Christine Tomkins INGLATERRA. Fernando G. Mariona. Alberto M. Piñeyro. Harry Henschen HOLANDA. Juan Siso Martín ESPAÑA. Susan Bugg EE.UU.

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1 Christine Tomkins INGLATERRA Fernando G. Mariona ARGENTINA Alberto M. Piñeyro URUGUAY Harry Henschen HOLANDA Juan Siso Martín ESPAÑA Susan Bugg EE.UU.

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3 EDITORIAL editorial Es un orgullo poner en sus manos el Nº2 de RPNEWS-MÉDICA, la primer y única revista dedicada exclusivamente al tema RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA, que llega en forma bilingüe a la comunidad hispana. Como expresamos en nuestra primera edición, RPNEWS- MÉDICA es editada por la ASOCIACIÓN HISPANA DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA (AHRPM). La AHRPM es una entidad creada por profesionales hispanos y para los profesionales de la salud hispanos residentes en los Estados Unidos, los invito a que vean más información en Alentados por las opiniones favorables recibidas de nuestro primer número continuamos en esta edición presentando la opinión y visión de diversos profesionales de distintos países referidas a la praxis médica. Nuestros lectores encontrarán notas y artículos con información de alrededor del mundo, con una presencia siempre destacada de la experiencia de profesionales hispanos especialmente en los Estados Unidos. Ofrecemos en este número notas y artículos sobre lo que ocurre en Holanda, Inglaterra y España, como así también en Argentina y Uruguay. De especial interés resultará para los residentes en Estados Unidos, la nota referida al cambio en la cultura de los centros sanitarios en éste país como así también todo lo que pasó en la Convención anual de la la Physician Insurers Association Of America (PIAA, más información ) que tuvo lugar en el mes de mayo en Arizona. En este evento, el más importante del mundo, RPNEWS estuvo presente como así también directivos de la AHRPM quienes participaron personalmente del mismo. Es nuestro deseo invitar a nuestros lectores a compartir experiencias a través de artículos, notas o material relacionado directa o indirectamente con la responsabilidad profesional médica, y que consideren pueda resultar de interés y beneficioso para la comunidad profesional tanto de Estados Unidos como del resto del mundo. Sus opiniones y experiencias serán fundamentales para seguir cumpliendo nuestro compromiso, que como medio de comunicación nos hemos asumido como medio independiente y pluralista. Me despido de Uds. hasta nuestra próxima edición, con el agradecimiento a nuestros lectores, el reconocimiento a los profesionales por sus desinteresados aportes y a nuestros auspiciantes que confían en nuestra propuesta. Gracias a todos por ser parte de este proyecto. We proudly present the second edition of RPNEWS-MEDICA, the first and only bilingual magazine dedicated to MEDICAL PROFESSIONAL LIABILITY topics for the Hispanic community. As explained in our first edition, RPNEWS-MEDICA is issued by the ASOCIACION HISPANA DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA (AHRPM) AHRPM is an institution created by Hispanic professionals for Hispanic Health professionals residing in the United States of America, I invite to see more information in www. ahrpm.com. Inspired by the encouraging opinions received in regard to our first edition, in this second issue we also include the opinions and points of view of professionals from different countries in regard to medical malpractice issues. Our readers will find articles and news from all over the world and, more specifically, articles on the experiences of Hispanic professionals, most of them practicing in the United States of America. In this issue, you will find articles on the current medical liability situation in countries such as Holland, England and Spain, as well as in Argentina and Uruguay. And United States residents will find the article on the changes in the American Health Centers culture particularly interesting. We also include all the information on the Annual Convention of the Physician Insurers Association of America (PIAA, more information in held in Arizona in the month of May. This meeting is held once a year, and was attended by the Directors of AHRPM and RPNEWS-MEDICA. We wish to invite our readers to share their experiences through articles, opinions or other printed material directly or indirectly related to the medical professional liability subject, which they consider interesting in regard to medical liability, whether in the United States of America or any other country all around the world. Their opinions and experiences are of the utmost importance for us, for they will help us pursue and attain our goal, which as a independent and pluralistic means of communication have assumed. Finally, I would like to thank our readers, all the professionals who have so willingly shared their experiences and knowledge with our magazine and, last but not least, I would like to thank our sponsors, for their trust. Thank you all for being a part of this project. Dr. Fernando Gómez DIRECTOR GENERAL 3

4 INDEX indice staff DIRECCIÓN GENERAL: Fernando Gómez COORDINACIÓN GENERAL: Verónica Rodrigues Coelho ASESORES: Juana Gabastou Claudia Pereyra 3 6 Editorial - Dr. Fernando Gómez. Editorial Un cambio en la cultura de los centros sanitarios - Susan Bugg Changing the Culture in Healthcare Facilities CONSEJO EDITORIAL: Daniel Wittemberg Félix Andina 10 Convención Anual Physician Insurers Association Of DISEÑO & IMAGEN: America (PIAA) - Cecilia Iglesias Physician Insurers Association Of America (PIAA) MARKETING : Annual Convention Victor Estrada RELACIONES PÚBLICAS: Nora Segovia 12 Observar, preservar y revelar como obligaciones del médico: - Dr. Juan Siso Martín RPNews Médica es una edición de RPNews para Estados Unidos y es publicada en exclusividad por la Asociación Hispana de Responsabilidad Profesional Medica. Graybar Building, 420 Lexington Ave., Ste. 300 NY, NY (PO Box1574) Phone: fax: RPNews es una publicación propiedad de ARGHAM S.A. Registro de la Propiedad Intelectual Prohibida la reproducción total o parcial del material Publicado sin la expresa autorización de la dirección. Los artículos firmados no reflejan necesariamente la opinión de la dirección. Dirección: Belgrano 634 p. 10 F Cap. Fed. Rep. Argentina TEL: Web: Mail: Responsabilidad Médica en Uruguay - Dr. Alberto M. Piñeyro Observe, preserve and reveal: a physician s obligation Medical Liability in Uruguay Praxis Médica Avances quirúrgicos, más riesgos - Dr. Christine Tomkins Surgical Advances, more Risks 25 Qué está sucediendo en HOLANDA? - Harry Henschen What is happening in the Netherland? La responsabilidad de los Establecimientos Sanitarios - Fernando G. Mariona Liability of Health Institutions

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6 SORRY WORKS changing the culture in healthcare facilities sorry works un cambio en la cultura de los centros sanitarios sorry works Por Susan Bugg, BSN, RN, CLN Vicepresidente de Gestión de riesgo Uni-Ter Underwriting Management Corporation By Susan Bugg, BSN, RN, CLN Vice President of Risk Management Uni-Ter Underwriting Management Corporation En mis 25 años de experiencia en el campo de la asistencia médica he visto muchos cambios. Uno de los cambios más significativos fue el que se implementó en la primera mitad de la década de los 80, cuando los hospitales se comprometieron nuevamente a definir y evaluar la calidad de los servicios que prestaban a los pacientes. Las industrias en general ya utilizaban escalas de evaluación y medición y herramientas sumamente abarcativas desde hacía varias décadas, pero la asistencia sanitaria se había quedado en el tiempo: sólo se enfocaba en la práctica clínica, prestando poca atención a la sensibilidad de los pacientes. Hemos aprendido a través de los estudios realizados que existen dos tipos de calidad, ambas de gran importancia a la hora de medir o evaluar el nivel de cuidados en el ambiente hospitalario: una es la calidad técnica, basada en la exactitud de los diagnósticos y tratamientos implementados, y la otra es la calidad funcional, que se basa en la percepción de los pacientes en relación a la manera en que se prestan los servicios médicos. Como resultado de dichos estudios, comenzamos a ver que los hospitales adoptan el concepto de excelencia del servicio focalizándose en la atención a los pacientes. Cuando estaba trabajando en la unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Trauma nivel 1 en Kentucky, me invitaron a unirme al equipo de servicio al cliente y relaciones públicas internas. Durante el siguiente año trabajé con el equipo en la creación de una nueva cultura. Comenzamos por pasar algún tiempo en cada uno de los departamentos del hospital, para quitar las barreras existentes y fomentar el trabajo en equipo. Establecimos objetivos y escuchamos a los empleados exponer sus expectativas. Nos focalizamos en dar un trato amigable y gentil a nuestros compañeros de trabajo y a los pacientes, nuestros clientes. Estudiamos las maneras adecuadas de enfocar distintas situaciones, y las que no lo eran, y nos propusimos esforzarnos al máximo para obtener los mejores resultados posibles. En primer lugar, la amabilidad y el servicio Ahora, a 20 años de aquella experiencia, me doy cuenta de que lo que intentábamos hacer era lo que ahora se conoce como la cultura de las empresas exitosas. Me vienen a la mente dos empresas: el Ritz Carlton y Disney. Admiro profundamente la filosofía del Ritz Carlton, expresada con simpleza en la siguiente frase: Somos damas y caballeros al servicio de damas y caballeros. I ve been in the healthcare profession for 25 years and seen many changes. One of the most significant was in the early to mid-eighties when hospitals made a new commitment to defining and measuring the quality of service to patients. Industries had been using comprehensive measuring scales and tools for decades, but healthcare was behind the times --focused on clinical practice with little attention to the sensitivities of patients. We learned from studies that two forms of quality are relevant to measuring the level of care in the hospital environment: technical based on the accuracy of diagnoses and procedures and functional based on the patient s perception of the manner in which healthcare is delivered. As a result of these studies, we started to see hospitals adopt the concept of service excellence centered on patients. While working in the Intensive Care Unit of the Level 1 trauma hospital in Kentucky, I was approached to be on the internal public relations and customer service team. I spent the next year working with my team to create a new culture. We began by spending time in all departments of the hospital, breaking down barriers, and promoting teamwork. We set objectives and listened to employees expectations. We focused on being friendly and courteous to our co-workers and the patients our customers. We studied the right and wrong ways to approach a situation and emphasized going the extra mile to reach the best possible outcome. Put Courtesy and Service First As I look back now, 20 years later, we were attempting what I now know to be the culture of successful corporations. Two companies come to mind: The Ritz Carlton and Disney. I admire the Ritz Carlton s simply stated philosophy We are ladies and gentlemen serving 6

7 SORRY WORKS Para aquellos que aún no han leído Si Disney manejara tu hospital (If Disney Ran Your Hospital), les recomiendo que lo hagan. Una de las muchas observaciones que hace el autor y que considero particularmente ciertas es que La responsabilidad hace funcionar a la estructura, y la estructura hace funcionar a la cultura. Se trata básicamente de crear una cultura donde la amabilidad y el servicio sean lo más importante. Las encuestas de satisfacción del cliente muestran que las siguientes cinco conductas son las que más impactan sobre la satisfacción total y la lealtad: (1) la iniciativa, o sentir cuáles son las necesidades de las personas antes de que las manifiesten; (2) el trabajo en equipo, o prestarse ayuda mutua, (3) la empatía, o el reconocimiento de los sentimientos de las personas, (4) la amabilidad, o el respeto a la privacidad y dignidad de todas las personas, (5) la comunicación, o explicar en detalle lo que está ocurriendo. Puede parecer un concepto algo básico. Es posible que estén pensando Bueno, esto es simplemente lógico, pero en realidad no lo es. Podemos olvidar cómo se debe tratar a los pacientes en nuestro esfuerzo por ser productivos y eficientes. ladies and gentlemen. For those of you who haven t read Disney Ran Your Hospital I recommend doing so. One of the author s many observations that ring true for me is, Accountabilities drive structure, and structure drives culture. This is all about creating a culture by putting courtesy and service first. Patient satisfaction surveys show that these five behaviors have the highest impact on overall satisfaction and loyalty: (1) Initiative Sense people s needs before they ask; (2) Teamwork Help each other out; (3) Empathy Acknowledge people s feelings; (4) Courtesy Respect the dignity and privacy of everyone; (5) Communication Explain what s happening. This may seem like a basic concept. You may be thinking, Well, that s a given, but it s not. We can lose sight of how to treat patients because our priority is to be productive and efficient. La gestión del riesgo, tal como la conocemos, se focaliza en la seguridad del paciente. Estamos siempre buscando caminos para lograr mejoras en las áreas clínicas y de procesos. Todo se trata de un enfoque de sistemas efectivos tendiente a minimizar los riesgos. Esto es básico y, sin duda, importante. Al mismo tiempo, con frecuencia existe un enfrentamiento entre la eficiencia y la amabilidad. Como norma, los hospitales son evaluados por sus resultados clínicos, que ayudan a determinar las prácticas clínicas. Sin embargo, para los pacientes, esto no siempre es así. Ellos evalúan la calidad según la percepción que tienen de su experiencia personal. Según Disney: El motor que impulsa el crecimiento es la percepción de los pacientes, y el que impulsa la eficiencia es la mejora de los procesos. Y ambos motores son muy importantes para la gestión de riesgos dentro del sistema sanitario. Los equipos son responsables por los resultados. Los individuos son responsables por las impresiones. Se necesitan dos conjuntos de destrezas y dos enfoques completamente diferentes. Para crear una nueva cultura, es de vital importancia que se mejoren tanto los resultados como las impresiones, para que un hospital o establecimiento sanitario sea realmente exitoso. Información, explicaciones y disculpas De qué manera se relaciona todo esto con el concepto de Sorry Works? La respuesta es la siguiente: un buen servicio al cliente es el medio para que la información, explicaciones y disculpas lleguen al cliente de manera exitosa. El concepto de Sorry Works se ha venido desarrollando desde hace más de 10 años. Antes de esto, muchos profesionales sanitarios creían que si se disculpaban, sólo estaban admitiendo su responsabilidad legal. Risk management, as we all know, is focused on patient safety. We look at ways to achieve clinical and process improvements. It s all about an effective systems approach to minimizing risk. This is basic and important. At the same time, there s a common struggle between courtesy and efficiency. As a rule, hospitals are judged primarily on their clinical outcomes, which help to determine clinical practices. However, this isn t always true for patients. They judge quality based on their perception of their personal experience. As we learn from Disney: The engine for growth is customer perception, and the engine for efficiency is process improvement. Both are very important in healthcare risk management. Outcomes are delivered by teams. Impressions are delivered by individuals. Two different skill sets and two different approaches are required. In order to create a new culture, improving both outcomes and perceptions is vital to the success of a hospital or long-term care facility. Disclosure and Apology How does all this relate to Sorry Works? The answer: Good customer service is the link to successful disclosure and apology. The concept of Sorry Works has been around for at least 10 years. Earlier, many practitioners feared that offering an apology would only confirm a legal liability. Data now shows that an apology can help reduce liability. Some see Sorry 7

8 SORRY WORKS La información disponible actualmente muestra que disculparse reduce en realidad las posibilidades de ser demandados. Algunas personas consideran que Sorry Works es una solución para la crisis de demandas por mala praxis. Una de las historias de éxito más recientes de este concepto tuvo lugar en el Bronx, Nueva York, donde la Health and Hospital Corporation otorgó subsidios para programas de seguridad del paciente e información. El proyecto está enfocado en dar toda la información de manera rápida, creíble y agresiva, para lograr un acuerdo rápido y justo. En los casos de mala praxis interviene un panel de jueces con experiencia tanto en medicina como en destrezas de negociación. Es un programa muy interesante que da buenos resultados. Comprender el modo de pensar de los abogados de los demandantes resulta de gran ayuda para explicar porqué el pedir disculpas y dar la información y explicaciones adecuadas son medios efectivos para reducir la cantidad de demandas por mala praxis. Según el abogado David Patton, Nunca presentamos una demanda contra los médicos que se muestran amables y arrepentidos. Sus pacientes jamás solicitan nuestros servicios. Pero los médicos que tienen problemas de comunicación, que son arrogantes y abandonan a sus pacientes son demandados constantemente. Sus pacientes nos llaman para obtener respuestas. El presidente de una asociación de abogados de tribunales estatales lo expresó de esta manera: Nunca mencionaría que un médico pidió disculpas en un tribunal. Nuestro trabajo consiste en desprestigiar al médico delante del jurado. Algunos consejos para una disculpa exitosa Desarrolle un programa de gestión de eventos para su institución y comunique dicha creación a todo su personal, desde los médicos y cirujanos de mayor jerarquía hasta el último de sus empleados. Establezca procedimientos para investigar cualquier evento que pudiera dar lugar a una demanda, y para establecer una comunicación sincera con los pacientes y sus familiares. No oculte posibles problemas. Exprese su compasión o condolencias cuando los resultados obtenidos hayan sido malos y los pacientes tuvieran conocimiento de los riesgos. No tema decir: Lo siento muchísimo. Sé que no es el resultado que esperaba. Tampoco es yo esperaba este resultado. Intente difuminar el enojo de un paciente cuando sea posible. La mayor parte de las demandas las inician las personas enojadas. En las cirugías, advierta a los pacientes sobre los resultados esperables así como también sobre las posibles complicaciones inesperadas que pudieran surgir. Tras un resultado adverso inesperado, tranquilice a los pacientes y sus familiares asegurándoles que se están realizando todas las investigaciones pertinentes para que no vuelva a ocurrir. Repase su disculpa mentalmente varias veces antes de enfrentarse al paciente y sus familiares. No hay nada de malo en decir: Esta es una complicación conocida o poco frecuente; siento mucho que le haya sucedido a usted. Piense en las posibles preguntas antes de que las hagan. Diga que lo siente mucho, pero no admita su culpabilidad hasta que se haya completado la investigación. Si la culpa fue suya, admítalo y pida perdón. Works as the middle ground solution to the medical malpractice crisis. One of the most recent success stories is in the Bronx, New York, where the Health and Hospital Corporation awarded grants for disclosure and patient safety programs. The project is focused on aggressive, rapid, and credible disclosure to reach a fast and fair settlement. Med mal cases are heard by a panel of judges with expertise in both medicine and negotiation skills. It s an interesting program with good results. Understanding the mindset of plaintiff s attorneys helps explain why apology and disclosure are effective in reducing lawsuits. According to attorney David Patton, We never sue the nice, con- trite doctors. Their patients never call our offices. But the doctors who are poor communicators, arrogant, and abandon their patients get sued all the time. Their patients call our offices looking for answers. The president of a state trial lawyers association said it all: I would never introduce a doctor s apology in court. It is my job to make a doctor look bad in in front of a jury. Here are some guidelines for making Sorry work: Create an Event Management Program for your facility and communicate it to all members of the staff from senior physi cians/surgeons to orderlies. Establish procedures for investigating any event that may lead to a claim and for communicating honestly with patient and family. Don t cover up suspected problems. Express sympathy where patients have been advised of risk and there is a poor outcome. Don t be afraid to say, I m so sorry. I know this outcome is not what you expected. It s not what I expected either. Diffuse a patient s anger whenever possible. Most lawsuits are because people are angry. In surgery cases, advise the patient of expected and possible unexpected complications. Reassure patients and families after an adverse event that it is being investigated to assure that it will not happen again. Script your apology in your head before meeting with patient and family. There s nothing wrong with saying, This is a known complication or a rare complication, and I m sorry it happened to you. Anticipate questions that may be asked. Say you re sorry but don t admit guilt until the investigation is completed. If you re at fault, admit and apologize. 8

9 SORRY WORKS Disculparse disminuye la cantidad de demandas Las investigaciones más recientes demuestran que, si los médicos que cometen un error lo admiten, piden perdón y ofrecen un resarcimiento por el error cometido, se logran evitar una gran cantidad de demandas de mala praxis médica. Los investigadores del Sistema Sanitario de la Universidad de Michigan, del Brigham and Women s Hospital de Boston y otros colegas analizaron los archivos de más de 1131 demandas por mala praxis o solicitudes de indemnización como consecuencia de errores médicos presentadas entre 1995 y Cuando los trabajadores de la salud comenzaron a admitir los errores, a pedir disculpas y a ofrecer una indemnización a los pacientes, la tasa mensual de nuevas demandas disminuyó en un 36 por ciento. La tasa promedio mensual de demandas por mala praxis médica presentadas contra el hospital disminuyó en más de la mitad. Las disculpas funcionan, pero hay que esforzarse por hacerlo bien. Hay que ponerse en el lugar del paciente, y pensar cómo reaccionaríamos nosotros ante un resultado negativo. La experiencia nos demuestra que disculparse demuestra empatía, transmite respeto por el paciente, logra disminuir el enojo y ayuda a prevenir las conductas hostiles; además le demuestra al paciente o interno que usted se preocupa genuinamente por él. Sorry Cuts Lawsuits New research shows that when physicians make mistakes, admitting the error, saying I m sorry and offering compensation may go a long way toward preventing malpractice lawsuits. Researchers from the University of Michigan Health System, Brigham and Women s Hospital in Boston, and colleagues analyzed records on 1,131 malpractice claims, or requests for compensation due to medical error between 1995 and After healthcare provid- ers began admitting mistakes, apologizing and offering com- pensation, the monthly rate for new claims fell 36 percent. The average monthly rate of malpractice lawsuits filed against the hospital fell by more than half. Sorry works but you have to work at it. Put yourself in the posi- tion of the patient and think about how you would react to a poor outcome. Experience shows that an apology demonstrates empa- thy, conveys respect, decreases anger, helps prevent antagonistic behavior, and lets the patient or resident know that you care.

10 PIAA ARIZONA convención anual physician insurers association Of america (piaa) Arizona * Fernando Gómez- Presidente de la AHRPM y Director General de RPNews Los Directivos de la Asociación Hispana de Responsabilidad Profesional Médica estuvieron presentes nuevamente en el evento más importante del mundo sobre responsabilidad profesional médica : la Convención Anual Physician Insurers Association Of America (PIAA) que se realizó en Scottsdale Arizona, Estados Unidos durante los días 11 al 14 de mayo de este año. Directors from the Hispana de Responsabilidad Profesional Médica Association once more attended the worldwide most important event on medical professional liability : the Physician Insurers Association Of America (PIAA) Annual Convention, which took place in Scottsdale Arizona, USA, from May the 11th to May the 14th, PIAA es la entidad de mayor prestigio internacional que nuclea a los principales operadores de seguros y reaseguros, del área de la salud y del ámbito jurídico, vinculados con la responsabilidad profesional médica. La misión de la PIAA es ayudar a sus miembros a través de la educación, las iniciativas para la seguridad de pacientes, la investigación y en las relaciones con las diversas entidades gubernamentales. En los encuentros anuales, más de 100 organizaciones y empresas, principalmente del mercado asegurador, de más de 20 países se reúnen con el objeto de exponer y debatir sobre temas vinculados a la problemática de esta actividad. Durante esta Convención importantes líderes de distintas partes del mundo disertaron entre otros sobre los siguientes temas: Visión y cambios en los seguros de praxis médica, Maneras de mejorar la defensa y como evitar confl ictos Mejoras en la asistencia sanitaria: la relación con el medio ambiente, futuras reformas, etc. Ventajas y desventajas sobre la temática de D&O en instituciones médicas PIAA is the most prestigious and famous entity at an international level, which groups the most important health and legal insurance brokers and reinsurers related to medical professional liability. PIAA aims at helping its members through educational programmes, patient security initiatives, research and relations with the most diverse government areas. In annual meetings, more than 100 organizations (most of them from the insurance market) from over 20 countries get together to present and discuss topics related to insurance issues. In the Convention, many important worldwide leaders lectured on these topics, among others: Visions and Changes in Medical Malpractice insurance How to Improve Legal Defense and Avoid Conflicts Improvements in Health Services: Their Relation to Environment, Future Changes, etc. D&O in Medical Institutions: Advantages and Disadvantages De izq. a der. : *Fernando Gómez- Presidente de la AHRPM y Director General de RPNews- *Larry Smarr- Presidente de PIAA- *Daniel Wittenberg - Ceo de la Asociación Hispana de Responsabilidad Profesional Médica (AHRPM) De izq. a der. : *Fernando Gómez- Presidente de la AHRPM y Director General de RPNews- *Jonh Gray-Presidente de PIAA Internacional Section - *Daniel Wittenberg - CEO de la Asociación Hispana de Responsabilidad Profesional Médica (AHRPM) El próximo encuentro de PIAA corresponderá al Congreso Internacional que se celebra cada tres años y se realizará este año en Melbourne, Australia, durante los días 6 a 8 de Octubre. Next PIAA meeting will be the International Congress which takes place every three years. This year said Congress shall be held at Melbourne, Australia, from October 6th to October 8th. 10

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12 Dr. Juan Siso MartÌn Observe, preserve and reveal: a physician s obligation A long road from Hypocrates to the Law on Trial Observar, preservar y revelar como obligaciones del médico: el largo camino desde Hipócrates hasta la Ley de Enjuiciamiento Por el Dr. Juan Siso Martín Dr. en Derecho Público, Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, España. By Dr. Juan Siso Martín PhD in Public Law, Professor at the School of Health Sciences, Universidad Rey Juan Carlos, Spain. La definición jurídica y una revisión doctrinal de los conceptos de intimidad y confidencialidad en su variante del secreto médico constituyen el foco de atención del trabajo realizado por el autor, el Dr. Juan Siso Martín, Dr. en Derecho Público, Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Rey Juan Carlos, España. Elementos sustanciales en la práctica clínica y derechos objeto de protección constitucional, conceptos como el derecho a la preservación de la Intimidad, y la obligación de Confidencialidad, en su variante de Secreto Médico, aportan, hoy, una especial configuración de la relación asistencial. En ella se asienta habitualmente la obligación de preservar, pero irrumpe, ocasionalmente, la obligación de declarar respecto de un profesional a quien no asiste el privilegio testimonial. 1) LA INTIMIDAD Y SUS VARIANTES 1.1) Precisiones conceptuales Define la Intimidad Battle Sales (1) como derecho que compete a toda persona a tener una esfera reservada en la cual desenvolver su vida, sin que la indiscreción ajena tenga acceso a ella. En realidad esta definición se acerca más a otro concepto próximo pero no idéntico, que es el de privacidad. La Intimidad es algo más reservado, aún, que lo privado; es el núcleo interno de lo privado. De su origen en el latín se deduce perfectamente su auténtica significación: íntimus es un superlativo, es lo más interior. Una definición sumamente expresiva del concepto Intimidad la formuló el juez Cooley en La consideraba the right to be let alone traducida por algún autor, con finísima percepción de su sentido, como el derecho a ser dejado en paz. Mazeaud(2) disiente de esta defensa a ultranza de la Intimidad y formula un curioso planteamiento: Juridical definition and a doctrine revision of intimacy and confidentiality concepts in their variant of medical secrecy is the focus of Dr. Juan Siso Martín s paper. Substantial elements in clinical practice and rights under constitutional protection, concepts such as right to preservation of intimacy, and confidentiality obligation, in its variant of Medical Secrecy, contribute today a special configuration in healthcare relationships. The obligation to preserve predominates, although on occasions, the obligation to declare on a professional unassisted by testimonial privilege arises. 1) INTIMACY AND ITS VARIANTS 1.1) Conceptual precisions The Battle Sales Intimacy defines (1) as right of all individuals to live their lives in a reserved sphere, free of alien indiscretion. In fact, this definition is similar to another concept, close, yet not identical, which is that of privacy. Intimacy is something even more reserved than the private; it is the inner core of the private. Its authentic meaning can be perfectly implied by its Latin root: intimus is superlative, the ultimate interior. A highly expressive definition of the Intimacy concept was stated by Judge Cooley in He considered it as the right to be let alone, translated by some sharp, perceptive author as the derecho a ser dejado en paz. Mazeaud (2) disagrees with this diehard defense of Intimacy and poses a very peculiar standpoint: 12

13 Dr. Juan Siso MartÌn Qué tiene que esconder el hombre que vive de acuerdo con la ley? Si nuestra existencia debe de ser transparente no sería deseable que habitáramos una casa de cristal? La casa de cristal no es más que un ideal utópico: no podría albergar más que a una sociedad de robots. Sánchez González(3) diferenció el concepto Intimidad en varios terrenos: por un lado, su vertiente física (no ser observado o tocado en la vida privada), por otra parte, la vertiente informacional (no divulgación o difusión de noticias de la esfera privada) y por último la decisional o de autonomía sobre las decisiones que afectan exclusivamente a la propia vida. En su sentido más sencillo la Intimidad supone, simplemente, el acceso reservado, bien a la exposición de nuestro cuerpo o partes del mismo, o de pensamientos o información de alguien. En esta última acepción es Como encuentra un engarce perfecto con la Confidencialidad, como barrera que impide el acceso a los datos íntimos de las personas. La única forma de levantar esas barreras es obtener la autorización del titular de los datos, o encontrarnos en alguno de los supuestos legales en los que se puede actuar sin esa autorización. La inserción en ello de la Confidencialidad se expresa correctamente en la teoría alemana de las tres esferas(4) según la cual la vida de las personas queda dividida en: esfera privada (privatsphäere) esfera de la confianza o confidencial (vertrauensphäere) y esfera del secreto (geheimsphäere). Intimidad y Confidencialidad son conceptos muy próximos, pero no siempre debidamente diferenciados, siendo, sin embargo, perfectamente diferenciables: si alguien accede, fuera de las condiciones de autorización, a un archivo sanitario comete una violación de la Intimidad (respecto del titular de la información) y el centro sanitario en donde reside el archivo incurre en un quebrantamiento del deber de Confidencialidad por custodia deficiente. 1.2) El bien jurídico protegido Estamos tratando derechos fundamentales, que no positivizados(5) son otra cosa que derechos humanos en el sentido de aquellos que, derivados de la dignidad de la persona, han sido incluidos por el legislador en la Constitución y con ello dotados de un status especial. Los derechos fundamentales no valen sino lo que valen Hart.(6) sus garantías, en certera expresión de Nuestra Constitución y la propia Ley Orgánica de Protección Civil del derecho al honor, a la Intimidad personal y familiar(7) recogen la protección del derecho ala Intimidad respecto de intromisiones ilegítimas de terceros. Es incuestionable, pues, que existe un derecho a la Intimidad, señalado en la normativa citada y respetado en la práctica clínica diaria en términos generales. Pero existe, también, un derecho a la Confidencialidad? Está claro que la Intimidad es un presupuesto (o mejorlos datos o situación íntima) y como tal preceden a la obligación de preservarlos. Hay un destacado sector de autores que entiende Confidencialidad existe solamente en función de determinadas circunstancias y mientras no haya un interés superior que demande su levantamiento. Se trataría, así, la Intimidad de algo axiológico y principalista y la Confidencialidad de un concepto utilitarista. Puede What has the man who abides by the law got to hide? If our existence is to be sheer, would it not be desirable for us to inhabit a crystal house? A crystal house is nothing but a Utopian ideal: it could only harbor a society of robots. Sánchez González (3) sorted the Intimacy concept into several grounds: on one hand, the physical (not to be observed or touched in the private life). On the other hand, the informational (no news spreading from the private sphere), and finally, the decision or autonomy ground (decisions affecting exclusively your own life). Intimacy basically implies reserved access, whether to exposure of our body or parts of it, or of someone s thoughts or information. The latter definition is the perfect match for Confidentiality, as a barrier blocking access to intimate information on people. The only way of lifting those barriers is to obtain authorization from the owner of the information, or to resort to loopholes which enable acting without such authorization. Confidentiality is accurately expressed in the German theory of the three spheres (4) according to which the life of individuals is divided into: the private sphere (privatsphäere), the sphere of trust or confidentiality (vertrauensphäere), and the sphere of secret (geheimsphäere). Intimacy and Confidentiality are very proximal concepts, although not always accurately differentiated, despite being perfectly differentiable: unauthorized access to a sanitary file is defined as a violation of Intimacy (in regard to the proprietor of the information), and the sanitary center where the file resides infringes duty of confidentiality on account of deficient custody. 1.2) Protected juridical asset We are dealing with fundamental rights which, unless positively applied (5), differ from human rights in the sense that those, drawing from a person s dignity, have been included by the legislative in the Constitution and hence invested of special status. The worth of fundamental rights is given by their guarantees Hart.(6), in the accurate expression of Our Constitution and the very same Organic Law of Civil Protection for the right to honor, personal and family Intimacy (7), provide for the protection of the right to Intimacy as referred to illegitimate intrusion from third parties. Thus, it is questionable that there is a right to Intimacy, pointed out in the normative cited and respected in the daily clinical practice in general terms. Yet, is there also a right to Confidentiality? Intimacy is clearly an assumption (or better yet, data or an intimate situation) and as such, precedes an obligation to be preserved. A significant number of authors understand Confidentiality as applied only to given circumstances and as long as there is not a higher interest demanding it be lifted. Intimacy would then be axiological and principled, whereas 13

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15 Dr. Juan Siso MartÌn examinarse esta interpretación desde otra perspectiva, por cuanto que si convenimos en que existe el deber de Confidencialidad (o secreto) del profesional, esto ha de traer consigo la existencia recíproca del derecho a exigir su cumplimiento. Otra cosa es que existan previsiones legales sobre aquellos supuestos en los cuales la revelación del secreto no es considerada conducta antijurídica. Confidentiality is a utilitarian concept. This interpretation can be viewed from another perspective, for if we agree on the fact that the professional is responsible for Confidentiality (or secret), this, in turn, brings reciprocity on the right to demand its fulfillment. Those assumptions under legal provisions for which disclosure of secret is not deemed as illegal behavior are excluded from such interpretation. El tratamiento legal del derecho a la Intimidad, con su consideración de derecho fundamental (artículo 18.1 de nuestra Constitución) y el hecho de que la información a preservar es entregada por su propio titular al profesional sanitario, nos llevan a concluir que la relación entre Intimidad y Confidencialidad reside en que la primera es el bien jurídico protegido mediante la observancia de la segunda. Asunto aparte es la delimitación de cuales son los datos a calificar como íntimos y que Ataz López(8) considera como aquellos que afecten a la vida privada de una persona o de una familia, sobre los que el común sentir social, o el propio interesado, considere que no deben de ser revelados y que se hayan conocido en el ejercicio de la profesión; siempre que, por supuesto, se trate de datos secretos, ya que no parece que pueda considerarse violación del Secreto Médico cuando se revele un dato que es notorio. Otra cosa sería delimitar cuándo el dato puede ser calificado de notorio. Legal treatment of the right to Intimacy, with its consideration of fundamental rights (article 18.1 in our Constitution) and the fact that the information to be preserved is provided by the holder to the healthcare professional, lead us to the conclusion that the relation between Intimacy and Confidentiality is that the former is the juridical asset protected through compliance of the latter. A separate matter is the delimitation of which is the data to be rated as intimate and that Ataz López (8) considers as those that might affect the private life of a person or a family, over which the common social sentiment, or the interested party himself, considers should not be revealed and which became known in the professional practice; as long as, of course, secret data is involved, since disclosing well-known data can hardly be considered a violation of Medical Secrecy. Different it would be to delimit in which cases the data can be rated as well-known. 1.3) Garantías del derecho a la Intimidad La consideración de derecho fundamental que el legislador le ha atribuido trae consigo la dotación de un sistema reforzado de garantías, respecto de los distintos poderes del Estado(9) y que podemos resumir así: Respecto del Legislativo: es precisa una norma del máximo rango para poder regular cualquier materia relativa a este derecho fundamental. Por lo que atañe al Ejecutivo: necesita, en principio, de autorización judicial motivada cualquier actuación limitativa de este derecho y respetar, cuando proceda dicha actuación, la regla de proporcionalidad respecto del sacrificio que ocasione a la Intimidad. 1.3) Guarantees of the right to Intimacy The consideration of fundamental right attributed by the legislative brings along endowment of a reinforced system of guarantees, in reference to the different powers of the State (9) and which can be summarized as follows: In regard to the Legislative: a maximum range norm is needed in order to be able to regulate any matter related to this fundamental right. As for the Executive: in principle, judicial authorization is required in case of any limitative action of this right and respect, when such action proceeds, the rule of proportion regarding the sacrifice caused on Intimacy. En cuanto al Judicial: la protección de este derecho de tener carácter preferente y sumario, por una parte y no es posible, por otra, interpretación alguna que desvirtúe la regulación legal. Incluso la protección alcanza al ámbito constitucional, pues para cualquier modificación del contenido de esta norma es necesario el seguimiento del intrincado procedimiento recogido en el artículo 168 de la Constitución. As for the Judicial, on one hand, protection of this right of having preferential and summary character, and on the other, no interpretation that might change the legal regulation is possible. Even the protection reaches the constitutional area, since any modification in the content of this norm requires follow-up of this intricate procedure stated in article 168 of the Constitution. Hay que añadir, para concluir, como apunta Herrero de Miñón, la superprotección que supone contar con la intervención del Ministerio Fiscal en todos los procesos de salvaguarda de estos derechos(10), misión que le atribuye el Estatuto Orgánico del Ministerio Fiscal(11) en su artículo 3, así como la de intervenir en los procesos judiciales de amparo. To conclude, and as Herrero de Miñón points out, we must add the super-protection that is implied in relying on the intervention of the Fiscal Ministry in all the safeguard processes of these rights (10), mission attributed by the Organic Statute of the Fiscal Ministry (11) in its article 3, as well as that of intervening in judicial protection processes. 2) LA CONFIDENCIALIDAD Y SUS MATICES 2.1) Breve mención histórica En la antigüedad cualquier referencia al Secreto Médico aludía, bajo connotaciones mágicas, a remedios secretos, conocidos por los ejercientes de la Medicina(sacerdotes, magos...) y ocultados celosamente a la población general a la que se aplicaban. La ciencia médica se estimaba, incluso, que traía procedencia divina y así se recogía en el Libro de Zoroastro o en el del Eclesiatés. Los médicos en los templos de Esculapio practicaban la Medicina sin desplazarse al domicilio del enfermo. Era un desempeño sagrado heredado de padres a hijos bajo criterio sacerdotal y que era objeto de juramento a Apolo, precedente, sin duda, del Juramento Hipocrático. Hipócrates es considerado el fundador de la Medicina Clínica al establecer conclusiones prácticas deducidas dela experiencia. Ha trascendido a la historia su 2) CONFIDENTIALITY AND ITS NUANCES 2.1) Historical brief In ancient times, any reference to Medical Secrecy meant, under magical implications, secret remedies, known by medical practitioners (priests, magicians...) and zealously concealed from the general population they were applied on. Medical science was even thought to be of divine origin, as the Book of Zoroaster or Ecclesiastes can attest to. Medicals in the temples of Esculapio practiced Medicine without going to the patient s home. It was a secret practice passed on from parents to their offspring, according to sacerdotal criteria, and it was subjected to Apollo s oath, undoubtedly previous to the Hippocratic Oath. Hippocrates is considered to be the founder of Clinical Medicine in that he established practical conclusions, 15

16 Dr. Juan Siso MartÌn formulación del Juramento que contiene la obligación del Confidencialidad, en su sentido más primitivo, y que motivó algún comentario muy particular de personalidades tan destacadas como el profesor Laín Entralgo(12) para quien la apreciación del médico hacia el paciente se basaba en la filantropía (amor al hombre en cuanto persona, simplemente) y en la filotécnia (amor al arte de curar como técnica), mientras que la apreciación del paciente hacia el médico, basándose en los mismos fundamentos lo hace desde distintos puntos de vista: con-fianza hacia el profesional como persona y entrega al mismo como portador de la ciencia precisa en la relación científica. En la Edad Media se consigue la preservación de la ciencia médica en escuelas como Montecasino o Salerno, en donde se ejerce una medicina basada en fundamentos teológicos, bajo la consideración del poder curativo de los santos o de los milagros divinos. Aparecen en los siglos XII y XIII las primeras instituciones asistenciales, como el Monasterio de las Huelgas, en Burgos, para atención de peregrinos y caminantes e incluso con anterioridad el lazareto de Palencia. El arranque legal del Secreto Médico podemos situarlo, en su actual concepción en el fallo del Parlamento de París de 13 de julio de 1573 que condenó a un farmacéutico que reveló el padecimiento de una persona, deudora de honorarios al profesional. Se basó la condena en el Juramento de la Sorbona cuyo artículo 38 impide al profesional sanitario revelar, bajo ninguna circunstancia, los secretos de sus pacientes. Experimentan, más adelante, las ciencias un avance notorio, parejo al alejamiento de la concepción religiosa anterior de la Medicina y adquiere la relación médico paciente tintes nuevos apareciendo el primer Código XIX (13) Deontológico en los albores del siglo. En dicha época se consideraba la enfermedad como un fenómeno, consecuencia de parámetros científicos y alejada de aquellas anteriores concepciones mágicas o religiosas. Al lado de las enfermedades objeto de explicación científica aparecen las llamadas enfermedades secretas como la tuberculosis o las enfermedades de transmisión sexual, que motivaban la existencia de profesionales especialistas que se distinguían con el rótulo, en sus consultas, precisamente, de especialistas en enfermedades secretas. 2.2) El Juramento Hipocrático Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere, en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba divulgarse, lo callaré teniéndolo por secreto. En este juramento sacerdotal, formulado hace 2200años, reside, a pesar de su antigüedad, el origen del actual debate sobre la Confidencialidad. La existencia de este Juramento y de su poder vinculante trae su razón de ser en el principio de confianza y de fidelidad que sustentan la relación Médico - Paciente. Hemos de ver, más adelante, que esta formulación elemental, que colmaba la obligación de secreto con el simple no decir, se encuentra hoy muy superada y precisa de matizaciones sin las cuales queda incompleta. drawing from experience. His famous Oath, containing the obligation to Confidentiality in its most primitive sense, has transcended history and has motivated some very particular comments from personalities as renowned as professor Laín Entralgo(12), for whom the appreciation from the physician toward the patient was based on philanthropy (simply love for man as a person) and on philotechny (love for the art of curing as a technique), while the appreciation from the patient toward the physician, based on the same principles, takes different viewpoints: trust toward the professional as a person and as the bearer of the precise science in the scientific relation. In the Middle Ages, preservation of the medical science is achieved in schools like Montecasino or Salerno, where a medicine based on theology principles is practiced, under consideration of the healing power of saints or divine miracles. In the 12th and 13th century, the first primary care institutions come about: the Monastery of Las Huelgas, in Burgos, and even before, the lazaretto of Palencia. It could be said that the legal beginning of Medical Secrecy as we know it today takes place in Paris on July 13th 1573, when the Parliament ruling sentenced a pharmacist who revealed a person s ailments, debtor of professional fees. The sentence was based on the Oath of the Sorbonne, whose article 38 restrains the healthcare professional from revealing, under no circumstance, a patient s secrets. Later on, sciences experience significant advances, along with drifting apart from the religious conception, prior to Medicine, and the physician-patient relationship acquires new shades, with the first Deontologic Code XIX (13) appearing at the beginning of the century. Back then, illness was considered to be a phenomenon, consequence of scientific parameters and far from those former magical or religious conceptions. Along with the diseases object of scientific explanation appear the so called secret diseases, such as tuberculosis or sexually transmitted diseases, which motivated the existence of specialist professionals who in their practice distinguished themselves with the label of, precisely, specialists in secret diseases. 2.2) The Hippocratic Oath Whatever I see or hear inside the treatment or even out of it, concerning the life of men, that which is never to be disclosed, I shall not reveal, holding it as secret. In this sacerdotal oath, stated 2200 years ago, lies, despite its antiquity, the origin of the current debate on Confidentiality. The existence of this Oath and its linking power brings its reason for being in the principle of trust and fidelity which sustain the Physician Patient relationship. We can see later that this elemental formulation, that fulfilled the obligation of secret by simply not saying, today is surpassed and requires nuances without which it remains incomplete. 16

17 Dr. Juan Siso MartÌn Es preciso dejar constancia de que esta relación (bilateral), conformada entre un profesional de la Sanidad y un paciente, recibe consecuencias, en caso de quebrantamiento de las obligaciones que contiene, que alcanzan al contexto social y de un modo indirecto afectan al interés general por estar inserta, dicha relación, en el terreno del bien común. Si el paciente no puede confiaren su médico es la relación social general, en definitiva, la que se resiente y esta situación puede generar problemas que afecten a la población en su conjunto, que no transmite la información relativa a su salud a los profesionales y no obtiene, con ello, el resultado del trabajo de aquellos. Es inevitable el recordar a Laín Entralgo cuando afirmaba que en la quietud del gabinete del médico con su paciente, en realidad hay tres elementos: los dos expresados y la sociedad en su conjunto. It must be said that this relationship (bilateral), conformed by a healthcare professional and a patient, receives consequences in case of violating the obligations in it contained, reaching the social context and indirectly affecting the general interest, on account of such relationship being inserted in the ground of the common good. If the patient cannot trust his physician, it is, in the end, the general social relationship the one that is resented, and this situation may bring problems that might affect the population as a whole, which does not convey to the professionals the information related to their health and does not obtain, by that, the result of the work of those. It is inevitable to remember Laín Entralgo when he asserted that in the quiet of the examination room with his patient, there are, in fact, three elements: the two expressed and the society as a whole. Referencias: 1- G. Battle Sales en El Derecho a la Intimidad privada y su regulación. Marfil. -Valencia. Pág Autor citado. La protection de la vie privée. Kayser. París Página primera. 3- Sánchez González. M.A. Intimidad y Confidencialidad. Su concepto y su importancia. I Jornada de protección de datos sanitarios en la Comunidad de Madrid. Madrid Página H. Hubmann. Zivilrechtliche Schutz der Persönlichkeit gegen Indiskretion. Juristenzeitung. Páginas 521 y ss. 5- Fernándo Herrero Tejedor. La Intimidad como derecho fundamental. Colex. Madrid Autor citado. The concept of law. Oxford Página Ley Orgánica 1/1982, en su artículo Autor citado. Los médicos y la responsabilidad civil. Montecorvo. Madrid Página Artículo 53 de la Constitución. 10- Cometido deducido del artículo 124 de la Constitución. 11- Ley 50/1981, de 30 de Diciembre. 12- Laín Entralgo. El Médico y el Enfermo. Madrid. Revista de Occidente. Pags. 41 y ss. 13- Percival. Code of institutes and precepts, adapted to the professional conducts of physicians and surgenos. Fuente: Actualidad del Derecho Sanitario. Dr. Juan Siso Martín

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20 RESPONSABILIDAD MEDICA medical liability in uruguay responsabilidad médica en uruguay Señalamos 1985 como el año de quiebre en el tema responsabilidad médica en Uruguay. Antes de esa fecha, el problema -se puede decir- era inexistente. Desde entonces el crecimiento en el número de demandas ha sido vertiginoso. Los médicos no estaban suficientemente preparados para enfrentar esta nueva problemática que viven casi a diario. Las causas son seguramente multifactoriales. El deterioro de la relación médico-paciente, el factor institucional (burocracia, autorizaciones, lista de medicamentos, feriados quirúrgicos), pacientes cada vez más exigentes y a veces excesivamente empoderados por leyes de relaciones de consumo (en Uruguay Ley de julio de 2000) son simplemente algunos de ellos. Nuestro Código Civil -cuyo texto se remonta a fines del siglo XIX con mínimas actualizaciones- fija la prescripción de la responsabilidad contractual (institucional) en veinte años, mientras la extracontractual (médico) en cuatro. La nueva ley que pretende aplicar un número cada vez mayor de magistradosestablece (artículo 38) la prescripción de la acción en cuatro años (desde que el demandante tuvo o debería haber tenido conocimiento del daño) mientras que el derecho se extinguirá transcurridos diez años de la finalización de la prestación del servicio causante del daño. Mediante la Citación en Garantía, las instituciones logran involucrar al médico que no ha sido codemandado- y lo arrastran dentro de la responsabilidad contractual. El artículo 51 de nuestro Código General del Proceso establece El demandado, en el plazo para contestar y sin perjuicio de hacerlo, podrá solicitar el emplazamiento de un tercero o de aquél respecto al cual considera que la controversia es común o a quien la sentencia puede afectar. El emplazado no podrá objetar la procedencia de su emplazamiento y deberá comparecer, tendrá los mismos derechos, deberes y cargas del demandado. The year 1985 marks a breakthrough on the issue of medical liability in Uruguay. It could be said that the problem was inexistent before that year. Since then, there has been a sharp increase in the number of demands. Physicians were not quite prepared to deal with this new concern, which they face practically on a daily basis. The causes are surely multifactor: deterioration in physician-patient relationship, the institutional factor (bureaucracy, authorizations, medication lists, surgical holidays), patients who become increasingly demanding and often over empowered by consumption relation laws (in Uruguay Law July 2000) are just some of them. Our Civil Code -whose text goes way back to the late 19th Century and barely updated- states prescription of contractual liability (institutional) in twenty years, while extra-contractual liability (physician) is set in four years. The new Law which attempts to apply an ever growing number of magistrates- establishes (article 38) prescription of actions in four years (from the moment the plaintiff is or should be acknowledged of the damage) while rights elapse ten years after termination of the medical service liable for the damage. Since complaints are filed against the institution, the Summons under Warranty enables the institution to extend contractual liability onto the physician. Article 51 in our General Code of the Process states: The defendant, within the period to reply and without detriment of doing so, may solicit service of summons from a third party or whoever is deemed to hold controversy in common or might be affected by the sentence. These parties may not object to the source of the summons and must appear in court, having the same rights, duties and charges as the defendant. At present, summons under warranty account for 20

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