SCACEST: TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREHOSPITALARIO

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1 SCACEST: TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREHOSPITALARIO Alejandro Diego Nieto Hemodinámica y Cardiología Intervencionista Hospital Universitario de Salamanca

2 A. Diego Nieto 2013

3 ADVERTENCIA

4 Necrosis Tiempo

5 A. Diego Nieto 2013

6 TRATAMIENTO

7 La película de la semana es...

8 Texto TIEMPO APERTURA ARTERIA: min EFECTIVIDAD: 60-70% RIESGO REOCLUSIÓN: 20% COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS CONTRAINDICACIONES

9 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V Factor Va Protrombinasa LISIS Trombina Autocatálisis Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

10 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V Factor Va Protrombinasa LISIS Trombina Autocatálisis Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

11 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V Factor Va Protrombinasa LISIS Trombina PAR-1 Autocatálisis Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

12 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V Factor Va Protrombinasa LISIS Trombina PAR-1 Autocatálisis Plasmina Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

13 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V Factor Va TXA2 Protrombinasa LISIS Trombina PAR-1 Autocatálisis 5-HT Plasmina Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

14 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V Factor Va TXA2 Protrombinasa LISIS Trombina PAR-1 Autocatálisis 5-HT Plasmina Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

15 ESTADO PROTROMBÓTICO A. Diego Nieto 2013 Factor V LISIS Factor Va Trombina PAR-1 Autocatálisis Protrombinasa TXA2 5-HT ESTADO PROTROMBÓTICO Plasmina Thromb Res Sep 1;55(5): J Thromb Thrombolysis Jul;5(3): Blood Jan;73(1):

16 ICP 1ª o Fibrinolisis? Muerte ReIAM Muerte, IAM o ACV Lancet 2003; 361: 13 20

17 ICP 1ª no es la solución siempre... No reflow Sangrados ACV

18 TIEMPO SÍNTOMAS COMPLICACIONES MECÁNICAS LOCALIZACIÓN IAM RIESGO SANGRADO INFRAESTRUCTURA CLASE KILLIP RESULTADOS LOCALES EXPERIENCIA HD TIEMPO TRASLADO TTO ADMINISTRADO PCR

19 Dtco de IAMCEST Centro con ICP 1ª Centro sin ICP 1ª 60 min 90 min ICP 1ª posible<120 ICP 1ª Sí No INMEDIATO ICP Rescate ICP electiva 3-24h Lisis NO efectiva Lisis EFECTIVA Traslado INMEDIATO Lisis Rev Esp Cardiol 2013;66:53.e1-e46

20 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREHOSPITALARIO

21 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREHOSPITALARIO

22 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN

23 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN >Requerimientos?

24 Vorapaxar Atopaxar TIENOPIRIDINAS CPTP COAGULACIÓN ASPIRINA IGP IIb/IIIa Angiolillo, Eur Heart J 2010;31(1):17-28

25 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN Antiagregante A Antiagregante B Antiagregante C Anticoagulante AAS mg Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg Tirofiban Eptifibatide Abciximab Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina 100% 100% i.c. vs i.v.? 100%? Nuevos anticoagulantes orales?

26 Qué fármaco anti-adp elegir? Sólo uno? Individualizar? Qué fármaco anticoagulante elegir? Sólo uno? Individualizar?

27 Qué fármaco anti-adp elegir? Sólo uno? Individualizar? Qué fármaco anticoagulante elegir? Sólo uno? Individualizar?

28 CLOPIDOGREL: DOSISx2 RRR: 14% RRA: 0,6% NNT: 159 Major bleeding: 1.6% vs 1.1%; OR: 1.41, , p=0 009 CURRENT-OASIS 7 Lancet 2010; 376:

29 CLOPIDOGREL: DOSISx2 RRR: 14% RRA: 0,6% NNT: 159 Major bleeding: 1.6% vs 1.1%; OR: 1.41, , p=0 009 CURRENT-OASIS 7 Lancet 2010; 376:

30 TICAGRELOR A. Diego Nieto 2013 RRR: 13% RRA:1,4% NNT: p=0,07 PLATO-STEMI Circulation. 2010;122:

31 TICAGRELOR A. Diego Nieto 2013 RRR: 13% RRA:1,4% NNT: p=0,07 Hemorragia Mayor PLATO-STEMI Circulation. 2010;122:

32 TICAGRELOR A. Diego Nieto 2013 RRR: 13% RRA:1,4% NNT: p=0,07 Hemorragia Mayor PLATO-STEMI Circulation. 2010;122:

33 PRASUGREL RRR: 38% RRA: 3,2% NNT: 31 TRITON-TIMI 38 STEMI Lancet 2009; 373:

34 PRASUGREL RRR: 38% RRA: 3,2% NNT: 31 Hemorragias (no CABG) TRITON-TIMI 38 STEMI Lancet 2009; 373:

35 PRASUGREL RRR: 38% RRA: 3,2% NNT: 31 Hemorragias (no CABG) TRITON-TIMI 38 STEMI Lancet 2009; 373:

36 PRASUGREL vs TICAGRELOR 6 comprimidos carga 1/24 h ACV - >75a? <60 Kg? Bien tolerado Sangrados comprimidos carga 1/12 h ACV + >75 + >60 Kg + Tolerancia - Sangrados ++

37 Pre-prasugrel(60) vs Pre-clopidogrel (600) 80" 70" p<0,001 80" 70" p=0,018 60" 60" 50" 50" 40" 30" 20" 10" 40" 30" 20" 10" Prasugrel" Clopidogrel" 0" VASP" 0" Abciximab" J Thromb Thrombolysis. 2012;34:

38 ABCIXIMAB

39 ABCIXIMAB

40 Qué fármaco anti-adp elegir? Sólo uno? Individualizar? Qué fármaco anticoagulante elegir? Sólo uno? Individualizar?

41 HEPARINA NF ENSAYOS CLÍNICOS EXPERIENCIA gold standard Experiencia administración pre-hospitalaria? ABCIXIMAB Variabilidad dosis U/Kg U/Kg Control ACT

42 HEPARINA NF ENSAYOS CLÍNICOS EXPERIENCIA gold standard Experiencia administración pre-hospitalaria? ABCIXIMAB Variabilidad dosis U/Kg U/Kg Control ACT

43 ENOXAPARINA p<0,001 No ensayos ciegos No randomizados BMJ 2012;344:e553

44 ENOXAPARINA p<0,001 No ensayos ciegos No randomizados BMJ 2012;344:e553

45 FONDAPARINUX OASIS-6 JAMA. 2006;295:

46 FONDAPARINUX OASIS-6 JAMA. 2006;295:

47 BIVALIRUDINA >>% HNF prealeatorización 10% abciximab rescate HORIZONS-AMI Lancet. 2009;374:

48 BIVALIRUDINA >>% HNF prealeatorización 10% abciximab rescate HORIZONS-AMI Lancet. 2009;374:

49 BIVALIRUDINA >>% HNF prealeatorización 10% abciximab rescate HORIZONS-AMI Vida media: 23 min Lancet. 2009;374:

50 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN >Requerimientos?

51 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PRE-REPERFUSIÓN >Requerimientos????

52 A. Diego Nieto 2013

53 El Talón de Aquiles : El re-iam A. Diego Nieto 2013 Mort OR: 3,5 Circulation 2001;104:

54 El Talón de Aquiles : El re-iam A. Diego Nieto 2013 Mort OR: 3,5 Circulation 2001;104:

55 El miedo...

56 TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina 100% 100%

57 TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina 100% 100%

58 TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina 100% 100%

59 TENEKTEPLASA Clopidogrel 300 mg Clopidogrel 600 mg Prasugrel 60 mg Ticagrelor 180 mg Heparina NF Enoxaparina Fondaparinux Bivalirudina 100% 100%

60 CONCLUSIONES Durante el IAMCEST, la asociación de tratamiento antitrombótico adyuvante a la terapia de reperfusión elegida es imprescindible. El tratamietno antitrombótico asociado debe iniciarse lo antes posible para maximizar su beneficio.

61 CONCLUSIONES La combinación idónea de fármacos antitrombóticos debe elegirse en función de las características clínicas del paciente y de la estrategia de reperfusión indicada La estrategia de reperfusión, siempre que sea posible, debe ser dirigida hacia la realización de ICP (idealmente primario, si no es posible en <120 min: ICP secundaria)

62 CONCLUSIONES A. Diego Nieto 2013 ICP primario: AAS, prasugrel, enoxaparina Ante contraindicaciones absolutas o relativas para prasugrel (ACV, edad, peso), la mejor alternativa es el ticagrelor El clopidogrel deberá ser reservado para las situaciones en las que prasugrel o ticagrelor no puedan ser administrados. Se prefiere dosis de carga de 600mg Ante contraindicaciones absolutas o relativas a la enoxaparina, la mejor alternativa es HNF

63 CONCLUSIONES Fibrinolisis: El tratamiento debe instaurarse sin demora ante la no posibilidad de ICP ª en un plazo inferior a 120 min Asociado al agente lítico (pref TNK) debe administrarse: AAS, clopidogrel 300 mg, enoxaparina Si contraindicación para clopidogrel: no existe alternativa aprobada anti-adp en este contexto Si contraindicación a enoxaparina: HNF

64 Estrategias de reperfusión en España Fibrinolisis ICP 1º 100 Tto reperfusión (%) Arós et al. Rev Esp Cardiol. 2011;64(11):

65 CONCLUSIONES A. Diego Nieto 2013 El manejo prehospitalario de los pacientes con IAMCEST debe basarse en redes regionales diseñadas para proporcionar tratamiento de reperfusión de forma expeditiva y efectiva, y se debe hacer un esfuerzo para que la angioplastia primaria esté disponible en el mayor número posible de pacientes

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