MENONITA MAX- GOLD 1 Duración de la cubierta: 01/01/ /31/2016

Transcripción

1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la cubierta en o llamando al Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son las expensas que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Tiene este plan una red de? Necesito un referido para ver un especialista? Respuestas La cantidad fija de gasto que el suscriptor deberá incurrir antes de que el Plan comience a efectuar pago por beneficios cubiertos. No Si Ninguna No Si No Por qué es importante? Una vez pagado el deducible, podrá utilizar ya sus servicios a través de nuestro Plan solamente pagando el /coaseguro, si alguno, de los servicios. Usted no tiene que cumplir con deducible alguno a través de esta cubierta. Una vez llega al máximo de bolsillo, no tiene que pagar ningún / coaseguro. Los mismos son: Individual $6,350 Familiar $12,700 Todos los s y/coaseguros que usted tenga que pagar se van acumulando al máximo de bolsillo. Ninguno de los Servicios Esenciales tiene límite anual. Si usted utiliza un médico de la red, este plan pagará parte o todos los servicios cubiertos. Tenemos Proveedores a través de toda la isla del cual usted solo paga el /coaseguro. Puede ir a su especialista sin referido. 1

2 Hay algún servicio(s) Sí Alguno de los servicios que el plan no cubre se mencionan en la página cinco (6). que el plan no cubra? Copago: Una cantidad determinada (Ejemplo: $9) de la tarifa que tiene que pagar el suscriptor cuando recibe un servicio cubierto por parte de un proveedor participante. Coaseguro: Una cantidad porcentual, determinada a base de las tarifas u honorarios establecidos, que pagará el suscriptor o sus dependientes directamente al médico o proveedor al momento de recibir los servicios. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coaseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.) El plan puede instar a que use nuestra red de y así le cobren deducibles, s o coaseguros más bajos. Eventos médicos comunes Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico Los servicios que podría necesitar Sus costos si usted usa Sus costos si usted usa no Consulta con su médico primario $5.00 Ninguno Consulta con un especialista $12.00 Ninguno Consulta con un sub-especialista $17.00 Ninguno Limitaciones y excepciones 2

3 Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar Servicios preventivos/evaluaciones/inmunizaciones Sus costos si usted usa $0 deducible Sus costos si usted usa no Limitaciones y excepciones Aplica $0/0% siempre y cuando estos servicios estén definidos en la cubierta de servicios preventivos de Patient Protection and Affordable Care Act (P.L ) y Health Care and Education Affordability Act of 2010 (P.L )(PPACA). Si tiene que hacerse un examen Si necesita un medicamento Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite Si le realizan una cirugía ambulatoria Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre) 50% de coaseguro Imágenes (CT/, MRI) 50% de coaseguro Medicamentos genéricos $5.00 Medicamentos Preferidos Medicamentos No Preferidos Medicamentos Especializados Clínica u Hospital Tarifa del médico/cirujano $0.00 $0-$1,000 25% $1,001 en adelante 80% $0-$1,000 50% $1,001 en adelante 80% $0-$1,000 50% $1,001 en adelante 80% En la mayoría de las cirugías en cubierta. 3

4 Eventos médicos comunes Si necesita atención inmediata Los servicios que podría necesitar Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Sus costos si usted usa $50.00 de $80.00 ambulancia terrestre Sus costos si usted usa no Por reembolso a tarifas del Plan. Por reembolso a tarifas del Plan. Limitaciones y excepciones Por reembolso. Ambulancia terrestre. Si lo admiten al hospital Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias Si está embarazada Hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano $0.00 Servicios ambulatorios de salud mental y de la conducta(hospitalización Parcial) Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados(hospitalización Total) Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto Parto y todos los servicios de internación(hospital) $75.00 de $12.00 siquiatra Ginecólogo $12.00 En la mayoría de las condiciones en cubierta. Ninguno 4

5 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Los servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación (Terapia Física) Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado diestro de enfermería Equipo médico duradero Cuidado de hospicio Sus costos si usted usa 40 visitas por año contrato Sus costos si usted usa no Limitaciones y excepciones $ tratamientos por año contrato Cubierto 120 días por año contrato por miembro Cubierto 30 % de coaseguro hasta $5,000 luego un 50% de coaseguro Refracción y examen de rutina $12.00 Uno por año contrato Anteojos(espejue Para pediátricos. Tiene 0% Anteojos los) y par por coaseguro año contrato. Consulta dental 0% Según las condiciones en cubierta 5

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre (entre otros). Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información. Cirugía maxilofacial Remoción o inserción aparatos intrauterinos Implantes y prótesis en casos impotencia Cirugía aumento de seno Vacunas para viajar Músico terapia Gastos o tratamientos condiciones cosméticas Tratamiento infertilidad Servicio o tratamiento para subir o bajar de peso Medios de contraste Acupuntura Medicina deportiva Cirugía cambio de sexo Liposucción Tratamiento Rayos Laser Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial) Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.) Hospitalización Emergencias Cirugías Ambulatorias Laboratorio Dental Farmacia Procedimientos y pruebas neurológicas Terapia Física Terapia Respiratoria Pruebas Especializadas Vacunas preventivas Quimioterapias Ambulancia terrestre Ambulancia aérea Rayos x Equipo Médico Duradero Sonogramas Nutricionista Polisomnografía Pruebas y vacunas de alergia Cuidado Salud en el Hogar 6

7 Su derecho para continuar con la cobertura: Las leyes federal y estatales pueden proveer protecciones que le permiten mantener esta cubierta de salud, siempre y cuando pague su prima. Hay excepciones, como: se cometa fraude, el plan detiene los servicios que ofrece en el estado, se muda fuera del área de cobertura. Para más información sobre los derechos suyos para continuar su cobertura, comuníquese con nuestra organización al Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con el departamento de Servicio al Cliente al

8 Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El proveedor cobra: $7,540 El plan paga: $0.00 Usted paga: 100% Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: El 100% Deducibles $ Copagos $ Coaseguro $ Límites o exclusiones $ Control de la diabetes (control rutinario de la enfermedad) El proveedor cobra: $5,400 El plan paga: $3,460 Usted paga: $1,940 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico e insumos $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación sobre el cuidado $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $ Copagos $550 Coaseguro $40 Límites o exclusiones $1,350 Total $1,940 8

9 Cobertura de: Individual/pareja/familiar Tipo de plan: PPO Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, s y coaseguro. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el ejemplo mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los ejemplos para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Usted paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los s, deducibles y coaseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo 9