PATIENT REGISTRATION

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1 DATE: ID: Chart ID: First Name: Patient Is: Policy Holder Responsible Party Responsible Party (if someone other than the patient) First Name: PATIENT REGISTRATION Last Name: Preferred Name: Last Name: Middle Initial: Middle Initial: City, State, Zip: Home Phone: Pager: Work Phone: Ext: Cellular: Birth Date: Soc Sec: Drivers Lic: Responsible Party is also a Policy Holder for Patient Primary Insurance Policy Holder Secondary Insurance Policy Holder Patient Information City: State / Zip: Pager: Home Phone: Work Phone: Ext: Cellular: Sex: Male Female Marital Status: Married Single Divorced Separated Widowed Other Birth Date: Age: Soc. Sec: Drivers Lic: Section 2 Employment Status: Student Status: Medicaid ID: Employer ID: Carrier ID: Full Time Full Time Part Time Retired Part Time Pref. Dentist: Pref. Pharmacy: Pref. Hyg.: I would like to receive correspondences via . Section 3 Additional Comments: Referred By: Previous Dentist: Emergency Contact: Emergency Contact #: Primary Insurance Information Name of Insured: Relationship to Insured: Self Spouse Child Other Insured Soc. Sec: Insured Birth Date: Employer: City,State,Zip: Rem. Benefits:.00 Rem. Deduct:.00 Ins. Company: City,State,Zip: Secondary Insurance Information Name of Insured: Relationship to Insured: Self Spouse Child Other Insured Soc. Sec: Insured Birth Date: Employer: City,State,Zip: Ins. Company: City,State,Zip: Rem. Benefits:.00 Rem. Deduct:.00

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3 5423 San Juan Avenue Citrus Heights, CA Exam Consent Patient: Chart Number: Date: I understand that by signing below that I request and authorize the procedure to be done and have read and understand the possible risks and complications of the procedure. X-Rays & Examination I understand that I will be receiving a dental examination from a state licensed dental practitioner. I understand that while X-rays are taken on my teeth that I will be exposed to a minimal amount of radiation as part of the necessary requirements to complete a thorough and comprehensive examination. I also understand that if I am pregnant radiation exposure posses a serious threat to the life and health of my unborn child. Pregnant women are required to have medical release from their Medical Doctor prior to X-rays and Dental treatment. Changes in Treatment Plan I understand that during treatment It may be necessary to change procedures or add procedures because of conditions discovered while working on the teeth that were not found during examination. I understand that there may be unforeseen changes that may occur during treatment. I understand that whenever possible, I will be informed of any treatment changes in advance. I give my permission to the Dentist to make any and/or all changes and additions as necessary. Drugs and Medication I understand that antibiotics, analgesics and other medications can cause allergic reactions. The reactions can cause redness and swelling of tissues, pain, itching, vomiting, and/or anaphylactic shock. I understand that there has been no guarantee or assurance made by anyone in regards to my dental treatment that I have authorized. I also acknowledge that I am responsible for payment of all my dental fees regardless of any dental insurance coverage. I understand that occasionally the office may record my interactions with the doctor and staff solely to ensure quality of care. I consent to such recording as well as to additional staff or doctors observing the exam/procedure provided my identity is not revealed. Patient Signature Date

4 Formulario de Autorización para Divulgar Información de Salud Nombre del Paciente Fecha de Nacimiento del Paciente Por la presente autorizo a utilizar y divulgar información de salud dental de índole personal, tal y como se describe a continuación. Entiendo que la información revelada en virtud de esta autorización puede ser objeto de una divulgación posterior por el receptor de la misma y dejar de estar protegida por las disposiciones sobre privacidad recogidas en la HIPAA [Health Insurance Portability and Accountability Act: Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud]. Descripción Específica de la Información que se va a Utilizar o Revelar Objeto de la Divulgación Autorizo a la(s) siguiente(s) persona(s) a utilizar o divulgar la información de salud anteriormente especificada, en respuesta a su solicitud. Persona(s) Receptora(s) de Mi Autorización para utilizar o divulgar mi Información: Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento a través de una notificación escrita a Emmanuel Osorio, DDS. Si decido hacerlo, mi revocación no afectará a ninguna medida adoptada por Emmanuel Osorio, DDS antes de recibir mi revocación. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización; asimismo, entiendo que mi negativa a firmarla no afectará de ningún modo a mi tratamiento, los pagos, la inclusión en un plan de salud, o la facultad para ser beneficiario/a de ciertas ventajas. Esta autorización expira el día Firma del Paciente o del Representante Personal del Paciente Fecha En caso de tratarse del Representante Personal Nombre Firma Relación con el Paciente

5 Financial Policy page 1 of 2 Thank you for selecting us as your dental care provider. The primary goal of our dental practice is to provide the highest quality oral health care in the most gentle, efficient and enthusiastic manner. Please understand that payment for services rendered is part of your treatment. Outlined below is our financial policy. Please read it carefully. For answers to any questions you may have, please ask any of our trained staff members -- we're here to help! 1. Full payment is due at time of service, unless previous arrangements have been made. 2. We accept cash, checks, Visa/MasterCard, American Express, and Discover. 3. If you have a dental benefit, you are expected to pay your estimated portion, all copays, or deductible at the time of service. 4. With prior arrangements, we offer an extended payment plan through an outside financing company. We will do our best to give you a rough estimate of your investment in your dental health for each upcoming visit, based on your individual treatment plan. You will be given a very close estimate of your next visit's total bill. Please bring cash, check or credit card at the time of treatment. With a proper diagnosis and a timely treatment plan, most estimates we provide are accurate. Outstanding balances on your account are discouraged, and must be cleared before the next appointment for any account member or within 30 days of treatment, whichever comes first. Appointments for non-emergency treatment may need to be postponed pending payment of outstanding balances. Delinquent balances over 90 days old will be referred to a collection agency. All referred accounts are marked "Inactive". In order to have your account "Reactivated", and continue to receive dental treatment in our office, the delinquent balance plus a "Reactivation Fee" of 50% of the delinquent balance referred to the collection agency will be charged to your account. Only after this total account balance has been paid in full can appointments be made and your account and patient status be reactivated. A returned check fee of $35.00 will be added to your account for any returned check. Before we accept another payment by check, the $35.00 fee plus full payment for the check that did not clear must be paid in cash, or by VISA, MasterCard, or Discover. Your dental appointments are scheduled carefully. Time, trained personnel and dental equipment are reserved for each procedure. Missed appointments add to the cost of dental care when reserved facilities are left waiting empty. We request 48 hours advance notice for rescheduling your appointment. Your account will be charged a broken appointment fee of $25.00 for repeatedly missed appointments without proper notification. I understand and accept the financial policies listed above and have had any and all questions answered to my satisfaction. I agree to pay for all treatment in a timely fashion as described so as to avoid any additional fees. X X PATIENT (or parent of minor) DATE STAFF INITIALS

6 Financial Policy page 2 of 2 OFFICE POLICY FOR PATIENTS WITH DENTAL INSURANCE You need to bring your insurance card and coverage booklet at your first visit, and at any time your insurance changes. You need to be aware that: We will always do our best to help you to maximize your benefits, however your treatment plan is individually tailored, and is not based on your dental insurance benefits or lack of benefits. Not all services are covered benefits in all contracts. Some insurance companies arbitrarily select certain services they will not cover. It is your responsibility to thoroughly understand the coverage and exceptions of your particular policy. Coverage issues can only be addressed by your employer or group plan administrator. We cannot act as a mediator with the carrier or your employer. Our staff is trained to help you with questions you may have relating to how your claim was filed, or regarding any additional information your carrier may need to process your claim. Please, ask if you have any questions. Your claim will be filed immediately, and benefits are expected to be paid within 30 days. The filing of an insurance claim does not relieve you of timely payment on your account. If the claim is not cleared by your carrier in 45 days, the unpaid portion will automatically become "self-pay" and a statement will be issued to you for the unpaid portion. You are responsible for any amounts your insurance company chooses not to pay, for whatever reason. Any amounts expected to be paid by your insurance company, but not cleared by them within 45 days become your responsibility. Please feel free to contact your insurance company regarding unpaid benefits. I understand and accept the financial and the dental insurance policies listed above and have had any and all questions answered to my satisfaction. I agree to pay for all treatment in a timely fashion as described so as to avoid any additional fees. [For those patients with dental insurance who would prefer that their insurance company send payment to this office.] I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to Dr. Emmanuel Osorio. I realize that I am responsible to pay for any deductible amount(s) my co-insurance portion and/or any noncovered services. I understand that I am financially responsible for any and all charges of dental treatment and incurred fees, whether or not paid by said insurance and I agree to pay such charges in full. I also hereby authorize the release of pertinent medical/dental information to the insurance carrier(s). This order will remain in effect until revoked by me in writing. A photocopy of this assignment is to be considered as valid as the original. X X PATIENT (or parent of minor) DATE STAFF INITIALS

7 Aviso de las Prácticas de Privacidad ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN ACERCA DE SU SALUD Y CÓMO PUEDE USTED OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSELO ATENTAMENTE. NOS IMPORTA LA PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN ACERCA DE SU SALUD. Nuestra obligación legal La legislación federal y estatal aplicable nos obliga a mantener la privacidad de la información acerca de su salud. También exige que notifiquemos este Aviso acerca de nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos respecto a la información acerca de su salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso mientras esté en vigor. Nos reservamos el derecho a cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre y cuando dichos cambios sean permitidos por la legislación aplicable. Nos reservamos el derecho a hacer que los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso sean aplicables a toda la información de salud que gestionamos, incluyendo la información de salud creada o recibida antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y tendremos el nuevo Aviso disponible para quien lo solicite. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Si desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad u obtener copias adicionales de este Aviso, póngase en contacto con nosotros utilizando la información disponible al final de este Aviso. Su Autorización: Además de utilizar su información de salud para los fines que constan a continuación, puede darnos su autorización por escrito para utilizarla o divulgarla a terceros con cualquier finalidad. En caso de que nos dé su autorización, puede revocarla en cualquier momento por escrito. La revocación no afectará a los usos o divulgaciones permitidas durante la vigencia de la autorización. Salvo que nos dé su autorización por escrito, no podemos ni usar ni revelar la información acerca de su salud bajo ningún concepto, excepto lo descrito en este Aviso. Usos y Formas de Divulgar la Información de Salud Utilizamos y divulgamos la información acerca de su salud sin su autorización con los siguientes fines: Tratamiento: Podemos utilizar o divulgar su información de salud para proporcionarle un tratamiento. Por ejemplo, podemos divulgar la información acerca de su salud a un médico u otro proveedor de servicios de salud que le esté tratando. Pagos: Podemos utilizar o divulgar la información acerca de salud para obtener el pago por los servicios que nosotros le ofrecemos. Por ejemplo, podemos reclamar un pago a su plan de salud dental donde conste determinada información de salud. Operaciones de Atención Sanitaria: Podemos utilizar y divulgar su información de salud respecto a nuestras operaciones de atención sanitaria. Por ejemplo, las operaciones de atención sanitaria incluyen las actividades de evaluación y mejora de la calidad, la revisión de la competencia o las calificaciones de los profesionales de atención sanitaria, la evaluación del rendimiento de los dentistas y proveedores, la presentación de programas de formación, o las actividades para la acreditación, certificación, concesión de licencias y credenciales. Usted o Su Representante Personal: Usted debe ser informado acerca de su salud, según se describe en la sección de los Derechos del Paciente en este Aviso. Podemos revelar la información acerca de su salud a su representante personal, pero sólo si usted lo acepta.

8 Personas Involucradas en su Atención: Podemos utilizar o divulgar información acerca de salud para notificar, o ayudar en la notificación (incluyendo la identificación o localización) de un familiar, de su representante personal o de otra persona responsable de su atención, acerca de su localización, su condición general, o su fallecimiento. Si se encuentra presente, entonces, antes de utilizar o divulgar información acerca de salud, le daremos la oportunidad para objetar dichas actuaciones. En el caso de que se encuentre ausente o incapacitado o en circunstancias de emergencia, divulgaremos información de salud basándonos en una determinación usando nuestro juicio profesional y divulgando únicamente aquella información de salud que sea directamente relevante para la participación de la persona encargada de su atención sanitaria. Usaremos también nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con las prácticas usuales para deducir lo que resulta más adecuado a su interés al permitir a una persona recoger sus recetas, equipos médicos, radiografías u otras formas similares de información de salud. Ayuda en caso de catástrofe: Podemos utilizar o divulgar información acerca de su salud con el fin de colaborar en tareas de ayuda en caso de catástrofe. Marketing de Servicios Relacionados con la Salud: No usaremos información acerca de su salud para comunicaciones de marketing sin su autorización por escrito. Obligación legal: Podemos utilizar o divulgar información acerca de su salud cuando exista una obligación legal. Salud Pública e Interés General: Podemos utilizar o divulgar información acerca de su salud para notificar abusos, negligencia o violencia doméstica; para notificar enfermedades, lesiones y estadísticas demográficas; para notificar determinada información a la Dirección General de Fármacos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, del inglés, Food and Drug Administration); para avisar a cualquiera que pudiera estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad; para llevar a cabo actividades de control sanitario; para participar en determinados procedimientos judiciales y administrativos; para dar cumplimiento a las exigencias legales; para advertir de amenazas graves para la salud o la seguridad, y para hacer frente a indemnizaciones por accidentes laborales o programas similares. Fallecidos: Podemos divulgar información de salud acerca de un fallecido, siempre que así lo autorice o exija la ley. Seguridad Nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas en determinadas circunstancias. Podemos revelar a los funcionarios federales autorizados la información de salud requerida para la inteligencia legal, contraespionaje, y otras de actividades de la seguridad nacional. Podemos divulgar a los funcionarios de una institución penitenciaria o a un agente de policía que tenga la custodia legal información de salud de un preso o de un paciente en ciertas circunstancias. Recordatorio de las visitas: Podemos utilizar o divulgar información acerca de su salud para recordarle las visitas programadas (tales como mensajes en el buzón de voz, postales o cartas). Acceso: Tiene derecho a consultar o a obtener copias de la información acerca de su salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato diferente a las fotocopias. Usaremos el formato que usted solicite a menos que no fuera factible. Debe realizar una solicitud por escrito para obtener acceso a la información acerca de su salud. Puede obtener un formulario para solicitar el acceso usando la información de contacto que aparece al final de este Aviso. Asimismo, puede solicitar el acceso a la información enviándonos una carta a la dirección que consta al final del presente Aviso. El servicio tiene un coste razonable en función del coste de las copias y del

9 tiempo del personal. Si solicita un formato diferente, le cobraremos una cantidad basada en el coste de proporcionarle su información de salud en ese formato. Si lo prefiere, le prepararemos, a su costa, un resumen o una explicación de su información de salud. Póngase en contacto con nosotros usando la información que aparece al final de este Aviso para obtener una explicación completa de nuestros honorarios. Auditoría de las Divulgaciones: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en que nuestros asociados o nosotros hemos divulgado información acerca de salud con otros propósitos que no fueron el tratamiento, el pago, las operaciones de atención sanitaria y ciertas actividades durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril de Si solicita esta auditoría más de una vez en un período de 12 meses, le podemos cobrar una cantidad razonable basada en el coste de responder a estas solicitudes adicionales. Restricciones: Tiene derecho a solicitar que pongamos restricciones adicionales a nuestra utilización o divulgación de información acerca de su salud. En la mayoría de los casos, no se nos requiere que aceptemos estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos nuestro acuerdo (excepto en determinadas circunstancias en las que se exige o permite la divulgación de la información, como una emergencia o actividades de salud pública, o cuando se nos exija por ley divulgarla). Debemos cumplir cualquier solicitud de restricción de divulgación de información de salud en un plan de salud a efectos de procesar el pago o actividades de atención sanitaria (tal y como se definen en la HIPAA) siempre que la información de salud protegida se refiera únicamente a un equipo o servicio sanitario que se hubiera desembolsado íntegramente. Comunicación Alternativa: Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de la información de su salud por métodos alternativos o en lugares alternativos. (Debe hacer su solicitud por escrito.) Su solicitud debe especificar el método o lugar alternativo, y proveer una explicación satisfactoria de cómo se harán los pagos según el método o en el lugar alternativo que haya solicitado. Modificaciones: Tiene derecho a solicitar que modifiquemos la información acerca de su salud. Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar por qué se debe modificar la información. Podemos denegar su solicitud en ciertas circunstancias. Aviso Electrónico: Si así lo solicita, puede recibir una copia en papel de este Aviso aunque haya aceptado recibirlo en nuestro sitio Web o por correo electrónico (correo electrónico). Preguntas y reclamaciones Si desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o dudas, le agradeceríamos que se pusiera en contacto con nosotros. Si considera que hemos vulnerado sus derechos a la privacidad, o no está de acuerdo con alguna decisión que hemos tomado acerca del acceso a su información de salud o en respuesta a su solicitud para modificar o restringir la utilización o divulgación de su información de salud o para que nos pongamos en contacto con usted por métodos o en lugares alternativos, puede presentarnos una reclamación usando la información al final de este Aviso. Puede enviar una reclamación por escrito al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. Le facilitaremos la dirección para cursar su reclamación al Departamento de Servicios Sociales y de Salud de EE.UU. si lo solicita. Respaldamos su derecho a la privacidad de la información acerca de su salud. No tomaremos represalias de ninguna clase si decide presentarnos una reclamación o presentarla al Departamento de Servicios Sociales y de Salud.

10 Acuse de Recibo del Aviso de las Prácticas de Privacidad *Puede Rechazar Firmar Esta Confirmación* Yo,, he recibido una copia del Aviso de las Prácticas de Privacidad de este consultorio. Nombre Firma Fecha Sólo para uso del consultorio / For Office Use Only Hemos intentado obtener acuse de recibo por escrito de nuestro Aviso de las Prácticas de Privacidad, pero no hemos podido obtener la confirmación porque: / We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because: El individuo rechazó firmar / Individual refused to sign Problemas de comunicación no permitieron obtener la confirmación / Communications barriers prohibited obtaining the acknowledgement Una situación de emergencia nos impidió obtener la confirmación / An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement Otras (Indique, por favor) / Other (Please Specify) Los dentistas y su personal pueden reproducir este formulario. Cualquier otro uso, duplicación o distribución de este formulario por cualquier otra entidad o persona requiere la previa aprobación por escrito de la American Dental Association. Este formulario es meramente informativo, no constituye asesoramiento legal y cubre solamente la ley federal, no la estatal. Las ulteriores modificaciones legales o reguladoras pueden implicar una revisión. Los dentistas deberán ponerse en contacto con sus asesores jurídicos con el fin de cumplir la HIPAA, la ley HITECH (Ley de Tecnología de Información de la Salud para la Salud Económica y Clínica, del inglés: Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act: ) y las normas y reglamentos del Departamento de Servicios Sociales y de Salud.

SUNRISE PEDIATRICS SANJAY KANDOTH, MD 3061 S MARYLAND PARKWAY SUITE #101 LAS VEGAS, NV 89109 PH # 702-254-KIDS (5437) FAX # 702-254-7354

SUNRISE PEDIATRICS SANJAY KANDOTH, MD 3061 S MARYLAND PARKWAY SUITE #101 LAS VEGAS, NV 89109 PH # 702-254-KIDS (5437) FAX # 702-254-7354 SUNRISE PEDIATRICS SANJAY KANDOTH, MD 3061 S MARYLAND PARKWAY SUITE #101 LAS VEGAS, NV 89109 PH # 702-254-KIDS (5437) FAX # 702-254-7354 NEW PATIENT REGISTRATION FORM FORMA DE REGISTRACION PARA PACIENTES

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