MANEJO DE FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA EN ADULTOS

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1 MANEJO DE FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA EN ADULTOS Dr. Alonso peña López, Ortopedista y Traumatólogo HUSVP. Dr. Meisser A. López Córdoba. Residente III año, Ortopedia U. De A. INTRODUCCION Con el aumento de la expectativa de vida en nuestra sociedad nos vemos enfrentados cada vez más a pacientes de edad avanzada con alto riesgo de presentar enfermedades cuya incidencia aumenta conforme lo hace la edad. Es este el caso de las fracturas intracapsulares de cadera, cuya mayor incidencia se presenta en individuos por encima de 50 años como producto de traumas de baja energía, quienes además presentan factores de riesgo asociados tales como osteoporosis, vida sedentaria y enfermedades asociadas. En la población menor de 50 años este tipo de lesiones están relacionadas con traumas de alta energía, los cuales son cada vez más frecuentes debido a la alta incidencia de accidentes de tránsito. ANATOMIA Este es un tópico importante a la hora de establecer la urgencia del manejo y pronóstico. Se consideran fracturas intracapsulares aquellas que comprometen el cuello femoral (transcervicales y subcapitales) y las que involucran la epífisis femoral proximal. Las basicervicales se comportan como intertrocantéricas desde el punto de vista de manejo y pronóstico. La irrigación de la cabeza femoral depende principalmente de la arteria circunfleja femoral medial, que emite las ramas retinaculares, que a su vez dan origen a los vasos epifisiarios superolaterales quienes son responsables del mayor aporte sanguíneo a la cabeza femoral. Los vasos que entran por el ligamento redondo irrigan solo una pequeña porción y las ramas de la circunfleja femoral lateral se distribuyen en el cuello y trocánter mayor. Debemos tener en cuenta que estas lesiones comprometen la circulación de la cabeza femoral y que mientras mayor sea el desplazamiento y el tiempo en iniciar el manejo apropiado peor será el pronóstico. Por esto su manejo se constituye en una emergencia y reto para el ortopedista. DIAGNOSTICO Usualmente no ofrece dificultades, en el contexto de un paciente anciano que cae desde su propia altura con impotencia funcional, dolor, rotación externa y acortamiento de la extremidad; ó el paciente joven con trauma de alta energía, ya sea vehicular, caída de grandes alturas o por arma de fuego.

2 Los pacientes con fracturas impactadas, incompletas o no desplazadas caminarán con cojera, dolor en región inguinal y dolor a la palpación y los movimientos de rotación de la cadera. Radiografías AP de pelvis y lateral de cadera, con rotación interna en casos dudosos para exponer todo el cuello, son suficientes para detectar la mayoría de las lesiones que comprometen cuello o epífisis femoral proximal. Algunas veces los Rx simples no confirman la sospecha y se hace necesario acudir a otras imágenes diagnósticas tales como: la gamagrafía ósea, cuya desventaja radica en que es sensible a las 72 horas post-trauma; la tomografía computarizada, que necesita cortes a 90º y es muy costosa y la resonancia magnética nuclear con sensibilidad casi del 100% pero cuyo uso no se justifica de rutina. CLASIFICACION La que más se utiliza es la de Garden, que se basa en la relación de las trabéculas mediales de compresión. Clasificación de Garden: Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Incompleta. Impactada en valgo. Completa no desplazada. Completa desplazada parcial. Completa desplazada total. I II III IV Los diferentes estudios han encontrado que existe poca correlación ínter observador al utilizar los cuatro tipos de esta clasificación, por lo tanto se recomienda clasificarlas como no desplazadas (tipos I y II) y desplazadas (tipos III y IV).

3 Clasificación de Pauwels: Tiene en cuenta el ángulo formado entre una horizontal tangencial al trocánter mayor y la línea del trazo de fractura: Tipo I: ángulo < 30. Tipo II: ángulo entre Tipo III: ángulo > 50º. <30º 30º-50º >50º Clasificación de Pipkin: Para fracturas de la cabeza femoral. Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Trazo de fractura por debajo del ligamento redondo. No coincide con zona de apoyo. Trazo de fractura por encima del ligamento redondo. Compromete zona de apoyo. tipo I o II con Fractura del cuello femoral asociada. Es la de peor pronóstico. Cualquiera de las anteriores con fractura asociada de acetábulo. I II III IV TRATAMIENTO Hoy en día la regla general para el manejo de estas fracturas es el quirúrgico, salvo algunas excepciones. Todas las desplazadas deben reducirse ya sea por método cerrado o abierto y aplicar una fijación interna que garantice estabilidad; a las no desplazadas se les realiza fijación interna para evitar que se desplacen. En algunos casos especiales según edad

4 ósea, nivel de actividad y patologías asociadas se recomienda reemplazo articular como tratamiento. Este tipo de lesiones genera daño sobre las estructuras vasculares que irrigan la cabeza femoral, sus consecuencias se relacionan con el grado de desplazamiento y el tiempo que transcurre desde el momento del trauma hasta que se hace reducción y fijación interna. Algunos autores afirman que el hematoma intracapsular aumenta la presión dentro de la articulación y esto contribuye a la isquemia de la cabeza femoral, por lo tanto recomiendan evacuarlo mediante punción o colocar la extremidad en leve flexión y rotación externa para disminuir la presión dentro de la cápsula; sin embargo esto es algo que aún no se ha demostrado En pacientes menores de 65 años se recomienda hacer todo lo posible por salvar la cabeza femoral y se manejan como emergencias cuyo tratamiento debe realizarse en las primeras 6 horas después del trauma, de lo contrario el pronóstico empobrece. Teniendo en cuenta que el desplazamiento de la cabeza femoral es hacia varo y retroversión; se debe intentar reducción cerrada en mesa de tracción, con manipulación suave se aplica tracción longitudinal y leve rotación interna. La reducción se verifica en proyecciones AP y Lateral con intensificador de imágenes. Se considera una reducción adecuada, si es anatómica o logra un leve valgo en neutroversión o mínima anteversión. Es inaceptable el varo y/o retroversión. Algunos recomiendan un solo intento de reducción cerrada y si no da resultado proceder a reducción abierta. Dentro de los implantes utilizados para la fijación interna contamos con tornillos canulados de 7mm o los dispositivos de placa con tornillo deslizante de compresión (DHS). Fracturas no desplazadas (Garden I y II): se llevan a cirugía para estabilizarlas con tornillos canulados. Fracturas desplazadas (Garden III y IV): En estas debemos decidir entre reducción y fijación interna o artroplastia primaria. Los criterios a tener en cuenta para la elección del tratamiento son la edad, nivel de actividad previa a la fractura, calidad ósea, tipo de fractura, tiempo de evolución y enfermedades asociadas. 1. Edad - < 65 años: Osteosíntesis años: Con sustrato óseo adecuado y buen nivel funcional se recomienda fijación interna. Si el paciente no cumple las condiciones anteriores se realizará artroplastia. - > 80 años: artroplastia.

5 2. Tiempo de evolución - Pacientes mayores de 65 años con tiempo de evolución de una semana o más ameritan artroplastia; por debajo de esta edad se trata como no-unión y se les maneja con reducción mas osteosíntesis acompañado o no de injerto óseo pediculado; o con artroplastia en caso de que exista necrosis de la cabeza femoral. 3. Enfermedades asociadas - Hiperparatiroidismo e insuficiencia renal: se recomienda artroplastia primaria debido a la alta tasa de no-unión y fracaso de la osteosíntesis. - Secuelas de enfermedad cerebrovascular (ECV) previa: en ellos esta indicada la artroplastia, que a pesar de no tener resultados tan satisfactorios como en los pacientes sin ECV, son mejores que los obtenidos con la fijación interna. - Enfermedad de Parkinson: temblores, rigidez y deformidad hacen que la artroplastia sea el tratamiento de elección. - Artritis reumatoidea: si la articulación esta comprometida por la artritis inflamatoria entonces esta indicada la artroplastia total. El tipo de artroplastia elegida dependerá del nivel funcional del paciente y de la expectativa de vida, así: - Ancianos ambulantes comunitarios con expectativa de vida >2 años son tributarios de prótesis total. - En ancianos con expectativa de vida < 2 años y/o ambulantes domiciliarios se recomienda hemiartroplastia tipo Thompson cementada. - Estudios clínicos han demostrado que los resultados a largo plazo desde el punto de vista funcional y de mortalidad al comparar hemiartroplastia con prótesis bipolar no son significativamente diferentes, y teniendo en cuenta el costo de esta última se sigue recomendando la hemiartroplastia monopolar. En cuanto a las fracturas de la epífisis femoral proximal, el tratamiento recomendado es el siguiente: - Pipkin I: Se maneja con reducción cerrada y tracción por 4-6 semanas. Si no se logra reducción congruente, el fragmento es conminuto o queda fragmento intraarticular entonces se realiza excisión. - Pipkin II: Comprometen área de apoyo, por lo tanto es mandatoria la reducción anatómica y fijación interna. - Pipkin III: Siempre debemos tratar de conservar la cabeza femoral; en pacientes jóvenes se intenta reducción y fijación con tornillos canulados de la fractura del cuello y ostesíntesis del fragmento de la cabeza. En personas de edad avanzada, o en quienes las posibilidades de viabilidad de la cabeza femoral son mínimas se prefiere artroplastia de cadera. - Pipkin IV: El manejo va a depender de los trazos de fractura en cuello y cabeza femoral, así como del trazo en acetábulo

6 COMPLICACIONES - Necrosis Avascular: 10 % 45% de casos. En jóvenes con NAV <50% de la cabeza femoral la osteotomía valguizante puede ser buena opción; en pacientes jóvenes muy activos la artrodesis puede ser considerada o también se puede intentar descompresión central e injerto vascularizado de peroné, pero con resultados a largo plazo inciertos. En pacientes ancianos la artroplastia es de 1 elección. - No unión: %; se debe esperar hasta 1 año para definirla. La RMN nos define si la cabeza es viable y de acuerdo a ello proceder a osteotomía en jóvenes o artroplastia en ancianos. - Falla en la fijación. - Ulceras por presión. - Infección. - Muerte.

7 ALGORITMO FRACTURAS INTRACAPSULARES DE CADERA EN ADULTOS FRACTURA INTRACAPSULAR DE CADERA No desplazada Garden I y II < 65 años Desplazada Garden III y IV años > 80 años Osteosínte Osteosíntesis * sis Vs Artroplastia / Artroplastia * Vs. Hemiartroplas Fijación interna Con tornillos Para tomar una decisión en estos casos es necesario tener en cuenta el tiempo de evolución y las * características del paciente:

8 Bibliografía 1. Schatzker J. Fracturas subcapitales e intertrocantéricas en: Schatzker J, Tile M. Tratamiento quirúrgico de las fracturas. Ed. Panamericana 2ª adición 1998: Guyton J L. Fracturas de la cadera, acetábulo y pelvis en: Canale S T. Campbell cirugía ortopédica. Ed. Harcourt brace. 1998: Egol K A, Koval K J. Hip: trauma en: Koval K. Orthopaedic knowledge update America academy of orthopaedic surgeons 2002: Shah AK, Eissler J, Radomisli T. Algorithms for the treatment of the femoral neck fractures. Clin Orthop Rel Res 399: 28-34, Bartonicek J. Pauwels classification of femoral neck fractures: Correct interpretation of the original. J Orthop T. 15: , Jaramillo C A. Fracturas de la cadera en: Acosta J, Uribe J, Jaramillo C. Ortopedia y traumatología. Ed. Universidad de Antioquia, Yuluka. 2003: Sierra R, Cabanela M. Conversión of failed hip hemiarthroplasties after femoral neck fractures. Clin Orthop Rel Res 399: , Rodriguez-Merchan C. Displaced intracapsular hip fractures: hemiarthroplasty or total arthroplasty? Clin Orthop Rel Res 399: 72-77, Raia F, Chapman C, Herrera M, et al. Unipolar or bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly? Clin Orthop Rel Res 414: , 2003