IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

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1 Libro virtual de formación en ORL 1 IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL CAPÍTULO 121 EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LAS REGIONES CÉRVICO-FACIALES Dra. Maria Teresa Almela Rojo, Dr. Jesús Miguel Iniesta Turpín Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia EMBRIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO Durante la cuarta semana, la región craneal del embrión humano se asemeja algo al embrión de un pez, en etapa comparable. Ello explica el uso del adjetivo branquial. La característica más típica del desarrollo de la cabeza y el cuello es la formación de arcos branquiales o faríngeos. Estos arcos aparecen en la cuarta y quinta semanas de desarrollo intrauterino y contribuyen en gran medida a las características externas del embrión. En un inicio cada arco está constituido por un núcleo de tejido mesenquimático, recubierto por ectodermo de manera externa y por endodermo en su cara interna, separado por profundos surcos, denominados hendiduras branquiales o faríngeas. Simultáneamente con el desarrollo de los arcos y hendiduras, aparecen cierto número de evaginaciones, las bolsas faríngeas, a lo largo de las paredes laterales del intestino faríngeo, la porción más cefálica del intestino mayor. Poco a poco las bolsas se introducen en el mesénquima circundante, pero no establece comunicación abierta con las hendiduras externas. En consecuencia, aún cuando el desarrollo de los arcos, hendiduras y bolsas faríngeas es parecido a la formación de las agallas o branquias en peces y anfibios, el embrión humano nunca posee verdaderas branquias. Los arcos branquiales no sólo contribuyen a la formación del cuello sino que también desempeñan un importante papel en la formación de la cabeza. Hacia el final de la cuarta semana, el centro de la cara está formado por el estomodeo, rodeado por el primer par de arcos branquiales. Cuando el embrión tiene 4 semanas y media de edad pueden identificarse cinco formaciones mesenquimáticas, a saber: 1 y 2) los procesos mandibulares (primer arco branquial), que pueden distinguirse caudalmente en relación con el estomodeo; 3 y 4) los procesos maxilares (porción dorsal del primer arco branquial)

2 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 2 lateralmente al estomodeo, y 5) la prominencia frontal, elevación ligeramente redondeada, que se encuentra en situación craneal con respecto al estomodeo. El desarrollo de la cara se ve complementando en etapa ulterior con la formación de los procesos nasales. ARCOS BRANQUIALES Cada uno de los arcos branquiales está formado por un núcleo central del tejido mesodérmico, cubierto por su lado externo por ectodermo superficial, y revestido en su interior por epitelio de origen endodérmico. Además de mesénquima local, la parte central de los arcos recibe un número abundante de células de la cresta neural, que emigran hacia los arcos para constituir los componentes esqueléticos de la cara. El mesodermo original de los arcos forma los músculos de la cara y el cuello. De tal manera, cada arco branquial se caracteriza por poseer sus propios componentes musculares, los cuales conducen su propio nervio, y cualquiera que sea el sitio al que emigren las células musculares llevarán consigo su componente nervioso craneal. Asimismo, cada arco posee su propio componente arterial. BOLSAS FARINGEAS 4º ARCO AORTICO 6º ARCO AORTICO PRIMORDO TIROIDEO ESOFAGO ESTOMODEO SACOAORTICO AORTA DORSAL TRAQUEA Y BROTE PULMONAR

3 Libro virtual de formación en ORL 3 PRIMER ARCO BRANQUIAL El cartílago del primer arco branquial o faríngeo que a menudo se le llama arco mandibular, está formado por una porción dorsal, llamada proceso maxilar que se extiende hacia delante debajo de la región correspondiente al ojo, y una porción ventral, el proceso mandibular o cartílago de Meckel. En el curso del desarrollo, ambos procesos (maxilar y cartílago de Meckel), experimentan regresión y desaparecen, excepto en dos pequeñas porciones en los extremos dorsales, que persisten y forman respectivamente, el yunque y el martillo. El mesénquima del proceso maxilar dará origen más tarde al premaxilar, maxilar, hueso zigomático y parte del hueso temporal por osificación membranosa. El maxilar inferior se forma de manera análoga por osificación membranosa del tejido mesenquimático que rodea el cartílago de Meckel. Únicamente una pequeña porción del cartílago de Meckel experimenta transformación fibrosa. En consecuencia, los procesos maxilar y mandibular contribuyen en gran medida a la formación del esqueleto facial por osificación membranosa. Además el primer arco contribuye a la formación de los huesos del oído medio. La musculatura del primer arco branquial está constituida por los músculos de la masticación (temporal, masetero y pterigoideos), el vientre anterior del digástrico, el milohioideo, el músculo del martillo y el periestafilino externo. Los músculos de los diferentes arcos no siempre se adhieren a los componentes óseos o cartilaginosos de su propio arco, sino que a veces emigran hacia regiones adyacentes. Sin embargo, el origen de estos músculos siempre puede conocerse, dado que su inervación proviene del arco de origen. La inervación de los músculos del primer arco llega únicamente por la rama maxilar inferior del nervio trigémino. Como el mesénquima del primer arco contribuye también a la dermis de la cara, la inervación sensitiva de la piel facial es suministrada por las ramas oftálmicas, maxilar superior y maxilar inferior.

4 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 4 SEGUNDO ARCO BRANQUIAL El cartílago del segundo arco branquial o arco hioideo (cartílago de Reichert) es el más desarrollado, da origen al estribo, la apófisis estiloides del hueso temporal, el ligamento estilohioideo y ventralmente, al asta menor y la porción superior del cuerpo del hueso hioides. Los arcos caudales al segundo arco suelen denominarse sólo por número. Los músculos del arco hioideo son el músculo del estribo, el estilohioideo, el vientre posterior del digástrico, el auricular, y los músculos de la expresión facial. Todos estos músculos están inervados por el nervio facial, que es el nervio correspondiente. TERCER ARCO BRANQUIAL El cartílago de este arco origina la porción inferior del cuerpo y el asta mayor del hueso hioides. La musculatura se circunscribe al músculo estilofaríngeo y posiblemente, a los constrictores faríngeos superiores. Todos ellos son inervados por el glosofaríngeo, el nervio del tercer arco. CUARTO Y SEXTO ARCOS BRANQUIALES Los componentes cartilaginosos de estos arcos se fusionan para formar los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides, corniculado o de Santorini y cuneiforme o de Wrisberg de la laringe. Los músculos del cuarto arco (cricotiroideo, periestafilino interno y constrictores de la faringe) son inervados por la rama laríngea superior del vago, el nervio del cuarto arco. Sin embargo, los músculos intrínsecos de la laringe reciben inervación de la rama laríngea recurrente del vago, el nervio del sexto arco. BOLSAS FARÍNGEAS El embrión humano posee cinco pares de bolsas faríngeas. La última es atípica y a menudo se la considera parte de la cuarta. Dado que el revestimiento epitelial endodérmico de las bolsas da origen a algunos órganos importante, las veremos detalladamente: PRIMERA BOLSA FARÍNGEA La primera bolsa faríngea forma un divertículo pediculado, el receso tubo timpánico, que se pone en contacto con el revestimiento epitelial de la primera hendidura faríngea, el futuro conducto auditivo externo. La porción distal de la evaginación se ensancha en forma de saco, y constituye la caja del tímpano o cavidad primitiva del oído medio, mientras que la porción proximal no aumenta de calibre y forma la trompa de Eustaquio o faringotimpánica. El revestimiento de la cavidad timpánica participa ulteriormente en la formación de la membrana timpánica o tímpano. SEGUNDA BOLSA FARÍNGEA El revestimiento epitelial de esta bolsa prolifera y forma brotes que se introducen en el mesénquima adyacente. Los brotes son invadidos secundariamente por tejido mesodérmico, lo cual forma el primordio de la amígdala palatina. Entre el tercero y el quinto mes se produce la infiltración gradual de tejido linfático en la amígdala. Una porción de la bolsa no desaparece y se encuentra en el adulto constituyendo la fosa tonsilar.

5 Libro virtual de formación en ORL 5 PROMI NENCIA MAXI LAR Y MANDI BULAR HENDIDURAS BOLSAS EXTERNO MEATO ACUSTICO CAVIDAD TIMPANICA PRIMITIVA TUBA AUDITIVA AMIGDALA PALATINA PARATIRIODES INFERIOR TIMO SENO CERVICAL PARATIROIDES SUPERIOR CUERPO ULTIMO BRANQUIAL TERCERA BOLSA FARÍNGEA La tercera y cuarta bolsas se caracterizan en el extremo caudal por las llamadas alas o prolongaciones dorsal y ventral. En la quinta semana el epitelio del ala dorsal se diferencia en la glándula paratiroides inferior, mientras que el de la porción ventral forma el timo. Los primordios de ambas glándulas pierden su conexión con la pared faríngea y el timo emigra entonces con dirección caudal y medial, llevando consigo a la paratiroides. En tanto que la porción principal del timo se desplaza rápidamente hasta alcanzar su situación definitiva en el tórax (donde se fusiona con la del lado contrario), la parte de la cola se adelgaza y por último se disgrega en pequeños fragmentos. En ocasiones estos fragmentos persisten incluidos en la glándula tiroides o como nidos tímicos aislados. El crecimiento y desarrollo del timo continúa después del nacimiento hasta la pubertad. En el niño pequeño la glándula ocupa un espacio considerable en el tórax y se sitúa detrás del esternón, y por delante del pericardio y los grandes vasos. En personas mayores es difícil identificar esta glándula, puesto que se ha atrofiado y ha sido reemplazada por tejido adiposo. El tejido paratiroideo de la tercera bolsa faríngea por último se sitúa sobre la cara dorsal de la glándula tiroides y, en el adulto, forma la glándula paratiroides inferior. CUARTA BOLSA FARÍNGEA El epitelio del ala dorsal de esta bolsa forma la glándula paratiroides superior. Aún cuando no se conoce con certeza qué ocurre con la porción ventral de la bolsa, se considera que da origen a un pequeño volumen de tejido tímico, el cual, poco después de formarse, desaparece. Cuando la glándula paratiroides se separa de la pared de la faringe, se fija a la tiroides que está emigrando en dirección caudal y, por último, se sitúa en la cara dorsal de esta glándula constituyendo la glándula paratiroides superior.

6 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 6 QUINTA BOLSA FARÍNGEA Es la última bolsa faríngea que se desarrolla y se la suele considerar parte de la cuarta. Da origen al cuerpo ultimobranquial, que más tarde queda incluido en la glándula tiroides. En el adulto, da las células parafoliculares o células C de la glándula tiroides, las cuales secretan calcitonina, hormona que interviene en la regulación de la concentración de calcio en la sangre. HENDIDURAS FARÍNGEAS El embrión de cinco semanas se caracteriza por cuatro hendiduras faríngeas, de las cuales, solamente una contribuye a la estructura definitiva del embrión. La porción dorsal de la primera hendidura se introduce en el mesodermo subyacente y origina el conducto auditivo externo. El revestimiento epitelial en el fondo del conducto contribuye a la formación del tímpano. La proliferación activa del tejido mesodérmico en el segundo arco ocasiona una superposición sobre el tercero o cuarto arcos. Por último, se fusiona con el llamado relieve epicardiaco en la porción inferior del cuello, y la segunda, la tercera y la cuarta hendiduras pierden el contacto con el exterior. Temporalmente las hendiduras forman una cavidad revestida por epitelio ectodérmico, el seno cervical, el cual desaparece generalmente por completo durante el desarrollo ulterior. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ANATOMÍA QUIRÚRGICA Se pueden distinguir una serie de regiones cervicales. Si trazamos una línea desde el mentón hasta el manubrio esternal dividimos el cuello en dos regiones anterolaterales y cada una de estas regiones queda dividida en dos triángulos, uno anterior y otro lateral, por una línea imaginaria que une la parte más posterior de las inserciones superiores y la más anterior de las inserciones inferiores del músculo esternocleidomastoideo (ECM). Podemos dividir el triángulo anterior o medial en una región suprahioidea, y otra infrahioidea (ambas separadas por el cuerpo del hioides). Dentro de la región infrahioidea podemos distinguir una región donde la carótida es relativamente accesible (el triángulo carotídeo superior), limitado por la inserción en el cuerpo del hioides del omohioideo y del estilohioideo y el trayecto del vientre posterior del digástrico, junto con el borde anterior del ECM. Por debajo del hioides y del vientre anterior del omohioideo queda el llamado triángulo muscular, ocupado por los músculos infrahioideos. El otro triángulo es posterior o lateral y se denomina también región supraclavicular. El músculo omohioideo separa dos regiones: la superior (o triángulo omotrapeciano), y la inferior (o triángulo omoclavicular). REGIÓN SUPRAHIOIDEA Está situada por debajo de las regiones lingual y sublingual, de las cuales está separada por los músculos milohioideos. Esta región contiene otras dos: Región Suprahioidea Media: Esta región está cubierta por: 1) La piel. 2) Tejido celular subcutáneo, que contiene pequeñas venas de la yugular anterior, arterias, pequeños nervios de la rama transversa del plexo cervical, el nervio del VII par para el músculo cutáneo, y algunos ganglios superficiales.

7 Libro virtual de formación en ORL 7 3) La fascia cervical superficial extendida entre el borde inferior de la mandíbula y el cuerpo del hioides. 4) Primer plano muscular formado por los vientres anteriores del digástrico, entre ambos vientres se encuentran los ganglios linfáticos del grupo submentoniano y las últimas ramificaciones de la arteria y de las venas submentonianas. 5) Segundo plano muscular constituido por los músculos milohioideos. Región Suprahioidea Lateral o Submaxilar: Esta región es triangular y se conocen en ella tres paredes: superoexterna, inferoexterna e interna, y dos extremidades: anterior y posterior (Fig.1): 1) Pared superoexterna: Formada por la mandíbula, con la inserción del pterigoideo interno por detrás. 2) Pared inferoexterna o lateral: Formada por la aponeurosis cervical superficial que se divide a lo largo del borde inferior de la glándula submandibular en dos hojas: una profunda que se refleja bajo la glándula y llega al hioides y una superficial que se inserta en el borde de la mandíbula. 3) Pared interna: es muscular y se compone del músculo digástrico (el más superficial), el estilohioideo (que acompaña al digástrico), el milohioideo (cubierto por el digástrico) y el hiogloso (cubierto por el milohioideo). El hiogloso y el milohioideo dejan entre sí la celda sublingual. En esta pared están incluidos, en diferentes planos, el nervio hipogloso que cruza la cara externa del hiogloso y se introduce junto con la vena lingual en la región sublingual. Entre el borde posterior del digástrico, el hiogloso y el asta mayor del hioides queda un espacio triangular llamado triángulo de Beclard por donde pasan la arteria lingual (por dentro del músculo hiogloso) y el nervio hipogloso (por fuera del músculo). Existe otro triángulo, denominado de Pirogoff, limitado por el tendón intermedio del digástrico hacia abajo, el nervio hipogloso hacia arriba y el borde posterior del milohioideo hacia delante. Es anterior al de Beclard y en él se encuentra la arteria facial que asciende primero adosada sobre la pared faríngea y pasa por dentro del digástrico y del estilohioideo; por arriba de estos músculos entra en la celda submandibular atravesando la aponeurosis que une el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo con el estilogloso. Arteria y vena faciales Glándula submandibular Músculo digástrico Nervio hipogloso Músculo estilohioideo Fig. 1. Región Submaxilar

8 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 8 4) Extremidad o pared posterior: separa la celda submaxilar de la parotídea. Por encima del ángulo de la mandíbula se compone del músculo estilogloso, ligamento estilomandibular y de la fascia de la pared parotídea anterior. Por debajo del ángulo de la mandíbula, se compone de la cintilla maxilar (que une el ECM a la mandíbula) y de la fascia que une esta cintilla al ligamento estilomandibular. Extremidad anterior: está situada un poco hacia atrás del vientre anterior del digástrico. En este punto, el revestimiento del milohioideo se une a la aponeurosis cervical superficial.3 5) El contenido principal de la celda submaxilar es la glándula submaxilar que se irriga a través de ramas de la arteria facial, drenando al sistema de la vena lingual. Esta vena termina en el tronco venoso tirolinguofacial, rama de la yugular interna. Se inerva a través del nervio lingual cuyas fibras componen el ganglio submandibular, situado arriba y medial a la glándula. REGIÓN ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA (O TRIÁNGULO MUSCULAR Y REGIÓN DE LOS GRANDES VASOS) Esta región ocupa la parte media y anterior del cuello y está limitada hacia arriba por el hueso hioides, hacia abajo por la horquilla esternal y, lateralmente, por los bordes anterior y posterior del esternocleidomastoideo y por el borde interno del omohioideo (Fig.2 y 3). Constitución 1) Plano superficial o supraaponeurótico: Bajo la piel se encuentra un panículo adiposo de grosor variable. Por debajo está el tejido celular subcutáneo y fibras del músculo cutáneo del cuello. Este tejido celular subcutáneo contiene en sus dos tercios inferiores la yugular externa y ramificaciones del plexo cervical superficial. En el tercio superior, la piel y el tejido celular subcutáneo se encuentran muy adheridos a la fascia del esternocleidomastoideo, conteniendo la rama mastoidea del plexo cervical. 2) Aponeurosis: La aponeurosis cervical superficial se adhiere hacia arriba al hueso hioides, hacia abajo se fija al borde anterior de la horquilla esternal y se desdobla hacia los lados para envolver los esternocleidomastoideos. Las venas yugulares anteriores, así como los linfáticos que la acompañan la atraviesan a un nivel variable y caminan en su espesor antes de penetrar en el espacio supraesternal. A nivel supraesternal esta aponeurosis superficial se une en la parte media con la aponeurosis cervical media. A nivel del ángulo de la mandíbula se une a través de una cintilla maxilar. Fig.2. Planos subaponeuróticos y espacio supraesternal

9 Libro virtual de formación en ORL 9 La vena yugular externa, acompañada o no por un colector linfático y por los ganglios de la cadena yugular externa, desciende en un desdoblamiento de esta hoja aponeurótica hasta una distancia variable por encima de la clavícula donde se vuelve supraaponeurótica. Rama mastoidea del plexo superficial Vena yugular externa ECM con su fascia Cutáneo Fig.3. Región esternocleidomastoidea: planos superficiales y aponeurótico 3) Plano musculoaponeurótico infrahioideo- Capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea: Por debajo del ECM y de su vaina aponeurótica, se encuentra una capa celuloadiposa y ganglionar que se encuentra dividida en la parte inferior de la región por un plano musculoaponeurótico formado por los músculos infrahioideos y la aponeurosis media (Fig. 4). La capa celuloadiposa y ganglionar contiene en toda su extensión numerosos ganglios laterales profundos del cuello. En la parte inferior esta capa se divide en dos láminas que cubren las caras anterior y posterior del plano musculoaponeurótco, quedando los ganglios laterales profundos en la capa posterior, que es mucho más gruesa que la anterior. Estos ganglios forman parte de tres cadenas: yugular interna, del nervio espinal y cervical transversa. Esta capa celuloadiposa va a estar atravesada por el ramo externo del espinal y por numerosos ramos de los plexos cervicales superficial y profundo. El ramo externo del nervio espinal (XI) llega a la cara profunda del ECM, después lo perfora haciéndose superficial entre su borde posterior y el anterior del trapecio (se sitúa bajo la fascia cervical superficial).

10 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 10 Fig.4. Región esternocleidomastoidea. Capa celuloadiposa y ganglionar subesternomastoidea. Plano musculoaponeurótico infrahioideo. Existen dos planos musculoaponeuróticos formados por los músculos infrahioideos y por las láminas de la aponeurosis cervical media que los envuelve (Fig. 5). 1) Primer plano: esternocleidohiodeo y omohioideo envueltos por la hoja superficial de la aponeurosis media. 2) Segundo plano: esternotiroideos y tirohioideos envueltos por la hoja profunda de la aponeurosis media. En la línea media, en el intervalo que separa los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo de un lado con los del lado opuesto, las dos hojas de la aponeurosis media están unidas a la superficial. Fig.5. Músculos infrahioideos.

11 Libro virtual de formación en ORL 11 4) Conducto laringotraqueal. Conducto faringoesofágico y cuerpo tiroides Por detrás de la aponeurosis media y de los músculos infrahioideos, se encuentra el conducto laringotraqueal, el cuerpo del tiroides y el conducto faringoesofágico. Ocupan el espacio limitado hacia adelante por la aponeurosis media, hacia atrás por la aponeurosis profunda y lateralmente por el paquete vasculonervioso. Hacia arriba la membrana tirohioidea está separada de la aponeurosis media por la bolsa serosa de Boyer, un tejido celular en el que caminan la arteria laríngea superior y rama superior del nervio laríngeo superior. Por debajo de la membrana tirohioidea, la hoja profunda de la aponeurosis media cubre la laringe y tiroides y emite la aponeurosis tiropericárdica que envuelve las venas tiroideas inferiores, los ganglios pretraqueales y el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Por detrás la faringe y el esófago, tapizados por la vaina visceral, están en relación con la aponeurosis prevertebral por el espacio retrovisceral. Lateralmente, la laringe y el cuerpo del tiroides están cubiertos por la hoja profunda de la aponeurosis media. Por debajo del cuerpo del tiroides, la vaina visceral que rodea esófago y tráquea contiene los nervios recurrentes. REGIÓN CAROTÍDEA O TRIÁNGULO CAROTÍDEO SUPERIOR Esta región está situada entre el borde inferior del vientre posterior del músculo digástrico por arriba; el borde superior del vientre superior del músculo omohioideo por delante y la línea esternocleidomastoidea por delante. Profundamente en esta región se encuentra el paquete vasculonervioso del cuello que se compone de las carótidas por dentro, de la yugular interna por fuera y del vago por detrás. El borde anterior del ECM coincide con el borde anterior de la vaina carotídea, a la que cubre. El paquete vasculonervioso se compone de las carótidas por dentro, de la yugular interna por fuera y del neumogástrico por detrás (Fig. 6). La carótida primitiva ocupa la parte interna del paquete vasculonervioso. Asciende apoyada sobre la musculatura prevertebral. Se relaciona hacia dentro, con la tráquea, con el esófago, con la faringe y con la laringe; y hacia delante, con los lóbulos laterales del cuerpo del tiroides y con los planos musculoaponeuróticos, esternocleidomastoideo e infrahioideo. La carótida primitiva está cruzada por delante por el tronco tirolinguofacial y, más abajo, por la vena tiroidea media. Se bifurca a 1 cm. por encima del cartílago tiroides. Allí se encuentra el seno carotídeo y el glomus carotídeo. Las carótidas externa e interna están situadas una por delante de la otra; la carótida externa se sitúa primero por delante y por dentro de la carótida interna y a 1 o 2 cm. De su origen, la carótida externa cruza a la interna pasando por delante de ella. Fig. 6. Paquete vasculonervioso del cuello

12 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 12 La carótida externa es la arteria de la cara y de los tegumentos de la cabeza. Da en la región numerosas colaterales: - Tiroidea superior (nace muy cerca de la carótida externa). - Lingual y faríngea ascendente (a 2 cm por encima). - Facial y occipital (nace a 5 mm por encima de la lingual). - Auricular posterior (por encima de la occipital). La cara externa de la carótida externa está cruzada por el hipogloso cuyo ramo descendente pasa por delante del paquete vasculonervioso. El asa del hipogloso cruza la cara anterior de la yugular interna. La cara interna de la carótida externa está rodeada por el nervio laríngeo superior. La carótida interna nace de la bifurcación carotídea, y asciende oblicua arriba, medialmente y atrás, en la región carotídea superior. No tiene colaterales importantes (es la arteria del cerebro anterior y de la órbita), salvo las ramas hipofisarias y la arteria oftálmica. Fig.7. Paquete vasculonervioso del cuello La vena yugular interna se sitúa por fuera: de la carótida primitiva hacia abajo y de la carótida interna hacia arriba. Recibe como afluentes cervicales el tronco tirolinguofacial que cruza la carótida primitiva y la vena tiroidea media. El nervio neumogástrico está situado en la vaina visceral, por detrás de los vasos. El ramo descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vasculonervioso. El asa del hipogloso, que este nervio forma uniéndose con el ramo descendente del plexo cervical, cruza la cara anterior de la yugular interna, a nivel un poco por debajo del omohioideo. Por detrás del paquete vasculonervioso se encuentra el simpático, situado en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. REGIÓN SUPRACLAVICULAR Se sitúa entre el borde posterior del ECM, el borde anterior del trapecio y la clavícula. El omohiodeo la atraviesa, separando un triángulo superior (triángulo omotrapeciano) y otro inferior (el triángulo omoclavicular, que corresponde a la fosa supraclavicular). Por planos, de superficial a profundo, en esta región podemos encontrar (Fig.8):

13 Libro virtual de formación en ORL 13 1) Planos superficiales o supraaponeuróticos Bajo la piel se encuentra el panículo adiposo, una fascia superficialis que limita profundamente el panículo adiposo y que se desdobla en la parte inferior de la región para envolver el cutáneo; y, finalmente, un tejido celular subcutáneo. Estas diferentes capas están atravesadas, desde la profundidad hacia la superficie, por los ramos supraclaviculares del plexo cervical superficial. Se encuentra también en este tejido subcutáneo la vena yugular externa que se hace profunda después atravesando la aponeurosis. 2) Aponeurosis cervical superficial Está atravesada en el ángulo anteroinferior de la región por la vena yugular externa. 3) Aponeurosis media y músculo omohioideo La aponeurosis cervical media envuelve al omohioideo y se sujeta hacia abajo en el borde posterior de la clavícula. Está atravesada por la vena yugular externa y por la yugular anterior cuando ésta desemboca directamente en la subclavia. 4) Capa celuloadiposa y ganglionar subaponeurótica Contiene numerosos ganglios linfáticos que pertenecen a las cadenas del nervio espinal y cervical transversa. Se encuentran en esta región: - La rama externa del espinal (hacia arriba) - La arteria cervical transversa superficial (rama de la arteria subclavia), que se dirige hacia fuera pasando por delante de los escalenos, por delante o por detrás del omohioideo y se introduce bajo el trapecio. - Las arterias escapulares posterior y superior (por detrás del plano omoclavicular) - Las ramas supraclaviculares del plexo cervical superficial que pasan por delante del omohioideo y perforan luego la aponeurosis superficial. Fig. 8. Región supraclavicular.

14 Capítulo 121 Embriología, anatomía topográfica y anatomía quirúrgica de las regiones cérvico-faciales 14 5) Plano muscular profundo: músculos escalenos y aponeurosis cervical profunda que los reviste. A este nivel, el nervio frénico desciende sobre la cara anterior del escaleno anterior, en un desdoblamiento de la fascia profunda. En el lado izquierdo el escaleno anterior es cruzado a ese nivel por el conducto torácico. El escaleno posterior y el medio están unidos hasta la primera costilla, sobre la cual se fija el escaleno medio mientras que el escaleno posterior desciende hasta la segunda costilla. El espacio triangular que separa el escaleno anterior del medio está atravesado por la arteria subclavia y por el plexo braquial que está por detrás y por encima de ésta. La arteria subclavia pertenece a la región por sus porciones interescalénica y extraescalénica. Su segmento pre o intraescalénico debe estar relacionado con la región esternocleidomastoidea. En su trayecto interescalénico, la arteria subclavia se relaciona con el canal excavado en la cara superior de la primera costilla. La arteria supraescapular o escapular superior cruza la parte anterointerna del escaleno anterior. BIBLIOGRAFIA 1.- Moore K: Embriología clínica. 5ª ed. México, Mc Graw Hill, T.W. Sadler: Embriología Médica. 5ª ed. Argentina, Williams & Wilkins, Escajadillo J: Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello. 1ª ed. México, El Manual Moderno, Anatomy of the Human Body. Henry Gray Plastination. Vienna University Normal Anatomy Images. Human Visible Project Craniofacial Development. Embryo Images Online Anatomy of the Larynx. Emory University The neck. Baylor College of Medicine

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