Protocolo de Actuación para pacientes con Síndrome Coronario Agudo

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Laura Duarte López
hace 7 años
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1 Protocolo de Actuación para pacientes con Síndrome Coronario Agudo Dra Melisa Santás Álvarez Departamentos de Cardiología y Medicina Intensiva Hospital Universitario Lucus Augusti

2 Objetivos/necesidad de nuevos protocolos

3 Objetivos/necesidad de nuevos protocolos

4 Objetivos/necesidad de nuevos protocolos

5 Indicaciones de la CACFT TICAGRELOR/PRASUGREL I) Administrado conjuntamente con AAS, para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en paciente adulto sometido a ICP SCACEST CLOPIDOGREL - Alto riesgo de sangrado (HTA severa, antecedente hemorrágico, sangrado activo, neoplasia activa, IH severa, IR severa) - Tto crónico con ACO - Fibrinolísis - Tto crónico con AINES PRASUGREL - Diabéticos TICAGRELOR - IR (ClCr <60 ml/min) - <60 kg - >75 años - AIT/Ictus previo - Dialisis - Hemorragia intracraneal - EPOC/asma

6 Indicaciones de la CACFT TICAGRELOR/PRASUGREL I) Administrado conjuntamente con AAS, para la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en paciente adulto sometido a ICP CLOPIDOGREL - Alto riesgo de sangrado (HTA severa, antecedente hemorrágico, sangrado activo, neoplasia activa, IH severa, IR severa) - Tto crónico con ACO - Tto crónico con AINES SCASEST RIESGO MODERADO ALTO DE TROMBOSIS PRASUGREL TICAGRELOR - Diabéticos No debe usarse antes de conocer la anatomia coronaria - Cuando prasugrel este CI o no recomendado - <60 kg - >75 años - AIT/Ictus previo - Alto riesgo de sangrado - Dialisis - Hemorragia intracraneal - Alto riesgo

7 Indicaciones de la CACFT TICAGRELOR/PRASUGREL II)Administrado conjuntamente con AAS en pacientes a tto con Clopidogrel que presenten TROMBOSIS del stent PRASUGREL/TICAGRELOR SEGÚN DECISION CLINICA ( Tica en caso de que prasugrel esté contraindicado) III)Administrado conjuntamente con AAS en pacientes adultos con SCA y manejo conservador CLOPIDOGREL ELECCION TICAGRELOR EN PTES ALTO RIESGO ISQUEMICO - TIMI 5 - Elevación troponina - Malestar isquemico - Inestabilidad hemodinamica IV) Pacientes con cardiopatía isquémica e intolerancia o alergia a AAS CLOPIDOGREL unica opción

8 Valoración del Riesgo Isquémico - Se han establecido distintas escalas de riesgo para los pacientes con SCASEST - La elevación de troponinas por si sola no constituye un criterio adecuado para la selección de la estrategia a seguir - De todas ellas la escala GRACE ( Global Registry of Acute Coronary Events) es la que ha demostrado un mayor valor predictivo de mortalidad y eventos tanto hospitalarios como a los 6 meses - Las Guias de Practica Clínica para el manejo de los pacientes con Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST recomiendan como indicación de clase I y nivel de eviencia B la utilización de los scores de riesgo tanto para la evaluación del pronostico como del riesgo de sangrado Score de riesgo Área Bajo la Curva IC (95%) GRACE 0,715 0,672-0,756 TIMI 0,585 0,539-0,631 PURSUIT 0,630 0,584-0,674

9 EDAD <40 0 < >80 91 > Presión Sistólica (mmhg) FC Creatinina (mg/dl) < , ,4-0, ,8-1, ,2-1, ,6-1, ,99 23 >200 0 >4 31 Clase Killip Otros I 0 Parada cardiaca ingreso 43 II 21 Elevacion de MDM 15 III 43 Alteración ST 30 IV 64

Valoración del Riesgo Isquémico GRACE http://www.

10 Valoración del Riesgo Isquémico GRACE

11 Mortalidad intrahospitalaria según la puntuación GRACE Categoría de Riesgo Score GRACE Mortalidad Intrahospitalaria (%) Bajo 108 < 1 SCASEST Intermedio Alto >140 >3 SCACEST Categoría de Riesgo Score GRACE Mortalidad Intrahospitalaria (%) Bajo 125 < 2 Intermedio Alto 155 >5

12 Valoración del riesgo hemorrágico Criterios clínicos SERGAS - HTA severa - Antecedente hemorrágico - Sangrado activo - Neoplasia activa - Insuficiencia hepática severa - Insuficiencia renal severa - Pacientes tratados con anticoagulantes orales SCORE >40 CRUSADE

13 HTO BASAL Aclaramiento Creatinina <31 9 < , , , FC (lpm) TAS (mmhg) <70 0 < Sexo Signos de insuficiencia cardiaca Masculino 0 No 0 Femenino 8 Si 7 Enfermedad vascular conocida Diabetes mellitus no 0 No 0 Si 6 si 6

14 Al ingreso Arteriopatía periférica o Ictus previo Clínica compatible con IC ( disnea, ortopnea..) Exploración física ( 3R, crepitantes >1/3 campos pulmonares) RX de torax compatible En el momento del ingreso

15 SCORE RIESGO HEMORRAGICO 0-20 Muy bajo 3, Bajo 5, Intermedio 8, Alto 11,9 >50 Muy alto 19,5 PROBABILIDAD DE SANGRADO (%)

17 PROGALIAM: ATENCIÓN INICIAL AL IAMCEST Segmento ST elevado SCACEST BRIHH de reciente comienzo Reperfusión urgente!! Salvo NO susceptible de medidas agresivas INDICADA LA REPERFUSIÓN : SCACEST DOLOR TIPICO < 12 hrs de evolución (valorar de horas persistencia de dolor y elevación ST) 1. AAS: 165mg a 325 mg vo masticada (de media a ¾ de aspirina de 500 mg),si no contraindicada. En intolerancia gástrica o coma (80 a 150 mg i.v. para la ACTP y 250 mg iv para la fibrinolisis). 2. Otros Antiagregantes: Clopidogrel: en todos los pacientes con Alto Riesgo Hemorrágico. 600 mg v.o. 300 mg : en >75 años o pacientes anticoagulados (sintrom o NACOS) o con la fibrinolisis Prasugrel: sólo para ACTP en DM sin contraindicaciones : ACV/AIT previo, >75 años, <60 kg de peso., sin tratamiento previo con clopidogrel.. Ticagrelor: No DM ó contraindicación Prasugrel. (Contraindicado si Hemorragia IC previa). 3. Nitroglicerina sublingual: hasta 3 dosis de 0,4 mg. Si TAS > 90mmHg y/o frecuencia > 55 lpm. 4. Cloruro mórfico si dolor: bolos de 3 a 5 mg i.v. hasta alivio del dolor. 5. Oxígeno si disnea, IC o desaturación evidente (<90%) para mantener una saturación en torno al 94%. 6. Vía periférica. ECG de 12 derivaciones. 7. Monitorización con posibilidad de desfibrilación Síntomas atípicos Síncope Disnea PCR NO Segmento ST elevado SCASEST No reperfusión urgente ACTP siempre que: t. contacto médico-balón < 120 min t. Contacto >120 min y dolor de > 2 h Presencia de: Shock cardiogénico o Killip 3 Ci a fibrinolisis. ACTP: Traslado directo a Hemodinámica de referencia Referencia helicópteros CHUS / HULA (8-15 hs) Si t a balón > 120 min se puede considerar FIBRINOLISIS prehospitalaria si se cumplen las tres condiciones siguientes: Si está en las primeras 2 horas de evolución desde inicio de síntomas Ausencia de shock cardiogénico o IC Killip III, BCRIHH o IAM posterior Ausencia de CI a fibrinolisis (ver listado) y <75 años TNK (Tenecteplase) (Ver tabla según peso) + Clexane (30mg i.v. + 1mg/Kg sct) ó Heparina sódica (en I.Renal) (60 u/kg max 4000 u )

18 Tratamiento Antiagregante pacientes con SCA AAS+TICAGRELOR(****) AAS+CLOPIDOGREL AAS+PRASUGREL

19 Tratamiento Antiagregante pacientes con SCA (*) SCASEST: 109 Y SCACEST 126 (**)Se consieran pacientes con alto Riesgo Hemorrágico a aquellos que cumplan una de las siguientes características: -HTA severa -Antecedente hemorrágico -Sangrado activo -Neoplasia activa -Insuficiencia Hepática severa -Pacientes anticoagulados con sintrom -Score CRUSADE >40 (***)Contraindicado en pacientes con una de las siguientes características ( EN ESTOS PACIENTES CONSIDERAR TICAGRELOR): -Peso <60 kg -Pacientes >75 años -Pacientes con Ictus o AIT (****) Contraindicado en pacientes con Hemorragia intracraneal/ Dialisis Precaución pacientes EPOC/Asma De elección en pacientes con insuficiencia renal

20 Tratamiento Antiagregante pacientes con SCA Clopidogrel Fármaco Dosis de carga Dosis de mantenimiento 600 mg ( 300 mg en fibrinolisis y <75 años) 75 mg ( c/24 h) Prasugrel 60 mg 10 mg (c/24 h) Ticangrelor 180 mg 90 mg ( c/12)

21 Tratamiento Anticoagulante pacientes con SCA ACTP primaria HNF bolo u/kg i.v. (PROGALIAM traslado >60min) Alternativas: Enoxaparina, Bivalirudina en sala. SCA SCACEST Fibrinolisis Manejo conservador CRUSADE Risk Score < 40: Enoxaparina SC 1 mg/kg/12 h (1mg/kg/24 h en pacientes con ClCr < 30 ml/min) CRUSADE Risk Score > 40: -Fondaparinux SC 2,5 mg/24 h (contraindicado si ClCr < 30 ml/min). SCASEST -Enoxaparina 1mg/kg/24 h en pacientes con ClCr < 30 ml/min.

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