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1 Estimado administrador: Como servicio para nuestros clientes, Blue Cross Blue Shield of Florida, en conjunto con Ceridian COBRA Continuation Services, se complace en brindarle un servicio que facilitará su administración de COBRA. Ceridian proporcionará a empleadores calificados sistemas y procedimientos de cumplimiento de COBRA diseñados para que las tareas complicadas de administración de COBRA sean lo más simple posible. Se ofrece sin cargo para usted, el empleador, para aquellos empleados que sean beneficiarios calificados. Por favor dedique unos momentos para leer cuidadosamente la documentación que se acompaña. Éste explica los pasos que usted debe seguir para cumplir con COBRA (Ley de reconciliación ómnibus del presupuesto consolidada Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) y cómo Ceridian administrará muchos de esos requisitos de cumplimiento por usted. Si tiene alguna duda o consulta inmediata, por favor llame sin cargo a Ceridian al , presione 2 y un Representante de servicio a clientes le asistirá. Le saluda cordialmente, Gerente Afiliación y facturación colectiva CS-200/10/04 BCBSF SP 2004 Ceridian Corporation

2 Bienvenido a Ceridian COBRA Continuation Services Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas enfoque en las funciones criticas 2004 Ceridian Corporation. Derechos reservados. Impreso en EE.UU. MP QE SP

3 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Bienvenido a Ceridian COBRA Continuation Services Estimado cliente de Ceridian COBRA Continuation Services: Bienvenido a Ceridian el servicio de cumplimiento de COBRA más grande del país. Al elegirnos, usted ha seleccionado no sólo nuestra experiencia en la administración de COBRA, sino que también nos permite encargarnos de los detalles por usted, permitiéndole enfocarse en sus exigencias comerciales más urgentes. Miembros de nuestro equipo de implementación se comunicarán con usted. Ellos revisarán los materiales de esta sección Bienvenido a Ceridian COBRA Continuation Services y la sección titulada Formularios de Ceridian COBRA Continuation Services y analizarán la mejor manera en que Ceridian cumplirá con sus necesidades. Nuestro equipo le mostrará qué tan bien conocen a COBRA y compartirán sus conocimientos con usted a medida que Ceridian asuma la tarea de administrar su programa de cumplimiento. Ceridian hace todo, desde asumir la administración de sus continuadores de COBRA a realizar facturación y adjudicación de elegibilidad futuras, hasta cobrar y procesar todas las transacciones relacionadas al respecto. Con Ceridian, su papel se reduce a responder a tres situaciones: 1 Cuando las personas quedan cubiertas por primera vez bajo su plan; 2 Cuando una persona experimenta un Acontecimiento calificado de COBRA (COBRA Qualifying Event); 3 Si usted recibe un informe de actividad de COBRA que exija una respuesta. En este documento usted encontrará información sobre: Lo que Hace Ceridian Lo que Hace el Empleador Informes y Actualizaciones de Compañías de Seguro Requisitos de Cumplimiento de COBRA Formularios de Cumplimiento de COBRA tome decisiones informadas libre para crecer confiera poderes a sus empleados

4 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Lo que Ceridian COBRA Continuation Services Hace Elecciones, facturación, informes, servicios adicionales Elecciones Los Representantes de servicio a clientes de Ceridian (Customer Service Representatives CSR) responden a todas las consultas de los beneficiarios calificados. Ceridian proporciona una línea telefónica para consultas y respuestas sobre primas sin cargo a los continuadores las 24 horas del día, 365 días Los beneficiarios calificados pueden elegir COBRA por teléfono a través del sistema IVR, en nuestro sitio web usando Elección por red (Elect By Net) o en papel con un Formulario de elección de COBRA. Ceridian determina si las elecciones que recibimos se realizaron dentro de los 60 días permitidos por período. Ceridian ofrece informes de estados especiales a los empleadores. Facturación Ceridian administra los 45 días iniciales y los siguientes períodos de gracia de 30 días. Cada mes Ceridian envía a cada continuador una factura detallada incluyendo un sobre para el pago y una consulta referente a la elegibilidad en curso del continuador. Ceridian envía cartas de gracia a aquellos que no paguen dentro de los ocho días de la fecha de expiración de la gracia. Ceridian determina cualquier pago atrasado de prima. No se aceptan los pagos parciales. Ceridian hace seguimiento de los cheques sin fondos. Ceridian envía avisos de cancelación a aquellos que no paguen sus primas dentro del período de gracia. Si tiene continuadores activos, usted recibirá una verificación consolidada de primas mensuales que represente las primas recaudadas de los continuadores de COBRA, menos un cargo administrativo de 2% pagado por el continuador. Los informes adjuntos indicarán las acciones que se deben seguir, si corresponden.

5 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Lo que Ceridian COBRA Continuation Continuation Services Hace (continuación) Services Elecciones, facturación, informes, servicios adicionales Servicios adicionales Ceridian también brinda los siguientes servicios especiales: emplea dos firmas de abogados distintas especializadas en ERISA para ayudarle a mantener su plan dentro del cumplimiento y para permanecer actualizado acerca de casos judiciales que afecten a COBRA. Los formularios de Ceridian se actualizan cuando cambia la ley; utiliza un Departamento de investigación para permanecer actualizado acerca de cambios y tendencias en el cumplimiento a través de subscripciones a publicaciones de la industria, boletines legislativos y servicios de actualizaciones jurídicas; envía fecha tope de aviso de cobertura de COBRA, incluyendo el lenguaje de conversión, cuando corresponde, en los últimos 180 días antes de que expire COBRA; acepta llamadas de proveedores, hospitales y HMOs con respecto a cobertura/elegibilidad; maneja Acontecimientos calificados (Qualifying Events) múltiples (por ejemplo, término de empleo seguido de un divorcio).; proporciona los formularios adicionales e Informes de tasas, si es necesario; Ceridian archiva documentos y materiales críticos durante siete años en un establecimiento profesional de archivo con el fin de resolver potenciales discrepancias o disputas. Avisos Lo que Hace el Empleador Si usted está usando nuestros servicios Aviso de empleado nuevo o Población total, Ceridian enviará el Aviso general a sus empleados y sus dependientes. Si usted no está usando estos servicios, deberá enviar estos avisos por correo de primera clase a sus últimas direcciones residenciales conocidas. Este aviso debe estar dirigido al empleado y su cónyuge, si estaba cubierto por el plan. El empleador debe notificar a Ceridian del acontecimiento calificado y Ceridian enviará un aviso de acontecimiento calificado a los beneficiarios calificados mediante carta enviada por correo de primera clase a la última dirección residencial conocida. Ceridian genera diversos informes para mantenerle al tanto de las actividades relacionadas con COBRA que involucren a los beneficiarios calificados. Su papel es revisar la información y adoptar las medidas que puedan ser indicadas. mantener el cumplimiento

6 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Acceso vía WebQE para recibir información acerca de Beneficiarios y Continuadores calificados para clientes de Ceridian. El acceso vía web a los servicios de Ceridian está disponible para proporcionarle acceso instantáneo a los datos de sus beneficiarios calificados junto con la capacidad de entregar la siguiente información: Absorción de COBRA Acontecimientos calificados de COBRA Aviso general de derechos y obligaciones de COBRA (si corresponde) Información de HIPAA (si corresponde). Requisitos para acceso vía WebQE Servicios de Internet que use Microsoft Explorer 5.0 o superior Windows 98, NT, 2000, 2001 en computadora con Pentium 200 o más Se recomienda computadora con 64 MB de RAM o más Módem de 56k o conexión más rápida (por ejemplo, cable, DSL, T1). Qué encontrará Información General: Fecha vigente de la información, fecha de acontecimiento calificado, condición de empleo, género, fecha de nacimiento, división y unidad de la empresa, dirección de beneficiarios calificados, fecha de inicio de elegibilidad para COBRA, fecha de término de elegibilidad para COBRA, fecha del primer pago de COBRA y fecha final de pagos. Información sobre facturación y pagos: Fecha de recepción del último pago, cantidad del último pago, fecha de próximo vencimiento de prima, cantidad de prima, créditos (si los hubiere), plazo de pago y fecha de término del período de gracia. Resumen de cobertura: Código de compañía de seguros, nombre del plan, estado familiar (beneficiario/dependientes), número de grupo, fecha de inicio de cobertura, fecha de término de cobertura. La información sobre dependientes incluye: nombre, número del Seguro Social, fecha de nacimiento, género, relación con beneficiario, fecha de inicio de cobertura y fecha de término de cobertura. Tiene preguntas? Llame al (800) para obtener asistencia y apoyo técnico

7 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Qué Hacer con los Informes Actualización de participantes, Estado mensual de participantes, Informes de distribución de primas Actualización de Informes/Compañías de seguros Ceridian le enviará informes referentes a: continuadores de COBRA que elijan COBRA y paguen su primera prima; dependientes que se agreguen o eliminen; continuadores que sean cancelados. Su papel es revisar estos informes e informar la adición, terminación o cambio de dependientes a la(s) compañía(s) de seguros correspondiente(s). Descripción de los Informes (Disponibles sólo en ingles) Los Informes de actualización de participantes o los Informes de elegibilidad (si corresponden) son generados por Ceridian y se envían al empleador para entregar detalles de los continuadores que hayan realizado los primeros pagos de primas de COBRA, cancelaciones o cambios en los estados de sus dependientes. Estos informes se envían diaria o semanalmente y brindan a la(s) compañía(s) de seguros la información necesaria para actualizar los participantes. Una vez al mes el empleador recibe de Ceridian el Informe Mensual de Estado de Participantes (Monthly Participant Status Report) y un Informe de Distribución de Primas (Premium Distribution Report) que resume toda la actividad del mes anterior y un cheque consolidado por todas las primas recaudadas, menos el cargo administrativo de 2% pagado por el continuador. Estos informes también están disponibles en la web. En las siguientes tres páginas se muestran informes de muestra. obtenga información más rápido siéntase bien concéntrese en lo que le espera

8 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Muestra de Informe de actualización de participante (Proporcionado inmediatamente después de la elección de pago, cancelación, restablecimiento o adición/eliminación de dependientes)

9 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Muestra de Informe de estado de participante (Proporcionado mensualmente)

10 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Muestra de Informe de distribución de primas (Proporcionado mensualmente) Muestra de reembolso mensual de primas

11 Soluciones administradas de recursos humanos que maximizan el valor de las personas Ceridian COBRA Continuation Services Requisitos de cumplimiento de COBRA Quién debe cumplir? Cada empleador (excepto grupos religiosos ) que mantenga un plan de seguro colectivo de salud y que emplee a 20 o más empleados a tiempo completo y/o parcial durante el 50% de los días hábiles en el año calendario precedente o según lo definen las Normas finales de COBRA 2001 (2001 Final COBRA Regulations). Aviso de Derechos 1. El empleador o el administrador del plan debe avisar a cada empleado y cada cónyuge cubierto de todos sus derechos bajo COBRA cuando quedaron cubiertos por primera vez por el plan colectivo de salud. Si se mantienen residencias separadas se deben enviar avisos separados. Esto se aplica a todos los empleados actuales y futuros y sus cónyuges cubiertos. 2. Cada vez que suceda un Acontecimiento calificado, el empleador debe, dentro de 14 días del aviso al Administrador del plan, avisar a cada Beneficiario calificado de sus derechos de continuación, beneficios y tasas de primas para el(los) plan(es) para los cuales sean elegibles. Para cualquiera de estos avisos, el cumplimiento de acuerdo al principio de la buena fé se ha definido como correo de primera clase dirigido a la última dirección residencial conocida. Si los dependientes cubiertos viven en otra dirección, entonces se deben enviar avisos separados. Derechos de elección Cuando un Acontecimiento calificado provoca la pérdida de la cobertura, el empleador debe permitir la cobertura continuada bajo el plan colectivo de salud durante hasta 18 meses en el caso del término del empleo o de la reducción de la jornada, o durante hasta 36 meses en el caso de un Acontecimiento calificado de dependiente. Un segundo Acontecimiento calificado para un dependiente que suceda durante el período de cobertura de 18 meses del primer Acontecimiento calificado expandirá el período original hasta los 36 meses. Qué es un Acontecimiento calificado? Cualquiera de los siguientes sucesos que provoquen la pérdida de cobertura a un Beneficiario calificado bajo el plan: 1. Término (aparte de mala conducta flagrante) del empleo del empleado, por cualquier razón (despido, renuncia, jubilación, etc.); 2. Reducción de la jornada trabajada por el empleado; 3. Fallecimiento del empleado; 4. Divorcio o separación legal; 5. Hijo(a) dependiente que deje de cumplir con los requisitos de elegibilidad; 6. Se pierde la cobertura para dependiente debido a que el empleado activo (o continuador de COBRA) tiene derecho a los beneficios de Medicare; 7. Jubilado o cónyuge o hijo(a) de jubilado pierde la cobertura dentro del año anterior o posterior a los procedimientos de comienzo bajo lo dispuesto por el Título 11 (bancarrota) del Código de Estados Unidos del empleador patrocinante. Quién es un Beneficiario calificado? Cualquier empleado, cónyuge o hijo dependiente que haya estado cubierto en día anterior al Acontecimiento calificado y que de otro modo perdería la cobertura del plan debido al Acontecimiento calificado. Esta definición también incluye a los hijos nacidos o adoptados por un empleado cubierto durante el período de cobertura de COBRA. Plazo de elección A los Beneficiarios calificados se les permite adquirir cobertura de continuación retroactiva a la fecha de término del beneficio. Ellos tienen derecho a hacer esta elección dentro de los 60 días siguientes a la fecha de aviso de sus derechos o de la fecha en que terminarían los beneficios, cualquiera que sea la última. Si ellos renuncian, pueden cambiar de opinión y elegir, si aún están dentro del período de elección de 60 días. Opciones de cobertura A cada Beneficiario calificado se le debe permitir hacer una elección independiente. Por ejemplo, si el plan contiene cobertura médica y dental, el empleado puede renunciar a la cobertura, el cónyuge puede elegir solamente la médica y el hijo puede elegir la médica y la dental. Dependientes Usted debe permitir la ramificación de la cobertura. Si un continuador elige cobertura familiar, a sus dependientes se les permite continuar con los beneficios si/cuando, en caso contrario, dejarían de tener derecho bajo las estipulaciones del contrato como dependientes durante el período de continuación de 18 a 36 meses. Los Beneficiarios calificados que no sean el empleado cubierto pueden continuar la cobertura hasta por 36 meses desde la fecha en que el empleado cubierto tiene derecho a los beneficios de Medicare, si el empleado cubierto tiene derecho a los beneficios de Medicare y, a partir de los 18 meses siguientes tiene un Acontecimiento calificado. Usted debe permitir a los continuadores agregar dependientes si los dependientes cumplen con las reglas especiales de incorporación según lo establece la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (Health Insurance Portability and Accountability Act HIPAA) o si los continuadores adquieren cualesquiera dependientes nuevos después de su Acontecimiento calificado si tal derecho se aplica a empleados activos situados similarmente. Administración continua Usted debe permitir a los continuadores cambiar anualmente los beneficios si la opción está disponible para los empleados activos (por ejemplo, planes de beneficios flexibles/planes de opción doble de HMO). Los períodos de inscripción abierta deben ofrecerse a los continuadores sobre las mismas bases que para los empleados activos. A los continuadores se les debe ofrecer un privilegio de conversión al final del período de 18 ó 36 meses, si es que uno está disponible para los empleados activos. Usted debe permitir a los continuadores existentes de COBRA que continúen la cobertura mientras cumplan con los requisitos de elegibilidad, aunque el tamaño de su grupo caiga por debajo de los 20 empleados a jornada completa o parcial. Pagos El empleador o el administrador del plan deben permitir a los continuadores que paguen sus primeras primas dentro de los 45 días siguientes a la fecha en que hayan elegido cobertura, si es que la cobertura se ha elegido dentro del período de elección de 60 días. Usted no puede exigir ningún pago de primas hasta después de los 45 días siguientes a la fecha de elección. Usted debe permitir un período de gracia no inferior a 30 días para el pago de todas las primas subsecuentes. Extensión por Incapacidad El período de continuación de un Beneficiario calificado (y el de cualquier otro miembro cubierto de la familia) debe extenderse a 29 meses en lugar de los 18 meses si la Administración del Seguro Social (Social Security Administration SSA) determina que el Beneficiario calificado estaba completamente incapacitado de acuerdo con el Título 11 o XVI de la Ley del Seguro Social en el día del Acontecimiento calificado, o dentro de los primeros 60 días de la cobertura de COBRA y el Beneficiario calificado envía una copia del aviso de la determinación a Ceridian antes del término del período inicial de 18 meses y dentro de 60 días siguientes a la recepción del aviso de la SSA. Otras coberturas Usted debe permitir que los continuadores continúen con la cobertura de COBRA a pesar de que queden cubiertos bajo un nuevo plan colectivo de salud si el nuevo plan contiene una exclusión o limitación con respecto a cualquier condición pre-existente de ese continuador. Consulte a su abogado La complejidad de la ley y el hecho de que las decisiones judiciales que afectan el cumplimiento cambian en cualquier momento descarta una descripción completa de las exigencias jurídicas. Por favor consulte a su abogado.

12 CS-614/7/04QE Ceridian COBRA Continuation Services COBRA CONTINUANT TAKEOVER FORM (For transferring current COBRA continuants to Ceridian) PLEASE CHECK ORIGINAL NOTICE If FAXED, do not mail copy. ONE BOX REVISION... to a form that was previously sent. INSTRUCTIONS: Please type or print, IN BLACK OR BLUE INK, clearly. Fill out just one form per family unit (Qualified Beneficiary and dependents). Use this form to report existing COBRA continuants who will be transferred to Ceridian. Please do not use this form to report new Qualifying Events. Use the Qualifying Event Notification Form. COMPLETE THIS FORM AND RETURN IT TO: Ceridian COBRA Services Center, P.O. Box , St. Petersburg, FL Telephone: Fax: a) From (Company) 1b) Division or Region Code 1c) Company ID or Unit Code (If applicable, refer to the Client Rate Report for the one character or two characters required [alpha and/or numeric] to complete 1b and 1c above.) 2) Ceridian COBRA Services Account # (indicated on the Client Rate report for location or subsidiary) 3) Please be advised that the following has had a Qualifying Event. (check one) (E)mployee (D)ependent 4) Social Security Number of Continuant who elected coverage - - 5a) Name of COBRA Continuant (last, first, mi) 5b) Street (include apartment number) 5c) City 5d) State 5e) Zip Code 6) Home Phone # (if available) 7) Employee Number (if applicable) 8) Date of Birth 9) Gender (check one) 10) Marital Status (check one) (S)ingle (M)arried (W)idowed 11) If the Continuant listed in box #5a is not the employee, enter the following: Employee Name (last, first, mi) Employee SSN Dependent s Relationship to Employee 12) Qualifying Event Date - - (M)ale (D)ivorced - - (F)emale 15) COBRA Qualifying Event that caused loss of coverage (check one) Continuation of coverage for 18 months: Employee s termination of employment (includes voluntary resignation, involuntary termination [except when termination is due to gross misconduct], (Code 1) retirement, layoff or leave of absence) (Code 2) Employee s reduction in work hours (includes work stoppage or strike) Continuation of coverage for 36 months: Death of covered employee /retiree (Code 3) (Code 6) Ineligibility of dependent child (Code 4) Divorce/legal separation Retiree, spouse or child of retiree loses Covered employee/retiree becomes coverage within one year before or after entitled to Medicare; dependents commencement of proceedings by may elect continuance of identical sponsoring employer under Title 11 (Code 5) coverage (Code 7) (bankruptcy) United States Code 16) If employee, does he/she have a health care Flexible Spending Account (FSA)? (N)o (Y)es (If yes, MONTHLY contribution ) 17) Refer to your Rate Report and enter the current Carrier Code, Option Code and Plan Code for each coverage elected. Carrier Code Option Code Plan Code* Med or HMO Dental Vision Hearing Prescription Other * Select from the following current Plan Code coverages Ceridian administers Plan only Code coverage options that are permitted by your plan or carrier: 1 = Individual 3 = Family 14 = Individual + Child 2 = Individual = Individual + Spouse 15 = Individual + Children 18) Has the Continuant been approved for an additional 11-month disability extension? (N)o (Y)es 19) If the COBRA Continuant has dependent(s) covered, please complete the section below (please provide last, first and middle initial for the name): Dependent Name Social Security Number Date of Birth (month/day/year) Gender (M)ale (F)emale Relationship to employee Covered under group health plan on day of Qualifying Event? (check one) (Y)es (N)o Dependent Name Social Security Number Date of Birth (month/day/year) Gender (M)ale (F)emale Relationship to employee Covered under group health plan on day of Qualifying Event? (check one) (Y)es (N)o Dependent Name Social Security Number Date of Birth (month/day/year) Gender (M)ale (F)emale Relationship to employee Covered under group health plan on day of Qualifying Event? (check one) (Y)es (N)o Dependent Name Social Security Number Date of Birth (month/day/year) Gender (M)ale (F)emale Relationship to employee Covered under group health plan on day of Qualifying Event? (check one) (Y)es (N)o 13) Last day of pre-cobra Coverage (cannot be prior to Qualifying Event Date) Prepared By: Name: (Print) 14) First premium due-date for which Ceridian is to begin billing. Date: Phone #: Ceridian COBRA Services Center th Street South St. Petersburg, Florida Fax: Ceridian Corporation Fax #:

13 TRANSFERRING CURRENT COBRA CONTINUANTS TO CERIDIAN COBRA CONTINUATION SERVICES INSTRUCTIONS FOR COMPLETING CONTINUANT TAKEOVER FORM (ON REVERSE SIDE) (USE ONE FORM PER FAMILY UNIT) This form is only needed if you have current COBRA Continuants to be transferred to Ceridian COBRA Continuation Services. One form should be completed for each family unit and mailed to: Ceridian COBRA Services Center, P.O. Box , St. Petersburg, FL Or fax to Number 1: Number 2: Number 3: Number 4: Number 5: Enter your company name. If we have set up your account to report by division or unit, enter division or region code and company ID or unit code. Enter your company s Ceridian COBRA Services Account Number, which is located on the Rate Report on the top, center section of the page. Check appropriate box to indicate whether Continuant is an employee or dependent. (Check one box only.) Enter the Continuant s complete nine-digit Social Security Number. Enter Continuant s complete name (last, first, middle initial) and complete mailing address (street, city, state and Zip Code). Number 12: Number 13: Number 14: Number 15: Enter the month, day and year of the Qualifying Event. Enter the LAST DAY (month, day, and year) of the Continuant s pre-cobra coverage (Benefits Termination date). Enter the FIRST PREMIUM DUE DATE for which Ceridian is to begin billing. Ceridian cannot generate an invoice for a period of coverage that is before your Contract Begin Date with Ceridian. Check appropriate box (check one box only) to indicate the type of Qualifying Event. Employee s termination of employment includes voluntary resignation, involuntary termination (except for termination due to gross misconduct), retirement, layoff, or leave of absence. Employee s reduction in hours includes work stoppage (strike). Number 6: Number 7: Number 8: Number 9: Number 10: Number 11: Enter Continuant s home phone number, including area code, if available. If the Continuant is an employee who has an employee ID number, enter it here. Continuant s date of birth. (month, day, year). Check appropriate box to indicate the Continuant s Gender (Male or Female). Check appropriate box to indicate marital status of Continuant. If the Continuant is a dependent of an employee or former employee, enter employee s complete name (last, first, middle initial), employee s nine-digit Social Security Number, and Continuant s relationship to employee. Number 16: Number 17: Number 18: Number 19: If the employee has a health care Flexible Spending Account (FSA), check Yes and indicate his or her monthly contribution. Refer to your COBRA Rate Sheet and enter the Carrier Code, Option Code, and Plan Code indicating the coverage in effect for this individual. Check appropriate box (Yes or No) to indicate whether the Continuant has been approved for an 11-month disability extension. Provide information if the Continuant has dependents covered, and indicate whether the individual is a Qualified Beneficiary and was covered under the group health plan at the time of the original Qualifying Event or was born to or placed for adoption with a covered employe during the period of COBRA coverage. PLEASE BE SURE TO COMPLETE ALL ITEMS AND TO SIGN AND DATE FORM. INCOMPLETE FORMS WILL BE RETURNED FOR COMPLETION. Ceridian COBRA Services Center th Street South St. Petersburg, Florida Fax: CS-614/7/04QE 2004 Ceridian Corporation

14 Ceridian COBRA Continuation Services NEW EMPLOYEE/COVERED SPOUSE NOTIFICATION FORM CS-611/7/04QE Ceridian COBRA Services Center P. O. Box St. Petersburg, Florida From: Company Division or Region Code Company ID or Unit Code Ceridian COBRA Services Account #: Please notify the following new employee and/or new spouse of his/her COBRA continuation rights: new employee newly covered spouse If an active covered employee who has been notified previously by Ceridian is adding a spouse to the plan, check here: Employee SSN# Name of Employee: Last First MI Gender Mailing Address: Street City State Zip Name of Spouse: Last First Note: This employee has dependent(s) who live at the following different address(es): Name: Relationship: Mailing Address: Street City State Zip Name: Relationship: Mailing Address: Street City State Zip Prepared by: Name and Title (please print) Signature Date Phone # Fax # Ceridian COBRA Services Center th Street South St. Petersburg, Florida Telephone: Fax: Ceridian Corporation

15 CS-613/7/04 Ceridian COBRA Continuation Services COBRA QUALIFYING EVENT PLEASE CHECK ORIGINAL NOTICE If FAXED, do not mail copy. ONE BOX REVISION... to a form that was previously sent. 1a) From (Company) 1b) Division or Region Code 1c) Company ID or Unit Code (If applicable, refer to the Client Rate Report for the one character to two characters required [alpha and/or numeric] to complete 1b and 1c above.) 2) Ceridian COBRA Services Account Number 3) Please be advised that the following has had a Qualifying Event. (check one) (E)mployee (D)ependent 4) Social Security Number of Qualified Beneficiary - - 5a) Qualified Beneficiary s Name (last, first, mi) 5b) Street (include apartment number) 5c) City 5d) State 5e) Zip Code 6) Home Phone # of Qualified Beneficiary (include Area Code) 7) Employee # (if applicable) - - 8) Date of Birth of Qualified Beneficiary 9) Gender (check one) 10) If the Qualified Beneficiary listed in box #5a is not the employee, enter the following: Employee Name (last, first, mi) Employee SSN - - Dependent s Relationship to Employee 11) Qualifying Event Date (M)ale (F)emale 12) Last day of pre-cobra Coverage (cannot be prior to Qualifying Event Date) 13) Is this a second Qualifying Event for a dependent who is currently on COBRA? (N)o (Y)es 14) If employee, does he/she have a health care FSA? (N)o (Y)es (If yes, MONTHLY contribution ) 15) Refer to your Client Rate Report and enter the current Carrier Option, Option Code and Plan Code for each coverage in effect on the Qualifying Event Date: Carrier Code Option Code Plan Code* Med or HMO Dental Vision Hearing Prescription Other *Select from the following current Plan Code Coverages. Ceridian administers only Plan Code coverage options that are permitted by your plan or carrier: 1 = Individual 3 = Family 14 = Individual+Child 2 = Individual = Individual + Spouse 15 = Individual + Children 16) COBRA Qualifying Event that caused loss of coverage (check one) Continuation of coverage for 18 months: Employee s retirement (Code 8) Employee s reduction in hours Employee s resignation (Code 1) Employee s layoff (Code 0) Employee s involuntary termination (Code C) (Code 9) Employee s begins leave of absence Continuation of coverage for 36 months: Divorce/legal separation (Code 4) Death of covered employee /retiree (Code 6) Ineligibility of dependent child Covered employee/retiree becomes entitled to Medicare; dependents (Code 2) (Code 3) Retiree, spouse or child of retiree loses coverage within one year before or after commencement of proceedings by sponsoring employer under title 11 (Code 7) (bankruptcy) United States Code 17) Spouse/Dependent Information. Each name should include last, first and middle initial. Name of Spouse Social Security Number Date of Birth Gender Male Female Address (if different from participant) Name of Dependent Social Security Number Date of Birth Gender Male Female Address (if different from participant) Name of Dependent Social Security Number Date of Birth Gender Male Female Address (if different from participant) Name of Dependent Social Security Number Date of Birth Gender Male Female Address (if different from participant) Please see Addendum if additional names need to be listed in this section Prepared By Name: (PRINT) Date: Telephone # Ceridian COBRA Services Center th Street South St. Petersburg, Florida Fax Ceridian Corporation Fax # may elect continuance (Code 5) of coverage

16 Ceridian COBRA Services Center th Street South St. Petersburg, Florida Telephone: Fax: Yes! I d like Ceridan COBRA Continuation Services to save my company work, reduce expenses and avoid the huge penalties for COBRA non-compliance. I want to implement Ceridian COBRA Continuation Services for all of my employees enrolled in my group health plan(s). I understand that my plan with Blue Cross and Blue Shield of Florida or Health Options only provides Ceridian COBRA Continuation Services services for those employees covered under those plans. The cost to extend Ceridian COBRA Services to all of my employees will be based on the number of employees covered by my non-blue Cross and Blue Shield of Florida or Health Options plan(s) according to the following schedule: Number of Employees in a non-bcbsf plan (per plan) Monthly Compliance Fee TBD Ceridian will: provide Qualifying Event forms to allow my company to comply; update the forms as necessary; process the elections; bill, collect, and remit premiums monthly; provide an 800 number for participants to call; generate standard monthly management reports of participant status; archive all information for 7 years. Please implement Ceridian's COBRA Services for my company s non-blue Cross and Blue Shield of Florida and/or Health Options plans. The names of these plans and other pertinent information are included on the attached Carrier Information Sheet. If you have any questions, please do not hesitate to call Ceridian at Name Title Company Name Ceridian COBRA Services Account # Address City State Zip Code Telephone Number (Include Area Code) Fax Number (Include Area Code) Signature Date MKT-530/7/04BCF A Ceridian Service

17 APPLICATION CARRIER INFORMATION Company Name Ceridian COBRA Services Account # Administrative Contact MKT-530/7/04BCF Phone # Other Carrier/Provider HMO Yes No Type of Coverage Carrier Address Effective Date of Rates City State Zip Policy # Is this plan a Stand Alone Plan or must this be taken with other coverage? Stand Alone. If taken with other coverage, what coverage? RATES: COVERAGE MONTHLY RATE (WITHOUT 2%) # COVERED EMPLOYEES Individual _ Family (Other rate basis) _ (Other rate basis) _ (Other rate basis) Administrative Contact Phone # Other Carrier/Provider HMO Yes No Type of Coverage _ Carrier Address Effective Date of Rates City State Zip Policy # Is this plan a Stand Alone Plan or must this be taken with other coverage? Stand Alone. If taken with other coverage, what coverage? RATES: COVERAGE MONTHLY RATE (WITHOUT 2%) # COVERED EMPLOYEES Individual _ Family (Other rate basis) _ (Other rate basis) _ (Other rate basis) Administrative Contact Phone # Other Carrier/Provider HMO Yes No Type of Coverage Carrier Address Effective Date of Rates City State Zip Policy # Is this plan a Stand Alone Plan or must this be taken with other coverage? Stand Alone. If taken with other coverage, what coverage? RATES: COVERAGE MONTHLY RATE (WITHOUT 2%) # COVERED EMPLOYEES Return form to: Individual _ Family (Other rate basis) _ (Other rate basis) _ (Other rate basis) Ceridian COBRA Services Center ATTN: Client Services th Street South St. Petersburg, Florida / Fax: 727/ Ceridian Corporation

18 COBRA PROCEDURES MANUAL Outlining the policies and procedures followed by our organization in the fulfillment of COBRA requirements. This document is supplied solely for the purpose of assisting you in organizing documentation of your internal COBRA administration practices. To the extent that any of the information contained in this document is inconsistent with IRS requirements, IRS requirements will govern in all cases. We suggest that you have this document reviewed by your accountant and/or attorney. Please review the document, enter the appropriate information, and keep it for your records. OUR COBRA ADMINISTRATION PROCEDURES OUR COBRA ADMINISTRATION SYSTEM: COBRA administration functions are performed jointly by our organization and Ceridian COBRA Continuation Services ("Ceridian"), a national COBRA compliance administrator. Within our organization, COBRA functions are handled by: (Internal person responsible: _) Our Ceridian contact is: Client Services Department Ceridian COBRA Services Center th Street South St. Petersburg, Florida Phone: Ceridian will provide all documentation related to the administrative functions it has performed on our behalf if requested in connection with an IRS audit. OUR PROCEDURES Initial Notification of COBRA Rights (check box that applies): (Internal person responsible: _) Each time an employee and/or spouse becomes covered under our plan, they are notified of their COBRA rights as follows: Ceridian sends a General Notice of COBRA Rights, based upon the revised Department of Labor Model Notice, via First Class Mail with proof of mailing addressed to the employee and spouse at the last known home address. If spouse resides at a different address, notices are sent to both addresses. Proof of mailing is archived for 7 years. We send a copy of the U.S. Department of Labor's Model General Notice of COBRA Rights via First Class Mail addressed to the employee and spouse at the last known home address. If spouse resides at a different address, notices are sent to both addresses. We retain a copy of this form, which includes addressee information and date sent, on file for 7 years for our records. All of our currently-covered employees and spouses have been properly provided with a General Notice of COBRA Rights. We retain copies of these notices for years, and store them (location). CS-800/7/04QE Page 1 of 4 Continued

19 OUR PROCEDURES COBRA Qualifying Event Notifications: (Internal person responsible: _) Each time an employee or dependent has a Qualifying Event," we perform the following procedures: 1. Complete a Ceridian Qualifying Event Notification Form #CS-613 and send it to the Ceridian COBRA Services Center within 14 days of the notice to the Plan Administrator of the Qualifying Event. This notice is sent to Ceridian as follows (check box that applies), and a copy is retained for our files: First class mail Express mail FAX transmission Web QE Data transfer, via tape or disk, of Qualifying Event data Data transfer, via modem, of Qualifying Event data 2. Terminate the person from our group insurance plan. Ceridian handles all subsequent administration related to the Qualifying Event. OUR PROCEDURES Billing/Collecting/Ongoing Eligibility Adjudication: (Internal person responsible: _) 1. Ceridian handles receipt, adjudication and processing of COBRA elections, and also handles all of our COBRA premium billing and collecting. 2. Ceridian sends us a Participant Status Update report each time a COBRA continuant elects and pays the first premium, a dependent is added or dropped, or a continuant is cancelled. 3. We use this report to update our carrier on COBRA continuants. 4. Once a month, Ceridian sends us a complete summary of our COBRA activity for the previous month, together with a check for the premiums collected. 5. We check this report against our own records to verify that all proper COBRA administrative activities have taken place. We also forward premium payments directly to the applicable insurance carrier. OUR PROCEDURES Maintaining copies of standard form letters sent to qualified beneficiaries regarding continuation coverage. (Forms specified by the IRS as required for audit purposes should be attached to this document. NOTE: Forms used by Ceridian for such communications during the period in which Ceridian were in effect will be provided by Ceridian when requested at the time of audit.) (Internal person responsible: _) CS-800/7/04QE Page 2 of 4 Continued

20 FORMS ATTACHED (check applicable items): Forms used prior to utilization of Ceridian administration services. Non-Ceridian COBRA Continuation Services currently in use. Current version of Ceridian COBRA Continuation Services forms have been requested (at time of audit only). OUR INTERNAL AUDIT PROCEDURES RELATED TO COBRA: Following are the audit procedures we use to ensure that all aspects of COBRA compliance are being properly administered. (Auditing of Ceridian-performed functions is accomplished by reconciling our internal COBRA records with reports provided by Ceridian as COBRA-related activities occur, and monthly summary reports.) Listed below are the COBRA administration functions, the person responsible for auditing them, the audit method, and the audit timeframe. Function Audited by Audit Method & Frequency Sending of General Notices of COBRA Rights to newly-covered employees and spouses Qualifying Event Discovery Sending of Qualifying Event Notices to the Ceridian COBRA Services Center Reconciling internal records of COBRA activities with reports provided by Ceridian Adding or deleting persons to/from the group health plan in response to COBRA status communicated by Ceridian Other functions: CS-800/7/04QE Page 3 of 4 Continued

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