CONVENIO DE ATENCION MÉDICA

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1 CONVENIO DE ATENCION MÉDICA En Puerto Montt, a de de 2013 entre Clínica Puerto Montt SpA., en adelante LA CLÍNICA, Rut N representado por su Gerente General, Sr. Luis Barrientos García, Rut Nº , domiciliado en Panamericana 400 Puerto Montt, y, Rut. N, en adelante LA EMPRESA, representada por Rut N domiciliado en, se celebra el siguiente Convenio de Atención Médica que consta de las siguientes cláusulas: PRIMERO: SERVICIOS OFRECIDOS LA CLÍNICA, cuenta con la infraestructura, equipos y personal especializado para entregar atención médico quirúrgica, debidamente autorizado por los organismos pertinentes. Mediante el presente convenio, LA CLÍNICA pone a disposición de los trabajadores de LA EMPRESA y sus cargas legales dichas atenciones médico quirúrgicas. SEGUNDO: COBERTURA LA CLÍNICA entregará las atenciones de salud correspondiente, de acuerdo a las disponibilidades y niveles de resolución de ésta. Por el presente Convenio, se atenderá, mediante el sistema de financiamiento de FONASA o de ISAPRE respectiva, a todos los trabajadores pertenecientes a LA EMPRESA y sus cargas legales. TERCERO: PLANTA MÉDICA Las atenciones médicas de los beneficiarios podrán ser efectuadas por los profesionales pertenecientes LA CLÍNICA o por profesionales externos, que cuenten con la debida acreditación de la Dirección Médica de LA CLÍNICA.

2 CUARTO: CARTA DE RESPALDO Y RESPONSABILIDAD DE LA EMPRESA Mediante el presente convenio, LA EMPRESA asume el compromiso de respaldar la cancelación de las atenciones a los trabajadores y sus cargas, debidamente individualizadas con el instrumento denominado Carta de Respaldo. Al momento de solicitar la atención, los beneficiarios deberán presentar la Carta de Respaldo ( Anexo A ) emitida por LA EMPRESA, en la que se individualizará al trabajador y/o paciente, debiendo venir firmada y timbrada por representante autorizado. LA EMPRESA comunicará a LA CLÍNICA el nombre de las personas autorizadas para emitir y firmar Cartas de Respaldo, ( Anexo B ). LA EMPRESA se obliga a proporcionar a LA CLÍNICA, y a mantener actualizada, una nómina de los trabajadores y las cargas legales que podrán acceder a este Convenio, en la que deberá indicar el nombre completo del empleado y sus cargas, documento de identidad de cada uno, institución de salud a la que se encuentra afiliado y mutualidad en que la empresa efectúa las cotizaciones correspondientes a la Ley Nº LA EMPRESA se responsabilizará del pago de las atenciones que LA CLÍNICA proporcione a sus trabajadores y/o sus cargas, aún de aquellas que hayan dejado de pertenecer a la empresa, si tal situación no se hubiese informado formal y oportunamente dentro de los 10 días siguientes a la separación del trabajador de LA EMPRESA. Será responsabilidad de LA EMPRESA informar a LA CLÍNICA respecto de las modificaciones del personal responsable, quienes firman en el Anexo B del presente Contrato, así como también de cualquier otra reestructuración de carácter atingente al Convenio aquí descrito. QUINTO: COBERTURA DE LA ORDEN DE ATENCIÓN La Carta de Respaldo, autorizará expresamente a LA CLÍNICA para hospitalizar pacientes, dar indicaciones quirúrgicas, practicar exámenes de laboratorio e imagenología en LA CLÍNICA o externamente, indicar tratamientos y solicitar interconsultas médicas en los casos en que la patología del beneficiario no esté cubierta por los profesionales de LA CLÍNICA, o cuando la urgencia o gravedad del caso así lo requiera, quedando LA CLÍNICA facultada para incluir el valor de dichas prestaciones en la cuenta respectiva. SEXTO: IDENTIFICACIÓN DE LOS TRABAJADORES Y SUS CARGAS LA CLÍNICA atenderá a los trabajadores pertenecientes a LA EMPRESA debidamente identificados:

3 Cédula de Identidad. Carta de Respaldo de LA EMPRESA, según formato del Anexo A, que, para todos los efectos, forma parte integrante del presente convenio. Credencial de la Empresa (si la hubiere). Para todas las prestaciones que realice LA CLÍNICA se comprobará la calidad de beneficiario del solicitante, con la correspondiente credencial y/o cédula de identidad, de acuerdo al listado actualizado de funcionarios y cargas legales que LA EMPRESA enviará a LA CLÍNICA al momento de suscribir el Convenio. Frente a una atención o admisión realizada a través del Servicio de Urgencia en horario inhábil, LA CLÍNICA verificará la calidad de beneficiario del paciente mediante el listado proporcionado por LA EMPRESA. Ante una hospitalización LA CLÍNICA no exigirá valores en depósito, así como tampoco codeudores solidarios (avales) a los trabajadores de LA EMPRESA, identificados en la forma descrita anteriormente, sólo requerirá la firma de un Pagaré, el que le será devuelto al paciente toda vez que el cobro se halla hecho efectivo. Para la incorporación de los trabajadores de LA EMPRESA al presente Contrato, LA CLÍNICA proporcionará un Formulario Electrónico, el que detalla los datos que deben ser consignados por el beneficiario, dicho documento se remitirá a LA CLÍNICA vía correo electrónico, adjuntando al mismo una copia del carné de identidad del trabajador y/o sus cargas legales. SÉPTIMO: IDENTIFICACIÓN INSUFICIENTE DEL BENEFICIARIO O DE SUS CARGAS: En casos de que el beneficiario no pueda ser debidamente identificado como trabajador de LA EMPRESA, LA CLÍNICA estará facultada para solicitar un valor en depósito, el que será devuelto una vez que LA EMPRESA emita la Carta de Respaldo. OCTAVO: ARANCELES LA CLÍNICA atenderá a los beneficiarios del presente Convenio de acuerdo a sus Aranceles, aplicando la modalidad correspondiente al sistema de salud previsional del trabajador. En el caso que la prestación recibida no estuviese incluida en el listado de Fondo Nacional de Salud (sistema que rige las bonificaciones de salud), se cobrará el Arancel de LA CLÍNICA. Asimismo, se aplicarán las tarifas de LA CLÍNICA, por los conceptos de Hospitalización y Derecho de Pabellón vigentes a la fecha de ingreso del paciente en el primer caso, y a la fecha de intervención quirúrgica en el segundo. Los valores referidos en esta cláusula se reajustarán anualmente y/o cuando se modifiquen los valores Fonasa.

4 NOVENO: HONORARIOS MÉDICOS Los valores por concepto de Honorarios Médicos Quirúrgicos son ajenos e independientes de los regulados por el presente Convenio, siendo por lo tanto, de trato directo entre médico y paciente. DÉCIMO: FACTURACIÓN Y PAGO LA EMPRESA, en virtud de este acto, se compromete a cancelar las prestaciones entregadas por LA CLÍNICA al trabajador o alguna de sus cargas legales, según la siguiente modalidad: (elegir una alternativa) a) El trabajador entregará a LA CLÍNICA las órdenes y/o programa de atención médica cerrada de Fonasa o Isapre que correspondan, y cancelará directamente en LA CLÍNICA las diferencias que no cubra su sistema previsional de salud. En ese acto, LA CLÍNICA entregará la Carta de Respaldo enviada inicialmente por LA EMPRESA. b) El trabajador entregará a LA CLÍNICA las órdenes y/o programa de atención médica cerrada de Fonasa o Isapre que corresponda y LA CLÍNICA facturará a LA EMPRESA las diferencias no cubiertas, adjuntando la Carta de Respaldo correspondiente. c) LA CLÍNICA facturará a LA EMPRESA el valor completo de la cuenta del paciente, adjuntando la Carta de Respaldo correspondiente. DÉCIMO PRIMERO: PLAZOS DE CANCELACIÓN Prestaciones Ambulatorias El trabajador deberá hacer llegar al Servicio correspondiente a la atención recibida la Carta de Respaldo el día hábil siguiente al que se realizó la prestación y con ello tendrá un plazo de siete (7) días para cancelar mediante su sistema de salud previsional. Prestaciones Hospitalarias El trabajador tendrá como plazo treinta (30) días hábiles, contados desde la fecha en que LA CLINICA entregue la cuenta y programa médico, para cancelar la cuenta respectiva. Transcurridos los plazos establecidos y si el trabajador no hubiere cancelado las prestaciones, LA CLÍNICA, haciendo uso de las facultades que le otorga el presente Convenio, enviará carta de cobranza a LA EMPRESA para que regularice el pago. Si transcurridos cinco (5) días hábiles desde la recepción de la carta de cobranza, no se hubieren recibido los bonos o pagos correspondientes, LA CLÍNICA emitirá factura a nombre de LA EMPRESA.

5 LA EMPRESA se compromete a cancelar las facturas recibidas dentro del plazo de diez (10) días, contados desde la fecha de facturación de las mismas. LA CLÍNICA, se reserva el derecho de entregar a una empresa de cobranza externa aquellas facturas que no sean canceladas a su vencimiento, y aplicar los intereses máximos convencionales permitidos por la Ley. DÉCIMO SEGUNDO: ENTRADA EN VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONVENIO El presente Convenio comenzará a regir a partir de esta fecha y tendrá duración indefinida. Con todo, cualquiera de las partes podrá ponerle término en cualquier tiempo, sin expresión de causa, mediante aviso dado por carta certificada a la otra parte, con una anticipación mínima de treinta (30) días a la fecha en que debe expirar. En caso de término del convenio, LA CLÍNICA se compromete a atender a aquellos pacientes hospitalizados que permanezcan más allá del plazo de expiración, y LA EMPRESA se obliga a cancelar las atenciones por este concepto, dentro de los treinta (30) días hábiles siguientes a la fecha de alta del paciente. DÉCIMO CUARTO: PUBLICIDAD Todo acto publicitario externo referente al presente convenio, cualquiera sea el medio de comunicación que se emplee para él, debe ser previamente acordado por las partes. DÉCIMO QUINTO: OTROS DOCUMENTOS LA EMPRESA completará sus datos de identificación, personal responsable, modalidad del convenio y observaciones, en ficha que se adjunta como Anexo B, la que forma parte integrante del presente convenio. DÉCIMO SEXTO: EJEMPLARES El presente convenio se firmará en dos ejemplares, quedando uno en poder de LA EMPRESA y uno en poder de LA CLÍNICA LUIS BARRIENTOS GARCÍA GERENTE GENERAL CLINICA PUERTO MONTT S.pA. NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL CARGO EMPRESA

6 ANEXO A Carta de respaldo...de...de 2013 Señores Clínica Puerto Montt Sp.A. Presente Estimados Señores: Mediante la presente extiendo a ustedes Carta de Respaldo por atención para: N (en caso de ser carga, consignar el nombre y carné del titular) N, quien solicita prestaciones: (marcar con una X) - Ambulatoria - Hospitalaria La Empresa se hace responsable de los gastos derivados de esta prestación, en caso que el paciente individualizado anteriormente no cancele la totalidad del costo del tratamiento clínico. Nombre Cargo Firma Timbre

7 ANEXO B IDENTIFICACION DE LA EMPRESA Razón Social: Giro: Número de Trabajadores: R. U. T.: Dirección: Casilla: Teléfonos: Fax: Mutualidad: ACHS MUTUAL IST : INP PERSONAL RESPONSABLE Gerente General Teléfono de contacto: Correo electrónico: Jefe de Personal o Bienestar Teléfono de contacto Correo electrónico Encargado del Pago de Factura: Teléfono de contacto Correo electrónico Responsable Firma Carta Respaldo: Teléfono de contacto Correo electrónico MODALIDAD DEL CONVENIO: La Empresa utiliza credencial de Identificación (cláusula sexta) SI NO: La Empresa elige la siguiente alternativa como modalidad de pago (cláusula décima)

8 a) b) c)

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