POLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE SALUD

Transcripción

1 POLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE SALUD Seguros Pirámide C.A., sociedad mercantil constituida ante el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, bajo el No. 21, tomo 115-A, de fecha 18 de Noviembre de 1.975, y domiciliada en la Avenida Tamanaco, Edificio Impres, PB, Urb. El Rosal, Municipio Chacao del Estado Miranda, República Bolivariana de Venezuela, y con posteriores modificaciones en su denominación social, siendo la primera inscrita ante la citada oficina del registro Mercantil, de fecha 18 de Enero de 1.988, bajo el Nº 56, Tomo 12-A-Pro., la segunda ante el Registro Mercantil V de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 05 de Agosto de 1.999, bajo el Nº 7, Tomo 335-A Qto. Y cuya última modificación estatutaria fue inscrita ante el Registro Mercantil V de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 02 de Abril del 2.007, bajo el Nº 20, Tomo 1540A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el No. 80, con número de Registro de Información Fiscal (R.I.F.) Nº J , representada en este acto por su Presidente, señor Félix Román Moreno Reyes, de nacionalidad venezolano, mayor de edad, domiciliado en Caracas y titular de la cédula de identidad número , suficientemente facultado para este acto por la Junta Directiva de fecha 31 de Octubre de en consideración a las informaciones contenidas en la Solicitud de Seguro, firmada por el Asegurado, se compromete a otorgar los beneficios correspondientes a cada una de las coberturas amparadas bajo esta Póliza, con sujeción a lo contenido en las cláusulas siguientes: Cláusula 1.- Objeto del Seguro CONDICIONES GENERALES En virtud de las declaraciones presentadas por el Tomador o el Asegurado, contenidas en la Solicitud de Seguro, las cuales constituyen la base del presente Contrato y forman parte integrante del mismo, el Asegurador se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, sujeto a los límites y condiciones establecidas en dichas Condiciones Particulares, y a indemnizar el monto de los gastos razonables ocasionados por los cuidados médicos y hospitalarios requeridos por las alteraciones de la salud del Asegurado en exceso del deducible correspondiente si lo hubiere y hasta por la Suma Asegurada indicada en el Cuadro Recibo de la Póliza. 1

2 Cláusula 2.- Definiciones Generales A los efectos de esta Póliza, se entiende por: Asegurador: Seguros Pirámide, C.A., quien asume los riesgos cubiertos en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza si los hubiere. Tomador: Persona natural o jurídica que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos al Asegurador y se obliga al pago de la prima. Asegurado: Persona natural que en sí misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza, ya sea el Asegurado Titular o cualquiera de sus Dependientes. Asegurado Titular: Es la persona natural indicada como tal en el Cuadro Recibo de la Póliza y en el Certificado Individual de Seguro y quien forma parte del Grupo Asegurado. Dependientes: Son aquellas personas que conviven y dependen económicamente del Asegurado Titular. Beneficiario: Persona natural o jurídica a favor de quien se ha establecido la indemnización que deba pagar el Asegurador. Grupo Asegurado: Personas naturales que mantienen un vínculo común entre sí y con el Tomador del Seguro. Edad del Asegurado: La edad cumplida a la fecha de comienzo de la Póliza, cumpliendo años sucesivamente en la misma fecha. Documentos que forman parte del Contrato de Seguro: Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Solicitud o Cuestionario del Seguro, el Cuadro Recibo de la Póliza, Certificados Individuales de Seguro y los Anexos que se emitan para complementarla o modificarla. Cuadro Recibo de la Póliza: Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza, como son: Número de la Póliza, identificación completa del Asegurador, de su representante y domicilio principal, identificación completa del Tomador, Asegurado y Beneficiarios, dirección del Tomador, dirección de cobro, nombre del Intermediario de Seguros, dirección del Asegurado, riesgos cubiertos, Suma Asegurada, monto de la prima, forma y lugar de pago, período de vigencia, porcentaje de indemnización y firmas del Asegurador y del Tomador. Certificado Individual de Seguro: Documento donde se indican los datos particulares de la Póliza y los que corresponden a cada uno de los Asegurados, tales como: Número de la Póliza, Número del Certificado, identificación completa del Asegurador, identificación completa del Tomador, Asegurado y Beneficiarios, riesgos cubiertos, Suma Asegurada, período de vigencia de la Póliza y del Certificado y firma del Asegurador y del Tomador. 2

3 Condiciones Particulares: Son aquellas que contemplan aspectos específicos relativos al riesgo que se asegura. Prima: Es la única contraprestación pagadera en dinero por el Tomador al Asegurador. Deducible: Cantidad indicada en el Cuadro Recibo de la Póliza que deberá asumir el Asegurado Titular y en consecuencia no será pagada por el Asegurador en caso de un siniestro cubierto por la Póliza. Esta cantidad se aplica en los casos de gastos cubiertos por la póliza por concepto de atención médica de hospitalización, cirugía y tratamiento ambulatorio; por cada evento y para cada Asegurado. Suma Asegurada: Es el límite máximo de responsabilidad del Asegurador y que está indicado en el Cuadro Recibo de la Póliza. Siniestro: Es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte del Asegurador. Indemnización: Es el monto que reembolsará el Asegurador al Tomador, siempre que se cumplan las condiciones siguientes: a) Que el motivo que originó la reclamación este cubierto por la Póliza. b) Que el reembolso se haya originado por gastos efectivamente incurridos, facturados y debidamente cancelados por el Tomador durante la vigencia de la Póliza. Médico: Profesional legalmente autorizado para ejercer la medicina según las leyes y normas de la jurisdicción donde ha sido prestado el servicio y la cual practica dentro de los límites regulares y admisibles de cualquier autorización legal que sea pertinente. El término Médico no incluye a dentista (odontólogo, ortodoncista), quiropráctico, optómetra, podiatra o cualquier otro profesional cuya especialidad no esté reconocida por las autoridades del país donde fue prestado el servicio médico. Cláusula 3.- Vigencia de la Póliza El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del Contrato de Seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando ésta participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, según corresponda. En todo caso, la vigencia de la Póliza se hará constar en el Cuadro Recibo de la Póliza, con indicación de la fecha en que se emita, la hora y día de su iniciación y vencimiento. 3

4 Cláusula 4.- Renovaciones Salvo disposición en contrario establecida en las Condiciones Particulares, esta Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del período de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La renovación no procederá si una de las partes notifica a la otra su voluntad de no prorrogar, mediante una comunicación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso. Cláusula 5.- Período de Gracia El Asegurador concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior si la frecuencia de pago es anual, quince (15) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior si la frecuencia de pago es semestral, siete (7) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior si la frecuencia de pago es trimestral, en el entendido de que durante tal plazo la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún siniestro en ese período, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior. Si el monto indemnizable es menor a la prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de prima antes de finalizar el plazo de gracia, la Póliza se considerará prorrogada solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período. Cláusula 6.- Primas El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del contrato, pero aquélla no será exigible sino contra la entrega por parte del Asegurador de la Póliza, del Cuadro Recibo de la Póliza o de la nota de Cobertura Provisional. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver la Póliza o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la Póliza. El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en la Póliza. 4

5 Por convenio expreso, el pago de la prima podrá ser realizado en cuotas por períodos menores al año póliza, es decir; por períodos Trimestrales y Semestrales, las cuales serán exigibles al inicio de cada período de pago. Las primas pagadas en exceso no darán lugar a responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de dichas primas. Todas las primas exigibles durante el período de pago deberán ser pagadas en moneda nacional. La prima que ha de pagar el Tomador al comienzo del Contrato se determinará sobre la base de la tarifa de primas vigentes del Asegurador, según el número de Asegurados y en atención a los factores que integran dicha tarifa y que corresponden a los Asegurados especificados en las respectivas solicitudes de seguro individuales. La prima pagada por el Tomador, en el inicio del Contrato y en su renovación, dentro de la vigencia correspondiente se ajustará sobre la base de los ingresos y egresos de los Asegurados. Cláusula 7.- Ingresos y Egresos de Asegurados El Tomador se obliga a enviar al Asegurador la relación de solicitudes de seguros de ingresos y la relación de egresos de Asegurados que se produzcan en la Póliza. El monto de la prima correspondiente a los ingresos de Asegurados en el transcurso de la vigencia de la Póliza será calculado a prorrata, por el período que falte por transcurrir hasta el próximo vencimiento de la Póliza, contado a partir del comienzo del mes Póliza de ingreso, si el ingreso se efectuó en la primera quincena del mismo, o contado a partir del inicio del mes siguiente, si el ingreso se efectuó en la segunda quincena del mes Póliza de ingreso. En el certificado individual de seguro constará la fecha de inicio de la cobertura para cada Asegurado, siendo la fecha de término la misma de la Póliza. Con respecto a los Asegurados que se retiren del seguro antes de la fecha de vencimiento del mismo, el Asegurador calculará la prima del período que falte por transcurrir para el vencimiento de la Póliza, de forma análoga al caso anterior. Según sea procedente, el Asegurador cobrará o devolverá al Tomador el monto del ajuste de prima por ingresos o egresos de Asegurados de la Póliza, mediante la emisión y entrega del recibo de prima correspondiente. Dicho recibo estará soportado por una relación actualizada de Asegurados acompañada para los ingresos de los Certificados Individuales de Seguro. Cláusula 8.- Frecuencia de Pago de las Primas Mediante convenio expreso, la prima podrá corresponder a períodos semestrales o trimestrales de acuerdo con las tarifas vigentes. 5

6 En caso de que el Tomador desee cambiar la forma de pago de las primas, deberá esperar a la siguiente renovación de la Póliza y solicitar dicho cambio con al menos un mes de anticipación con respecto a la fecha de renovación. El Asegurador se reserva el derecho de aceptar solicitudes de frecuencia de pago distintas a períodos anuales. Cláusula 9.- Declaraciones falsas en la Solicitud de Seguro El Tomador o el Asegurado tiene el deber antes de la celebración del contrato, de declarar con exactitud al Asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le proporcione, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Si el Tomador al contestar las preguntas de la solicitud de Seguro, hubiere hecho cualquier declaración falsa o incompleta, o si hubiere incurrido en omisión o reticencia de circunstancias que son relevantes para la apreciación del riesgo por el Asegurador, así como toda falsa declaración hecha al Asegurador por error o con el propósito deliberado o toda disimulación de cualquier circunstancia que altere el concepto del riesgo o cambie su naturaleza, anula esta Póliza en todas sus partes, quedando limitada la obligación del Asegurador únicamente a reintegrar sin intereses la prima pagada. Asimismo, el Asegurador deberá participar al Tomador o Asegurado, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en las solicitudes de seguro, que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o resolver la Póliza mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (1) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado. En caso de resolución ésta se producirá a partir del decimosexto (16 ) día siguiente a su notificación, siempre y cuando la devolución de la prima correspondiente se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período transcurrido hasta el momento en que haga esta notificación. El Asegurador no podrá resolver la Póliza cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro. Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de ésta se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haber conocido la verdadera entidad del riesgo. Cuando la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o a varias de las personas cubiertas por la Póliza, ésta subsistirá con todos sus efectos respecto a las restantes. 6

7 Cláusula 10.- Declaración errónea de la Edad Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad del Asegurado, se cobrará o devolverá según sea el caso, la diferencia de prima que corresponda, calculada conforme a la edad exacta, según la tarifa vigente. Si la edad del Asegurado excediere los límites de admisibilidad establecidos en las Condiciones Particulares, la Póliza quedará automáticamente nula y sin valor alguno respecto a ese Asegurado. Para los cálculos que exige la presente Cláusula se aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al momento de la celebración del contrato o de sus renovaciones, según corresponda. Cláusula 11.- Exoneración de Responsabilidad El Asegurador no estará obligada al pago de la indemnización en los siguientes casos: 1. Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios. 2. Si el Tomador o el Asegurado actúa con dolo o si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. 3. Si el Asegurado o el Tomador causare o provocare el siniestro por culpa grave, excepto cuando el siniestro sea ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza de seguro. 4. Cuando el pago de la prima se hubiera realizado con posterioridad a la fecha de ocurrencia de un siniestro el Asegurador no tendrá responsabilidad alguna, salvo que el pago se efectúe dentro del plazo establecido en la Cláusula 5. Período de Gracia de estas Condiciones Generales. 5. Si el Siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador. 6. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes de haber tenido conocimiento del mismo, salvo por causa extraña no imputable al Tomador, al Asegurado o al Beneficiario. 7. Otras exoneraciones de responsabilidad que se establezcan en las Condiciones Particulares de la Póliza. 7

8 Cláusula 12.- Exclusiones Generales Esta Póliza no cubre las reclamaciones ocasionadas por o como consecuencia de: a) Guerra, invasión, acto de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra intestina, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante terrorismo o la violencia. b) El uso y empleo de la energía atómica y/o nuclear. c) Las pérdidas de las ganancias producidas como consecuencia del siniestro. d) Daño moral, Lucro Cesante, Daño Emergente, Indemnizaciones por Daños y Perjuicios. e) Indemnización por Daños y Perjuicios atribuibles a proveedores de salud, tales como: médicos, anestesiólogos, asistentes médicos, enfermeras, y similares. Cláusula 13.- Pago de Indemnizaciones El Asegurador tendrá la obligación de indemnizar el monto del siniestro cubierto dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último documento por parte del Tomador o el Asegurado, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador. En caso de fallecimiento del Asegurado Titular, la indemnización corresponderá al causahabiente a nombre de quien hayan sido emitidas las facturas. Cuando no proceda la cobertura de cualquier reclamo, de acuerdo con lo estipulado en las Condiciones Generales, Particulares y Anexos de la presente Póliza, el Asegurador deberá notificar por escrito al Tomador, al Asegurado a los Beneficiarios dentro del plazo señalado en el párrafo anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la indemnización exigida. Cláusula 14.- Otros Seguros El Tomador o Asegurado debe comunicar al Asegurador la celebración de cualquier otro seguro que ampare iguales riesgos a los cubiertos por esta Póliza que se refiera a la misma persona. El incumplimiento de este deber sólo puede dar lugar a una reclamación por los daños y perjuicios que se origine, sin que el Asegurador pueda deducir de la suma asegurada cantidad alguna por este concepto. Cuando existen varios seguros de salud aplicables al mismo siniestro, el Asegurado escogerá el orden en que presentará las reclamaciones y los Aseguradores deberán 8

9 indemnizar, según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos. En este caso se deberá presentar el finiquito y las facturas originales indemnizadas por las otras empresas de seguros. Cláusula 15.- Peritaje Si surgiere desacuerdo entre el Asegurado y el Asegurador para la fijación del importe de la indemnización, las partes podrán someter tal desacuerdo al siguiente procedimiento: a) Nombrar por escrito un perito único de común acuerdo entre las partes. b) En caso de desacuerdo sobre la designación del perito único se nombrarán por escrito dos (2) peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses a partir del día en que una de las dos partes haya requerido de la otra dicha designación. c) En el caso de que una de las dos partes se negare a designar o dejare de nombrar un perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor. d) Si los dos (2) peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos de discrepancia serán sometidos a un tercer perito nombrado por ellos por escrito y su apreciación agotará este procedimiento. e) El perito único, los dos (2) peritos o el perito tercero, según el caso decidirán en que proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje. El fallecimiento de cualquiera de los peritos que aconteciere en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará ni mermará los poderes, derechos o atribuciones del perito sobreviviente. Asimismo, si el perito único o el perito tercero fallecieren antes del dictamen final, la parte o los peritos que le hubieren nombrado, según sea el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro. Para los efectos de esta Cláusula se entiende por perito y amigable componedor al médico legalmente autorizado para el ejercicio de su profesión quien deberá tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y tener suficiente experiencia en la materia que originó el peritaje. Cláusula 16.- Arbitraje Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil. El Superintendente de Seguros actuará directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir; en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la 9

10 materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio. El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento. Cláusula 17.- Caducidad El Tomador, el Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer acción judicial contra el Asegurador o convenir con ésta el Arbitraje previsto en la Cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación: a) En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo. b) En caso de inconformidad con el pago de la indemnización o con el servicio prestado, un año (1) contado a partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago. En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento por parte del Asegurador. A los efectos de esta Cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente. Cláusula 18.- Prescripción Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación. Cláusula 19.- Modificaciones Toda modificación a las Condiciones de la Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador notifique su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador o cuando éste participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador. Las modificaciones se harán constar mediante Anexos, debidamente firmados por un representante del Asegurador y el Tomador, los cuales prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza. Si la modificación requiere pago de prima adicional se aplicará lo dispuesto en la Cláusula 3. Vigencia de la Póliza y Cláusula 6. Primas de estas Condiciones Generales. La modificación de la Suma Asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por el Asegurador con la emisión del recibo de prima, en el que se modifique la Suma Asegurada, y por parte del Tomador 10

11 mediante comunicación escrita o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere. Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de prorrogar o modificar la Póliza, si el Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido. Cláusula 20.- Avisos Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá hacerse mediante comunicación escrita o telegrama, con acuse de recibo, dirigido al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador o del Asegurado que conste en el Cuadro Recibo de la Póliza, según sea el caso. Cláusula 21.- Domicilio Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, el lugar donde se celebró el Contrato de Seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes. FIRMAS: Por Seguros Pirámide, C.A. Por El Tomador En a los del mes de de año. Aprobada por la Superintendencia de Seguros en oficio Nº el día 11

12 POLIZA DE SEGURO INDIVIDUAL DE SALUD Cláusula 1.- Personas Asegurables CONDICIONES PARTICULARES Además del Asegurado Titular, cuya edad sea menor a sesenta y cinco (65) años para el momento de inscribirse en la Póliza, podrán inscribirse en el presente Seguro las personas naturales que formen parte de su grupo familiar y que tengan nexos de dependencia económica con él: a) El cónyuge o la persona que tenga como tal, siempre que no supere sesenta y cinco (65) años de edad. b) Los hijos solteros con edad comprendida entre un (1) mes y los veintiún (21) años. Si al superar la edad máxima continúan solteros y dependiendo económicamente del Asegurado Titular, podrán permanecer asegurados hasta los veinticinco (25) años. c) Los padres del Asegurado Titular cuya edad no supere los sesenta y cinco (65) años de edad. d) Cualquier otro familiar del Asegurado Titular o persona a su servicio menor de sesenta y cinco (65) años, siempre que convivan y dependan económicamente del Asegurado Titular. Es requisito indispensable que las personas a asegurarse gocen de buena salud y no tengan defectos físicos o mutilaciones relevantes al momento de solicitar su inscripción en la Póliza y deberán efectuar la declaración de salud a través de la solicitud de seguro que el Asegurador dispone para tal fin, a fines de la evaluación respectiva del riesgo. La persona Asegurada que haya contratado la Póliza antes de cumplir sesenta y cinco (65) años de edad y se mantenga asegurada bajo la cobertura de la presente Póliza de manera ininterrumpida, no tendrá fecha limite de permanencia en la Póliza y al cumplir la edad de ochenta (80) años podrá seguir asegurada bajo la cobertura de la presente Póliza sin cobro de Prima. Aquellas personas que superen los sesenta y cinco (65) años de edad, pueden hacer su solicitud ante el Asegurador, siempre y cuando gocen de buena salud y esta sea evaluada y aceptada por el Asegurador. Cláusula 2.- Definiciones Particulares A los efectos de este Contrato de Seguro, se entiende por: Enfermedad: Alteración de la salud que provoque anormalidad en el Asegurado, de tal manera que no le permita realizar normalmente sus funciones naturales o el ejercicio habitual de sus actividades y ocupaciones. 12

13 Enfermedad Congénita: Toda aquella alteración o desviación del estado fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que tiene origen durante el período de gestación, evidente al momento del nacimiento o posteriormente. Enfermedad Preexistente: Enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado el contrato de seguro, que sea conocida por el Tomador o el Asegurado por haber sido diagnosticada y/o tratada. Accidente: Toda acción violenta y fortuita causada por un agente externo, independientemente de la voluntad del Asegurado que le cause lesiones corporales internas o externas que requieran la atención médica inmediata. Emergencia Médica: La aparición inesperada y repentina de una condición médica acompañada de síntomas serios que pongan en peligro la vida del Asegurado, en la que se requiera la atención médica inmediata, pero en ningún caso después de veinticuatro (24) horas de ocurrida la condición médica, siempre que esté cubierta por la Póliza. Una causa de emergencia médica son los accidentes. Lesión: Daño causado al organismo por un accidente o enfermedad que ocurra durante la vigencia de la Póliza. Gasto Médico Razonable y Acostumbrado: Costo promedio, calculado por el Asegurador, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones, y que de acuerdo a las condiciones de esta Póliza se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementados según el I.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los baremos de los Centros Hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido, el gasto razonable será el monto facturado. Institución Hospitalaria: Institución Pública o Privada que opera de conformidad con la ley, que proporciona instalaciones permanentes que brindan asistencia médica a pacientes internos, que dispone de personal médico y asistencial regular y permanente, quienes primordialmente se dedican a efectuar diagnósticos y a proporcionar servicios terapéuticos y atención médico - quirúrgica a personas lesionadas o enfermas. No serán considerados como Institución Hospitalaria para los efectos de esta Póliza, los lugares de descanso para ancianos, centros para tratamientos de drogadictos, alcohólicos o afectados por cualquier enfermedad infecto contagiosa o de desordenes o enfermedades mentales, ni lugares donde se proporcionen tratamientos naturistas. 13

14 Beneficiario en caso de muerte: Persona o personas designadas por el Asegurado Titular para que en caso de fallecimiento del Asegurado Titular, puedan recibir el reembolso de los Gastos Cubiertos, si correspondiere. Plazo de Espera: Es aquel período dentro de la vigencia de la cobertura de la Póliza, durante el cual el Asegurador no cubre determinados riesgos. Médicamente necesario: Significa que un tratamiento, servicio, medicamento o estancia en un hospital es apropiado y esencial para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad del Asegurado, no excede en alcance, duración, o intensidad el nivel de cuidado necesario para proporcionar un diagnóstico o tratamiento seguro, adecuado y apropiado, ha sido prescrito por un médico y es consistente con las normas profesionales ampliamente aceptadas por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento, además, en el caso de un paciente internado en una Institución Hospitalaria o centro de transplante, no puede ser administrado fuera de dicha institución sin riesgo para el paciente. La necesidad médica es determinada por el Asegurador sobre la base de la definición anterior. El hecho de que un tratamiento, servicio o suministro haya sido prescrito, recomendado, aprobado o suministrado por un médico no es necesariamente suficiente para que el Asegurador deba considerarlo médicamente necesario. Tratamiento: Conjunto de medidas ordenadas por un médico que se ponen en práctica para la curación o alivio de una enfermedad o lesión. Red de Proveedores de Servicio: Grupo de clínicas, hospitales, médicos u otros proveedores de servicios y suministros médico-hospitalarios seleccionados por el Asegurador, con quienes ha establecido convenios para la prestación de servicios relacionados con el objeto del seguro. Reembolso de gastos: Modalidad de pago de las indemnizaciones que puedan corresponder, que consiste en el reintegro de los gastos cubiertos por esta Póliza. Carta Aval: Documento emitido por el Asegurador que demuestra su compromiso ante una Institución Hospitalaria o Proveedor de Servicios, de garantizar el pago de los gastos en que incurra el Asegurado, por requerir una atención médico quirúrgica electiva. Clave de emergencia: Autorización por clave que da el Asegurador a la Institución Hospitalaria o Proveedor de Servicio, y que demuestra su compromiso ante la misma, garantizando el pago de los gastos en que incurra el Asegurado, en caso de requerir una atención por emergencia médica. Cláusula 3.- Riesgos Cubiertos El Asegurador, indemnizará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados cubiertos, en que incurra el Asegurado por atenciones médicas de manera ambulatoria u hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas como consecuencia de enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, una vez 14

15 transcurridos los plazos de espera indicados en la Cláusula 5 Plazos de Espera de estas Condiciones Particulares. La cantidad a indemnizar para cada enfermedad, tratamiento o accidente, será como máximo, el porcentaje contratado de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados cubiertos, que excedan la cantidad señalada como deducible si lo hubiere, y hasta por la cantidad señalada en el cuadro recibo de la Póliza como Suma Asegurada. Toda indemnización que se efectúe como consecuencia de una misma enfermedad o accidente, durante una misma vigencia de la Póliza, disminuirá la Suma Asegurada y en consecuencia, la responsabilidad del Asegurador con respecto a un mismo reclamo estará limitada al remanente entre la Suma Asegurada de la cobertura afectada y el (los) monto(s) indemnizado(s) con anterioridad. Cláusula 4.- Gastos Cubiertos Los beneficios previstos en esta Póliza darán lugar a indemnización por los siguientes servicios médicos o suministros prestados al Asegurado y facturados por una Institución Hospitalaria o ente proveedor de servicios de salud: Atenciones médicas con cirugía ambulatoria. Exámenes de Laboratorio que guarden relación con una patología amparada por esta Póliza. Tratamientos médicos realizados sin hospitalización. Las medicinas deberán tener prescripción médica específica, guardar relación con el tratamiento de la enfermedad o lesión que origina el reclamo del Asegurado y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos. Consulta Médica general o especializada, con o sin hospitalización, siempre y cuando sea por una enfermedad amparada por esta Póliza. Exámenes necesarios para la determinación de un diagnóstico, siempre y cuando sean los mínimos requeridos para esclarecer una patología amparada por esta Póliza, que no correspondan a una acción incongruente, de chequeo. Servicio de Admisión en una Institución Hospitalaria, sin considerar gastos de administración y cobranza. Habitación Privada standard, servicios de lencería y kit del paciente. Acompañante. Nutrición y Dietética: Gastos relacionados con la alimentación del Asegurado durante su permanencia en la Institución Hospitalaria, nutrición especial enteral o parenteral. Servicios de dosis unitarias y preparados endovenosos. Llamadas telefónicas y televisión. Servicio de quirófano, máquina de anestesia, oxímetro, monitor cardíaco y sala de recuperación. 15

16 Equipos utilizados para la atención médica del Asegurado durante su permanencia en la Institución Hospitalaria. Medicinas y material quirúrgico o de cura que hayan sido utilizados para reestablecer el estado de salud del Asegurado, siempre que sean concordantes con el acto médico realizado. Transfusiones de sangre o derivados sanguíneos y los exámenes de laboratorio obligatorios que correspondan realizarse, que buscan proteger la vida del paciente receptor. Honorarios del Médico Tratante, Ayudantes Quirúrgicos y Anestesiólogo, considerando como honorarios los montos a indemnizar al profesional de la medicina por su actuación o participación para con un Asegurado. Los montos máximos a indemnizar estarán sujetos a los Honorarios Médicos Razonables. Si un tratamiento quirúrgico se efectuase mediante intervenciones repetidas dentro de una misma hospitalización, éstas serán consideradas como una sola. Cuando dentro de una misma hospitalización se realicen conjuntamente uno o más tratamientos no quirúrgicos y una o más intervenciones quirúrgicas, los honorarios a reconocer serán: Para dos o más cirugías que se practican en el mismo campo operatorio o a través de la misma incisión durante el mismo acto quirúrgico y por causa original diferente o igual o consecuente una de la otra, se pagará como sigue: 100% de honorarios razonables de la de mayor costo, 50% de la siguiente y 25% de cada una de las subsiguientes, sin que estos honorarios excedan en ningún caso de la Suma Asegurada. Por tratamientos no quirúrgicos se cubrirán los Honorarios Médicos Razonables derivados de la actuación o visitas médicas en los casos de enfermedad o accidente existiendo hospitalización. Prótesis consideradas como endoprótesis. Terapia intensiva y servicios conexos. Servicio y materiales de anestesia. Gases medicinales requeridos para el tipo de atención proporcionada al Asegurado. Ambulancia terrestre dentro de la localidad. Quimioterapia y Radioterapia. Fisioterapia y rehabilitación hasta 20 sesiones dentro de un período no mayor a cuatro (4) meses, siempre y cuando sean a consecuencia de una enfermedad o accidente amparado por esta Póliza. Alquiler de aparatos y equipos necesarios para la recuperación del afectado requeridos por prescripción medica. Tratamientos dentales que sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia de la Póliza, siempre que el mismo se encuentre cubierto de acuerdo a las Condiciones de esta Póliza y que los gastos globales que se originen por un tratamiento o intervención, se realicen como máximo dentro de los noventa (90) días siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo. 16

17 Aparatos ortopédicos requeridos como consecuencia de un accidente que ocurra durante la vigencia de la Póliza. Dispositivos indispensables para regular un órgano: Marcapasos, prótesis ocular (una por cada ojo), lentes intraoculares u otras que sean de uso interno y permanente, de carácter funcional y médicamente necesarias para el tratamiento de una afección. La indemnización que hará el Asegurador por concepto de gastos de atenciones médicas podrá ser percibida por el Asegurado a través de la elección que haya hecho para solicitar la cobertura en el momento que la requiera, bien sea mediante reembolso de los gastos, carta aval o clave de emergencia con algún proveedor de servicios. Cláusula 5.- Plazos de Espera El Asegurado tendrán derecho a disfrutar de los beneficios previstos en esta póliza, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, contados a partir del inicio del contrato, de la fecha de inclusión de nuevos asegurados, o desde la fecha del aumento de la Suma Asegurada o de la eventual rehabilitación de la misma: a) Accidentes, sin plazos de espera. b) Las siguientes enfermedades agudas: Dengue hemorrágico, Meningoencefalitis, fiebre reumática, neumonía, gastroenteritis, abscesos, apendicitis, amigdalitis, peritonitis, pielonefritis, torsión testicular, torción de ovarios, estatus asmáticos, así como aquellas emergencias médicas que no sean consecuencia de una enfermedad preexistente, sin plazos de espera. c) Cualquier enfermedad contraída durante la vigencia del seguro, después de cuatro (4) meses de inicio del mismo. d) Enfermedad, Accidente o defectos congénitos padecidos por un recién nacido, cuyo parto haya sido cubierto por el Anexo de Maternidad y sea incluido dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de nacimiento, sin plazos de espera. Los casos de accidentes originados por alguna enfermedad, serán considerados como una enfermedad a fines de la aplicación de los Plazos de Espera; asimismo si un accidente agrava el curso de una enfermedad, las consecuencias serán consideradas como una enfermedad. Los gastos incurridos a consecuencia de tratamientos, hospitalización o intervenciones quirúrgicas derivadas de las patologías abajo señaladas, se indemnizarán de acuerdo a los plazos indicados a continuación, contados a partir de la fecha de inicio del contrato, de su rehabilitación o de la inclusión del Asegurado: a) Enfermedades Preexistentes, después de transcurridos doce (12) meses ininterrumpidos. 17

18 b) Enfermedades Congénitas, incluyendo las secuelas de accidentes o intervenciones quirúrgicas ocurridas o efectuadas antes de la fecha de inicio de este contrato, después de transcurridos doce (12) meses ininterrumpidos. c) Hipertrofia de adenoides, cura operatoria de hemorroides, litiasis vesicular y sus complicaciones, enfermedad acido peptica, tumor de ovario o paraovarico, litiasis de vías urinarias, hipertensión arterial, angina de pecho, cáncer de todo tipo, aneurismas de cualquier tipo, glaucoma, después de doce (12) meses ininterrumpidos. d) Hernias de cualquier tipo, hipertrofia de cornetes, septoplastia funcional, revascularización coronaria, malformaciones arterio-venosas, endarterectomias o remoción de ateromas obstructivas intrarteriales, reemplazo valvular cardíaco, después de doce (12) meses ininterrumpidos. e) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y enfermedades relacionadas con el virus causal, después de doce (12) meses ininterrumpidos. f) Corrección de miopía mayor a cuatro y medio grados (4.5) de dioptría, después de doce (12) meses de inicio del seguro. g) Cirugía o tratamientos de refracción de la vista, incluyendo astigmatismo, bien sea por métodos quirúrgicos o no. Servicios y consultas optométricas, excepto lentes convencionales, de contacto y las consecuencias por su uso. Blefaroplastias funcionales, después de doce (12) meses de inicio del seguro. No se establece plazo de espera al menos que sean originadas como consecuencia de un accidente o enfermedad contraída durante la vigencia de la Póliza y cubierta por ella. Cláusula 6.- Exclusiones Particulares No se efectuarán indemnizaciones bajo esta Póliza, por los gastos incurridos a consecuencia de tratamientos, hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas derivadas de: 1. Cirugía Plástica o estética a menos que la intervención sea necesaria como consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza y cubierto por ella, y que dicha intervención quirúrgica sea realizada después de los ciento ochenta (180) días continuos siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente. Mastoplastias de cualquier tipo, ya sean funcionales o no. Tratamiento quirúrgico de la patología no tumoral de la glándula mamaria. 2. Verificación periódica o chequeo general de la salud y exámenes con fines de diagnósticos con o sin hospitalización, que no haya arrojado un diagnóstico preciso cubierto por la Póliza. 18

19 3. Exámenes o estudios que no tengan relación con la enfermedad tratada o que no correspondan a los protocolos establecidos por la ciencia médica para el diagnóstico de la misma. 4. Chequeos o controles ginecológicos, incluyendo en estos casos la cervicitis, vaginitis y flujo vaginal. 5. Enfermedades Preexistentes, enfermedades o malformaciones o defectos físicos congénitos, salvo lo dispuesto en la Cláusula 5 Plazos de Espera de estas Condiciones Particulares. 6. Gastos relativos a: radio, barbería o peluquería, alimentación del acompañante, estacionamiento, floristería, gastos de cobranza o administrativos, gastos de facturación, fuente de soda, restaurant, habitaciones de lujo o suites (se indemnizará como habitación standard), informe radiológico, técnico de rayos X, curas post-operatorias, retiro de puntos, nutricionista, vajilla descartable, almohadas, toallas, alfombras, servicio de lavandería, derecho de instalación, consulta pre-anestesica, arreglo pre-quirúrgico, gestiones de cobranza, trámite del seguro, historia clínica, llamadas de confirmación o llamadas al Asegurador y todo gasto que no tenga relación con la enfermedad. 7. Tratamientos médicos o quirúrgicos de ortopedia, incluyendo hallux valvus, sesamoideos, exostosis o deformidades en dedos de los pies, a menos que sea requerido como consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza y cubierto por ella. 8. La práctica de deportes de alto riesgo como profesional o aficionado, tales como competencias de velocidad, carreras de autos, lucha, pesca, submarinismo, paracaidismo, vuelo en equipos livianos, artes marciales de cualquier tipo, boxeo, alpinismo, escalada, motociclismo y parapente, a menos que hayan sido declarados en la solicitud de seguros y aceptados por el Asegurador. 9. La compra o alquiler de aires acondicionados, vaporizador, humidificador, deshumidificadores, oxigeno portátil, equipos para hacer ejercicios o similares, silla de ruedas de cualquier tipo y otros, a menos que estén prescritos por el médico tratante, para el tratamiento de una enfermedad o accidente cubierto por la Póliza. 10. Prótesis auditivas y las consideradas como exoprótesis. Aparatos ortopédicos, físicos mecánicos o bioeléctricos y equipos que no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección. 11. Personal paramédico o enfermeras para el cuidado del Asegurado fuera de una Institución Hospitalaria. 12. Tratamientos por terapia ocupacional, conductual, educacional, de lenguaje, de estudio y por déficit psicomotor. 13. Tratamientos o gastos médicos o quirúrgicos a consecuencia de: Infertilidad, esterilización, disfunciones o insuficiencias sexuales, menarquia, pubertad precoz, impotencia, vasectomía, inversión de la 19

20 esterilización, cambio de sexo, así como tratamientos anticonceptivos, dismenorrea, menopausia, andropausia, osteoporosis posmenopausia y síndrome de climaterio. 14. Transplante de órgano, cuando el Asegurado sea donante para terceros. 15. Tentativas de suicidios o lesiones autoinferidas o causadas a sí mismo, bien sean dolosas o culposas, con o sin pérdida de la razón. Participación en hechos delictivos, riñas, huelgas o disturbios callejeros. Servicio Militar o Naval en cualquier país en tiempo de guerra declarada o no o cualquier acto relacionado con ella, insurrecciones, conmoción civil, revoluciones, rebeliones, asonadas u otras. 16. Maternidad y todo lo relacionado con el embarazo. 17. Tratamiento médico o quirúrgico aplicados para la obesidad o reducción de peso. Síndrome varicoso de miembros inferiores grado I. 18. Atención médica, estudios, tratamiento y hospitalizaciones para alteraciones o problemas del crecimiento. 19. Enfermedades de transmisión sexual, incluyendo las causadas por el virus de papiloma humano (V.P.H.) en los órganos sexuales. Enfermedad Inflamatoria Pélvica y sus consecuencias. 20. Curas de reposo, trastornos del sueño, trastornos funcionales de la conducta, tales como: neurosis, depresión, angustia, fobias, ansiedad y stress; o enfermedades psiquiátricas y mentales. 21. Alcoholismo y efectos funcionales u orgánicos derivados por el uso y abuso agudo o crónico del alcohol. Etilismo. Uso de sustancias estupefacientes o psicotrópicas. 22. Tratamientos de acupuntura, homeopáticos, medicinas alternativas y otras no aceptadas por la Federación Médica Venezolana. Procedimientos no reconocidos o aceptados científicamente, tratamientos médicos realizados en establecimientos no autorizados legalmente por las autoridades competentes. 23. Tratamientos o intervenciones de la región cráneo mandibular, incluyendo el síndrome temporomandibular y otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa articulación. Distonias miofaciales y anomalías del crecimiento de los maxilares. 24. Servicios médicos o medicamentos cuyas facturas presentadas no cumplan con las exigencias del SENIAT. 25. Servicios médicos recibidos en alguna Institución Hospitalaria del Estado o cualquier otro servicio médico por el cual no se exija pago alguno al Asegurado. 26. Disritmias cerebrales funcionales, demencia senil con o sin hospitalización. 27. Tratamientos desensibilizantes para alergias. Atención de estados gripales. Vacunaciones y control o chequeos pediátricos. Tratamientos 20