MCS Classicare 2016 Formulario 2. (Requisitos Terapia Escalonada)

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1 MCS Classicare 2016 Formulario 2 (Requisitos Terapia Escalonada) MCS Classicare Essential (HMO-POS) / MCS Classicare InteliCare (HMO) / MCS Classicare Platino Ideal (HMO SNP) / MCS Classicare Platino Superior (HMO SNP) / MCS Classicare Platino Máximo (HMO SNP) / MCS Classicare Platino Progreso (HMO SNP) / MCS Classicare Platino Crédito (HMO SNP) / MCS Classicare Platino Mayor (HMO SNP) / MCS Classicare MAPD Groups (HMO-POS) En algunos casos, MCS Classicare requiere que usted trate ciertos medicamentos para su condición médica previo a cubrir otros medicamentos para la misma condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el medicamento B son indicados para tratar su condición médica, MCS Classicare puede no cubrir el Medicamento B ( Paso 2 ) a menos que usted haya in tratado el Medicamento A primero ( Paso 1 ). Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces MCS Classicare cubrirá el Medicamento B. MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al (área Metro) y (Libre de Cargos) para información adicional; Usuarios de TTY deben llamar al Nuestro horario de servicio es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábado de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (Metro area) and (Toll Free) for additional information; TTY users should call 1(866) Our service hours are from Monday through Friday, from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. and Saturday from 8:00 a.m. to 4:30 p.m. H5577_S_16004 CMS Aceptado por CMS

2 ADHD STIMULANTS (S) -MCS - STRATTERA CAP 100MG STRATTERA CAP 10MG STRATTERA CAP 18MG STRATTERA CAP 25MG STRATTERA CAP 40MG STRATTERA CAP 60MG STRATTERA CAP 80MG PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA DOS MEDICAMENTOS ESTIMULANTES TDAH GENÉRICO EN EL FORMULARIO 2

3 ANTIDEPRESSANTS (S) -MCS - desvenlafax tab 100mg er desvenlafax tab 50mg er FORFIVO XL TAB 450MG PRISTIQ TAB 25MG VIIBRYD KIT STARTER VIIBRYD TAB 10MG VIIBRYD TAB 20MG VIIBRYD TAB 40MG PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA DOS DE LOS SIGUIENTES PRODUCTOS EN EL FORMULARIO: BUPROPION, MIRTAZAPINE, PAXIL SUSPENSIÓN ORAL, SSRI GENÉRICO O SNRI GENÉRICO 3

4 ANTISPASMODICS - (R) MCS - ENABLEX TAB 15MG ENABLEX TAB 7.5MG EL PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA UN AGENTE ANTIESPASMÓDICO GENÉRICO DEL FORMULARIO (OXYBUTYNIN, TOLTERODINE, DARIFENACIN O MYRBETRIQ) 4

5 ATOPIC DERMATITIS (S) -MCS - ELIDEL CRE 1% tacrolimus oin 0.03% tacrolimus oin 0.1% EL PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA UN CORTICOSTEROIDE TÓPICO EN EL FORMULARIO. 5

6 ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS (S) -MCS - SAPHRIS SUB 10MG SAPHRIS SUB 2.5MG SAPHRIS SUB 5MG VERSACLOZ SUS 50MG/ML PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA UN AGENTE ANTIPSICÓTICO ATÍPICO GENÉRICO DEL FORMULARIO 6

7 BPH-AVODART-MCSP - dutasteride cap 0.5mg EL PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA UN SUMINISTRO DE 30 DÍAS DE FINASTERIDE GENÉRICO ANTES DE SURTIR UN MEDICAMENTO DEL ESCALÓN 2 (DUTASTERIDE). 7

8 DIFICID (S) -MCS - DIFICID TAB 200MG PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA VANCOMICINA ORAL GENÉRICO 8

9 DPP4 INHIBITORS (S) -MCS - JANUMET TAB JANUMET TAB MG JANUMET XR TAB MG JANUMET XR TAB MG JANUMET XR TAB MG JANUVIA TAB 100MG JANUVIA TAB 25MG JANUVIA TAB 50MG KOMBIGLYZE TAB KOMBIGLYZE TAB MG KOMBIGLYZE TAB 5-500MG ONGLYZA TAB 2.5MG ONGLYZA TAB 5MG EL PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA METFORMINA O COMBINACIONES DE METFORMINA/SULFONILUREA DEL FORMULARIO. 9

10 GLP1 INHIBITORS -MCSP - BYETTA INJ 10MCG BYETTA INJ 5MCG VICTOZA INJ 18MG/3ML PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA MEDICAMENTO DEL ESCALÓN 1 (METFORMINA, GLIPIZIDE / METFORMINA, PIOGLITAZONA / METFORMINA) ANTES DE SURTIR UN MEDICAMENTO DEL ESCALÓN 2 10

11 ICS/LABA - (R) MCS - ADVAIR DISKU AER 100/50 ADVAIR DISKU AER 250/50 ADVAIR DISKU AER 500/50 ADVAIR HFA AER 115/21 ADVAIR HFA AER 230/21 ADVAIR HFA AER 45/21 PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA SYMBICORT 11

12 NASAL STEROIDS (S) -MCS - VERAMYST SPR 27.5MCG PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA UN AGENTE CORTICOSTEROIDE INTRANASAL GENÉRICO DEL FORMULARIO 12

13 NEUPRO (S)-MCSP - NEUPRO DIS 1MG/24HR NEUPRO DIS 2MG/24HR NEUPRO DIS 3MG/24HR NEUPRO DIS 4MG/24HR NEUPRO DIS 6MG/24HR NEUPRO DIS 8MG/24HR EL PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA UN AGENTE AGONISTA DE LA DOPAMINA GENÉRICO DEL FORMULARIO. 13

14 ULORIC (S) -MCS - ULORIC TAB 40MG ULORIC TAB 80MG EL PACIENTE DEBE TENER UNA RECLAMACIÓN PAGADA PARA ALLOPURINOL. 14

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