CONDICIONADO SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS)

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1 MINSTERIO DEL PODER POPULAR PARA CIENCIA, TECNOLOGIA E INNOVACION CONDICIONADO SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS) Caracas, Abril /34

2 INTRODUCCIÓN Desde sus inicios la Revolución Bolivariana se ha caracterizado por priorizar el bienestar del pueblo venezolano, haciendo especial énfasis, entre otros, en el tema de los Servicios Médicos o de Salud. Son innumerables los recursos que durante estos años de Revolución se han puesto en función de fomentar, proteger, mantener y recuperar la salud del pueblo venezolano, sobre todo de nuestros trabajadores y de aquellos tradicionalmente menos favorecidos por los gobiernos anteriores. El camino para lograr un Sistema de Salud Público, gratuito, de calidad y disponible a todos los niveles y sitios geográficos es largo y difícil, especialmente, cuando sobreviven formas de capitalismo salvaje en el ámbito de la prestación de servicios de salud; que no solo obstaculizan el desarrollo de una medicina social, sino también, que impacta negativamente en la conciencia colectiva creando falsos patrones de cual debería ser una atención de salud cualitativamente adecuada. Esto ha hecho necesario que aún persistan formas netamente capitalistas de acceder a los servicios médicos y de salud en sentido general, siendo una de ellas los Planes de Salud mediante los Seguros o Pólizas, mecanismo que constituyen un fuerte gravamen para el presupuesto de cualquier Institución; de hecho una gran parte del presupuesto destinado por el Estado a la salud, termina en manos de las Instituciones Privadas, incluyendo las grandes sumas que tienen como objetivo los pagos a Empresas Aseguradoras. Las formas autogestionadas de seguros, ya sean Fondos o Sistemas Autoadministrados, no son la solución definitiva que permita corregir esta manera de emplear el presupuesto destinado a salud; pero si constituyen un paso adelante en convertir a los trabajadores y al pueblo en dueño y administrador de sus propios recursos, se trata de eliminar a las Aseguradoras o a terceros de cualquier tipo, como intermediarios entre los Beneficiarios de los Planes de Salud y las Instituciones prestadoras de servicios en este campo. Son pues, las formas autogestionadas de seguro, un paso evolutivo e innovador en la manera de garantizar la atención en salud y de relacionarnos con las Instituciones Privadas. El Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, pone también su mejor empeño en satisfacer las necesidades de salud de sus trabajadores y familiares beneficiados por nuestro Plan. Como Institución ha transitado por diferentes formas de manejar la actividad aseguradora en función de la salud, con las peculiaridades de cada una de esas formas (aseguradoras públicas, privadas y administración por terceros). El siguiente documento establece las Regulaciones y Condiciones del Plan de Salud de los trabajadores y trabajadoras del Ministerio Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación. El mismo tiene como base legal: Artículo 84 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (la alud como Derecho Fundamental garantizado por el Estado). Ley del Ejercicio de la Medicina. 2/34

3 Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo. La Disposición Transitoria Octava de la Ley de la Actividad Aseguradora, establece que dentro de los primeros cinco (05) años, a partir de la entrada en vigencia de la misma, los órganos y entes de la Administración Pública Nacional, Estadal y Municipal, promoverán, planificarán, programarán y ejecutarán los procesos de migración de los funcionarios o funcionarias, empleados o empleadas y obreros u obreras bajo su dependencia, amparados por seguros que tengan por origen el empleo público, a las aseguradoras públicas y al Sistema Público Nacional de Salud, siendo la constitución del Sistema Autoadministrado de Salud (SAS), una instancia previa que favorecerá dichos procesos. Para la realización de este Proyecto se realizó un trabajo de análisis crítico del Condicionado ya existente, emanado de Seguros La Previsora, poniendo especial énfasis en las dificultades referidas por nuestros(as) compañeros(as) beneficiarios(as), así como, las encontradas en el diario manejo e interrelación con los servicios de salud, por parte del grupo de trabajo que lleva la actividad en nuestra Institución. Las principales dificultades e inconformidades encontradas en cuanto al Condicionado previo y la actividad en sentido general fueron los siguientes: - Trámites Burocráticos Excesivos. - Lapsos Desfavorables. - Períodos o Plazos de Espera inadecuados. - Límites de Edades para Inclusión. - Exclusiones Inadecuadas. - Monto de la Cobertura. - Elevados Costos de los Servicios de Salud prestados por las Aseguradoras. Considerando el condicionado anteriormente vigente, las sugerencias presentadas por los (as) trabajadores(as), el análisis realizado por el equipo de trabajo que está llevando el proceso de migración y desarrollo del Sistema Autoadministrado de Salud (SAS) en nuestra Institución y las bases legales que regulan este tipo de actividades en el país, presentamos el siguiente Condicionado del SAS de este Ministerio. 3/34

4 I- ACLARACION DE TÉRMINOS: CONSIDERACIONES GENERALES INSTITUCIÓN: A los efectos del presente documento se entenderá, como el Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación (MPPCTI). SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD (SAS): Es una alternativa o forma de actividad aseguradora en la cual, los recursos en función de las necesidades de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), accidentes personales y servicios funerarios de los(as) AMPA- RADOS (AS), son administrados por los (as) propios(as) trabajadores(as) a través de la INS- TITUCIÓN. AMPARADOS (AS): Son los empleados (as), obreros (as), contratados (as), jubilados (as), pensionados (as) y familiares beneficiarios del SAS. PROVEEDORES DE SALUD: Instituciones y/o personas naturales o jurídicas legalmente autorizadas para prestar servicios y/o suministros relacionados con el tratamiento de los pacientes y traslados en ambulancias, legítimamente inscritos en el registro de proveedores y sus filiales. Estas pueden ser: Cooperativas, PYMES, Empresas de Salud (clínicas, farmacias, ambulancias, casas médicas y oncológicas) y médicos concertados, con los que se establece una relación directa, normada a través de una serie de instrumentos (convenios, baremos o listados de precios). Queda entendido que los Proveedores son contratistas independientes y la prestación de sus servicios y/o suministros no genera responsabilidad por parte de la INS- TITUCIÓN. SISTEMA PÚBLICO DE SALUD: Está compuesto por todas aquellas Instituciones Públicas que reciben financiamiento de fuentes de origen fiscal o presupuestario, cuya capacidad de decisión, en lo que respecta a la prestación de los servicios, está vinculada directamente a las políticas emanadas del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), órgano rector en la materia. ENFERMEDAD: Condición de desequilibrio metabólico y/o fisiológico de origen o etiología externa o interna, congénita o adquirida, crónica o aguda. ENFERMEDAD CONGÉNITA: Son todas aquellas condiciones, alteraciones con la cual nace el(la) niño (a), que existen desde la etapa embrionaria y/o fetal. Pueden ser hereditarias o adquiridas. ENFERMEDAD DE ALTO COSTO O CATASTRÓFICA: La enfermedad de alto costo o catastrófica, corresponde a aquellas patología, que además de una dificultad técnica en su resolución, implica un alto riesgo en la recuperación de la salud, con probabilidad de muerte y fuerte impacto económico que conlleva a un estado de insolvencia financiera. Estas son: insuficiencia renal crónica que incluye diálisis peritoneal y hemodiálisis renal; cáncer con los ci- 4/34

5 clos de radio y quimioterapia; discopatía; procedimientos de enfermedad neuroquirúrgica como aneurisma y craneotomía, entre otras. Comprende también procedimientos por enfermedad coronaria como angioplastia coronaria, que incluye la colocación de marcapaso y coronariografía post-angioplastia inmediata, puente coronario (Bypass); aortocoronario (con vena safena) uno o más vasos, cambio o recambio valvular con o sin aplicación de prótesis; corrección de cardiopatía congénita; gran quemado y tratamiento en cuidados intensivos. ACCIDENTE: Acción imprevista, repentina o violenta originada por una fuerza o agente externo, involuntario, la cual ocasiona heridas o lesiones corporales. ENFERMEDAD OCUPACIONAL: Es aquel estado patológico contraído o agravado con ocasión del trabajo o exposición al medio en el que el trabajador se encuentra obligado a traba - jar, tales como los imputables a la acción de agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, metereológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales y emocionales, que se manifiesten por una lesión orgánica, trastorno enzimático o bioquímico, trastorno funcional o desequilibrio mental, temporal o permanente. ACCIDENTE DE TRABAJO: Se considera accidente de trabajo a: a) Las lesiones internas o externas, funcionales o corporales, permanentes o temporales, inmediatas o posteriores, resultantes de la acción violenta de una fuerza externa que pueda ser determinada y sobrevenida en el curso, por el hecho o con ocasión del trabajo. b) La lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la exposición a agentes físicos y mecánicos, condiciones disergonómicas, metereológicas, agentes químicos, biológicos, factores psicosociales sobrevenidos en las mismas condiciones o circunstancias. c) Aquellos acaecidos en actos de salvamentos y en otros de naturaleza análogas cuando tengan relación con el trabajo. d) Los accidentes que sufre el(la) trabajador(a) en trayecto hacia y desde de su centro de trabajo siempre y cuando ocurran durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivo que no le sean imputables a el trabajador y existe concordancia cronológica y topográfica en el recorrido. e) Los accidentes que sufra el(la) trabajador(a) con ocasión del desempeño de cargos electivos en organizaciones sindicales así como los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejercite funciones propias de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de concordancia cronológica y topográfica exigidos. EVALUACIÓN PREVACACIONAL: Es la evaluación destinada a conocer la salud de los (as) trabajadores (as) al inicio del disfrute de su periodo vacacional. EVALUACIÓN POST VACACIONAL: Es la evaluación destinada a conocer la salud de los(as) trabajadores(as) al momento de su reingreso a la INSTITUCIÓN luego del disfrute de su periodo vacacional. 5/34

6 EMERGENCIA MÉDICA: Es la aparición fortuita (imprevisto o inesperado) en cualquier lugar o actividad, de un problema de causa diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia (lleva implícito el riesgo inminente de muerte). URGENCIA MÉDICA: Es la situación en la cual no existe riesgo inminente de muerte, pero se requiere asistencia médica en un lapso reducido de tiempo, según la condición para evitar complicaciones mayores. ATENCIÓN ELECTIVA: Toda atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica que no compromete la vida del AMPARADO (A) y puede ser programada en el tiempo. RECAUDOS: Conjunto de documentos exigidos para avalar los procedimiento médicos y/o quirúrgicos, necesarios para el procesamiento de una Solicitud ante el SAS. CARTA AVAL: Documento que garantiza por parte de la INSTITUCIÓN la responsabilidad de asumir los gastos médicos generados por una intervención o procedimiento electivo, según los baremos previamente establecidos. REEMBOLSO: Es el reintegro de los gastos médicos/quirúrgicos/medicamentos generados por una patología atendida por una Empresa de Salud Privada convenida o no con la INSTI- TUCIÓN, en base a los baremos y el presente Condicionado. RECHAZO: Procedimiento mediante el cual no se tramitan las solicitudes realizadas ante el SAS (carta aval, reembolsos, órdenes de farmacia, órdenes de atención primaria, etc.) por no cumplir con los criterios establecidos en el presente Condicionado. DEVOLUCIÓN: Retorno de documentos al AMPARADO (A) al Proveedor de Salud, por incumplimiento con lo establecido en el presente Condicionado. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Es la provisión responsable del tratamiento o entrega de medicamentos, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida de los AMPARADOS (AS); como la curación de la enfermedad, la reducción o eliminación de la sintomatología de la enfermedad, interrupción o elentecimiento del proceso patológico y la prevención de la enfermedad o sus síntomas. MEDICAMENTO GENÉRICO: Aquellos que se corresponden con la Denominación Común Internacional (D.C.I) de la droga activa que los compone; que tienen igual forma farmacéutica y una formulación o composición equivalente en principio(s) activo(s) de igual(es) acción(es) o eficacia terapéutica en condiciones similares de uso. 6/34

7 MEDICAMENTO MARCA COMERCIAL: Es aquél medicamento comercializado con un nombre asignado por el laboratorio fabricante y asociado a una patente que impide que cualquier otra Empresa Farmacéutica pueda comercializarlo durante un período de tiempo. PRINCIPIO ACTIVO: Toda sustancia o mezcla de sustancias cualquiera sea su origen, humano, animal, vegetal. Mineral, microbiológico, químico o afines a la cual se le atribuye una actividad farmacológica específica. PROCEDIMIENTO EXPERIMENTAL: Es el conjunto de procedimientos profilácticos (preventivos), diagnósticos, terapéuticos y de la comprensión etiológica y la patogenia de las enfermedades, que no tienen comprobada efectividad en el tiempo para mejorar la salud de las personas. SERVICIO DE SALUD: Conjunto de procedimientos reconocidos por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), que tiene como objetivo principal la atención médica. Comprende la infraestructura, el equipamiento, los insumos y el recurso humano necesario para la atención médica humanizada, con calidad y calidez. ATENCIÓN MÉDICA: Es una parte de la prestación del servicio de salud realizada por profesionales médicos previamente registrados ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). MÉDICO CONCERTADO: Profesional de la medicina con título de médico previamente registrado ante el MPPS y legalmente autorizado para la práctica de la misma. MÉDICO TRATANTE: Profesional de la medicina con título de médico, previamente registrado ante el MPPS y que haya cumplido con los requisitos establecidos en la Ley del Ejercicio de la Medicina y que tenga bajo su responsabilidad la atención directa del AMPARADO. INFORME MÉDICO: Documento de carácter médico-legal emitido por el (los) profesional (es) de la medicina que atiende(n) al AMPARADO, en el cual debe indicarse en forma clara y precisa los datos del paciente, el diagnóstico, antecedentes del mismo, etiología, evolución, pronóstico de la enfermedad tratada, estudios que validen el diagnóstico, así como también el tratamiento médico indicado. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA: Es aquella que se requiere cuando la información sobre el/los diagnóstico/s y el/los procedimiento/s médico/s y/o quirúrgicos propuesto/s son imprecisos o cuestionables. GASTO RAZONABLE: Se considera gasto razonable el monto establecido por las Instituciones del Estado que conforman la Alianza Interinstitucional por la Salud (AIS), referido a los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella donde fue atendido el (la) AMPA- RADO (A), los cuales corresponden a una intervención igual o similar, libre de complicacio- 7/34

8 nes y que de acuerdo a este Condicionado se encuentre amparada. Dicho monto será establecido en los baremos o listados de precios elaborados por la AIS, previos estudios macroeconómicos, estadísticos y actuariales. GASTOS MÉDICOS JUSTOS Y RAZONABLES: Es el monto establecido en los baremos acordados por concepto de: honorarios profesionales, costos fijos, material médico-quirúrgico, equipos especiales y medicamentos, según el área geográfica y categoría de Proveedor de acuerdo a las condiciones del SAS. BAREMO: Es una lista o tarifa de precios acordada por la INSTITUCION en base a las negociaciones de la Alianza Interinstitucional para la Salud con los Prestadores de Servicios y la Asociación de Clínicas Privadas. CENTRO DE LLAMADAS DE EMERGENCIA 24 HORAS: Es una unidad funcional, cuyo propósito es dar asesoría y respuestas oportunas a las necesidades de salud de los (as) AM- PARADOS (AS) en el uso del SAS, gestionando y garantizando el acceso de los mismos a los diferentes Proveedores. ORDEN DE SERVICIO DE ATENCION PRIMARIA/ESPECIALIZADA DE SALUD: Formato con el que la INSTITUCIÓN avala el servicio que será prestado posteriormente a los (as) AM- PARADOS (AS) por un Proveedor de Salud (Cooperativa, PYMES, Empresa de Salud o médico tratante concertado o no). PROCEDIMIENTO MÉDICO QUIRÚRGICO AMBULATORIO: Es el procedimiento quirúrgico (independientemente de que la intervención sea mayor o menor o que la anestesia sea local, regional o general) o el tratamiento médico de una enfermedad que no requiere hospitalización, internación o pernocta en el Establecimiento de Salud. Es condición necesaria y excluyente, que el (la) AMPARADO(A) no pase la noche en la Institución de Salud, luego del procedimiento médico o quirúrgico. Este procedimiento es amparado por el SAS si existe un diagnóstico corroborado con los exámenes complementarios. PROTESIS: Pieza o dispositivo que reemplaza a un órgano, miembro o estructura y que tiene la finalidad de adoptar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del órgano original. ORTESIS: Dispositivo o aparato externo, férulas, ayudas técnicas y soportes usados en ortopedia y fisioterapia, que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía, mayor seguridad y mejorar la función de partes móviles del cuerpo. 8/34

9 II- OBJETO DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD 1. Regir las relaciones entre la INSTITUCIÓN y los (as) AMPARADOS (AS) en materia de actividad de salud. 2. Establecer el marco reglamentario para el control, vigilancia, supervisión, autorización, regulación y funcionamiento del Sistema Autoadministrado de Salud. 3. Indemnizar los gastos incurridos por los (as) AMPARADOS (AS) inscritos en el SAS, por concepto de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, Servicios Odontológicos, Medicina Ambulatoria (todas las especialidades de Consultas, Laboratorios, Rx, Estudios Especiales y Farmacia), Atención Primaria de Salud (APS), bajo las condiciones y límites establecidos por este CONDICIONADO y el propio Sistema Autoadministrado de Salud. Se incluye la indemnización por Accidentes Personales, Seguro de Vida y Servicios Funerarios. 4. Prever el desarrollo de acciones con el objetivo de fomentar la atención de salud integral (preventiva, curativa y rehabilitadora) a trabajadores (as) y sus familiares. III- BASES LEGALES El Sistema Autoadministrado de Salud (SAS) de los (as) trabajadores (as) del Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, constituye un sistema sin fines de lucro, destinado a atender los problemas de salud del personal y su grupo familiar básico, dentro del contexto de la previsión social contemplada en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Tiene como bases legales fundamentales las siguientes: Los artículos 83, 84 y 85 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (la salud como Derecho fundamental garantizado por el Estado). La Ley del Ejercicio de la Medicina (artículos 44 y 45 ejusdem). Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT). BASES LEGALES PARA LA INCLUSIÓN EN EL SAS: El servicio del SAS se emitirá en base a las declaraciones e informes suministrados por los(as) AMPARADOS(AS) a la INSTITU- CIÓN, las cuales se tomarán como veraces y completas. Se establece que el presente CON- DICIONADO, Cláusulas y cualquier otro Anexo, forman parte de la base legal del SAS. INTERPRETACIÓN JURÍDICA: La interpretación jurídica de las disposiciones referente a los Beneficios de Salud de los AMPARADOS (AS) estará a cargo de la INSTITUCIÓN. 9/34

10 IV- ESTRUCTURA DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD El Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación, prestará algunos servicios médicos asistenciales de las especialidades básicas (medicina general, medicina interna, ginecología, pediatría, nutrición) para lo cual organizará y coordinará a través de la Dirección General de Recursos Humanos, desde el punto de vista estructural y funcional los espacios y equipos necesarios para su efectivo cumplimiento. Asimismo, la INSTITUCIÖN organizará los espacios y establecerá los procesos o trámites administrativos del SAS. SITUACIÓN GEOGRÁFICA: El SAS incluye el área de atención médica propiamente dicha y las oficinas de solicitud y trámite de procesos. Todas las áreas del SAS están ubicadas en la Planta Baja de la Torre Ministerial, Avenida Universidad, Esquina El Chorro, Sector La Hoyada, Caracas, Distrito Capital. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL ÁREA DE ASISTENCIA MÉDICA: El SAS prestará sus servicios de asistencia médica, bajo las siguientes condiciones: 1) Una consulta de Medicina General y de Interconsulta de otras especialidades según coordinación del grupo de trabajo. Esta consulta labora de lunes a viernes 12 horas (7am-7pm), en 2 turnos cubiertos por 2 médicos especialistas en Medicina General Integral y con experiencia en la asistencia integral al adulto, al niño y a la mujer. 2) Una consulta de Pediatría, atendida por especialista con postgrados y experiencia en la actividad. Funcionará 2 días a la semana en el horario de 7am a 1pm, en la que se cubrirán consultas de seguimiento y control de niño sano, así como, consultas por patologías y de urgencias de ser necesario. 3) Una consulta de Ginecología y Obstetricia, atendida por especialista con postgrados y experiencia en la actividad. Funcionará 2 días a la semana en el horario de 7am a 1pm, en la que se hará consulta de seguimiento y control a la mujer, así como, consultas de patologías y de urgencias de ser necesario. Brindará servicio de seguimiento del Embarazo (control prenatal). 4) Una consulta de Nutrición atendida por un(a) Licenciado(a) especializado(a) en la actividad. Funcionará de lunes a viernes en el horario de 8:30am a 12:30pm y de 1:30pm a 4:30pm. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD: El SAS prestará sus servicios administrativos, bajo las siguientes condiciones: 1) Establecida en 2 áreas de oficinas, en donde se llevarán todos los procesos correspondientes al SAS. 2) Horario de trabajo: lunes a viernes de 8:30am a 12:30pm y de 1:30pm a 4:30pm. 10/34

11 3) Los horarios de atención en cada proceso (reembolsos, carta aval, atención primaria, farmacia, etc.) pueden sufrir cambios de acuerdo a la dinámica de trabajo del SAS y los mismos serán realizados bajo los lineamientos de la Dirección General de Recursos Humanos de la INSTITUCIÓN. FUNCIONES DEL SISTEMA AUTOADMINISTRADO DE SALUD: El SAS tendrá entre otras las siguientes actividades: a) Asesorar en materia de salud a la INSTITUCIÓN y en especial a su Dirección General de Recursos Humanos. b) Fomentar y promover la cultura de salud entre los miembros del equipo del SAS, así como, entre todos(as) los (as) trabajadores (as) de la INSTITUCIÓN. c) Tener conocimiento pleno del presente Condicionado, en especial de las normas y regulaciones en el establecidas. d) Hacer cumplir de manera estricta las normas y regulaciones, emanadas del presente CONDICIONADO. e) Promover la constante comunicación entre los miembros del equipo, así como, con las instancias de todos los niveles involucradas en la actividad que atienden. f) Promover la información en materia de salud y de la dinámica del SAS en función de lograr el mejor desenvolvimiento posible de los (as) AMPARADOS (AS) dentro del mismo. g) Observar la realización de procedimientos, analizar documentos, información estadística e indicadores para evaluar a través de ellos la producción, rendimiento, calidad y oportunidad de los servicios prestados y aplicar las medidas correctivas oportunas. h) Coordinar y mantener la comunicación con los Prestadores de Servicio de Salud, siempre en función de una mejor atención a los AMPARADOS (AS). i) En los casos necesarios negociar con los Prestadores de Servicio los mejores precios para una situación dada, en función del Baremo. j) Promover constantemente el cumplimiento del Baremo establecido. k) Generar Alertas y Asesorias a los (as) AMPARADOS (AS) sobre el consumo y agotamiento de las coberturas del SAS. l) Atender situaciones y reclamos planteados por los (as) AMPARADOS (AS). m) Vigilar la calidad de los servicios, incluyendo el trato a los (as) AMPARADOS (AS). n) Fijar políticas y estrategias para contribuir a conservar y mejorar el ambiente laboral. o) Generar la información estadística que sea necesaria de acuerdo a la actividad realizada. p) Establecer mecanismos que permitan identificar oportunamente las desviaciones en los servicios pautados con los Proveedores de Salud, con el fin de definir e implementar las acciones correctivas necesarias. 11/34

12 ADICIONALMENTE EN EL CASO DEL PERSONAL MÉDICO: q) Llevar a cabo la actividad médica asistencial con la calidad adecuada, siempre dentro de los Principios Éticos y Deontológicos. r) Dar solución a las situaciones de salud que se presenten, urgentes o no, dentro de los límites y posibilidades que brinda la infraestructura técnica y material del área asistencial. s) Asesorar constantemente a la INSTITUCIÓN, así como, a los Analistas y Coordinadores de la actividad administrativa del SAS en función de validar diagnósticos, segunda opinión, aclarar términos y conceptos técnicos de la medicina, evaluaciones pre y post-operatorias para carta aval; así como; cuanto apoyo sea necesario desde el punto de vista de las especialidades que ejercen. t) Generar Educación en Salud de manera permanente CONDICIONES PARTICULARES ARTICULO 1: DEFINICION DEL (LA) AMPARADO(A). Se define como AMPARADO(A) a toda persona sin límites de edad que labore en la INSTITUCIÓN, bajo las diferentes figuras (fijo o contratado) establecidas; así como, al personal jubilado(a) y pensionado(a). Se considera también bajo este término a los FAMILIARES beneficiados por el SAS. ARTICULO 2: DEFINICION DE FAMILIARES. Se definen como familiares Beneficiarios del SAS, las siguientes personas: a) Cónyuge o la persona que conviva legalmente con el Trabajador(a), sin límites de edad. b) Hijos(as) del Trabajador(a) hasta los 30 años de edad que dependan económicamente de él (ella). c) Padre y Madre sin límites de edad. Los (as) AMPARADOS (AS) deberán estar inscritos (as) en el SAS, para lo cual deberán indicar apellidos, nombres y cédula de identidad. La Cobertura de los (as) hijos (as) comenzará desde su nacimiento, siempre y cuando se formalice su inclusión en el SAS, dentro de un mes siguiente a la fecha de nacimiento. En el caso que el (la) neonato al nacer presente alguna enfermedad se activará automáticamente su cobertura de Hospitalización y Cirugía. Es condición expresa que al momento de ser solicitada la inclusión en el SAS, el (la) Trabajador(a) debe suministrar la información requerida y completa de sus familiares, tales como: a) Padres: Copia certificada de la Partida de Nacimiento del (la) Trabajador(a) y fotocopia de la Cédula de Identidad de ambos Padres. b) Hijos (as): Copia certificada de la Partida de Nacimiento de los hijos(as) y fotocopia de la Cédula de Identidad de los mismos(as). 12/34

13 c) Cónyuge: Copia certificada del Acta de Matrimonio Civil o Concubinato y fotocopia de la Cédula de Identidad del (la) Cónyuge. La respectiva Inscripción o Desincorporación de Familiares, se realizarán ante las Oficinas del SAS. En el supuesto de que ambos Cónyuges o Concubinos trabajen en la INSTITUCIÓN, podrán optar por las siguientes alternativas: 1. Cada uno podrá ser participante del SAS por separado e incluir a los Padres de cada uno de ellos, pero sólo uno, podrá incluir en el Plan a los hijos habidos en común. 2. Si la pareja está inscrita en el SAS y uno de ellos termina su Relación Laboral con la INSTITUCIÓN, el (la) Trabajador(a) que mantenga la Relación de Trabajo podrá inscribir a su Cónyuge o Concubino(a). 3. En caso de que uno de los Cónyuges o Concubino (a) termine su Relación Laboral con la INSTITUCIÓN, el Trabajador que mantenga la Relación de Trabajo, podrá inscribir a los (as) hijos (as) en común, que su pareja tenía Inscritos. 4. Uno de los dos Cónyuges o Concubino(a) podrá ser el Titular e incluir a su pareja, hijos(as) habidos en común y los Padres del Titular. 5. Si existen hermanos(as) trabajando en la INSTITUCIÓN, sólo uno de ellos podrá incluir en el SAS a los Padres. ARTICULO 3: SOLICITUD Y CERTIFICADOS INDIVIDUALES. El (La) Trabajador (a) recibirá toda la información necesaria para su inclusión en el SAS por parte de la INSTITUCIÓN, durante el Proceso de Ingreso a la misma. De igual forma el Trabajador(a) debe completar la respectiva Planilla de Afiliación, en la que se debe indicar los nombres del Trabajador(a) y de los Familiares Beneficiarios si los hubiere, así como, cualquier otra información relacionada con la identificación de los mismos. ARTICULO 4: FECHA EFECTIVA DEL COMIENZO DEL SERVICIO PARA EL (LA) TRA- BAJADOR(A). Una vez formalizado el Ingreso del(la) Trabajador(a) a la INSTITUCIÓN y realizado el trámite pertinente ante el SAS por parte del Trabajador(a). ARTICULO 5: FECHA EFECTIVA DEL COMIENZO DEL SERVICIO PARA LOS FAMILIA- RES. Una vez que el(la) Trabajador(a) formalice ante el SAS, la inscripción de los Familiares Beneficiarios, siempre y cuando cumpla con los Recaudos y Requisitos pertinentes. ARTICULO 6: PLAZOS DE ESPERA. Si el Trabajador(a) no entrega los recaudos o formaliza la Inscripción de sus Familiares Beneficiarios ante el SAS, dentro de los primeros treinta diás calendarios a su ingreso a la INSTITUCIÓN, tendrá un lapso o plazo de espera de tres (3) meses para hacerse efectivo el Servicio de Salud. ARTICULO 7: PAGO DE PRIMAS. El tradicional mecanismo del Pago de Prima NO APLICA para esta forma de Autoseguro ya que la propia INSTITUCIÓN se encargará del manejo del 13/34

14 presupuesto destinado a esta actividad y de los trámites relacionados. Por lo tanto, los(las) AMPARADOS (AS) quedan exentos del pago de este concepto. ARTICULO 8: VIGENCIA DE LA POLIZA. La Vigencia del Servicio de Salud será de un (1) año y teniendo en cuenta las características de trabajo del SAS, desde el primero (1) de enero hasta el treinta y uno (31) de diciembre del mismo año. La Renovación del Servicio de Salud para los(as) AMPARADOS(AS) será de manera automática al año siguiente, sin necesidad de entregar nuevos recaudos siempre y cuando no haya cambiado el Grupo de Beneficiarios u otros datos que fuera necesario modificar o actualizar. ARTICULO 9: DATA DE TRABAJADORES(AS). La INSTITUCIÓN proporcionará de manera permanente y en constante actualización al SAS, el Listado o Nómina de Trabajadores (as), a los fines de garantizar la oportuna y efectiva prestación del Servicio de Salud. ARTICULO 10: AVISOS Y COMUNICACIONES. Toda comunicación que el AMPARADO (A) dirija a la INSTITUCIÓN deberá realizarse por escrito, identificándose adecuadamente con la respectiva fotocopia de su cédula de identidad u otros documentos que fueran necesarios. ARTICULO 11: SELECCIÓN DE MEDICOS Y EXTENSION GEOGRAFICA. El (la) AMPA- RADO (A) podrá elegir libremente el Prestador de Servicio de Salud (Clínica, Hospital, Médicos y Cirujanos) que le pueden prestar los servicios requeridos, siempre y cuando dichos Centros y Profesionales estén legalmente autorizados. Los AMPARADOS deberán acudir a los Prestadores de Servicio de Salud y Profesionales, que se encuentren incluidos dentro de la Red de Clínicas con las cuales nuestra INSTITU- CIÓN tiene Convenios de Trabajo. Habrá circunstancias en las que el(la) AMPARADO(A) recibirá Atención en Prestadores de Servicios de Salud, que no estén incluidos en el Listado de Red de Clínicas antes mencionado, a saber: 1- Por Preferencia Personal: en este caso el(la) AMPARADO(A) podrá acudir al Médico o Centro de Salud de su preferencia o confianza. El SAS cubrirá los gastos de acuerdo al Baremo de Precios y SIEMPRE por la vía del REEMBOLSO, siendo obligación del AMPARADO (A) pagar las diferencias de Costos que pudieran producirse en cuanto a los servicios recibidos. 2- Carácter de la Situación de Salud: Se refiere a aquellas circunstancias en que el (la) AMPARADO (A) sufre una situación GRAVE de salud y es llevado a un Prestador de Servicio de Salud con el cual no tenemos Convenios de Trabajo, pero la situación médica que presenta compromete de manera inmediata la vida o impiden su traslado a una de la Red de Clínicas y Prestadores de Servicios, con las que trabajamos. Se incluyen en este caso: los accidentes graves con peligro para la vida, cirugías de extrema emergencia, estado de shock, situaciones con pérdida del conocimiento (estado de coma). 14/34

15 En estos casos compete al SAS evaluar la situación y acometer las acciones necesarias para manejarla de manera excepcional, siempre en función de que sea prioridad lograrse la atención del (la) AMPARADO (A) en un Centro de Salud, con el cual tengamos Convenio de Trabajo y bajo los límites que impone el presente Condicionado. Debe tenerse en cuenta que al no tener Convenio de Trabajo con un Centro de Salud, esta puede reservarse el Derecho de No Continuar con la atención del caso, una vez brindadas las condiciones y medidas básicas de apoyo a la Emergencia en cuestión. 3- Localización Geográfica: por encontrarse el (la) AMPARADO (A) en una localización geográfica en la cual no tenga acceso a un Centro de Salud de la Red de Clínicas y Prestadores de Servicios, se procederá de la siguiente manera: a) Si es una Situación Electiva se procederá como lo indicado en primer numeral (contra reembolso); b) Si se trata de una Emergencia se procederá como lo indicado en el segundo numeral (coordinación con el SAS). ARTICULO 12: CONCEPTOS BASICOS DEL PAGO DE INDEMNIZACIONES. El Pago de las Indemnizaciones se efectuará al Trabajador (a) y en caso de que el mismo hubiese fallecido antes del Pago, entonces se hará a sus Causahabientes, en base a la documentación pertinente: Acta de Defunción, Declaración de Herederos Universales, Certificados Médicos debidamente autorizados, Informaciones de Hospitales y Clínicas legalmente autorizadas y otros documentos como Facturas concernientes a servicios expresamente cubiertos por el SAS y dispensados a los (las) AMPARADOS (AS). Para obtener la Indemnización el (la) Trabajador(a) deberá formular una Reclamación acompañada de los Recaudos Originales anteriormente señalados, dentro de los treinta (30) días calendarios, a partir del evento de salud. Si no se formaliza la Reclamación en el lapso indi - cado, el(la) Trabajador(a) perderá el Derecho a la Indemnización que otorga el SAS, a excepción de que demuestre feacientemente que no lo realizó oportunamente por Causa de Fuerza Mayor o Caso Fortuito. El(La) Trabajador(a) queda obligado no solo a dar Aviso a la INSTITUCIÓN y a presentar todos los Recaudos mencionados anteriormente, sino que también adoptará y permitirá que se adopten, todas las medidas que fueren razonables para reducir al mínimo las consecuencias del Accidente o de la Enfermedad que motivó la Hospitalización o Intervención Quirúrgica. En el caso de Accidente, el(la) Trabajador(a) estará en la obligación de entregar una Declaración por Escrito suministrando todos los datos acerca de dicho evento, que razonablemente se le pudieran exigir, así mismo entregará los documentos justificativos que pudieran ser necesarios o que la INSTITUCIÓN considere oportuno exigirle respecto a la Reclamación. De igual manera, el AMPARADO queda obligado a Certificar la exactitud de sus Reclamaciones, mediante una Declaración hecha bajo juramento o en cualquier otra forma legal, así como autorizar a cuantos médicos le atendieren a proporcionar a la INSTITUCIÓN, cualquier 15/34

16 información acerca de su estado físico, historia clínica y demás circunstancias que originaron su Reclamación. El lapso de tiempo para el pago o reembolso de la Indemnización será de cuarenta y cinco (45) días calendarios, desde el momento de considerarse Completada y Aceptada la mencionada Solicitud. ARTICULO 13: COBERTURA DEL SAS: La Cobertura es la cuantía obtenida a través de cálculos estadísticos/actuariales que tienen en cuenta no solo la disponibilidad de recursos por parte de la INSTITUCIÓN, sino especialmente, las características de la población a beneficiar, en cuanto a la morbilidad, siniestralidad, etc. Actualmente están previstas las siguientes Coberturas y Subcoberturas: CONCEPTO TRABAJADOR BENEFICIARIO Hospitalización y Cirugía (por año por enfermedad por persona)* Bs ,00 Bs ,00 Maternidad:Parto Normal, Cesárea, Aborto y/o Curetaje Uterino Bs ,00 Bs ,00 Gastos Ambulatorios Implícitos en H y C Implícitos en H y C Adquisición de Prótesis, Implantes y/o Injertos Quirúrgicos Bs ,00 Bs ,00 Pediatría (Consultas de Niño Sano) No aplica Bs ,00 Odontología Implícitos en H y C Implícitos en H y C Monturas y Cristales Bs ,00 Bs ,00 Accidentes Personales Bs ,00 No Aplica Seguros de Vida Bs ,00 No Aplica Servicios Funerarios Bs ,00 Bs ,00 La Subcobertura de Maternidad solo aplica para el(la) Trabajador(a) y su Cónyuge. * Esta modalidad de Cobertura (por evento, por persona, por año) representa disponer del total de la Cobertura General (Bs ,00) en cada Eventualidad de Salud DIFERENTE (desde el Punto de Vista Diagnóstico), durante su respectiva vigencia. ARTICULO 14: MODIFICACION DE LA COBERTURA. Durante el período de Vigencia, será facultad de la INSTITUCION realizar modificaciones de la Cobertura, así como, la Inclusión de cualquier otra Subcobertura Adicional que los estudios y análisis pertinentes demuestren 16/34

17 su necesidad y factibilidad de ser, siempre en Base a la Disponibilidad Real de Recursos para ello. ARTICULO 15: GASTOS AMPARADOS. Los Gastos amparados por el SAS son aquellos en los que razonablemente incurra el(la) AMPARADO(A) a consecuencia de las contingencias previstas y cuyos límites máximos, son los indicados en el Cuadro de Coberturas. 15.1: Atención Primaria de Salud (APS): El Servicio de APS incluye el conjunto de consultas médicas a las que pueden acceder los(as) AMPARADOS(AS) del SAS del Ministerio del Poder Popular para Ciencia, Tecnología e Innovación. Por concepto se refiere a todas aquellas consultas o intervenciones médicas con carácter preventivo o de chequeo anual. Incluye también la realización de estudios o exámenes complementarios que correspondan siempre y cuando estos sean indicados por Profesionales de la Salud. No se autorizan los estudios o exámenes de complacencia y/o autoindicados. Las consultas, exámenes y estudios se podrán realizar en Centros Prestadores de Servicio con los cuales la INSTITUCIÓN tenga el respectivo Convenio de Trabajo. La INSTITUCIÓN a través del SAS ofrece la posibilidad de Consultas de Medicina General y Medicina Interna inicialmente y progresivamente se incorporarán Pediatría y Ginecología. Estos Servicios además de ofrecer soluciones de asistencia y consulta en esas especialidades, pueden constituir punto de partida para el acceso de los(as) AMPARADOS (AS) a Consultas con otras Especialidades en otros Centros, a través de la ORDEN DE REFERENCIA MÉDICA por parte de los Especialistas del SAS. Las Consultas y Estudios a los que se tendrá acceso durante un año, dependerá de la edad y sexo del AMPARADO y se relacionan en el siguiente cuadro: GRUPOS ETÁREOS NEONATOS ATENCIÓN CANTIDAD ANUAL (HAS- TA) (0 a 30 días) Consulta de Neonatología 1 Estudios de Rutina: Fenilcetonuría, Hipotiroidismo, Galactosemia 1 17/34

18 LACTANTE MENOR (1 a 12 meses) Consulta de Pediatría Niño(a) Sano(a) (una (01) por mes) 11 Estudios de rutina: Hematología Completa Exámenes de Heces y de Orina 1 LACTANTE MAYOR (1 a 2 años) Consulta de Pediatría (una cada cuatro (04) meses): 3 Estudios de Rutina: Hematología Completa, Examen de Heces y Orina. 1 PRE-ESCOLAR (2 a 6 años) Consulta de Pediatría 2 Estudio de Rutina: Hematología Completa, Examen de Heces y Orina. 1 A los 3 años: Evaluación Oftalmológica 1 A los 5 años: Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea. 1 Examen de Heces y Orina. ESCOLAR (7 a 12 años) Consulta de Pediatría 1 Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea. Examen de Heces y Orina 1 ADOLESCENTE (12 a 24 años) Consulta Pediatría o Medicina Interna 1 Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea. 1 Examen de Orina, Títulos Antirubeólicos para la Mujer Joven 1 MUJER JOVEN Y DE EDAD MEDIA 18/34

19 Mujeres: desde 15 hasta 34 años Mujeres: desde 35 hasta 59 años Mujeres: desde 35 hasta 59 años Mujeres: desde 60 años Consulta Ginecológica 1 Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina, 1 Citología, Ecosonograma Pélvico Colesterol y Triglicéridos 1 VDRL/VIH 1 Consultas Ginecología 2 Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina. 1 Citología Anual, Ecosonograma Pélvico Colesterol y Trigliceridos 1 VDRL: 1 Mamografía 1 Desintometría Osea 1 Calcio y Fósforo 1 Eco Mamario 1 Uno (01) en Ecosonograma cada Consulta Consulta de Ginecología 1 Mamografía Anual 1 Citología Anual 1 Ecosonograma 1 HOMBRE JOVEN Y DE EDAD MEDIA Hombres: desde 25 hasta 40 años Hombres: desde 41 hasta 59 años Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina, 1 Citología, Ecosonograma Pélvico Colesterol y Triglicéridos 1 VDRL/VIH 1 Consultas de Urología 2 Antigeno Prostático 1 Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina. 1 Colesterol y Trigliceridos 1 Hombres: desde 60 años Examen de Próstata Anual 1 19/34

20 TERCERA EDAD Atención de Adulto(a) Mayor Sanos (60 años y más) Hombres y Mujeres: desde 60 años Consulta de Geriatría 1 Estudios de Rutina: Hematología Completa y Química Sanguínea, Examen de Heces y Orina : Cuartos de Hospitalización: Gastos por Concepto de Habitación y Alimentación, mientras dure la hospitalización en un Centro de Salud, siempre y cuando la misma haya sido prescrita por los médicos tratantes. 15.3: Sala de Terapia Intensiva: Gastos incurridos por el AMPARADO por concepto de Hospitalización en Terapia Intensiva, sin superar las cantidades máximas establecidas en el Cuadro de Coberturas del SAS. 15.4: Gastos Clínicos y Especiales: Son los gastos en que incurre el(la) AMPARADO(A) mientras dure la hospitalización y los cuales se indican a continuación: Quirófano. Derecho y Material de Anestesia. Oxígeno. Transfusión de Sangre. Radiología. Exámenes de Laboratorio. Medicamentos. Material Quirúrgico y de Cura. Exámenes Especiales de Diagnósticos (biopsias, ultrasonidos). Ambulancia. 20/34

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