Síndromes coronarios agudos Prof. Dr. Hugo Ramos

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1 Síndromes coronarios agudos Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Clínica Médica Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Córdoba

2 Clasificación de los síndromes coronarios agudos Síndromes coronarios agudos SCA sin elevación del ST SCA con elevación del ST Angina Inestable IAM sin elevación del ST IAM con elevación del ST

3 Definiciones Angina inestable Angina de pecho o síntomas equivalentes (disnea, dolor epigástrico, etc) En reposo o con mínimo esfuerzo y dura >20 min Reciente comienzo (<2 meses) Progresiva (episodios más severos, prolongados o frecuentes)

4 Definiciones Infarto sin elevación del ST Síntomas de angina de pecho inestable con elevación de biomarcadores cardíacos Troponina

5 Fisiopatología

6 Patogenia de la placa Libby P et al. In Braunwald s 2012

7

8 Placa vulnerable Capa fina de fibroateroma CN Luz Core necrótico <65 um CFdeFA Kolodgie FD, Virmani R, Burke AP et al: Heart 2004;90:

9 Placa vulnerable Capa fina de fibroateroma Cel inflamatorias Macrofagos CD 68 Kolodgie FD, Virmani R, Burke AP et al: Heart 2004;90:

10 Síndromes Coronarios Agudos sin elevación del ST

11 Fisiopatología

12 DiagnósJco Interrogatorio (clave para el Dx!) ECG precoz: <10 min desde el ingreso Examen Rsico Laboratorio con biomarcadores RuJna CKMB - Troponina

13 ECG en Angina inestable y en IAM-no ST Normal Alteraciones de ondas T Alteraciones del ST pero sin elevación Bloqueos de rama

14 ECG en Angina inestable y en IAM-no ST Normal Alteraciones de ondas T Alteraciones del ST pero sin elevación Bloqueos de rama

15 Troponina

16 Troponina predice mortalidad en SCA Antman E et al: NEJM 1996;335:

17 Caso # 1 Hombre de 42 años con antec de hipercolesterolemia, tabaquismo y obesidad, con dolor de espalda prolongado luego de esfuerzo TA 145/80 mmhg FC 60 lpm

18 Laboratorio Sin anemia ni hiperglucemia CreaJnina 1.25 mg/dl ctnt: 0.2 ng/ml (VN 0.01 ng/ml) Cuál es el Dx? Angina inestable? IAM sin elevación del ST?

19 Tratamiento de los SCA no-st

20 Tratamiento de SCA no-st NTG + Antiag Plaquetarios Heparina B Bloqueantes IECA / ARA Estatinas Revascularización

21 Tratamiento Revascularización AngioplasJa Cirugía de bypass AoCo

22 Caso # 1 ECG normal con ctnt elevada Estrategia invasiva precoz (<24 hs)

23 Caso # 1 ECG normal con ctnt elevada Estrategia invasiva precoz (<24 hs)

24 Caso # 1 ECG normal con ctnt elevada Estrategia invasiva precoz (<24 hs)

25 ATC a DA con stent + ATC a Cx con stent Estrategia invasiva precoz (<24 hs)

26 Preguntas?

27 Nitratos

28 Nitratos Vía IV Ajustar dosis hasta liberación de síntomas Tolerancia Precaución con Sildenafil o similares

29 Score TIMI D/MI/Urg Revasc, % Age 65 years 3 CAD risk factors Prior stenosis > 50% ST deviation 2 anginal events 24h ASA in last 7 days Elev cardiac markers / /7 Number of Risk Factors % Population:

30 Antiagregantes plaquetarios

31 Mecanismos de accion de la antiagregacion plaquetaria Clopidogrel C ADP ADP Inh GP IIb/IIIa Receptor Trombina Activacion Colageno Trombina TXA2 ASA COX TXA2 Schaffer AJ: Am J Med 1990;101:

32 Aspirina 1 º dosis 300 mg Continuar 100 mg/d indefinidamente Alergia a AAS: Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor Antman EM et al: JACC 2004;44: Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24: Krumholz H et al: JACC 2006;47: Guías Fed Arg Cardiol Guidelines ACC/AHA 2013

33 Ticagrelor Moderado / alto riesgo de eventos (independiente de la estrategia inicial) Troponina elevada Clopidogrel previo (suspender) Dosis de carga 180 mg Mantenimiento 90 mg/d c/ 12 hs Guías Fed Arg Cardiol 2011: Guidelines ESC 2012

34 Prasugrel Recomendado en: Pac sin inh P2Y 12 (especialmente diabéticos) con anatomía coronaria conocida Se espera ATC Sin alto riesgo de sangrado Dosis de carga Dosis de mantenimiento 60 mg 10 mg/d Guías Fed Arg Cardiol 2011: Guidelines ESC 2012

35 Clopidogrel Cuando no se puede administrar Ticagrelor o Prasugrel Dosis 300 mg 600 mg pre ATC Siguientes dosis 75 mg/día Yusuf S et al: NEJM 2001;45: Chen ZM: Lancet 2005;366: Guías Fed Arg Cardiol Guidelines ESC 2012

36 Prevención de hemorragias Con terapia anjplaquetaria dual Inhibidor de la bomba de protones (no Omeprazol) Hx de hemorrragia digesjva Úlcera pépjca Otros factores de riesgo Infección por H pylori, edad >65 años, uso de ACO, esteroides Guías Fed Arg Cardiol 2011: Guidelines ESC 2012

37 Bloqueantes de canales de calcio

38 Bloqueantes de canales de calcio Asociados a B- bloqueantes Angina vasoespásjca Cuando los B- B están contraindicados Nifedipina no recomendada a menos que se administre con B- B Guias Fed Arg Cardiol 2011 ESC Guidelines 2012

39 Heparinas

40 Antitrombóticos difieren en la cadena larga de sacáridos HNF: Media, 50 unidades de sacaridos 35% pentasacaridos PM: Heparina NF HBPM: Media, 18 unidades de sacaridos 20% pentasacaridos PM: 5000 HBPM PS PS HBPM Pentasacarido: 5 unidades de sacaridos 100% pentasacaridos Paolasso E

41 PMM 15K 33% PS HNF AT LMC (> 90% no < 18 sacáridos) TROMBINA X veces TROMBINA INACTIVADA IVFT Xa Xa X veces X 1:1 PMM 5K 15% PS IVFT HBPM AT Xa D>N>E LMC (<50% 18 sacáridos) TROMBINA TROMBINA INACTIVADA FONDAPARINUX (PS) 100% PS AT Xa X 2:1-4:1 X E>N>D PS Paolasso E, 2002

42 Favaloro Gurfinkel

43 Indicaciones Mínimo 48 hs o hasta el alta Bolo UI/kg (máx 5000 U) Mantenimiento UI/kg/h (máx 1000 U/h) HNF: KPTT >1.5 a 2 basal Enoxaparina: 1 mg/kg SC c/ 12 hs x 8 días o hasta el alta Fondaparinux: 2.5 mg bolo SC c/ 24 hs x 8 días o hasta el alta Guías Fed Arg Cardiol 2011: Jnied H et al. Guidelines ACC/AHA 2012

44 Beta Bloqueantes

45 Beta Bloqueantes Sin contraindicaciones Insuf Cardiaca Bloqueos AV Bradicardia Alergia Shock Antman EM et al: JACC 2004;44: Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66 Krumholz H et al: JACC 2006;47: Guias Fed Arg Cardiol 2011 ESC Guidelines 2012

46 Glucemias

47 Diabetes y glucemias Recomendado: Estrategia invasiva precoz Cuidado con función renal Mantener glucemias <180 mg/dl >90 mg/dl

48 Revascularización en diabéjcos Stent liberadores de drogas (DES) Bypass en lesiones de tronco o múljples Guías Fed Arg Cardiol 2011: Guidelines ESC 2012 Fuster V et al. 2012

49 Inhibidores de la ECA o Bloqueadoes del Receptor de Aldosterona

50 Inhibidor de la ECA IECA Dentro de las 24 hs si hay Insuficiencia cardíaca FEVI <40% Insuficiencia renal Diabetes HTA Guias Fed Arg Cardiol 2011 ESC Guidelines 2012

51 Bloqueador del receptor de angiotensina ARA No tolerantes a IECA Guías Fed Arg Cardiol 2011: Guidelines ACC/AHA 2012

52 Bloqueadores de la Aldosterona Eplerenona IAM previo tratado con IECA y BB FE <35% Diabetes Insuficiencia cardíaca Contraindicada en: CreaJnina >2.5 mg/dl en H CreaJnina >2 mg/dl en M Hiperkaliemia

53 Estatinas

54 Estatinas en los SCA Mono citos HDL Inhibicion de adhesion de monocitos HDL HDL LDL Endotelio LDL Inhibicion de Oxid de LDL HDL Ox LDL macrofagos foam cell Eflujo de Colesterol

55 Esta=nas ObjeJvos Iniciadas precozmente LDL <70 mg/dl

56 Cinecoronariografía y revascularización

57 Cuándo hacer la CCG? Urgente (<2 hs) Angina refractaria Angina recurrente asociada a depresión del ST (2 mm) u ondas T negativas >2mm Insuficiencia cardíaca o inestabilidad hemodinámica Arritmias como FV / TV

58 Cuándo hacer la CCG? Invasiva precoz (<24 hs) Score GRACE >140 y/o al menos 1 criterio de alto riesgo

59 Criterios de alto riesgo Primarios Elevación o caída relevante de Troponina Cambios dinámicos del ST u ondas T Secundarios Diabetes Insuficiencia renal (ClCreat <60 ml/min) FE <40% Angina postinfarto precoz ATC reciente Bypass previo Score GRACE intermedio a alto

60 Score GRACE Score Mort hospitalaria Bajo <108 1% Intermedio % Alto >140 >3% Fox KA et al. BMJ 2006;333:1091

61 Cuándo hacer la CCG? Dentro de las 72 hs Sin criterios de alto riesgo Sin síntomas recurrentes

62 Cuándo hacer la CCG? Estrategia conservadora (CCG diferida o no CCG) Sin síntomas recurrentes Sin insuficiencia cardíaca Sin cambios dinámicos del ECG Sin elevación de Troponina Sin isquemia inducible

63 Cuándo hacer la CCG? Conservadora (no CCG o diferida) Sin angina recurrente Sin insuf cardíaca Sin anormalidades en ECG inicial y a 6-9 h Sin elevación de Troponina Sin isquemia inducible

64 Caso # 1 Varón de 47 años Dia 1, horas: Malestar en dorso mientras trabajaba en un taller electronico en su hogar Esfuerzo fisico leve Persiste el malestar durante toda la noche Dia 2, hs: Consulta a la Sala de Emergencias Malestar persistente desde la madrugada Antecedentes: Tabaquismo Hipercolesterolemia ATC con stent 7 años antes AAS 1/día

65 Score TIMI Score TIMI? 4 puntos Riesgo intermedio Edad >65 a >3 factores de riesgo Enf coronaria conocida >50% estenosis AAS previa >2 episodios de angina 24 hs previas Desviación del ST >0.5 mm Elevación de marcadores cardíacos

66 Score GRACE Score GRACE? 76 puntos Bajo riesgo de muerte durante la hospitalización TAS FC CreaJnina Clase de KK Desviación del segmento ST Paro cardíaco al ngreso Marcadores cardíacos

67 Troponina 0.2 ng/ml Mortalidad a 42 días 1% Antman E et al: NEJM 1996;335:

68 Criterios de alto riesgo Primarios Elevación o caída relevante de Troponina Cambios dinámicos del ST u ondas T Secundarios Diabetes Insuficiencia renal (ClCreat <60 ml/min) FE <40% Angina postinfarto precoz ATC reciente Bypass previo Score GRACE intermedio a alto 1 criterio de alto riesgo primario Elevación de Troponina

69 Gracias

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