes de mejoramiento, y será el responsable 28

29 de proyectar los borradores de dichos acuerdos. El nivel de exigencia de los acuerdos será inversamente proporcional a la calificación obtenida. Un acuerdo de gestión es el establecimiento de una relación negociable, escrita y firmada entre el prestador y CAPRESOCA EPS en su calidad de comprador de servicios de salud. Cada acuerdo de gestión contiene una breve relación de la situación encontrada en la más reciente evaluación del prestador, un conjunto de compromisos explícitos de mejora con sus correspondientes plazos (definidos máximo a 3 meses), y la descripción de los mecanismos de monitoreo y evaluación que se emplearán para hacer el seguimiento a los compromisos respectivos. Cada acuerdo de gestión se archiva en la carpeta del prestador correspondiente, y su grado de cumplimiento es tomado en consideración al momento de renovar los contratos. 29

30 ANEXO ES PARA AUDITORÍA EXTERNA Para garantizar una medición confiable que oriente el mejoramiento efectivo de la calidad de los procesos prioritarios y los servicios centinela, CAPRESOCA EPS, diseñó un conjunto de indicadores trazadores que hacen parte del documento Términos y Condiciones Precontractuales el cual se pacta con los prestadores de servicios de salud antes de la próxima contratación. Para el efecto se concibió un esquema matricial tanto para los procesos prioritarios como para los servicios centinelas, en el cual se relacionaron, de un lado, los procesos prioritarios o los servicios centinelas, y del otro, las acciones de auditoría para los primeros y las características de calidad para los segundos, que también fueron consideradas como prioridades para la empresa. A partir de esta estructura, se diseña al menos un indicador por cada celda, lo que conduce finalmente al desarrollo de un conjunto de indicadores trazadores cuyas fichas técnicas se presentan en el presente anexo. Se considera que estos indicadores son trazadores en la medida en que están centrados en resultados críticos de cada proceso y atributo prioritario, con una clara convicción: si el resultado es satisfactorio puede presumirse que el proceso está operando debidamente De manera adicional a los indicadores trazadores básicos generados a partir de la matriz, se han agregado 2 indicadores finales, destinados a evaluar el desempeño del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

31 Con el fin de dar una codificación estándar a las fichas técnicas de los indicadores a continuación se presentan la siguientes siglas: 31

32 TABLA 3. COMPENDIO DE ES DEL PAMEC ES DE AUDITORÍA INTERNA CÓDIGOS Oportunidad en la realización de cirugía programada CA AI 01 Tasa de satisfacción con respecto a los servicios ofrecidos en la entidad CA AI 02 Proporción de quejas resueltas antes de los 15 días CA AI 03 Tasa de satisfacción de los prestadores de servicios de salud con la relación contractual con CAPRESOCA EPS CA AI 04 Numero de tutelas por no prestación de servicios POS- S CA AI 05 Oportunidad en la atención en servicios de imagenologìa CA AI 06 Oportunidad de la referencia en la entidad CA AI 07 Proporción de prestadores que cumplen con la calidad esperada CA AI 08 Oportunidad en el tramite de la solicitud ante el CTC CA AI 09 Proporción de cumplimiento de la programación del CTC CA AI 10 Proporción de cumplimiento del cronograma de visitas de auditoria a la red de servicios de salud CA AI 11 ES DE AUDITORÍA EXTERNA CÓDIGOS

33 Proporción de instituciones que cumplen con la calidad esperada CA AE 01 Proporción de prestadores que cumplen con los estándares de habilitación aplicado por CAPRESOCA EPS CA AE 02 Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a servicios prestados por la red de servicios CA AE 03 Satisfacción promedio de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la atención recibida durante la entrega de medicamentos CA AE 04 Oportunidad de la asignación de citas en la consulta medica general CA AE 05 Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetricia AC AE 06 Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría CA AE 07 Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general AC AE 08 Oportunidad de entrega de medicamentos POS AC AE 09 Oportunidad en la asignación de citas en consulta de odontología general CA AE 10 Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de menores de 5 años AC AE 11 Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de mayores de 65 años AC AE 12 Razón de mortalidad materna CA AE 13 Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año CA AE 14 Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino CA AE 15 33

34 CÓDIGO DEL : CA AI 01 NOMBRE DEL : OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CIRUGIA PROGRAMADA APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006 ATRIBUTO FÓRMULA DEL Oportunidad / Accesibilidad Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de cirugía programada y el momento en el cual es realizada la cirugía Numero de cirugías programadas realizadas en el periodo META DEL 12Días NUMERADOR: FUENTES DE LOS DATOS NOTAS: Este indicador solo es aplicable para cirugías programadas. Libro o registro de control de cirugías DENOMINADOR: Libro o registro de control de cirugías JUSTIFICACION La oportunidad en la respuesta a necesidad de realización de procedimientos quirúrgicos tiene impacto sobre la capacidad resolutiva de los casos por su detección y atención temprana disminuyendo los riesgos de incapacidad en tiempo, severidad y secuelas, así cómo impactan positivamente en la contención de costos de no calidad originados en la no atención oportuna. El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar útil para medir la suficiencia de la red de la ARS para atender la demanda de servicios que genera su población, orientando decisiones de mejoramiento y la evaluación de la relación contractual con las entidades promotoras de salud. RESPONSABLE Profesional universitario de atención al usuario. NIVELES DE DESAGREGACIÓN Ninguna UNIDAD DE MEDICION Días PERIODICIDAD FECHA ACTUALIZACION DEL DE Mensual Agosto

35 CÓDIGO DEL : CA AI 02 NOMBRE DEL : TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL CON RESPECTO A LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN LA ENTIDAD. APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006 ATRIBUTO FÓRMULA DEL META DEL Satisfacción / Lealtad Numero de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en la EAPB X Numero total de afiliados encuestados por la EAPB 95% NUMERADOR: FUENTES DE LOS DATOS Es el numero de afiliados que manifiestan estar satisfechos con los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a través de las encuestas aplicadas a los usuarios. Global: es la sumatoria de los numeradores de los indicadores de los municipios obtenido mediante el cálculo del indicador anterior DENOMINADOR: Corresponde al número total de encestas aplicadas a los usuarios de la entidad. Global: Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfacción para Afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios ofrecidos en sus oficinas La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los factores con mayor incidencia sobre la toma de decisiones al momento de seleccionar la ARS. JUSTIFICACION La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios y trato recibido por parte de la entidad. RESPONSABLE Profesional universitario de atención al usuario. NIVELES DE DESAGREGACIÓN Por criterio evaluado, por oficina, por municipio y global UNIDAD DE MEDICION Porcentual PERIODICIDAD FECHA ACTUALIZACION DEL DE Mensual Agosto

36 CÓDIGO DEL : CA AI 03 NOMBRE DEL : PROPORCIÓN DE QUEJAS RESUELTAS ANTES DE LOS 15 DIAS APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006 ATRIBUTO FÓRMULA DEL META DEL Satisfacción / Lealtad N de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de los 15 días No. Total de quejas recibidas Mayor o igual al 90% NUMERADOR: Libro/ registro de seguimiento a quejas. FUENTES DE LOS DATOS DENOMINADOR: Libro/ registro de seguimiento a quejas. La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los factores con mayor incidencia sobre la toma de decisiones al momento de seleccionar la ARS. Para el asegurador es importante discriminar cuales de sus áreas de atención al usuario y cuales de sus prestadores generan mayor satisfacción y adherencia en los usuarios. JUSTIFICACION Existe abundante evidencia de la relación entre las quejas y la calidad del servicio. La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios y trato recibido por parte de la entidad, así como la capacidad de la entidad de corregir las fallas detectadas y planteadas por los usuarios quejosos. RESPONSABLE Profesional universitario de atención al usuario. NIVELES DE DESAGREGACIÓN UNIDAD DE MEDICION PERIODICIDAD FECHA ACTUALIZACION DEL DE Ninguna Porcentual Mensual Agosto

37 CÓDIGO DEL : CA AI 04 NOMBRE DEL : TASA DE SATISFACCIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CON RELACION CONTRACTUAL CON CAPRESOCA EPS APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006 ATRIBUTO FÓRMULA DEL Satisfacción / Lealtad Numero de prestadores que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en la EAPB X Numero total de prestadores encuestados por la EAPB META DEL 95% NUMERADOR: FUENTES DE LOS DATOS Es el número de prestadores de servicios de salud que manifiestan estar satisfechos con los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a través de las encuestas aplicadas a los usuarios. DENOMINADOR: Corresponde al número total de encestas aplicadas a los prestadores de servicios de salud que tiene relación contractual con la entidad. Global: Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfacción de los prestadores de servicios de salud para Afiliados de CAPRESOCA EPS con relación contractual. La percepción de satisfacción de los prestadores de servicios de salud, son insumos necesarios a tener en cuenta el cual se refleja en la buena prestación de los servicios de salud. JUSTIFICACION La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los prestadores de servicios de salud con los servicios y trato recibido por parte de la entidad. RESPONSABLE NIVELES DE DESAGREGACIÓN UNIDAD DE MEDICION PERIODICIDAD FECHA ACTUALIZACION DEL DE Profesional Universitario de Garantía y Auditoria de la calidad. Ninguna Porcentual Trimestral Agosto