1. Completar y firmar la Forma de Información Personal e Información Financiera

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1 Estimado posible cliente, Gracias por llamar al Bridge Breast Network para recibir ayuda con su problema de salud de seno. Por favor revise la copia adjunta de nuestra Política de Asistencia Financiera y Descargo de Responsabilidad. Luego firme, ponga la fecha y haga atestiguar su firma. Mande la aplicación original ya sea por correo o en persona durante las horas de 10:00 a 11:00 de la mañana los martes y jueves. A la dirección de 4000 Junius Street, Dallas, TX (Baylor Medical Center Dallas). Por favor, no se demore en regresar toda la información solicitada. Usted deberá presentar la siguiente información: 1. Completar y firmar la Forma de Información Personal e Información Financiera 2. La forma de consentimiento que está adjunta, firmada por usted y un testigo (Necesita ser mayor ser 18 años) 3. Firmar el Consentimiento para pedir información sobre los Exámenes realizados. 4. Copia de una identificación con fotografía y dirección o un recibo de servicios públicos (Luz, Agua, Gas) si la dirección en la licencia / ID no está correcta. 5. Veinte dollars ($20) no-retornables para procesar su aplicación. Su pago puede ser realizado con cheque, efectivo o tarjeta de crédito o débito ( tarjeta de crédito o débito le será cargado un cobro adicional de $3.00) 6. Proveer prueba de ingresos (enviar una copia de uno de los siguientes): Copias de los dos ultimo talones de cheque (Si es casada y los dos trabajan, necesita mandar prueba de ingresos de los dos ) Verificación de Empleo ( Si su salario es pagado con efectivo) Comprobantes de ayuda de gobierno ( Estampillas de Comida, Asistencia para renta, Prueba Manutención de Menor en caso de Divorcio, Desempleo, etc) Para Personas con Negocio Propio: Income Tax del año anterior (Incluir Schedule C) Una declaración notariada (Supporter Statement) que indica que usted está desempleada y otra persona que no es de su familia le está ayudando temporalmente 7. Verificación de Seguro Medico (Si su trabajo ofrece un seguro médico, aun y cuando no la tengan) 8. Mandar copia del resultado del mamograma mas reciente Por favor no demore en devolver toda la información solicitada. The Bridge Breast Network no le podrá asistir hasta que toda la información sea recibida antes de la fecha de vencimiento. La información solicitada puede ser enviada por fax al número Si usted tiene alguna pregunta, por favor no deje de comunicarse con nosotros al o al numero gratuito Sinceramente, Case Management Rev. (09/2014) 1

2 4000 Junius Street Dallas, Texas TEL: (214) FAX: (214) SERVICE NEEDED Mamograma de Rutina Diagnostico Biopsia Tratamiento de Cancer OFFICE USE ONLY Received: Client # UNINSURED INSURED UNDER Payment Amount: Date Approved: INFORMACION DEL CLIENTE Non-English Speaking- what language? Referida Por Apellido Primer nomb. Ini. SEXO M F Fecha de Nac. / / SS# / Tax ID Raza Etnica: Hispano Negro Americano Asiatico Caucasico /Blanco Medio Este Indio Americano Otro Direccio Cd. Estad TX Zip Condado Tel. casa ( ) - Trabajo ( ) - Emergencia ( ) - Cell # ( ) - Estatus Social Casada Soltera # de Familia Edades de Ninos INFORMACION MEDICA -Marque lo que se aplique. Doctor o Clinica Primaria Phone# Ultimo Mamograma Fecha / / Lugar Cáncer en la Familia/Personal Usted tiene algo de lo siguiente? Implantes en los Senos? Sí N Ha cambiado o se ha invertido el pezon? Sí N Cambio de forma o peso? Sí N Tiene desecho por el pezon? Senos con bolas? Desecho cuando se preciona Sí N Seno Izquierdo Sí N Desecho espontaneo Sí N Seno Derecho Sí N Deseche de color rojo sangre Sí N Se ha injectado silicon Sí N Desecho claro como agua Sí N Tiene pozos o protuberancias en la piel? Sí N Desecho verde como puss Sí N Siente bolitas en la axila? Sí N Desecho con mal olor Sí N La piel del seno esta roja o ha cambiado de color? Sí N Su Seno se siente tibio /caliente y pesado Sí N STOP HERE IF SCREENING MAMMOGRAM ONLY IS NEEDED Rev. (09/2014) 2

3 THIS SECTION MUST BE COMPLETED FOR DIAGNOSTIC AND/OR TREATMENT SERVICES INFORMACION FINANCIERA Employment Status Estado financiero -Cliente Estado Financiero del Esposo Desempleado S N S N Incapacitado S N S N Empleado : Presentar los ultimos dos cheques S N S N Carta de Pencionado S N S N Negocio Propio (Presentar la declaración de Impuestos/Taxas del año pasado) S N S N Estudiante(Prestamos para la escuela) S N S N Monthly Income Amounts Gross Wages $ VA Benefits $ Soc. Security $ Housing Auth. $ AFDC/TANF $ Workers Comp. $ SSI/ Disability $ Pension $ Supporter Statement Food Stamps Y N OFFICE USE ONLY Total Monthly $ Unemployment $ Other: $ Asst Level: 0 1 Child Support $ 2 Over INFORMACION DE ASEGURANZA Usted actualmente tiene acceso a un seguro médico que paga por sus recibos médicos? Sí No Si marco que si, por favor marque lo que se aplique a su caso: Medicaid: Tradicional Texas Women s Medicaid Medicare: Part A Part B Private Insurance: Insurance Provider Name Texas Risk Pool Parkland Plus JPS Connect County Indigent Program (Programa de Caridad de la Ciudad) Cancer Policy Other (specify) Yo declaro que si mi situación en relación a mi seguro médico cambia, yo notificare a The Bridge Breast Network. de los beneficios adquiridos, de lo contrario, tendré como resultado pagar a The Bridge el costo de los servicios que me fueron proveídos cuando estaba asegurada(o). Además mi caso con The Bridge será cerrado de inmediato. Usted al firmar esta forma, esta dando autorización de usar la información anterior para que The Bridge Breast Network determine si Usted es elegible para recibir ayuda. La información proporcionada por Usted se mantendrá estrictamente confidencial y será usada solo con fines de calificación y elegibilidad. Yo certifico bajo delito de perjurio que la información que estoy proporcionando en esta aplicación es verdadera por lo que a mi concierne. Acepto que de resultar falsa, resultara como consecuencia la inmediata terminación de mis servicios y será necesario el re-embolso de los gastos médicos que The Bridge Breast pago por mí, de lo contrario se procederá legalmente. Firma (Padre o guardian si el aplicante es menor ) Fecha Rev. (09/2014) 3

4 Política de Asistencia Financiera y Descargo de Responsabilidad Informacion de Fondo El Bridge Breast Network es una organización sin fines de lucro que provee servicios de diagnostico y tratamiento de cáncer de seno a mujeres y hombres médicamente desprotegidos. Las personas deben calificar para los servicios de The Bridge completando una aplicación y cubriendo los requisitos de la elegibilidad. Politica de Ayuda financiera The Bridge no asume responsabilidad financiera por ningun procedimiento medico a menos que el Trabajador de Caso haya aprobado el procedimiento con anterioridar y lo haya notificado al cliente. BBN ofrece a clientes ayuda financiera limitada solo para diagnostico y tratamiento de cáncer de seno. The BBN asume responsabilidad por seguimiento del diagnostico. Cada 6 meses se solicitara al cliente que actualice la información en su aplicación. Cambio en esta información podrá descalificarle para futuros servicios. En el case de que se diagnosticara un nuevo cáncer de seno, el cliente deberá recalificar para asistencia. El no proveer esta información será razón para ser rechazado como cliente The Bridge. BBN referirá nuestros clientes a médicos y/o servicios médicos apropiados para diagnosis y tratamiento a uno de nuestros provedores. BBN no sera responsable de proveer tratamiento en casos de metastasis (cáncer de seno que se ha propagado a otras partes del cuerpo). The Bridge no remueve fibroadenomas u otro tipo de tumors no-malignos a menos que sea específicamente recomendado por un medico para descartar malignidad Descargo de Responsabilidad Renuncia de Reclamación: The Bridge Breast Network es una institución sin fines de lucro 501c (3). Profesionales médicos donan su tiempo de manera voluntaria. Los servicios provistos no estarian a su dispocision sin el esfuerzo de los voluntarios que participant con The Bridge. Nuestros provedores que le proporcionan los servicios no estan obligados de hacerlo, pero lo hacen de manera voluntaria. El valor justo de Mercado de los servicios que el cliente recibirá exceed por mucho el monto que ella o el pudiera pagar. BBN tiene el derecho de usar a su discreción, de negar servicio o retirar servicio en caso de que se pruebe tergiversación en cuanto a la información en la aplicación del cliente tanto personal como financier. En adición, The Bridge Breast Network tiene el derecho de negar o retirar ayuda por cualquier otra razón. PARA CLIENTES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE CANCER Copia del mas reciente declaracion de Taxas (Income Tax) Es requerido que cada cliente contribuya con una porcion del costo del tratamiento, pagaran $ dollares antes de cada etapa de tratamiento que se reciba atravez de BBN. Los pagos se podran efectuar con cheque, efectivo, money order o tarjeta de credito/debito ($ si paga con tarjeta credito/debito ). Cirugia: $ / Quimioterapia: $ / Radiacion: $ Rev. (09/2014) 4

5 Acuerdo de Consentimiento Yo,, entiendo completamente las condiciones de la Política Financiera The Bridge Breast y Descargo de Responsabilidad. Entiendo que firmando ese documento yo renuncio a mi derecho de asentar cualquier reclamo o demanda por daños de cualquier tipo que surjan de los servicios provistos a mi, a través de los esfuerzos y ayuda The Bridge Breast. En consideración por haberme permitido recibir los servicios provistos, firmando a continuación, yo libero para siempre, considero inofensivo y no culpo a The Bridge Breast, sus directores, agentes, voluntarios, patrocinadores, empleados, sucesores y encomendados de cualquier y todo reclamo, causa de acción, daño, demanda, o responsabilidad que surga de o conectado en cualquier manera surgido del recibo de mis servicios. Firmando a continuación, yo reconozco y acuerdo que el acuerdo The Bridge Breast de ofrecer ayuda limitada para diagnosis y tratamiento de cáncer de seno, no obliga The Bridge a proveer ayuda para diagnosis y tratamiento de enfermedad metastático o cualquier otra condición relacionada o enfermedad. Firmando a continuación yo reconozco y acuerdo que The Bridge tiene el derecho, a su sola discreción, de negar a proveer o retirar ayuda en el caso que se determine haya tergiversación de mi información en la aplicación. En adición, el no acatar con la actualización de información financiera y demográfica cuando sea solicitado, puede resultar en su rechazo como cliente del Bridge. Yo he revisado cuidadosamente este acuerdo y estoy firmando a propia voluntad y sin coacción de cualquier tipo. Soy competente para firmar esta renuncia de reclamos. Este descargo esta hecho y pretende a obligarme no solo a mi sino también mis herederos, ejecutores, administradores y encomendados. Este acuerdo esta hecho en Texas y tiene la intención de ser interpretado bajo la ley de Texas. Nombre del cliente en molde Firma del cliente* Fecha Nombre del testigo en Molde Firma del testigo Fecha *Firma (Padre o guardian si el aplicante es menor de 18) Rev. (09/2014) 5

6 AUTHORIZATION FOR RELEASE OF PROTECTED HEALTH INFORMATION Release for Medical Records and Imaging Studies: From: To: FOR OFFICE USE ONLY Client Name (type or print): SSN: Date of Birth: When you obtain services from any Bridge Breast Network provider, certain uses and disclosures of your health information are necessary and permitted by law in order to treat you, to process payments for your treatment and to support the operations of the entity and other involved providers. You may request a copy of the Bridge Privacy Policy and Practices at any time. You have the right to request that we restrict how protected health information about you is used. I understand no information pertaining to my medical visits will be disclosed to anyone for purposes outside of normal treatment, payment, and program operations. I understand that I will be responsible for informing those people that I wish to be aware of reasons for my medical visits. Further, I understand the Bridge and its providers are not responsible for any disclosures regarding my medical condition and/or treatments that are made by people that I inform. I also understand this restriction will have no impact on The Bridge right to disclose and use my protected health information for purposes of treatment, payment and health care operations. I authorize The Bridge to discuss my medical history, diagnosis and treatment with the following persons: Relationship Name Phone Number Spouse Children Parent(s) Other (specify) This authorization will expire at the end of 12 months, unless I revoke the consent prior to that time. Client Signature: (Parent or guardian for applicants under 18) Date: Rev. (09/2014) 6

7 EMPLOYER VERIFICATION FORM SECTION I. Health Insurance: Please verify whether employee and/or family members are covered under your current group health insurance plan. 1. Does company offer insurance? Y N 2. If yes, is the client listed below covered? Y N If yes, complete section below If yes to Question #2, does the insurance plan cover breast health issues? Y N If yes, what services are covered? Mammogram Biopsy Breast Surgery Breast Cancer Treatment Please provide policy page related to coverage. SECTION II. Employment Verification I, verify that Employer Representative Employee s full name is employed at as a Name of Employer Position/Title Earnings: Employee earns $ every Week Two Weeks Semi-Monthly Month List last four payments: Dates: Amounts: Employed since: Date Hired SECTION III. Additional Assistance: I provide the following: Food Room/Board Personal items Transportation Other I certify that the above information is true and correct. "I understand that anyone who knowingly lies or misrepresents the truth or arranges for someone to knowingly lie or misrepresent the truth in the completion of this application is committing a crime which can be punished under Federal law, State law, or both and will result in termination of services. Everything on this application is the truth as best I know it. Signature of Employer Representative Date Printed Name Title Business/Company Name Phone Number Your prompt attention to this request is appreciated. Please fax this information to: The Bridge Breast Network - Attn: Intake Fax: (214) Client Name: ID#: Rev. (09/2014) 7

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