CaCu Invasor, Diagnostico, Tratamiento y Seguimiento. Estudio en México. Dr. Armando Valle Gay

Transcripción

1 CaCu Invasor, Diagnostico, Tratamiento y Seguimiento. Estudio en México. Dr. Armando Valle Gay En la actualidad se considera que el cáncer cervico uterino es una de las neoplasias potencialmente curables. La posibilidad de detectar en forma temprana ésta neoplasia hace factible reducir la mortalidad secundaria al padecimiento, sin embargo, este sigue siendo uno de los principales tumores en la mujer, y contribuye con un número nada despreciable de defunciones a nivel mundial. El cáncer cervico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la población general. En México ocupa la primer causa de muerte por cáncer en la mujer. A pesar de que el cáncer puede empezar en cualquier sitio del tracto genital inferior, el epitelio metaplásico cerca del límite escamocolumnar del cuello tiene la mayor probabilidad de comenzar la transformación maligna. Los estudios epidemiológicos sugieren que la neoplasia cervical comienza debido a la transmisión de carcinógenos por vía sexual. De esta manera los factores de riesgo se han manifestado ponderadamente como lo son las relaciones sexuales precoces, edad temprana del primer embarazo, promiscuidad, multiparidad, tabaquismo, asociación con infección del virus de papiloma humano, deficiencia de vitaminas. Para detectar una neoplasia intraepitelial es necesario realizar una citología cervicovaginal, una colposcopia y una biopsia dirigida, para poder contar con un diagnóstico final y así poder brindar un tratamiento adecuado. Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en el Área de colposcopia y patología del tracto genital inferior del servicio de Ginecología del Hospital General de México, O.D. en un periodo comprendido de enero del 2001 a enero del Se recabaron 25 expedientes de pacientes que contaban con el diagnóstico de carcinoma invasor de cérvix diagnosticado por citología, colposcopia e histopatología. Se obtuvieron de los expedientes clínicos los siguientes datos: edad, antecedentes de tabaquismo, inicio de vida sexual activa, paridad, método anticonceptivo, número de parejas sexuales, citología, cuadro clínico, estudio colposcópico, reporte histopatológico, estadificación clínica y tratamiento. ESTUDIO CITOLOGICO La citología exfoliativa es un método de valor indiscutible en el rastreo de la neoplasia intraepitelial cervical, siendo menor su sensibilidad en la detección de lesiones virales. El examen citológico cervicovaginal se basa en la exfoliación espontanea ó inducida de células normales ó patológicas del cuello del útero. La obtención de la muestra citológica debe ser efectuada preferentemente en fase intermenstrual, que no haya realizado en las 48hrs anteriores lavados vaginales, terapia intravaginal ni haya tenido relaciones sexuales. La toma debe ser efectuada de la zona de transformación del cérvix, y en pacientes con antecedentes de histerectomía se debe realizar la toma del fondo del saco posterior. COLPOSCOPIA Es un procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema óptico de aumento, a través del cual se puede observar la vulva, vagina y cérvix uterino, visualizándose en éste último las condiciones de su epitelio. En mayo de 1990 el Comité de la Federación Internacional de la Patología Cervical y Colposcopia aprobó una nueva nomenclatura. Especificar el grado de acuerdo al grupo B. Grado I Grado II

2 Epitelio acetoblanco Delgado Grueso Mosaico / Puntilleo Regular Irregular Leucoplasia Tenue Gruesa Vasos atípicos Erosión ASPECTO MICROSCOPICO Carcinoma epidermioide ó escamoso. Grado I: Bien diferenciado. Grado II: Moderadamente diferenciado. Grado III: Indiferenciado. Queratinizante. No queratinizante. Verrugoso. Condilomatoso. Papilar. Similar a Linfoepitelioma. Adenocarcinoma Mucinoso. Endometroide. De células claras. Seroso. Mesonéfrico. Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma de células vítreas. Carcinoma basal adenoideo. Tumor carcinoide. Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma indiferenciado. Carcinoma indiferenciado. Tumor mixto maligno de origen mulleriano. Carcinoma indiferenciado. 13 VIAS DE DISEMINACION

3 Contigüidad. Se disemina hacia mucosa vaginal y hacia el miometrio del segmento uterino inferior y el cuerpo, en especial en aquellas lesiones originadas en el endocervix, la lesión puede extenderse también hacia parametrios, pudiendo alcanzar la fosa obturatriz y la pared pelviana verdadera. Hematógena. Puede alcanzar órganos a distancia como pulmón, hígado, cerebro, hueso, etc. Linfática. La afectación de ganglios linfáticos en el estadio I se sitúa entre el 15-20%, en el estadio II entre el 25 y el 40%, se piensa que en el estadio III al menos un 50% de las pacientes presentan ganglios positivos. 1 CLASIFICACION CLINICA FIGO: Carcinoma pre invasivo ESTADIO 0: Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. Carcinoma invasivo ESTADIO 1: Carcinoma limitado al cuello uterino 1 a 1: Medida de la invasión estromal no mayor de 3mm de profundidad y extensión de 7mm. 1 a 2: Medida de la invasión estromal mayor de 3mm pero menor de 5mm de profundidad y de 7mm de extensión. 1 b. Confinado al cérvix, macroscópicamente visible. 1 b 1. Lesión clínica no mayor de 4cm de diámetro. 1 b 2. Lesión clínica mayor de 4 cm. ESTADIO II: Afección de la vagina excluyendo el tercio inferior o infiltración de parametrios sin llegar a las paredes laterales. parametrial. II a. Afecta el tercio superior de la vagina sin evidencia de afección II b. Afección de parametrios, no fijos a las paredes pélvicas. ESTADIO III: Afección del tercio inferior de la vagina o extensión a la pared lateral de la pelvis. III a. Afección del tercio inferior de la vagina sin llegar a la pared lateral de la pelvis, si están afectados los parametrios. riñones. III b. Extensión hacia la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis o ESTADIO IV: Extensión por fuera de los límites del tracto reproductor. IV a. Afección de la mucosa de la vejiga ó el recto. pelvis verdadera. IV b. Metástasis a distancia o enfermedad por fuera de los límites de la FACTORES PRONOSTICOS

4 TRATAMIENTO Tamaño tumoral (>4cm). Tipo histológico. Extensión de la enfermedad. Compromiso ganglionar. Edad promedio (mayor riesgo en <30 y >60 años). Metástasis a distancia. Compromiso espacio vasculo-linfático. Grado tumoral. Una vez establecido el diagnóstico de cáncer cervical invasor, la cuestión es determinar el mejor tratamiento para la paciente. Las medidas terapéuticas suelen verse limitadas por la edad y el estado general de salud de la paciente. La extensión del cáncer, la presencia y el tipo de complicaciones. El tratamiento inicial de la enfermedad localmente avanzada es la radioterapia. CIRUGIA Para su elección se deben considerar, riesgo anestésico, patología asociada, operaciones pélvicas anteriores, edad (mayor de 60 años se prefiere radioterapia) y obesidad mórbida. Las ventajas son las siguientes: Permite realizar adecuada etapificación, obteniéndose una mejor evaluación pronóstica y determinándose la necesidad ó no de tratamiento asociado. No hay gran alteración de la función sexual. Disminuye el porcentaje de recidivas tardías. Tiene beneficios psicológicos por la extracción del tumor. JUSTIFICACIÓN En la actualidad se considera que el cáncer cervico uterino es una de las principales causas de muerte en la mujer. La posibilidad de detectar en forma temprana ésta neoplasia hace factible reducir la tasa de mortalidad por este padecimiento. En consecuencia, la identificación de mujeres con alto riesgo puede condicionar una mejor selección de la población blanco para el tamizaje con citología exfoliativa, y posterior a citología anormal pasar a estudio colposcópico para realizar biopsia dirigida. Estudios realizados han mostrado que una proporción sustancial de anormalidades no invasoras, particularmente las formas intermedias de displasias, tendías a la regresión. Sin embargo la tendencia de la enfermedad es a progresar, a través del tiempo, hacia estadios más avanzados. Dado que las lesiones intra-epiteliales cervicales han ido en aumento, es de suma importancia identificar a las pacientes con riesgo, haciendo adecuados diagnósticos con ayuda de la citología como método de screening, seguido de una colposcopia la cual contribuye a un diagnóstico, corroborado por nuestro estándar de oro que es el estudio histológico, ya que nos brinda una panorámica de la lesión y tomar la decisión final que condicionará el tratamiento definitivo. Dado que la población femenina del Hospital General de México tienen factores de riesgo para el carcinoma cervical como el nivel socioeconómico bajo, la multiparidad, el inicio de la vida sexual temprana, es indiscutible que existe la necesidad de mejorar la calidad de atención a través del área de colposcopia, así como su difusión para brindar un diagnóstico oportuno y un tratamiento definitivo con seguimiento. OJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL:

5 Evaluar aspectos epidemiológicos, estadios, tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer invasor de cérvix. OBJETIVOS SECUNDARIOS: Determinar los principales factores de riesgo en el carcinoma invasor en la población del Hospital General de México. Correlacionar el diagnóstico de carcinoma invasor de cérvix por citología, colposcopia e histopatología. Identificar la presencia histopatológica del virus del papiloma humano en relación con el cáncer invasor de cérvix. MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y longitudinal en donde se analizaron 25 expedientes de mujeres del Hospital General de México del archivo del servicio de Ginecología del Área de Colposcopia y patología del tracto genital inferior, así como del servicio de Oncología con diagnóstico de Cáncer cervical invasor, ya sea por citología, colposcopia ò biopsia en un periodo comprendido de enero del 2001 a enero del De cada caso se obtuvieron del expediente los siguientes datos de importancia para el padecimiento: edad, antecedentes de tabaquismo, inicio de vida sexual activa, número de parejas sexuales, paridad, uso de método anticonceptivo, sintomatología, diagnóstico citológico, colposcópico, histológico, estadio clínico y tratamiento. RESULTADOS Se estudio durante el periodo comprendido de enero de 2002 a enero de 2003 a 25 pacientes con diagnóstico de cáncer invasor cuyas características se listan a continuación. EDAD. Con respecto a la edad el 205 de las pacientes se encuentran entre los 35 a 44 años y 50 a 54 años de edad. El menor porcentaje comprendió a mujeres mayores de 65 años. Tabla 1. Frecuencia por grupos de edad. RANGO DE EDAD No. DE PACIENTES PORCENTAJE Menor de % % % % % % % % Mayores de % Total % TABAQUISMO Del número de pacientes estudiadas el 80% no eran fumadoras y solo el 20% tuvieron antecedente de tabaquismo.

6 Tabla 2. Frecuencia por tabaquismo. TABAQUISMO No. DE PACIENTES PORCENTAJE POSITIVO 5 20% NEGATIVO 20 80% INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA Con respecto a las relaciones sexuales se observó que el 68% de las pacientes se encontraron en el grupo de menor de 18 años. Tabla 3. Inicio de vida sexual activa. GRUPO DE EDAD No. DE PACIENTES PORCENTAJE Menor de % % Mayor de % NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES El porcentaje encontrado en pacientes de acuerdo al número de parejas sexuales fue de 44% con una sola pareja y en un 40% dos parejas sexuales. Tabla 4. De acuerdo al número de parejas sexuales. No. DE PAREJAS No DE CASOS PORCENTAJE % % % 4 1 4% Total % ANTICONCEPCION De acuerdo a la anticoncepción, se encontró que el mayor porcentaje se observo en pacientes que no habían recibido ningún método anticonceptivo en un 80% y solo en un 12% habían recibido hormonales orales. Tabla 5. Uso de anticonceptivos. ANTICONCEPTIVO No. DE CASOS PORCENTAJE HORMONAL ORAL 3 12% DIU 2 8% NINGUNO 20 80%

7 DETECCION OPORTUNA DE CANCER Tabla 6. Detección oportuna de cáncer. TOMA DE PAP No. DE CASOS PORCENTAJE NUNCA 13 52% UNA VEZ 4 16% CADA AÑO 5 20% CADA DOS AÑOS 3 12% EMBARAZOS Se observó que la multiparidad sigue siendo un factor de riesgo para el cáncer cervico uterino. Tabla 7. Número de embarazos. EMBARAZOS No. DE CASOS PORCENTAJE 1 1 4% 2 0 0% % % 5 2 8% % 7 2 8% 8 2 8% 9 1 4% % % % CUADRO CLÍNICO. La Entidad clínica más frecuentemente encontrada fue el sangrado en un 63.6% Observando que en una sola paciente no se encontró ninguna sintomatología agregada. Tabla 8. Entidad Clínica. CUADRO CLINICO No. DE CASOS PORCENTAJE Sangrado % Leucorrea 2 6% Dolor % Asintomática 1 3%

8 ETAPA CLÍNICA Las pacientes se enviaron al servicio de Oncología del Hospital General de México. Tabla 9. Etapa Clínica. ETAPA No. DE CASOS PORCENTAJE I B 10 40% I B 2 1 4% II A 3 12% II B 5 20% III A 1 4% III B 5 20% COLPOSCOPIA Los hallazgos colposcópicos que con mayor frecuencia se encontraron fue la presencia de tejido friable en un 27.9%, y el menor porcentaje observado fue con respecto a tres entidades, como la eversión glandular, lesión acetoblanca correspondiendo a un 2.3%, así mismo en una paciente el diagnóstico fue medio de un cono diagnóstico. Tabla 10. Los hallazgos encontrados son: COLPOSCOPIA No. DE CASOS PORCENTAJE Eversión Glandular 1 2.3% Tumor Exofítico % Vasos Atípicos % Tejido Friable % Mosaico Grueso 3 6.9% Puntilleo Grueso % Lesión Acetoblanca 1 2.3% Cono Diagnóstico 1 2.3% TOTAL % ESTUDIO HISTOPATOLOGICO El reporte histopatológico de las biopsias realizadas se encontró que en el 72% de las pacientes el diagnóstico fue de Carcinoma epidermioide moderadamente diferenciado. Tabla 11. Resultado del estudio histopatológico. HISTOLOGIA No. DE CASOS PORCENTAJE E. bien diferenciado 2 8% E. moderadamente dif % E. poco diferenciado 2 8% Adenocarcinoma 2 8% T. mixto mulleriano 1 4%

9 TRATAMIENTO Se observó que el 56% de las pacientes recibieron radioterapia, ninguna paciente llegó a requerir manejo con quimioterapia solo en un 26% fueron tratadas con Histerectomía radical aún continúan en control, llamando la atención que el 24% lo que representa a 6 pacientes no acudieron al servicio de Oncología para llevar a cabo tratamiento. Tabla 12. Tratamiento. TRATAMIENTO No. DE CASOS PORCENTAJE HISTERECTOMIA 5 26% RADIOTERAPIA 14 56% QUIMIOTERAPIA 0 0% NO ACUDIERON 6 24% CORRELACION POR CITOLOGIA COLPOSCOPIA E HISTOPATOLÓGIA Se encontró correlación citológica, colposcópica en el 100% y por biopsia en el 92% en el Carcinoma Epidermioide, sin embargo en el Adenocarcinoma no se encontró relación por citología y colposcopia, observando solo en el 8% correlación histopatológica. ADENOCARCINOMA ESTUDIO No. DE CASOS PORCENTAJE Citología 0 0% Colposcopia 0 0% Biopsia 2 8% CARCINOMA EPIDERMIOIDE ESTUDIO No. DE CASOS PORCENTAJE Citología % Colposcopia % Biopsia 23 92% SEGUIMIENTO De las pacientes con diagnóstico de Cáncer Invasor de cérvix, a cinco pacientes se les realizó Histerectomía radical, las cuales continúan en control por el servicio de Oncología con estudio de control de Papanicolaou, Colposcopia y estudios complementarios para valorar metástasis. Sin embargo dos pacientes requirieron manejo con radioterapia ya que en una de ellas el reporte de la pieza quirúrgica fue de Adenocarcinoma, y en la otra paciente por encontrar ganglio supraclavicular metastásico. 14 pacientes que han recibido radioterapia, unas continúan con el mismo manejo, y otras pacientes se encuentran en control, no reportando por el momento la presencia de carcinoma recidivante.

10 En 6 pacientes, lo que corresponde a un 24% nunca acudieron para recibir algún tratamiento. CONCLUSIONES La población en estudio, del Hospital General de México, se caracterizó por un bajo nivel socioeconómico. El diagnóstico de cáncer cervico uterino se determino por Papanicolaou, Colposcopia, y Resultado de la Biopsia. En la mayoría de los casos se efectuó el diagnóstico por etapa clínica en un estadio I B 1 representando el 405 de nuestra población, y el reporte histopatológico más frecuente fue el Carcinoma Epidermioide moderadamente diferenciado en el 72%. Llamando la atención que no se encontró la relación del cáncer cervical con el virus del papiloma humano. Dentro de los factores de riesgo, se encontró que el inicio de relaciones sexuales a edades tempranas, el número de parejas sexuales, la falta de detección oportuna de cáncer, y el número de embarazos fueron identificados en nuestra población; sin embargo un hubo una relación significativa con respecto al tabaquismo, la utilización de algún método anticonceptivo, ni la edad, observando que la edad en la que más se detecto se encontró en el rango de 35 a 49 años y de 50 a 54 años (20%9. De los tratamientos realizados en el servicio de Oncología, solo a 5 pacientes se les realizó Histerectomía Radical (26%), sin necesidad de requerir otro tratamiento, con excepción de dos pacientes, en una paciente el reporte de la pieza quirúrgica fue de Adenocarcinoma requiriendo tratamiento complementario con radioterapia, y en otra paciente se observó la presencia de ganglio supraclavicular metastásico requiriendo manejo de radioterapia en dicha región. En el 56% de las pacientes se llevó a cabo el tratamiento con radioterapia con sus respectivos ciclos de teleterapia en 25 sesiones y braquiterapia presentando como complicación ante éste tratamiento cistitis, proctitis, y solo en una paciente se presentó rectorragia. Sin embargo a pesar de lo mencionado la evolución de las pacientes ha sido favorable, hasta el momento no se ha reportado defunción por ésta patología. De las 25 pacientes estudiadas, el 76% de las pacientes acudieron para tratamiento oncológico, y el 24% nunca acudieron a su atención. BIBLIOGRAFIA 1. Di Saia PJ, Creasman WT, Carcinoma cervical invasor en Oncología Ginecológica Clínica, editorial Harcout Brace, Quinta edición, 1999: capitulo Schiffman MH, Bauer HM, Hoover et al, Epidemiologyc evidence showing that human papilomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J. Natl Cancer Inst 85 (12): , Brisson J, Morin C. Fortier M, et al, Risck factors for cervical intraepithelial neoplasia: differences between low-and high-grade lesions. Am. J. Epidemiol 140 (8): , Tabbara S, Saleh AD et al, The Bethesda classification for squamous intraepithelial lesions: histologic and viral correlates, Obstet Gynecol 79, (3) , Follen M, Richards-Kortum, Emerging technologies and cervical cancer. J. Natl Cancer Inst 92 (5): 363-5, Whitney CW, Sause W, et al; Randomized comparasion of fluorouracil plus cisplatin versus hydroxyurea as an adjunt to radiation therapy in stage II B IV A carcinoma of the cervix whit negative para-aortic lymph modes: a Gynecologic oncology group and Southwest oncology group study. J. Clin Oncol 17(5): , Eifel PJ, Burke TW et al; Early stage I Adenocarcinoma of the uterine cervix: treatment results in patients whit tumors less than equal to 4cm in diameter, Gynecol Oncol 41(3): , Friedell GH, Mckay DG. Adenocarcinoma in situ of the endocervix. Cancer 1953;6: Cullimore JE, Luesley DMet al; Aprospective study of conization of the cervix in the management of the cervical intra-epithelial glandular neoplasia (CIGN)-a preliminary report. Br J Obstet Gynecol 199 2:99: Lickrish GM, Colgan TJ et al; Colposcopy of Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix. Obstet Gynecol Clinics of north America 1993; 20: Kilgore L, Helm W et al; Clinicas Gin-Obs de NA. Vol.4 pag Adenocarcinoma del cuello uterino.

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