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1 1 de 7 11/10/ :02 Francisco Sellers López J.M. Lozano Pérez N. Ariza Chana T. Martín Bayón M. Roca Meroño J. Llácer Aparicio R. Bernabeu Pérez GRUPO INSTITUTO BERNABEU. ALICANTE Francisco Sellers López Avda de la Albufereta, Alicante Tel: Fax: Bibliografía La correcta localización y situación de los dispositivos intrauterinos de anticoncepción (DIU), es siempre valorable mediante estudio ecográfico. Es el procedimiento imprescindible y único para su control, desde el mismo momento de su inserción, hasta su extracción. Los distintos modelos de DIU han ido evolucionando a lo largo de su historia, utilizándose multitud de tipos con diversas formas y composición, lo que se traduce en diferentes y características imágenes sonográficas en cada modelo. La posición del DIU debe ser central, siempre en el eje de la cavidad. En un corte sagital, una vez localizado es recomendable medir y datar la distancia entre la parte más alta del dispositivo y el contorno externo del fundus uterino. Esta distancia, en úteros normales, debe ser inferior o igual a 20 milímetros, y en todo caso el extremo inferior no debe alcanzar el orificio cervical interno. (Figura 1). En todo caso, si sospechamos útero grande de aspecto adenomiósico, esta distancia siempre debe ser inferior al espesor de la pared miometrial anterior. La medida tomada, ha de servirnos de referencia en posteriores revisiones, siendo lógicamente su aumento, signo de desplazamiento (Figura 2). Siempre se aprecia una interfase ecogénica muy evidente, seguida habitualmente de su correspondiente sombra acústica, debiendo delimitar la franja endometrial que lo envuelve por completo y en su caso si existiera penetración miometrial. Indiscutiblemente, esta interfase endometrio-miometrio se hace mucho más nítida utilizando la ecografía tridimensional (Figura 3).

2 EVISTA ESPAÑOLA DE ULTRASONIDOS EN OBSTETRICIA Y... de 7 11/10/ :02 Por tanto, y gracias a que podemos definir con total exactitud la ubicación espacial del DIU en la cavidad, se hacen incluso innecesarias la mediciónes antes comentadas. Y además, si analizamos las imágenes volumétricas al completo, podemos afirmar que es el procedimiento más fiable para el diagnóstico de inserciones anómalas (dispositivos fragmentados, invertidos, lateralizados e incarcerados en miometrio). Los modelos más usuales desde largo tiempo, utilizan cobre que envuelve la rama vertical, ofreciendo por tanto una imagen hiperecogénica muy característica y por tanto fácil de reconocer (Figura 4). Las ramas horizontales, más pequeñas, son habitualmente menos visibles y tenues (Figura 5) Puede indistintamente utilizarse la sonda transvaginal y abdominal, aunque esta vía de exploración posee poca sensibilidad en casos de inserción defectuosa (Figura 6). Ciertamente, la vía transvaginal es la que normalmente se utiliza y la que mejores resultados puede ofrecer. Con la introducción de la tecnología tridimensional, y especialmente la más reciente dotada de imágenes con representación multiplanar, nos puede ofrecer información complementaria, especialmente valiosa en algunos modelos recientes, sin estructuras metálicas. En ellos, como mostraremos más adelante, su localización utilizando imágenes bidimensionales resulta en ocasiones realmente dificultosa, pues ha de basarse tan sólo en sutiles signos indirectos de difícil interpretación. Todos los DIUs están provistos de hilos, habitualmente ecogénicos por su composición y visibles por tanto a lo largo del canal cervical, especialmente con equipos de buena resolución (Figura 7).

3 3 de 7 11/10/ :02 Aunque algunas veces resulta difícil, si pudiera obtenerse un buen corte frontal, es el ideal para apreciar la perfecta situación del dispositivo en la cavidad. Nos limitaremos a continuación a mostrar imágenes de algunos de los dispositivos comercializados actualmente y más utilizados en nuestro país. -NOVA T, TCU 340 y TCU 380, son los clásicos dispositivos en forma de T, con la rama vertical provista de cobre, siempre fácilmente reconocible en imágenes bidimensionales, con las ramas horizontales visibles en cortes transversales (Figura 8). Utilizando las imágenes tridimensionales, resulta más rápido completar su localización en todos los planos (Figura 9-A) y especialmente útil en la representación definitiva (Figura 9-B). -GYNE T 380: es un DIU, igualmente en forma de T, al que se le añaden dos pequeños cilindros de cobre en forma de manguitos sobre los extremos de los brazos horizontales. Esta circunstancia, hace que resulte hasta cierto punto más cómoda su localización en las imágenes ecográficas en bidimensión, incluso en cortes transversales (Figura 10) Como es de suponer, utilizando las tridimensionales, su localización es siempre más sencillal (Figura 11).

4 EVISTA ESPAÑOLA DE ULTRASONIDOS EN OBSTETRICIA Y... de 7 11/10/ :02 -MULTILOAD 375: su principal característica es su peculiar forma de ancla. Esta forma típica ayuda a su localización siempre que estas ramas no estén desplazadas respecto a la rama vertical, circunstancia que ocurre en ocasiones, dificultando de este modo el diagnóstico de "DIU in situ". Se soslaya esta cuestión al emplear la tridimensión, pues nos permite reconstruir todo el dispositivo en una misma imagen como muestra la Figura 12. Se visualiza el mismo modelo en la Figura 13. -GYNE FIX: es un dispositivo ciertamente particular en su forma, pues consiste en un hilo monofilamento sobre el que se hallan enroscados seis aros de cobre, y ensartado desde su misma inserción en pleno miometrio mediante una especie de arpón. Esta circunstancia, hace difícil distinguir entre DIU perfectamente situado y DIU "aparentemente desplazado e incluso atravesando pared uterina". En esta situación, consideramos de gran valor la ayuda que presta la tridimensión. Podemos apreciar en las tres imágenes de los correspondientes planos este DIU, de rama vertical ciertamente irregular y con invasión del miometrio como indican las flechas, en la Figura 14. Mejor lo observamos en imagen tridimensional reconstruida en la Figura 15.

5 EVISTA ESPAÑOLA DE ULTRASONIDOS EN OBSTETRICIA Y... de 7 11/10/ :02 -DIU con Levonorgestrel (MIRENA): es uno de los recientes comercializados en nuestro país. Presenta a priori ciertas dificultades para su visualización ecográfica utilizando la bidimensión, pues carece de estructuras metálicas y al mismo tiempo, tanto el depósito central como las ramas horizontales, son redondeados al corte, y por tanto poco reflejantes. En este modelo, es donde la ecografía tridimensional nos ha proporcionado la mejor herramienta para la perfecta localización del dispositivo. En la mayoría de casos, en ecografía bidimensional, este DIU es apenas visible. Lo es tan sólo la sombra que produce, en forma de un característico y amplio "cono se sombra", que correspondería al depósito central (Figura 16). En un corte transverso a nivel de cuerpo uterino, esta sombra es todavía más sutil, siendo de forma lineal y corresponde a la sección transversa de la rama vertical (Figura 17). En un corte igualmente transverso pero a nivel de fundus, nos permite visualizar las finas ramas horizontales, identificables con alta resolución (Figura 18). Estos dos cortes podemos observarlos en un mismo útero en la Figura 19.

6 6 de 7 11/10/ :02 Con la tecnología en tridimensión, se nos abre un nuevo enfoque, pues logramos identificar y situar fácilmente el dispositivo, y además de manera inmediata. Mostramos la obtención de la imagen del DIU en los planos ortogonales en la Figura 20. La imagen definitiva claramente representativa de este dispositivo en cavidad en la Figura 21. En la Figura 22, la imagen volumétrica nos muestra el dispositivo en todos los planos, con la capacidad de dirigirlo en cualquier dirección. 1-Control of intrauterine device insertion with three-dimensional ultrasound: is it the future?. Bonilla- Musoles F, Raga F, Osborne NG, Blanes J. J Clin Ultrasound Jun;24(5): Intrauterine device localization by three-dimensional transvaginal sonography. Lee A, Eppel W, Sam C, Kratochwil A, Deutinger J, Bernaschek G. Ultrasound Obstet Gynecol Oct;10(4): Use of 3-dimensional ultrasound for assessment of intrauterine device position. HosliI, Holzgreve W,

7 7 de 7 11/10/ :02 Tercanli S. Ultraschall Med Apr,22(2): The use of thre-dimensional ultrasound imaging in detecting the type and location of intrauterine contraceptive device. Zhang S, Ying W, Xu J, Yang M, Xu K, Luo Q. Zhonghua Yi Xue Za Zhi Apr 10;82(7): Ecografía Vaginal (Doppler y tridimensión) F. Bonilla-Musoles. Ed. Médica Panamericana Ecografía en Obstetricia y Ginecología. A. Fleischer, F Manning, P. Jeanty. R. Romero. Ed. Marbán Ecografía en la práctica ginecológica. Y Ardaens, B. Guérin, Ph. Coquel. Ed. Masson Atlas de imágenes ecográficas de MIRENA. O. Carreras. F. Martínez. Aula Médica Ediciones ISSN: copyright

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